Ritonavir mylan Užívání po expiraci, upozornění a varování

Ritonavir neléčí infekci HIV-1 nebo AIDS. U pacientů užívajících ritonavir nebo jiná antiretrovirová
léčiva, se mohou vyvinout oportunní infekce a jiné komplikace, související s infekcí HIV-1.

Je-li ritonavir užíván k optimalizaci farmakokinetiky s jinými PI, pak je vhodné vzít v úvahu úplný
výčet upozornění a opatření pro užití, vztahujících se ke konkrétnímu PI, proto je třeba seznámit se se
souhrnem údajů o přípravku
Ritonavir podávaný jako antiretrovirotikum nebo k optimalizaci farmakokinetiky

Pacienti s chronickým průjmem nebo malabsorpcí
Mimořádné sledování se doporučuje u pacientů, u kterých se objeví průjem. Vzhledem k relativně
častému výskytu průjmů během léčby ritonavirem by mohlo dojít ke snížené absorpci a účinnosti
přetrvávající zvracení a/nebo průjem při léčbě ritonavirem může též zhoršit renální funkci. U pacientů
s poruchou funkce ledvin se doporučuje monitorovat renální funkce.

Hemofilie
U pacientů s hemofilií A a B léčených inhibitory proteázy byly popsány případy zvýšeného krvácení
včetně spontánních kožních hematomů a hemartrosu. Některým pacientům byla podána další dávka
faktoru VIII. U více než poloviny hlášených případů se pokračovalo v léčbě inhibitory proteázy,
případně se léčba opět zahájila, pokud byla přerušena. Uvádí se kauzální vztah, i když mechanismus
účinku není objasněn. Pacienti s hemofilií si proto mají být vědomi možnosti zvýšeného krvácení.

Tělesná hmotnost a metabolické parametry
V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů
a glukózy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem.
U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti
není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování lipidů a glukózy v krvi je třeba
sledovat zavedená doporučení pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby.

Pankreatitida
O pankreatitidě je nutno uvažovat, pokud klinické symptomy patologické laboratorní nálezy tohoto onemocnění. Pacienti s těmito známkami nebo příznaky musí být vyšetřeni a v případě
stanovení diagnózy pankreatitidy musí být léčba ritonavirem ukončena
Imunorestituční zánětlivý syndrom
Při zahájení kombinované antiretrovirové terapie u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout zánětlivá reakce na
asymptomatické nebo reziduální oportunní patogeny, která může vést ke klinicky závažným stavům
nebo ke zhoršení příznaků onemocnění. Takové reakce byly nejčastěji pozorovány během několika
prvních týdnů či měsíců po zahájení CART. Jedná se například o cytomegalovirovou retinitidu,
generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce a pneumonii způsobenou patogenem
Pneumocystis jiroveci. Jakékoli symptomy zánětu mají být vyhodnoceny a v případě potřeby má být
zahájena příslušná léčba.

V souvislosti s imunitní reaktivací byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění Gravesova choroba a autoimunitní hepatitidaporuchy se mohou objevit v průběhu mnoha měsíců od zahájení léčby.

Onemocnění jater
Ritonavir nemá být podáván pacientům s dekompenzovaným jaterním onemocněním Pacienti s chronickou hepatitidou B a C, kteří jsou léčeni kombinovanou antiretrovirovou léčbou, mají
zvýšené riziko závažných a potenciálně fatálních jaterních nežádoucích účinků. V případě souběžně
probíhající antivirové léčby hepatitidy B nebo C odkazujeme na příslušné informace o přípravku
týkající se daných léčivých přípravků.

Pacienti s preexistující poruchou funkce jater, jako je chronická aktivní hepatitidy, mají při
kombinované antiretrovirové terapii zvýšenou frekvenci poruch funkce jater, a mají být proto
sledováni podle standardní praxe. Pokud se u těchto pacientů objeví průkaz zhoršení onemocnění jater,
musí se zvážit přerušení nebo ukončení léčby.

Onemocnění ledvin
Jelikož je renální clearance ritonaviru zanedbatelná, nelze u pacientů s postižením ledvin očekávat
pokles celkové tělesné clearance
Při užití tenofovir-disoproxil-fumarátu prouchy funkce ledvin, zvýšení hladiny kreatininu, hypofosfatemie a proximální tubulopatie Fanconiho syndromu
Osteonekróza
Ačkoli je etiologie považována za multifaktoriální alkoholu, těžkou imunosupresi a vyšší index tělesné hmotnostipředevším u pacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo při dlouhodobé expozici kombinované
antiretrovirové terapii zaznamenají bolesti kloubů, ztuhlost kloubů nebo pokud mají pohybové potíže.

