Nimbex Dávkování a způsob podání

Přípravek Nimbex se nesmí mísit ve stejné injekční stříkačce ani podávat souběžně stejnou
jehlou jako injekční emulze propofolu nebo alkalické roztoky jako např. sodná sůl thiopentalu
(viz bod 6.2).
Přípravek Nimbex neobsahuje žádné protimikrobní konzervační přísady a je určen
k jednorázovému podání.

Doporučení k monitoraci

Aby bylo možné individualizovat dávkování podle potřeb pacienta, doporučuje se (stejně jako
u ostatních blokátorů nervosvalového přenosu) během použití přípravku Nimbex pravidelně
sledovat neuromuskulární funkce.

Aplikace nitrožilní bolusovou injekcí

Dávkování u dospělých
Endotracheální intubace: Doporučená dávka přípravku Nimbex k endotracheální intubaci
u dospělých činí 0,15 mg/kg a má se podat rychle, během 5 až 10 sekund. Po indukci
anestézie propofolem navodí tato dávka za 120 sekund po injekci dobré až výborné podmínky
pro endotracheální intubaci.
2/12
Vyšší dávky urychlují nástup nervosvalové blokády. Průměrné farmakodynamické údaje
získané od „zdravých“ dospělých pacientů během opioidní (thiopental/fentanyl/midazolam)
nebo propofolové anestezie při aplikaci přípravku Nimbex v dávkách 0,1 až 0,4 mg/kg
shrnuje Tabulka 1:

Tabulka 1: Průměrné farmakodynamické údaje po podání různých dávek cisatrakuria
Iniciální dávka
cisatrakuria
[mg/kg]
Typ anestezie Doba do dosažení
90% suprese T1*
[minuty]
Doba do dosažení
maximální
suprese T1*
[minuty]
Doba do 25%
spontánního
zotavení T1*
[minuty]
0,1 Opioidní 3,4 4,8 0,15 Propofolová 2,6 3,5 0,2 Opioidní 2,4 2,9 0,4 Opioidní 1,5 1,9 * T1 = záškubová odezva musculus adductor pollicis na jednorázovou stimulaci nervus ulnaris, popř.
záškubová odezva musculus adductor pollicis na první ze čtyř opakovaných supramaximálních
elektrostimulací („train-of-four“) nervus ulnaris.

Enfluranová nebo isofluranová anestezie může prodloužit klinicky účinné působení iniciální
dávky přípravku Nimbex až o 15 %.

Udržování relaxace: Blokádu nervosvalového přenosu lze prodlužovat opakovanými
udržovacími dávkami přípravku Nimbex. Dávka 0,03 mg/kg prodlouží klinicky účinnou
nervosvalovou blokádu při opioidní nebo propofolové anestezii asi o 20 minut.
Opakované udržovací dávky nevedou k progresivní prolongaci účinku.

Spontánní zotavení: Jakmile začne být patrné spontánní zotavování z nervosvalové blokády,
je jeho další rychlost nezávislá na velikosti podané dávky přípravku Nimbex. Při opioidní
nebo propofolové anestezii činí medián doby od 25% do 75% zotavení asi 13 minut a od 5%
do 95% zotavení asi 30 minut.

Zrušení nervosvalové blokády: Nervosvalovou blokádu navozenou přípravkem Nimbex lze
snadno zrušit standardními dávkami inhibitorů cholinesteráz. Po podání inhibitoru
cholinesteráz při přibližně 13% zotavení T1 činí průměrná doba od 25% zotavení do 75%
zotavení přibližně 2 minuty a doba do plného klinického zotavení (T4 : T1  0,7) přibližně
minut.

Dávkování u dětí
Endotracheální intubace (u dětí od 1 měsíce do 12 let): Doporučená úvodní dávka přípravku
Nimbex k endotracheální intubaci činí, stejně jako u dospělých, 0,15 mg/kg. Dávka se má
podat rychle, během 5 až 10 sekund. Tato dávka navodí dobré až výborné podmínky pro
endotracheální intubaci za 120 sekund po injekci přípravku Nimbex. Farmakodynamické
údaje pro tuto dávku jsou shrnuty v Tabulkách 2 a 3. Jestliže je požadována kratší doba trvání
klinického účinku, je možné, jak vyplývá z farmakodynamických údajů, použít dávku
0,1 mg/kg, která navodí srovnatelné podmínky pro intubaci za 120 až 150 sekund.

