Rhefluin Užívání po expiraci, upozornění a varování

Hyperkalemie
Koncentrace draslíku v séru > 5,5 mmol/l byla pozorována u pacientů užívajících amilorid HCl buď
samotný, nebo současně s jinými diuretiky. Hyperkalemie byla zjištěna obzvláště u starších jedinců
a u hospitalizovaných pacientů s cirhózou jater nebo s otoky srdce při známém postižení ledvin, kteří
jsou těžce nemocní, nebo absolvují intenzivní terapii diuretiky. Tyto pacienty je nutno pozorně
sledovat z hlediska možných klinických, laboratorních a elektrokardiografických (EKG) důkazů
hyperkalemie. U této skupiny pacientů bylo hlášeno několik případů úmrtí.
Kromě těžkých a/nebo refrakterních případů hypokalemie se nesmí při podávání přípravku Rhefluin
používat suplementace draslíku ve formě léku nebo stravy s vysokým obsahem draslíku. V případě
suplementace draslíku se doporučuje pozorné sledování koncentrací draslíku v séru.
Pokud by se u pacientů užívajících přípravek Rhefluin objevila hyperkalemie, je nutno lék okamžitě
vysadit a případně přijmout opatření ke snížení hladin draslíku v plazmě.

Porucha funkce ledvin
Při poklesu clearance kreatininu pod hodnotu 30 ml/min jsou thiazidová diuretika neúčinná. Pacienti
se zvýšenou hodnotou dusíku močoviny v krvi (blood urea nitrogen, BUN) nad 30 mg/100 ml,
s koncentracemi kreatininu v séru nad 1,5 mg/100 ml, nebo s celkovými hodnotami močoviny v krvi
nad 60 mg/100 ml, popřípadě pacienti s diabetes mellitus nesmí užívat přípravek Rhefluin bez
pečlivého, častého sledování sérových elektrolytů a hodnoty BUN. Zadržování draslíku při poruše
renální funkce se dále zintenzivňuje přidáním antikaliuretika a může vést k rychlému rozvoji
hyperkalemie.

Nerovnováha elektrolytů
I když se pravděpodobnost dysbalance elektrolytů při užívání přípravku Rhefluin snižuje, je nutno
pozorně kontrolovat případné známky dysbalance tekutin a elektrolytů, tedy hyponatremii,
hypochloremickou alkalózu, hypokalemii a hypomagnezemii. Stanovování hodnot elektrolytů v séru


a moči je obzvláště důležité, pokud pacient nadměrně zvrací nebo dostává tekutiny parenterálně. Mezi
varovné známky nebo symptomy nerovnováhy tekutin a elektrolytů patří: sucho v ústech, žízeň,
slabost, letargie, ospalost, neklid, zmatenost, bolesti svalů nebo křeče, svalová únava, hypotenze,
oligurie, tachykardie, a poruchy trávení jako je nevolnost a zvracení.
Hypokalemie se může objevit při podávávání hydrochlorothiazidu stejně jako jakéhokoli jiného
silného diuretika, zvláště při rychlé diuréze, po delší terapii, nebo při těžké cirhóze. Hypokalemie
může senzibilizovat nebo dále zhoršovat odpověď srdce na toxické účinky digitalisu (např. zvýšená
dráždivost komor).
Diuretiky indukovaná hyponatremie je obvykle mírná a asymptomatická. U malého počtu pacientů
se může hyponatremie stát těžkou a symptomatickou. Tito pacienti potřebují okamžité ošetření
a příslušnou léčbu.
Thiazidy mohou snižovat vylučování vápníku močí. Thiazidy mohou způsobovat intermitentní a mírné
zvyšování kalcia v séru bez známých poruch metabolismu kalcia. Před vyšetřením funkce příštítných
tělísek je nutno thiazidy vysadit.

Azotemie
Azotemii lze urychlit nebo zvýšit podáním chlorothiazidu. U pacientů s poruchou renální funkce
se mohou rozvinout kumulativní účinky léku. Pokud se při léčbě onemocnění ledvin začne zvyšovat
azotemie a oligurie, je nutno diuretikum vysadit.

