Maloo Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění

Je-li přítomen jakýkoliv stav nebo rizikový faktor zmíněný níže, je nutno vhodnost přípravku Maloo
mg /0,02 mg Tablety prodiskutovat se ženou.

Žena by měla být informována, aby kontaktovala svého lékaře v případě zhoršení nebo prvního
projevu kteréhokoliv z těchto stavů nebo rizikových faktorů, aby se posoudilo, zda má být užívání
Maloo 3 mg /0,02 mg Tablety přerušeno.

V případě podezření nebo potvrzení žilního tromboembolismu (VTE) nebo arteriálního
tromboembolismu (ATE) musí být přerušeno užívání kombinované hormonální kontracepce (CHC).
V případě, že je antikoagulační léčba zahájena, má být užívána adekvátní alternativní antikoncepce, a
to z důvodu teratogenních účinků antikoagulační léčby (kumariny).

• Oběhové poruchy

Riziko venózního tromboembolismu (VTE)

Užívání jakékoliv kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko venózní
tromboembolie (VTE) ve srovnání se stavem bez užívání. Přípravky obsahující levonorgestrel,
norgestimat nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Jiné přípravky jako
je Maloo 3 mg /0,02 mg tablety mají až dvojnásobek tohoto rizika. O užívání jiného přípravku
než takového s nejnižším rizikem VTE by mělo být rozhodnuto až po konzultaci se ženou, aby

se zajistilo, že žena ví o riziku VTE s Maloo 3 mg /0,02 mg tablety, že ví, jak její současné rizikové
faktory ovlivňují toto riziko, a že nejvyšší riziko VTE je v prvním roce užívání. Existují důkazy,
že toto riziko se zvyšuje, když se CHC začne znovu užívat po přestávce 4 týdnů nebo více.

U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku.
U každé jednotlivé ženy ovšem může být riziko mnohem vyšší v závislosti na jejích základních
rizikových faktorech (viz níže).

Odhaduje se1, že z 10 000 žen, které užívají CHC obsahující drospirenon se u 9 až 12 žen vyvine VTE
v průběhu jednoho roku, v porovnání s přibližně 6 případy u žen2, které užívají CHC obsahující
levonorgestrel.

V obou případech je počet VTE za rok nižší než počet očekávaný v průběhu těhotenství nebo po
porodu.

VTE může být smrtelná v 1-2 % případů.


Extrémně vzácně byla u uživatelek CHC hlášena trombóza v jiných cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE

Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvýšit u ženy s
dalšími rizikovými faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Drospirenon/ethinylestradiol je kontraindikován, má-li žena více rizikových faktorů, které pro ni
představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena vice než jeden rizikový faktor,
je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě musí být vzato
v úvahu její celkové riziko VTE. Je-li poměr přínosu a rizika považován za negativní, CHC
antikoncepce by neměla být předepsána (viz bod 4.3).


Tabulka: Rizikové faktory VTE

Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti více než kg/m²)

Riziko se podstatně zvyšuje při zvýšení BMI.

Zvláště důležité vzít v úvahu, pokud jsou také
přítomny další rizikové faktory





Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních
rizik pro různé přípravky ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel.
Střední bod rozmezí 5-7 na 10000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující
levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,
Prodloužená imobilizace, velký chirurgický
zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a
pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší
trauma.




Poznámka: dočasná imobilizace včetně
cestování letadlem >4 hodiny může být také
rizikovým faktorem VTE, zvláště u žen s
dalšími rizikovými faktory
V těchto situacích je doporučeno ukončit
užívání pilulky (v případě plánovaného
chirurgického výkonu alespoň čtyři týdny
předem) a nezahajovat užívání do dvou týdnů po
úplné remobilizaci. Má se použít další
antikoncepční metoda pro zabránění
nechtěnému těhotenství.

Pokud nebylo užívání
drospirenonu/ethinylestradiolu přerušeno
předem, antitrombotická léčba má být zvážena.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo
rodiče, zvláště v relativně nízkém věku, např. do
50 let věku).

Pokud je suspektní hereditární predispozice, má
být žena před rozhodnutím o používání jakékoli
CHC odeslána k odborníkovi na konzultaci.

Další onemocnění související s VTE

Zhoubné nádory, systémový lupus
erythematodes, hemolyticko-uremický
syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev
(Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a
srpkovitá anemie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí musí být vzato v úvahu
(pro informaci o "Těhotenství a kojení" viz bod 4.6)

Symptomy VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)

V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.

Symptomy hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:

- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo otok podél žíly v noze,
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována jen ve stoje nebo při chůzi,
- zvýšenou teplotu postižené nohy; zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Symptomy plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:

- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- závažné točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto symptomů (např. "dušnost" nebo "kašel") jsou nespecifické a mohou být mylně
interpretovány jako častější a méně závažné příhody (např. infekce dýchacích cest).


Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok nebo světle modré zbarvení končetin.

Pokud k okluzi dojde v oku, symptomy se mohou pohybovat v rozmezí od nebolestivého rozmazaného
vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy se ztráta zraku může objevit téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)

Epidemiologické studie spojují použití CHC antikoncepce se zvýšeným rizikem arteriálního
tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická
ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE

Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC
antikoncepce se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Drospirenon/ethinylestradiol je
kontraindikován, má-li žena jeden závažný nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují
vysoké riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je
možné, že zvýšení rizika je větší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě má být zváženo
její celkové riziko. Je-li poměr přínosu a rizik považován za negativní, CHC antikoncepce by neměla
být předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE

Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření

Ženám má být doporučeno nekouřit, pokud
chtějí užívat CHC. Ženám nad 35 let, které
pokračují v kouření, má být důrazně doporučeno
užívat jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti více než kg/m²)

Riziko se podstatně zvyšuje se zvýšením BMI.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými
faktory.
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo
rodiče, zvláště v relativně nízkém věku, např. do
50 let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má
být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci
před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
.
Migréna

Zvýšení četnosti nebo závažnosti migrény
během užívání CHC (což může být prodromální
známka cerebrovaskulární příhody) může být
důvodem pro okamžité ukončení užívání
Další onemocnění související
s nežádoucími cévními příhodami

Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie,
chlopenní srdeční vada a atriální fibrilace,
dyslipoproteinémie and systémový lupus
erythematodes.


Symptomy ATE


V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.

Symptomy cerebrovaskulární příhody mohou zahrnovat:

- náhlou necitlivost nebo ochablost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závrať, ztrátu rovnováhy nebo kordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo dlouhotrvající bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení bez nebo se záchvatem;

Dočasné symptomy naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
Symptomy infarktu myokardu (MI) mohou zahrnovat:

- bolest, nepříjemný pocit, tlak, tíseň, pocit stlačení nebo plnosti v hrudi, paži, nebo pod hrudní
kostí;
- nepříjemný pocit šířící se do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závrať;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

• Nádory

V některých epidemiologických studiích bylo hlášeno zvýšené riziko karcinomu děložního hrdla u
dlouhodobých uživatelek COC antikoncepce (> 5 let), ale stále pokračují spory o tom, do jaké míry
tento výsledek souvisí s dalšími zjištěnými faktory v oblasti sexuálního chování a dalšími faktory,
jako je lidský papilomavirus (HPV).

Meta-analýza z 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24)
diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají COC. Toto zvýšené riziko postupně klesá během
10 let po ukončení užívání COC. Vzhledem k tomu, že je u žen pod 40 let věku karcinoma prsu
vzácný, je zvýšení počtu diagnostikovaných případů u současných a dřívějších uživatelek COC malé
ve srovnání s celkovým rizikem onemocnění. Tyto studie neposkytují důkaz o příčinném vztahu.
Zjištěný rizikový trend může být způsoben časnější diagnostikou nádoru u uživatelek COC,
biologickými účinky COC či kombinací obou faktorů. Karcinom prsu diagnostikovaný u současných
nebo minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než karcinom u žen, které COC nikdy
neužívaly.


Ve vzácných případech byly u uživatelek COC diagnostikovány benigní jaterní tumory, a ještě
vzácněji, maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech vedly tyto tumory k život ohrožujícímu
vnitřnímu krvácení do břicha.
Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy
užívající COC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost jaterního tumoru.


Při užívání vyšších dávek COC (50 μg ethinylestradiolu) se snižuje riziko karcinomu endometria a
ovarií. Zda toto platí také pro nižší dávky COC, musí být ještě potvrzeno.


• Ostatní stavy

Progestagenní složka v Maloo 3 mg /0,02 mg Tablety je antagonistou aldosteronu s draslík šetřícími
vlastnostmi. Ve většině případů se neočekává zvýšení hladiny draslíku. V klinické studii však u
některých pacientek s mírným nebo středně těžkým poškozením ledvin a současným užíváním
draslík šetřících léčivých přípravků došlo během užívání drospirenonu k mírnému, alene
signifikantnímu zvýšení hladiny draslíku v séru. Proto se doporučuje kontrolovat hladiny draslíku v
séru během prvního cyklu u pacientek přicházejících s renální nedostatečností a
předchozí sérovou koncentrací draslíku v horní části referenčního rozsahu, a zvláště pak při
současné aplikaci draslík šetřících přípravků. Viz také bod 4.5.

