Mivacron Pro děti, pediatrická populace

Dávkování u dětí ve věku od 7 měsíců do 12 let
Ve srovnání s dospělými je podávání mivakuria dětem ve věku od 7 měsíců do 12 let charakterizováno
vyšší hodnotou ED95 (přibližně 0,1 mg/kg), rychlejším nástupem účinku, kratším klinickým trváním
účinku a rychlejším spontánním zotavením.

Doporučená úvodní dávka pro děti ve věku od 7 měsíců do 12 let je 0,1 až 0,2 mg/kg formou bolusu
podaného po dobu 5 až 15 sekund. Podání dávky 0,2 mg/kg během vyvážené intravenózní nebo
halothanové anestezie vyvolá klinicky účinnou blokádu po dobu v průměru 9 minut.

Pro tracheální intubaci dětí ve věku od 7 měsíců do 12 let se doporučuje dávka 0,2 mg/kg. Maximální
blokády je dosaženo přibližně do 2 minut po aplikaci této dávky v té době by měla být intubace
snadno proveditelná.

U dětí je obvykle třeba podávat udržovací dávky častěji než u dospělých. Dostupné údaje naznačují, že
udržovací dávka 0,1 mg/kg zajistí během intravenózní nebo halothanové anestezie dostatečně klinicky
účinnou neuromuskulární blokádu na dalších přibližně 6 až 9 minut.

3/10
Dávkování infuzí: Děti zpravidla potřebují vyšší rychlost infuze než dospělí. Během halothanové
anestezie u dětí ve věku od 7 do 23 měsíců je k udržení 89% až 99% neuromuskulární blokády
potřebná rychlost infuze přibližně 11 μg/kg/min (přibližně 0,7 mg/kg/h) [s rozmezím 3 až
26 μg/kg/min (přibližně 0,2 až 1,6 mg/kg/h)].
Během halothanové nebo intravenózní anestezie u dětí ve věku od 2 do 12 let je k udržení 89% až
99% neuromuskulární blokády potřebná rychlost infuze přibližně 13 až 14 μg/kg/min (přibližně
0,8 mg/kg/h) [s rozmezím 5 až 31 μg/kg/min (přibližně 0,3 až 1,9 mg/kg/h)].
Neuromuskulární blokáda vyvolaná mivakuriem je potencovaná inhalačními anestetiky. Klinická
studie prokázala, že u dětí ve věku od 2 do 12 let by měla být během anestezie sevofluranem rychlost
infuze mivakuria snížena až o 70 %.

Od začátku do úplného spontánního zotavení je potřeba přibližně 10 minut.

Dávkování u dětí ve věku od 2 do 6 měsíců
Mivakurium má u dětí ve věku od 2 do 6 měsíců podobnou hodnotu ED95 jako u dospělých (přibližně
0,07 mg/kg), ale rychlejší nástup účinku, kratší klinické trvání účinku a rychlejší spontánní zotavení
než u dospělých.

Doporučená úvodní dávka pro děti ve věku od 2 do 6 měsíců je 0,1 až 0,15 mg/kg formou bolusu
podaného po dobu 5 až 15 sekund. Během vyvážené halothanové anestezie působí dávka 0,15 mg/kg
klinicky účinnou blokádu na dobu 9 minut.

Pro tracheální intubaci dětí ve věku od 2 do 6 měsíců se doporučuje dávka 0,15 mg/kg. Maximální
blokády se dosáhne přibližně do 1,4 minuty po aplikaci této dávky v té době by měla být intubace
snadno proveditelná.

U dětí ve věku od 2 do 6 měsíců je obvykle třeba podávat udržovací dávky častěji než u dospělých.
Dostupné údaje ukazují, že během halothanové anestezie udržovací dávka 0,1 mg/kg zajistí dostatečně
klinicky účinnou neuromuskulární blokádu na dalších přibližně 7 minut.

Dávkování infuzí: Děti ve věku od 2 do 6 měsíců zpravidla potřebují vyšší rychlost infuze než dospělí.
Během halothanové anestezie u dětí ve věku od 2 do 6 měsíců je k udržení 89% až 99%
neuromuskulární blokády potřebná rychlost infuze přibližně 11 μg/kg/min (přibližně 0,7 mg/kg/h)
[s rozmezím 4 až 24 μg/kg/min (přibližně 0,2 až 1,5 mg/kg/h)].

Od začátku do úplného spontánního zotavení je potřeba přibližně 10 minut.

Dávkování u novorozenců a kojenců ve věku do 2 měsíců
Bezpečnost a účinnost mivakuria u novorozenců a kojenců mladších než 2 měsíce nebyly dosud
stanoveny. Nelze dát žádné doporučení týkající se dávkování.