Onemocnění jater
U pacientů s poruchou hepatální funkce nebo s progredujícím onemocněním jater je nutno thiazidy
užívat opatrně, protože menší změny bilance tekutin a elektrolytů mohou urychlit nástup jaterního
komatu.

Metabolická onemocnění
U některých pacientů léčených thiazidy může dojít k rozvoji hyperurikemie nebo se může urychlit
rozvoj dny.
Terapie thiazidy může narušit glukózovou toleranci. Může vzniknout potřeba úpravy dávek
antidiabetik, včetně inzulinu. Zvýšení koncentrací cholesterolu a triacylglycerolů může souviset
s terapií thiazidovými diuretiky.
K omezení rizika hyperkalemie u diabetiků nebo pacientů s podezřením na přítomnost diabetu je nutno
před zahájením léčby přípravkem Rhefluin zjistit stav renálních funkcí. Minimálně tři dny před
vyšetřením glukózové tolerance je třeba vysadit terapii přípravkem Rhefluin .
Antikaliuretickou terapii je nutno zahajovat velmi opatrně u těžce nemocných pacientů, u nichž může
dojít k rozvoji respirační nebo metabolické acidózy, jako jsou pacienti s kardiopulmonálním
onemocněním a pacienti s nedostatečně kompenzovaným diabetem. Posuny v acidobázické rovnováze
mění rovnováhu extracelulárního/intracelulárního draslíku, a rozvoj acidózy může souviset s rychlým
vzestupem koncentrací draslíku v séru.

Chlorodiální efuze, akutní glaukom s uzavřeným úhlem a/nebo akutní myopie
Sulfonamidy nebo deriváty sulfonamidů mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí
k choroidální efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným
úhlem. Příznaky zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během
hodin až týdnů po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé
ztrátě zraku. Primární léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení léčiva. Pokud se nitrooční tlak
nepodaří dostat pod kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu.
Rizikové faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na
sulfonamidy nebo peniciliny v anamnéze.

Nemelanomové kožní nádory
Ve dvou epidemiologických studiích vycházejících z Dánského národního registru karcinomů bylo se
zvyšující se kumulativní dávkou hydrochlorothiazidu (HCTZ) pozorováno zvýšené riziko
nemelanomových kožních nádorů (NMSC - non-melanoma skin cancer) [bazaliomy čili bazocelulární
karcinomy (BCC - basal cell carcinoma) a spinaliomy čili skvamocelulární dlaždicobuněčné


karcinomy (SCC - squamous cell carcinoma)]. Příčinou vzniku NMSC by případně mohla být
fotoaktivita HCTZ.
Pacienti užívající HCTZ mají být poučeni o riziku NMSC a mají dostat doporučení, aby si pravidelně
kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové léze, a aby o každé podezřelé kožní lézi okamžitě
informovali lékaře. Z důvodu minimalizace rizika vzniku kožního nádoru pacientům mají být
doporučena možná preventivní opatření, jako je omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření
a v případě expozice odpovídající ochrana. Podezřelé kožní léze mají být okamžitě prozkoumány,
případně včetně histologického vyšetření vzorku tkáně. Užívání HCTZ má být rovněž opětovně
posouzeno u pacientů, kteří v minulosti prodělali NMSC (viz též bod 4.8).

Akutní respirační toxicita
Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity,
včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Plicní edém se obvykle projeví v průběhu několika
minut až hodin po podání hydrochlorothiazidu. Při nástupu jsou příznaky dušnost, horečka, zhoršení
funkce plic a hypotenze. V případě podezření na diagnózu ARDS je třeba přípravek Rhefluin vysadit a
podat vhodnou léčbu. Hydrochlorothiazid nemá být podáván pacientům, u kterých se již dříve po užití
hydrochlorothiazidu vyskytl ARDS.

Reakce přecitlivělosti
Při použití thiazidů byla popsána možnost exacerbace nebo aktivace systémového lupus
erythematodes.

Pediatrická populace
Použití amiloridu HCl u dětí nebylo hodnoceno; proto se nedoporučuje pacientům této věkové skupiny
přípravek Rhefluin podávat.

Pomocné látky
Tento přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek
užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.