Prodloužení PR intervalu
Ukázalo se, že u některých zdravých dospělých subjektů ritonavir způsobuje mírné, asymptomatické
prodloužení PR intervalu. U pacientů s přítomným strukturálním postižením srdce a preexistujícími
abnormalitami převodního systému nebo u pacientů užívajících léčivé přípravky, o nichž se ví, že
způsobují prodloužení PR intervalu hlášeny vzácné případy atrioventrikulární blokády 2. nebo 3. stupně. U těchto pacientů musí být
ritonavir užíván s opatrností
Interakce s jinými léčivými přípravky

Podávání ritonaviru jako antiretrovirového léčiva
Následující upozornění a opatření pro použití je třeba vzít v úvahu, jestliže je ritonavir užíván jako
antiretrovirotikum. Je-li ritonavir užíván k optimalizaci farmakokinetiky v dávkách 100 mg a 200 mg,
nelze jednoznačně říci, že následující upozornění a opatření pro použití pro něj rovněž platí. Jestliže je
ritonavir užíván k optimalizaci farmakokinetiky, pak je třeba vzít v úvahu úplný výčet upozornění a
zvláštních opatření pro použití konkrétního PI, je tedy nutné seznámit se s bodem 4.4 v souhrnu údajů
o přípravku platí.

Inhibitory PDEObzvláštní pozornost má být věnována při preskripci sildenafilu nebo tadalafilu k léčbě erektilní
dysfunkce pacientům užívajícím ritonavir. Současné podávání ritonaviru a těchto léčivých přípravků
může podstatně zvýšit jejich koncentraci a vést ke vzniku nežádoucích účinků, jako je hypotenze a
protrahovaná erekce kontraindikováno u pacientů s plicní arteriální hypertenzí
Inhibitory HMG-CoA reduktázy
Metabolismus inhibitorů HMG-CoA reduktázy simvastatinu a lovastatinu je ve velké míře závislý na
metabolismu CYP3A, současné užívání ritonaviru se simvastatinem nebo lovastatinem se tudíž
nedoporučuje, vzhledem ke zvýšenému riziku myopatie, včetně rhabdomyolýzy. Pokud se ritonavir
užívá současně s atorvastatinem, který je v menším rozsahu metabolizován pomocí CYP3A, je rovněž
nutná opatrnost a zvážení snížení dávek. Ačkoliv eliminace rosuvastatinu není závislá na CYP3A, bylo
při současném užívání rosuvastatinu a ritonaviru hlášeno zvýšení expozice rosuvastatinu.
Mechanismus této interakce není jasný, může však být výsledkem inhibice přenašeče. Při současném
užívání spolu s ritonavirem, podávaným k optimalizaci farmakokinetiky nebo jako antiretrovirotikum,
mají být užívány nejnižší možné dávky atorvastatinu nebo rosuvastatinu. Metabolismus pravastatinu a
fluvastatinu není závislý na CYP3A a interakce s ritonavirem se nepředpokládají. Pokud je léčba
inhibitorem HMG-CoA reduktázy indikována, doporučuje se pravastatin nebo fluvastatin 4.5
Kolchicin
U pacientů léčených kolchicinem a silnými inhibitory CYP3A, jako je ritonavir, byly hlášeny život
ohrožující a fatální interakce
Digoxin
Zvláštní opatrnosti je zapotřebí při předepisování ritonaviru u pacientů užívajících digoxin, protože se
předpokládá, že společné podávání ritonaviru s digoxinem povede ke zvýšení hladin digoxinu.
Zvýšené hladiny digoxinu se mohou časem snižovat
U pacientů, kteří při zahájení terapie ritonavirem již digoxin užívají, má být dávka digoxinu snížena na
polovinu jejich normální dávky. Tyto pacienty je nutné sledovat pečlivěji než obvykle po dobu
několika týdnů po zahájení společného podávání ritonaviru a digoxinu.

U pacientů, kteří při zahájení terapie digoxinem již užívají ritonavir, se léčba digoxinem zahajuje
pozvolněji než obvykle. Hladiny digoxinu je v tomto období nutné monitorovat intenzivněji než
obvykle a podle potřeby dávky upravovat, a to na základě klinických a elektrokardiografických nálezů
a dle hladin digoxinu.

Ethinylestradiol
Jestliže je ritonavir, ať už v terapeutických či nízkých dávkách, užíván společně s kontraceptivy, jež
obsahují ethinylestradiol, pak pravděpodobně snižuje jejich účinek a mění profil děložního krvácení.
Je tedy vhodné zvážit použití bariérové nebo jiné nehormonální formy antikoncepce.

