Magrilan Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pediatrická populace – děti a dospívající do 18 let
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,
protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí
a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Přípravek
MAGRILAN má být použit u dětí a dospívajících ve věku 8 až 18 let pouze k léčbě středně těžkých až
těžkých depresivních epizod a nemá být použit v jiných indikacích. Nicméně jestliže je rozhodnutí
o léčbě založeno na klinické potřebě, pak má pacient být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
příznaků. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí
a dospívajících týkající se růstu, pohlavního dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí
(viz bod 5.3).
V 19týdenním klinickém hodnocení byly u dětí a dospívajících léčených fluoxetinem pozorovány
snížené přírůstky výšky a tělesné hmotnosti (viz bod 5.1). Nebylo zjištěno, zda existuje vliv na dosažení
normální výšky v dospělosti. Nelze vyloučit možnost zpoždění puberty (viz body 5.3 a 4.8). V průběhu
a po ukončení léčby fluoxetinem má proto být monitorován růst a dospívání (výška, tělesná hmotnost
a škálování dle Tannera). V případě zpomalení je nutné zvážit konzultaci s pediatrem.
V pediatrických studiích byly často hlášeny mánie a hypománie (viz bod 4.8). Proto se doporučuje
pravidelné monitorování výskytu mánie/hypománie. Fluoxetin má být vysazen, pokud se u pacienta
objevily manické příznaky.
Je důležité, aby lékaři ordinující léčbu pečlivě prodiskutovali její možná rizika a přínosy
s dětmi/dospívajícími a/nebo jejich rodiči.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi.
Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, mají být pacienti
pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je,
že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je přípravek MAGRILAN předepisován, mohou být
doprovázeny zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy
komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto
musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni. Meta-
analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých s psychiatrickými

poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování mladých dospělých
do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a to především
na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na to, že je
nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek
a neobvyklých změn chování, a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat
lékařskou pomoc.
Kardiovaskulární účinky
V průběhu postmarketingového sledování byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu
a ventrikulární arytmie, včetně torsades de pointes (viz body 4.5, 4.8 a 4.9). Fluoxetin má být používán
se zvýšenou opatrností u pacientů se stavy jako je vrozené prodloužení QT intervalu, prodloužení QT
intervalu v rodinné anamnéze nebo s jinými klinickými stavy predisponujícími k arytmii (např.
hypokalemie, hypomagnesemie, bradykardie, akutní infarkt myokardu nebo dekompenzované srdeční
selhání), při zvýšené expozici fluoxetinu (např. při poruše funkce jater) nebo při současném užívání
s léčivými přípravky, o kterých je známo, že způsobují prodloužení QT intervalu a/nebo torsades de
pointes (viz bod 4.5). U pacientů se stabilní srdeční poruchou má být před léčbou zváženo EKG
vyšetření. Pokud se v průběhu léčby fluoxetinem vyskytnou známky srdeční arytmie, má být léčba
přerušena a provedeno EKG vyšetření.
Ireverzibilní neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid)
Byly hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků u pacientů užívajících SSRI
v kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminoxidázy (IMAO).
Tyto případy vykazovaly rysy podobné serotoninovému syndromu (který může být zaměněn za (nebo
diagnostikován jako) neuroleptický maligní syndrom). U pacientů s těmito reakcemi může být prospěšné
podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují: hypertermii,
rigiditu, myoklonie, autonomní nestabilitu s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny
duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost progredující do deliria
a kómatu.
Z tohoto důvodu je podání fluoxetinu v kombinaci s ireverzibilním neselektivním IMAO
kontraindikováno (viz bod 4.3). Protože jejich účinek přetrvává dva týdny, léčba fluoxetinem může být
zahájena nejdříve 2 týdny po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO. Stejně tak
i podávání ireverzibilního neselektivního IMAO nesmí být zahájeno dříve než 5 týdnů po skončení léčby
fluoxetinem.
Serotoninový syndrom a stavy podobné neuroleptickému malignímu syndromu
Vzácně byl hlášen vývoj serotoninového syndromu nebo stav podobný neuroleptickému malignímu
syndromu v souvislosti s léčbou fluoxetinem, zvláště byl-li podáván v kombinaci s dalšími
serotonergními (např. L-tryptofan) a/nebo neuroleptickými přípravky (viz bod 4.5). Vzhledem k tomu,
že tyto syndromy mohou vést k potenciálně život ohrožujícím stavům, léčba fluoxetinem má být
ukončena v případě výskytu těchto příhod (charakterizovaných souborem příznaků jako je hypertemie,
rigidita, myoklonie, autonomní nestabilita s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny
duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost, extrémní agitovanost vyvíjející se do deliria
a kómatu) a má být zahájena podpůrná symptomatická léčba.
Mánie
Antidepresiva mají být používána s opatrností u pacientů s mánií/hypománií v anamnéze. Stejně jako
všechna antidepresiva má být fluoxetin vysazen u každého pacienta s počínajícími příznaky mánie.
Krvácení
Při podávání SSRI byly hlášeny případy kožních krvácivých abnormalit, jako je ekchymóza a purpura.
Ekchymóza byla hlášena v průběhu léčby fluoxetinem vzácně. Další hemoragické projevy (např.
gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a další kožní nebo slizniční krvácení) byly hlášeny
též vzácně. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). Opatrnost se