U dětí ve věku od 1 měsíce do 12 let trvá klinicky účinné působení přípravku Nimbex kratší
dobu a spontánní zotavení je rychlejší než u dospělých při anestezii za podobných podmínek.
Byly pozorovány malé rozdíly mezi věkovou skupinou od 1 měsíce do 11 měsíců a věkovou
skupinou od 1 roku do 12 let. Tyto rozdíly jsou patrné z Tabulek 2 a 3:


3/12
Tabulka 2: Děti ve věku od 1 měsíce do 11 měsíců
Iniciální dávka
cisatrakuria
[mg/kg]
Typ anestezie Doba do dosažení
90% suprese
[minuty]
Doba do dosažení
maximální
suprese
[minuty]
Doba do 25%
spontánního
zotavení T[minuty]
0,15 Halotanová 1,4 2,0 0,15 Opioidní 1,4 2,0
Tabulka 3: Děti ve věku od 1 roku do 12 let
Iniciální dávka
cisatrakuria
[mg/kg]
Typ anestezie Doba do dosažení
90% suprese
[minuty]
Doba do dosažení
maximální
suprese
[minuty]
Doba do 25%
spontánního
zotavení T[minuty]
0,08 Halotanová 1,7 2,5 0,1 Opioidní 1,7 2,8 0,15 Halotanová 2,3 3,0 0,15 Opioidní 2,6 3,6
Lze očekávat, že halotan prodlouží klinicky účinné působení přípravku Nimbex až o 20 %.
Nejsou dostupné informace o použití přípravku Nimbex při isofluranové nebo enfluranové
anestezii u dětí, ale i u těchto léčiv lze očekávat, že prodlouží klinicky účinné působení dávky
přípravku Nimbex až o 20 %.

Udržování relaxace: Blokádu nervosvalového přenosu lze prodlužovat opakovanými
udržovacími dávkami přípravku Nimbex. Dávka 0,02 mg/kg prodlouží klinicky účinnou
nervosvalovou blokádu při halotanové anestezii asi o 9 minut. Opakované udržovací dávky
nevedou k progresivní prolongaci účinku.

Spontánní zotavení: Jakmile začne být patrné spontánní zotavování z nervosvalové blokády,
je jeho další rychlost nezávislá na velikosti podané dávky přípravku Nimbex. Při opioidní
nebo halotanové anestezii činí medián doby od 25% do 75% zotavení asi 11 minut a od 5%
do 95% zotavení asi 28 minut.

Zrušení nervosvalové blokády: Nervosvalovou blokádu navozenou přípravkem Nimbex lze
snadno zrušit standardními dávkami inhibitorů cholinesteráz. Po podání inhibitoru
cholinesteráz při přibližně 13% zotavení T1 činí průměrná doba od 25% zotavení do 75%
zotavení v průměru přibližně 2 minuty, do plného klinického zotavení (T4 : T1  0,7)
přibližně 5 minut.

Aplikace nitrožilní infuzí

Dávkování u dospělých, dospívajících a dětí ve věku od 1 měsíce do 12 let
Nervosvalová blokáda může být udržována infuzí přípravku Nimbex. Po prvních známkách
spontánního zotavování se k obnovení 89% až 99% suprese T1 doporučuje iniciální rychlost
infuze 3 g/kg/min (0,18 mg/kg/h). Po iniciálním období stabilizace nervosvalové blokády by
u většiny pacientů měla být k udržení blokády v tomto rozmezí dostačující rychlost 1 až
g/kg/min (0,06 až 0,12 mg/kg/h).

Je-li přípravek Nimbex podáván v průběhu isofluranové nebo enfluranové anestezie, může
být zapotřebí snížení rychlosti infuze až o 40 % (viz bod 4.5).