Dávkování u starších osob
Je-li starším pacientům podána jednorázová dávka mivakuria ve formě bolusu, je doba nástupu
účinku, délka trvání účinku a čas potřebný k zotavení o 20 až 30 % delší ve srovnání s mladšími
pacienty. Starší pacienti mohou vyžadovat nižší nebo méně časté udržovací dávky. U starších pacientů
může být též vyžadována nižší infuzní rychlost.

Dávkování u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním
U pacientů s klinicky významným kardiovaskulárním onemocněním by měla být počáteční dávka
mivakuria podána po dobu 60 sekund. Tímto způsobem bylo pacientům v kardiovaskulární chirurgii
mivakurium aplikováno s minimálním hemodynamickým účinkem.

Dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
U pacientů s terminálním selháním ledvin vyvolá dávka mivakuria 0,15 mg/kg klinicky efektivní
blokádu trvající přibližně 1,5x déle než u pacientů s normální funkcí ledvin. Proto by měla být dávka
upravena podle individuální klinické odpovědi.
4/10
K prodloužené nebo zesílené neuromuskulární blokádě může dojít též u pacientů s akutním nebo
chronickým renálním selháním v důsledku snížených hladin plazmatické cholinesterázy (viz bod 4.4).

Dávkování u pacientů s poruchou funkce jater
U pacientů s terminálním selháním funkce jater je klinicky účinná blokáda vyvolaná dávkou
0,15 mg/kg přibližně třikrát delší než u pacientů s normální funkcí jater. Souvisí to s výrazně sníženou
aktivitou plazmatické cholinesterázy u těchto pacientů. Proto musí být dávka upravena podle
individuální klinické odpovědi.

Dávkování u pacientů se sníženou aktivitou plazmatické cholinesterázy
Mivakurium je metabolizováno plazmatickou cholinesterázou. Aktivita plazmatické cholinesterázy
může být snížena při genetických abnormalitách plazmatické cholinesterázy (např. u heterozygotních
nebo homozygotních pacientů s atypickým genem pro plazmatickou cholinesterázu) nebo při různých
patologických stavech (viz bod 4.4) nebo při podávání některých léčivých přípravků (viz bod 4.5).
U pacientů se sníženou aktivitou plazmatické cholinesterázy je nutné mít na zřeteli možnost
prodloužené neuromuskulární blokády. Mírné snížení (tj. do 20 % pod dolní hranici normálního
rozmezí) nemá klinicky významný vliv na délku blokády (viz body 4.3 a 4.4).

Dávkování u obézních pacientů
U obézních pacientů vážících nejméně o 30 % více, než je ideální hmotnost v poměru k výšce, je
nutné počáteční dávku mivakuria vypočítat podle ideální, nikoli skutečné tělesné hmotnosti.

Monitorování
Během podání mivakuria je doporučeno, stejně jako u jiných léčiv vyvolávajících neuromuskulární
blokádu, monitorovat neuromuskulární funkce, aby mohlo být dávkování individuálně upraveno.
Při nástupu účinku mivakuria není pozorován významný pokles při stimulaci technikou train-of-four
(TOF). Většinou je možné provést tracheální intubaci ještě před úplným vymizením odpovědi
musculus adductor pollicis na stimulaci TOF.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Přípravek je kontraindikován také u pacientů, o nichž je známo, že jsou homozygotními nositeli
atypického genu plazmatické cholinesterázy (viz bod 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Mivakurium (stejně jako všechna ostatní léčiva pro neuromuskulární blokádu) paralyzuje svaly
respiračního traktu i ostatní kosterní svaly, ale nemá žádný účinek na vědomí. Mivakurium smí být
podáváno pouze zkušeným anesteziologem nebo osobou pod jeho přímým dohledem k dispozici musí
být příslušné vybavení pro endotracheální intubaci a řízenou ventilaci.

K prodloužené a zvýrazněné neuromuskulární blokádě po podání mivakuria může dojít sekundárně
v důsledku snížené aktivity plazmatické cholinesterázy při následujících stavech:
• jako fyziologická odchylka v těhotenství a šestinedělí (viz bod 4.6);
• genetické změny plazmatické cholinesterázy (viz níže a bod 4.3);
• těžký generalizovaný tetanus, tuberkulóza a další těžké nebo chronické infekce;
• chronické zneschopňující onemocnění, malignita, chronická anemie a malnutrice;
• myxedém a kolagenózy;
• dekompenzované srdeční onemocnění;
• peptický vřed;
• popáleniny (viz níže);
• terminální jaterní selhání (viz bod 4.2);
• akutní, chronické a terminální renální selhání (viz bod 4.2);
• iatrogenní příčiny: po výměně plazmy, po plazmaferéze, kardiopulmonárním bypassu a v důsledku
současně podávané terapie (viz bod 4.5).
5/10

Právě tak jako v případě suxamethonia/sukcinylcholinu jsou homozygotní pacienti s atypickým genem
pro plazmatickou cholinesterázu (1 z 2 500 pacientů) velmi citliví na neuromuskulární blokádu
vyvolanou mivakuriem. U tří takových dospělých pacientů vyvolala malá dávka mivakuria 0,03 mg/kg
(přibližně ED10-20 u genotypicky normálních pacientů) úplnou neuromuskulární blokádu po dobu 26 až
128 minut.