Ženy s hypertriglyceridémií nebo s rodinnou anamnézou hypertriglyceridémie mohou mít při užívání
COC antikoncepce vyšší riziko pankreatitidy.

Přestože bylo hlášeno mírné zvýšení krevního tlaku u mnoha žen užívajících COC, klinicky významný
vzestup je vzácný. Jen v těchto vzácných případech je okamžité přerušení užívání COC odůvodněno.
Pokud během užívání u preexistující hypertenze trvale zvýšené hodnoty krevního tlaku nebo závažný
vzestup krevního tlaku nereagují adekvátně na antihypertenzní léčbu, COC je nutno vysadit. Uzná-li
lékař za vhodné, COC lze znovu nasadit, jestliže může být dosaženo normotenzních hodnot
antihypertenzní léčbou.

Zhoršení nebo první projev následujících stavů byl hlášen v souvislosti s těhotenstvím i užíváním
COC, spojitost s COC však nebyla prokázána: žloutenka a/nebo svědění související s cholestázou;
žlučové kameny; porfyrie; systémový lupus erythematodes; hemolyticko-uremický syndrom;
Sydenhamova chorea; herpes gestationis; ztráta sluchu způsobená otosklerózou.

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Akutní nebo chronické poruchy jaterní funkce si mohou vynutit ukončení užívání COC
antikoncepce až do doby, kdy se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám.
Přerušení užívání COC rovněž vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky nebo s cholestázou
souvisejícího pruritu, které se poprvé objevily v těhotenství nebo během dřívějšího užívání
pohlavních steroidů.

Přestože COC mohou mít účinek na periferní inzulinovou rezistenci a toleranci glukózy, neexistují
důkazy, že u diabetiček užívajících nízké dávky COC (< 0,05 mg ethinylestradiolu) je nutné změnit
terapeutický režim pro diabetes. V každém případě však diabetičky užívající COC musí být pečlivě
sledovány, zvláště na začátku jejich užívání.

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce
(viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na
svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

V souvislosti s užíváním COC bylo hlášeno zhoršení endogenní deprese, epilepsie, Crohnovy choroby
a ulcerózní kolitidy.

Občas se může objevi chloasma, zvláště u žen s anamnézou chloasma gravidarum. Ženy se sklony ke
chloasmatu by se měly vyvarovat expozici slunci nebo ultrafialovému záření při užívání COC.


Lékařské vyšetření / Konzultace

Před zahájením nebo znovu-zahájením Maloo 3 mg /0,02 mg Tablety musí být získána kompletní
anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a těhotenství musí být vyloučeno. Má být změřen krevní tlak
a provedeno klinické vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a varování (viz bod 4.4). Je
důležité upozornit ženu na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Maloo mg /0,02 mg tablety ve srovnání s dalšími typy CHC, symptomech VTE a ATE, známých rizikových
faktorech a co dělat v případě podezření na trombózu.

Žena by také měla být poučena, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření mají být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy mají být informovány o tom, že hormonální antikoncepce nechrání před infekcí HIV (AIDS) a
dalšími pohlavními chorobami.

Snížení účinnosti

Účinnost antikoncepce COC může být snížena např. v případě vynechané aktivní tablety (viz bod 4.2),
gastrointestinálních potíží v období užívání aktivních tablet (viz bod 4.2) nebo současného užívání
dalších léčivých přípravků (viz bod 4.5).

Snížení kontroly cyklu

U všech COC antikoncepcí může dojít k nepravidelnému krvácení (špinění nebo krvácení), zvláště v
prvních měsících užívání. Proto je odůvodněné posoudit jakéhokoli nepravidelné krvácení až po
adaptačním intervalu asi tří cyklů.

Pokud nepravidelnost krvácení přetrvává nebo se objeví po předchozích pravidelných cyklech, pak je
nutno zvážit nehormonální příčiny a provést adekvátní diagnostické kroky k vyloučení malignit a
těhotenství. Ty mohou zahrnovat kyretáž.

U některých žen se krvácení z vysazení nemusí projevit v intervalu užívání placebo tablet. Pokud byla
COC antikoncepce užívána podle pokynů popsaných v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že by žena byla
těhotná. Pokud ovšem nebyla COC antikoncepce užívána podle těchto pokynů před prvním
vynechaným krvácením z vysazení nebo pokud byla vynechána dvě krvácení z vysazení, těhotenství
musí být vyloučeno dříve, než je možno s užíváním COC antikoncepce pokračovat.

Pomocné látky

Každá aktivní a placebo tableta obsahuje laktózu. Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s
intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají
tento léčivý přípravek užívat.

Každá aktivní tableta též obsahuje tartrazin a oranžovou žluť, jenž mohou způsobit alergické reakce.