Rychlost infuze závisí na koncentraci cisatrakuria v infuzním roztoku, na požadovaném
stupni nervosvalové blokády a na tělesné hmotnosti pacienta. Doporučené podání
nezředěného roztoku přípravku Nimbex (o koncentraci 2 mg/ml) udává Tabulka 4:
4/12

Tabulka 4: Rychlost podávání injekčního/infuzního roztoku cisatrakuria 2 mg/ml
Tělesná
hmotnost
[kg]
Dávka (μg/kg/min) Rychlost
infuze 1,0 1,5 2,0 3,20 0,6 0,9 1,2 1,8 ml/hod
70 2,1 3,2 4,2 6,3 ml/hod
100 3,0 4,5 6,0 9,0 ml/hod

Kontinuální infuze konstantní rychlostí není spojena s progresivním vzestupem ani poklesem
účinku blokujícího nervosvalový přenos.

Po zastavení infuze přípravku Nimbex probíhá spontánní zotavování z nervosvalové blokády
srovnatelnou rychlostí jako po podání bolusové dávky.

Podávání cisatrakuria dětem mladším 2 let nebylo specificky studováno, extrapolace
farmakodynamických dat pro bolusové dávky však naznačuje, že rychlost infuze cisatrakuria
má být obdobná.

Dávkování u novorozenců ve věku do 1 měsíce
Pro dávkování přípravku Nimbex u novorozenců nelze dát žádné doporučení, protože u této
skupiny pacientů nebylo jeho podávání studováno.

Dávkování u starších pacientů
U starších pacientů nejsou změny v dávkování zapotřebí. Farmakodynamický profil přípravku
Nimbex u starších pacientů je podobný jako u mladších dospělých pacientů, avšak u starších
pacientů může být nástup účinku poněkud opožděn.

Dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
Porucha funkce ledvin není důvodem pro změny v dávkování. Farmakodynamický profil
cisatrakuria u pacientů s poruchou funkce ledvin je podobný jako u pacientů s normální
funkcí ledvin, avšak u pacientů s poruchou funkce ledvin může být nástup účinku poněkud
opožděn.

Dávkování u pacientů s poruchou funkce jater
Důvodem pro změny v dávkování není ani terminální hepatopatie. Farmakodynamický profil
přípravku Nimbex u pacientů s terminální hepatopatií je podobný jako u pacientů s normální
funkcí jater, avšak u pacientů s poruchou funkce jater může být nástup účinku poněkud
urychlen.

Dávkování u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním
Cisatrakurium bylo účinné v navození nervosvalové blokády u pacientů podstupujících
kardiochirurgický výkon. Při podání rychlou bolusovou injekcí (trvající 5 až 10 sekund)
dospělým pacientům s těžkým kardiovaskulárním onemocněním nebyla zaznamenána
spojitost s klinicky významným kardiovaskulárním účinkem v žádné ze zkoumaných dávek
[do dávky 0,4 mg/kg včetně (8x ED 95)].

Dávkování u pacientů na jednotce intenzivní péče
Dospělým pacientům na jednotce intenzivní péče může být Nimbex podáván v bolusových
dávkách a/nebo kontinuální infuzí.

U dospělých pacientů na jednotce intenzivní péče se doporučuje iniciální rychlost infuze
g/kg/min (0,18 mg/kg/h). Požadavky na dávkování u jednotlivých pacientů mohou být
interindividuálně značně rozdílné a postupem času se mohou měnit (stoupat nebo klesat).
5/12
Průměrná rychlost infuze v klinických studiích byla 3 g/kg/min (rozmezí od 0,5 do
10,2 g/kg/min, tj. 0,03 až 0,6 mg/kg/h).

Medián doby do plného zotavení po dlouhodobé (až šestidenní) infuzi přípravku Nimbex
u pacientů v intenzivní péči činila přibližně 50 minut.

Průběh zotavování po infuzích přípravku Nimbex u pacientů v intenzivní péči nezávisí na
délce trvání infuze.