U heterozygotních pacientů s atypickým genem pro plazmatickou cholinesterázu je klinicky účinná
délka blokády vyvolaná dávkou mivakuria 0,15 mg/kg přibližně o 10 minut delší než u kontrolních
pacientů.

Jakmile začalo probíhat spontánní zotavení, byla u těchto pacientů neuromuskulární blokáda zrušena
obvyklými dávkami neostigminu.

U pacientů s popáleninami může dojít k rozvoji rezistence na nedepolarizující neuromuskulární
blokátory a tito pacienti pak mohou potřebovat vyšší dávky. Přesto mohou zároveň vykazovat
sníženou aktivitu plazmatické cholinesterázy, což naopak vyžaduje snížení dávky. Proto je nutné
pacientům s popáleninami podat zkušební dávku mivakuria 0,015 až 0,020 mg/kg a další dávkování
upravit podle výsledků monitorování blokády neurostimulátorem.

Mivakurium je nutné podávat opatrně pacientům s anamnézou zvýšené citlivosti na účinky histaminu,
např. pacientům s astmatem. Pokud se mivakurium aplikuje v této skupině pacientů, musí jeho
aplikace trvat 60 sekund.

Podává-li se mivakurium pacientům, u kterých se v minulosti vyskytla hypersenzitivní reakce na jiné
blokátory nervosvalového přenosu, je nutná zvláštní opatrnost, protože mezi blokátory nervosvalového
přenosu byla popsána zkřížená reaktivita ve zvýšené míře (více než 50 %).

Také u pacientů, u nichž je nebezpečí poklesu arteriálního tlaku, např. u pacientů s hypovolémií, by
měla aplikace mivakuria trvat 60 sekund.

Rychlé podání mivakuria v dávce 0,2 mg/kg a vyšší (3x ED95 a více) injekcí ve formě bolusu vedlo
u dospělých osob k uvolňováním histaminu. Pomalé podání dávky 0,2 mg/kg nebo rozdělené podání
dávky 0,25 mg/kg (viz bod 4.2) snižuje na minimum kardiovaskulární účinek těchto dávek.
V klinických studiích u dětí nedošlo při rychlém podání bolusu v dávce 0,2 mg/kg k nežádoucím
kardiovaskulárním reakcím.

Mivakurium podané v doporučené dávce nevyvolává významnou vagovou blokádu a nemá
ganglioplegický účinek. Doporučené dávky mivakuria tedy nemají klinicky významné účinky na
srdeční frekvenci a nemají vliv na bradykardii vyvolanou mnoha anestetiky nebo perioperační
vagovou stimulací.

Stejně jako u jiných nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů lze očekávat zvýšenou citlivost
na mivakurium u pacientů s myasthenia gravis, s jinými formami neuromuskulárních onemocnění
a u kachektických pacientů. Těžké poruchy acidobazické rovnováhy a rovnováhy elektrolytů v séru
mohou zvýšit nebo snížit citlivost pacientů na mivakurium.

Roztok mivakuria je kyselý (s hodnotou pH přibližně 4,5) a nesmí se mísit ve stejné injekční stříkačce
ani podávat stejnou jehlou současně se silně alkalickými roztoky (například roztoky barbiturátů). Bylo
prokázáno, že mivakurium je kompatibilní s perioperačně běžně užívanými léčivy ve formě kyselých
roztoků, např. fentanylem, alfentanilem, sufentanilem, droperidolem a midazolamem. Pokud se
k podávání mivakuria používá stejná zavedená jehla nebo kanyla jako pro jiná anestetika, jejichž
kompatibilita nebyla doložena, doporučuje se po každém podání léčiva kanylu propláchnout
fyziologickým roztokem.

Studie u prasat náchylných k maligní hypertermii ukázaly, že mivakurium tento syndrom nevyvolává.
Působení mivakuria u pacientů náchylných k maligní hypertermii dosud nebylo zkoumáno.
6/10

Nejsou k dispozici žádné údaje o dlouhodobém používání mivakuria u uměle ventilovaných pacientů
na jednotce intenzivní péče.

Použití u novorozenců a kojenců ve věku do 2 měsíců se nedoporučuje z důvodu omezeného množství
údajů (viz také bod 4.2).

Zrušení neuromuskulární blokády
Podobně jako u jiných léčivých přípravků vyvolávajících neuromuskulární blokádu by měly být
antagonizující léčivé přípravky podány až po zjištění známek spontánního odeznívání blokády. Ke
zhodnocení obnovení svalové síly je doporučeno před zrušením a po zrušení neuromuskulárního bloku
použít periferní nervový stimulátor.