Glukokortikoidy
Souběžné podávání ritonaviru a flutikasonu nebo jiných glukokortikoidů, které jsou metabolizovány
izoenzymem CYP3A4, se nedoporučuje, pokud možný přínos léčby nepřeváží riziko vzniku
systémových nežádoucích účinků léčby kortikosteroidy, včetně Cushingova syndromu a adrenální
suprese
Trazodon
Při předepisování ritonaviru u pacientů léčených trazodonem je nutná zvláštní opatrnost. Trazodon je
substrátem CYP3A4 a předpokládá se, že jeho podávání spolu s ritonavirem povede ke zvýšení hladin
trazodonu. V interakčních studiích s jednorázovou dávkou u zdravých dobrovolníků byly pozorovány
tyto nežádoucí účinky: nauzea, závratě, hypotenze a synkopa
Rivaroxaban
Podání ritonaviru se u pacientů užívajících rivaroxaban nedoporučuje vzhledem k riziku zvýšeného
krvácení
Riocigvát
Souběžné podávání ritonaviru se nedoporučuje vzhledem k možnému zvýšení expozice riocigvátu bod 4.5
Vorapaxar
Souběžné podávání ritonaviru se nedoporučuje vzhledem k možnému zvýšení expozice vorapaxaru

Bedachilin
Silné inhibitory CYP3A4, jako jsou inhibitory proteázy, mohou zvýšit expozici bedachilinu, což může
zvýšit riziko nežádoucích účinků spojených s bedachilinem. Je proto třeba se kombinaci bedachilinu
s ritonavirem vyhnout. Nicméně v případě, že přínos léčby převáží nad rizikem, je nutno dbát při
společném podávání bedachilinu s ritonavirem opatrnosti. Je doporučeno častější monitorování
elektrokardiogramu a aminotransferáz
Delamanid
Současné užívání delamanidu se silným inhibitorem CYP3A k metabolitu delamanidu, což bylo spojováno s prodloužením QTc intervalu. Proto v případě, že je
společné podávání delamanidu s ritonavirem považováno za nutné, je doporučeno během celého
léčebného období velmi časté monitorování EKG delamanid
Ritonavir podávaný k optimalizaci farmakokinetiky
Výčty interakcí inhibitorů proteázy HIV, současně užívaných s ritonavirem v nízkých dávkách, jsou
závislé na konkrétním současně užívaném inhibitoru proteázy.

Pro popis mechanismu a možných mechanismů, týkajících se výčtu interakcí jiných PI viz bod 4.5.
Seznamte se, prosím, také se souhrnem údajů o přípravku příslušného potencovaného PI.

Sachinavir
Ritonavir nemá být užíván v dávkách vyšších než 100 mg dvakrát denně. Ukázalo se, že vyšší dávky
ritonaviru jsou spojeny s nárůstem incidence nežádoucích účinků. Společné užívání sachinaviru a
ritonaviru vedlo k závažným nežádoucím účinkům, zejména k diabetické ketoacidóze a poruchám
jater, zvláště u pacientů s preexistujícím onemocněním jater.

Kombinace sachinavir/ritonavir nemá být užívána společně s rifampicinem, vzhledem k riziku těžké
hepatotoxicity podávány současně
Tipranavir
Společné užívání tipranaviru s ritonavirem v dávce 200 mg bylo spojeno s hlášeními klinicky
prokázané hepatitidy a dekompenzace jater, včetně fatálních případů. Mimořádné pozornosti je
zapotřebí u pacientů se současným chronickým onemocněním hepatitidou B nebo C, neboť u těchto
pacientů existuje zvýšené riziko hepatotoxicity.

Ritonavir nemá být užíván v dávkách nižších než 200 mg dvakrát denně, vzhledem k tomu, že může
pozměnit spektrum účinků této kombinace.

Fosamprenavir
Společné užívání fosamprenaviru s ritonavirem v dávkách vyšších než 100 mg dvakrát denně nebylo
klinicky hodnoceno. Užívání vyšších dávek ritonaviru může pozměnit bezpečnostní profil této
kombinace a není tudíž doporučováno.

Atazanavir
Společné užívání atazanaviru s ritonavirem v dávkách vyšších než 100 mg jednou denně nebylo
klinicky hodnoceno. Podávání vyšších dávek ritonaviru může pozměnit bezpečnostní profil
atazanaviru atazanavir v kombinaci s ritonavirem podávány současně s efavirenzem, lze zvážit zvýšení dávky
ritonaviru na 200 mg jednou denně. V tomto případě je nutná pečlivá klinická kontrola. Další
informace naleznete v souhrnu údajů o přípravku pro atazanavir.

Pomocné látky

Tento léčivý přípravek obsahuje 87,75 mg sodíku v tabletě, což odpovídá 4,4 % doporučeného
maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Maximální denní dávka tohoto přípravku je ekvivalentní 53 % doporučeného maximálního příjmu
sodíku potravou podle WHO.

Ritonavir je považován za přípravek s vysokým obsahem sodíku. To je zvláště důležité zejména u
pacientů s dietou s nízkým obsahem sodíku.