doporučuje zvláště u pacientů užívajících SSRI při současném užívání perorálních antikoagulancií,
přípravků se známým účinkem na funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika jako klozapin,
fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika -
NSAID) nebo dalších přípravků, které mohou zvyšovat riziko krvácení stejně jako u pacientů
s krvácivými poruchami v anamnéze (viz bod 4.5).
Epileptické záchvaty
Potenciálním rizikem při podávání antidepresiv jsou epileptické záchvaty. Proto má být fluoxetin, stejně
jako ostatní antidepresiva, užíván u pacientů s epileptickými záchvaty v anamnéze se zvýšenou
opatrností. Léčba má být ukončena u každého pacienta, u kterého se záchvaty objeví nebo se zvýší jejich
frekvence. Je třeba se vyhnout podání fluoxetinu u pacientů s nestabilním záchvatovitým
onemocněním/epilepsií a pacienti s kontrolovanou epilepsií mají být pečlivě monitorováni (viz bod 4.5).
Elektrokonvulzivní terapie (ECT)
Byly hlášeny vzácné případy prolongovaných křečí u pacientů užívajících fluoxetin s ECT léčbou, proto
je vhodná opatrnost.
Tamoxifen
Podávání fluoxetinu, silného inhibitoru CYP2D6, může vést ke snížení koncentrací endoxifenu, jednoho
z nejdůležitějších aktivních metabolitů tamoxifenu. Z tohoto důvodu se v průběhu léčby tamoxifenem
nemá fluoxetin pokud možno podávat (viz bod 4.5).
Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání fluoxetinu je spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
stresujícím neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně sedět či stát.
Toto se nejčastěji vyskytuje v průběhu prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se tyto příznaky
rozvinou, může být zvyšování dávky škodlivé.
Diabetes mellitus
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykemie. V průběhu léčby fluoxetinem se
objevila hypoglykemie a po ukončení léčby došlo k rozvoji hyperglykemie. Může být zapotřebí úprava
dávek inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.
Porucha funkce jater/ledvin
Fluoxetin je extenzivně metabolizován v játrech a vylučován ledvinami. U pacientů s těžkou hepatální
dysfunkcí se doporučují nižší dávky, např. podávání obden. Jestliže byl fluoxetin podáván v dávce
20 mg/den po dobu 2 měsíců pacientům s těžkým renálním selháváním (GFR<10 ml/min) vyžadujícím
dialýzu, plazmatické hladiny fluoxetinu a norfluoxetinu nevykazovaly rozdíly ve srovnání s pacienty
s normální renální funkcí.
Vyrážka a alergické reakce
Byla hlášena vyrážka, anafylaktoidní reakce a progresivní systémové reakce, někdy závažné (zahrnující
kůži, ledviny, játra nebo plíce). Při objevení se vyrážky nebo jiných příznaků alergie, byť nejasné
etiologie, má být léčba fluoxetinem ukončena.
Úbytek tělesné hmotnosti
U pacientů užívajících fluoxetin může dojít k úbytku tělesné hmotnosti, obvykle však úměrnému
k původní tělesné hmotnosti.
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI
Příznaky z vysazení při ukončení léčby jsou časté, zvláště je-li ukončení náhlé (viz bod 4.8).
V klinických studiích se nežádoucí účinky pozorované při ukončení léčby objevily přibližně u 60 %
pacientů ve skupině léčených fluoxetinem i ve skupině placebové. Z těchto nežádoucích účinků bylo
závažných 17 % ve skupině fluoxetinu a 12 % ve skupině placeba.

Riziko příznaků z vysazení může záviset na různých faktorech zahrnujících délku léčby, velikost dávky
a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně
insomnie a živých snů), astenie, agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy
jsou nejčastěji hlášené reakce. Obecně jsou tyto příznaky lehké až středně těžké, u některých pacientů
však mohou být závažné. Obvykle k nim dochází v průběhu prvních dnů po vysazení léčby. Obecně tyto
příznaky samy mizí, obvykle v průběhu 2 týdnů, ačkoli u některých jedinců mohou přetrvávat (2–měsíce nebo déle). Proto se doporučuje ukončovat léčbu přípravkem MAGRILAN postupně v průběhu
nejméně jednoho až dvou týdnů, podle potřeb pacienta (viz "Příznaky z vysazení pozorované při
ukončení léčby přípravkem MAGRILAN", bod 4.2).
Mydriáza
Ve spojení s fluoxetinem byla hlášena mydriáza, proto je nutná opatrnost, pokud je fluoxetin předepsán
pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem nebo s rizikem akutního glaukomu s úzkým úhlem.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) mohou způsobit příznaky sexuální
dysfunkce (viz bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky
přetrvávaly i po přerušení léčby SSRI.
MAGRILAN obsahuje laktózu
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.