Magrilan Pro děti, pediatrická populace

Léčba má být zahájena a monitorována pod dohledem specialisty. Zahajovací dávka je 10 mg/den
(tobolku přípravku MAGRILAN nelze dělit, je nutné použít přípravek jiného držitele rozhodnutí
o registraci). Úprava dávkování má být prováděna s opatrností podle stavu konkrétního pacienta tak,
aby užíval nejnižší účinnou dávku.
Po jednom až dvou týdnech může být dávka zvýšena na 20 mg/den. Zkušenosti z klinických studií
s dávkami vyššími než 20 mg jsou minimální. Existují pouze omezené údaje o léčbě delší než 9 týdnů.
Děti s nižší tělesnou hmotností
Vzhledem k vyšším plazmatickým hladinám u dětí s nižší tělesnou hmotností může být terapeutický
efekt dosažen nižšími dávkami (viz bod 5.2).
U pediatrických pacientů odpovídajících na léčbu má být po 6 měsících zhodnocena potřeba další léčby.
Jestliže není dosaženo klinického přínosu během 9 týdnů, má být léčba přehodnocena.
Starší pacienti
Při zvyšování dávky je doporučena zvýšená opatrnost a denní dávka nemá obvykle přesáhnout 40 mg.
Maximální doporučená dávka je 60 mg/den.
Porucha funkce jater
Nižší dávka nebo frekvence podávání (např. 20 mg každý druhý den) má být zvážena u pacientů
s poruchou funkce jater (viz bod 5.2) nebo u pacientů, jejichž současně podávaná léčba má potenciál
k interakcím s přípravkem MAGRILAN (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby fluoxetinem
Je třeba se vyhnout náhlému vysazení léčby. Aby se snížilo riziko příznaků z vysazení, při ukončování
léčby přípravkem MAGRILAN má být dávka snižována v průběhu jednoho až dvou týdnů (viz body
4.4 a 4.8). Jestliže se po snížení dávky nebo ukončení léčby vyskytnou netolerované příznaky, může být
zváženo znovu podávání dříve předepsané dávky. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky,
ale pomaleji.

Způsob podání
Perorální podání.
Fluoxetin může být podáván v jedné dávce nebo rozděleně, při jídle nebo mezi jídly.
Po skončení užívání přetrvává léčivá látka v těle týdny. Při zahajování nebo ukončování léčby je nutné
toto vzít v úvahu.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Fluoxetin je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory
monoaminooxidázy (např. iproniazid) (viz body 4.4 a 4.5).
Fluoxetin je kontraindikován v kombinaci s metoprololem užívaným k léčbě srdečního selhání (viz bod
4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Pediatrická populace – děti a dospívající do 18 let
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,
protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí
a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Přípravek
MAGRILAN má být použit u dětí a dospívajících ve věku 8 až 18 let pouze k léčbě středně těžkých až
těžkých depresivních epizod a nemá být použit v jiných indikacích. Nicméně jestliže je rozhodnutí
o léčbě založeno na klinické potřebě, pak má pacient být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných
příznaků. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí
a dospívajících týkající se růstu, pohlavního dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí
(viz bod 5.3).
V 19týdenním klinickém hodnocení byly u dětí a dospívajících léčených fluoxetinem pozorovány
snížené přírůstky výšky a tělesné hmotnosti (viz bod 5.1). Nebylo zjištěno, zda existuje vliv na dosažení
normální výšky v dospělosti. Nelze vyloučit možnost zpoždění puberty (viz body 5.3 a 4.8). V průběhu
a po ukončení léčby fluoxetinem má proto být monitorován růst a dospívání (výška, tělesná hmotnost
a škálování dle Tannera). V případě zpomalení je nutné zvážit konzultaci s pediatrem.
V pediatrických studiích byly často hlášeny mánie a hypománie (viz bod 4.8). Proto se doporučuje
pravidelné monitorování výskytu mánie/hypománie. Fluoxetin má být vysazen, pokud se u pacienta
objevily manické příznaky.
Je důležité, aby lékaři ordinující léčbu pečlivě prodiskutovali její možná rizika a přínosy
s dětmi/dospívajícími a/nebo jejich rodiči.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remisi.
Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, mají být pacienti
pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je,
že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je přípravek MAGRILAN předepisován, mohou být
doprovázeny zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy
komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto
musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni. Meta-
analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých s psychiatrickými

poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování mladých dospělých
do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a to především
na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na to, že je
nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek
a neobvyklých změn chování, a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat
lékařskou pomoc.
Kardiovaskulární účinky
V průběhu postmarketingového sledování byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu
a ventrikulární arytmie, včetně torsades de pointes (viz body 4.5, 4.8 a 4.9). Fluoxetin má být používán
se zvýšenou opatrností u pacientů se stavy jako je vrozené prodloužení QT intervalu, prodloužení QT
intervalu v rodinné anamnéze nebo s jinými klinickými stavy predisponujícími k arytmii (např.
hypokalemie, hypomagnesemie, bradykardie, akutní infarkt myokardu nebo dekompenzované srdeční
selhání), při zvýšené expozici fluoxetinu (např. při poruše funkce jater) nebo při současném užívání
s léčivými přípravky, o kterých je známo, že způsobují prodloužení QT intervalu a/nebo torsades de
pointes (viz bod 4.5). U pacientů se stabilní srdeční poruchou má být před léčbou zváženo EKG
vyšetření. Pokud se v průběhu léčby fluoxetinem vyskytnou známky srdeční arytmie, má být léčba
přerušena a provedeno EKG vyšetření.
Ireverzibilní neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (např. iproniazid)
Byly hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků u pacientů užívajících SSRI
v kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminoxidázy (IMAO).
Tyto případy vykazovaly rysy podobné serotoninovému syndromu (který může být zaměněn za (nebo
diagnostikován jako) neuroleptický maligní syndrom). U pacientů s těmito reakcemi může být prospěšné
podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují: hypertermii,
rigiditu, myoklonie, autonomní nestabilitu s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny
duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost progredující do deliria
a kómatu.
Z tohoto důvodu je podání fluoxetinu v kombinaci s ireverzibilním neselektivním IMAO
kontraindikováno (viz bod 4.3). Protože jejich účinek přetrvává dva týdny, léčba fluoxetinem může být
zahájena nejdříve 2 týdny po ukončení léčby ireverzibilními neselektivními IMAO. Stejně tak
i podávání ireverzibilního neselektivního IMAO nesmí být zahájeno dříve než 5 týdnů po skončení léčby
fluoxetinem.
Serotoninový syndrom a stavy podobné neuroleptickému malignímu syndromu
Vzácně byl hlášen vývoj serotoninového syndromu nebo stav podobný neuroleptickému malignímu
syndromu v souvislosti s léčbou fluoxetinem, zvláště byl-li podáván v kombinaci s dalšími
serotonergními (např. L-tryptofan) a/nebo neuroleptickými přípravky (viz bod 4.5). Vzhledem k tomu,
že tyto syndromy mohou vést k potenciálně život ohrožujícím stavům, léčba fluoxetinem má být
ukončena v případě výskytu těchto příhod (charakterizovaných souborem příznaků jako je hypertemie,
rigidita, myoklonie, autonomní nestabilita s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny
duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost, extrémní agitovanost vyvíjející se do deliria
a kómatu) a má být zahájena podpůrná symptomatická léčba.
Mánie
Antidepresiva mají být používána s opatrností u pacientů s mánií/hypománií v anamnéze. Stejně jako
všechna antidepresiva má být fluoxetin vysazen u každého pacienta s počínajícími příznaky mánie.
Krvácení
Při podávání SSRI byly hlášeny případy kožních krvácivých abnormalit, jako je ekchymóza a purpura.
Ekchymóza byla hlášena v průběhu léčby fluoxetinem vzácně. Další hemoragické projevy (např.
gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a další kožní nebo slizniční krvácení) byly hlášeny
též vzácně. SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). Opatrnost se

doporučuje zvláště u pacientů užívajících SSRI při současném užívání perorálních antikoagulancií,
přípravků se známým účinkem na funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika jako klozapin,
fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika -
NSAID) nebo dalších přípravků, které mohou zvyšovat riziko krvácení stejně jako u pacientů
s krvácivými poruchami v anamnéze (viz bod 4.5).
Epileptické záchvaty
Potenciálním rizikem při podávání antidepresiv jsou epileptické záchvaty. Proto má být fluoxetin, stejně
jako ostatní antidepresiva, užíván u pacientů s epileptickými záchvaty v anamnéze se zvýšenou
opatrností. Léčba má být ukončena u každého pacienta, u kterého se záchvaty objeví nebo se zvýší jejich
frekvence. Je třeba se vyhnout podání fluoxetinu u pacientů s nestabilním záchvatovitým
onemocněním/epilepsií a pacienti s kontrolovanou epilepsií mají být pečlivě monitorováni (viz bod 4.5).
Elektrokonvulzivní terapie (ECT)
Byly hlášeny vzácné případy prolongovaných křečí u pacientů užívajících fluoxetin s ECT léčbou, proto
je vhodná opatrnost.
Tamoxifen
Podávání fluoxetinu, silného inhibitoru CYP2D6, může vést ke snížení koncentrací endoxifenu, jednoho
z nejdůležitějších aktivních metabolitů tamoxifenu. Z tohoto důvodu se v průběhu léčby tamoxifenem
nemá fluoxetin pokud možno podávat (viz bod 4.5).
Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání fluoxetinu je spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
stresujícím neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně sedět či stát.
Toto se nejčastěji vyskytuje v průběhu prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se tyto příznaky
rozvinou, může být zvyšování dávky škodlivé.
Diabetes mellitus
U pacientů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykemie. V průběhu léčby fluoxetinem se
objevila hypoglykemie a po ukončení léčby došlo k rozvoji hyperglykemie. Může být zapotřebí úprava
dávek inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.
Porucha funkce jater/ledvin
Fluoxetin je extenzivně metabolizován v játrech a vylučován ledvinami. U pacientů s těžkou hepatální
dysfunkcí se doporučují nižší dávky, např. podávání obden. Jestliže byl fluoxetin podáván v dávce
20 mg/den po dobu 2 měsíců pacientům s těžkým renálním selháváním (GFR<10 ml/min) vyžadujícím
dialýzu, plazmatické hladiny fluoxetinu a norfluoxetinu nevykazovaly rozdíly ve srovnání s pacienty
s normální renální funkcí.
Vyrážka a alergické reakce
Byla hlášena vyrážka, anafylaktoidní reakce a progresivní systémové reakce, někdy závažné (zahrnující
kůži, ledviny, játra nebo plíce). Při objevení se vyrážky nebo jiných příznaků alergie, byť nejasné
etiologie, má být léčba fluoxetinem ukončena.
Úbytek tělesné hmotnosti
U pacientů užívajících fluoxetin může dojít k úbytku tělesné hmotnosti, obvykle však úměrnému
k původní tělesné hmotnosti.
Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI
Příznaky z vysazení při ukončení léčby jsou časté, zvláště je-li ukončení náhlé (viz bod 4.8).
V klinických studiích se nežádoucí účinky pozorované při ukončení léčby objevily přibližně u 60 %
pacientů ve skupině léčených fluoxetinem i ve skupině placebové. Z těchto nežádoucích účinků bylo
závažných 17 % ve skupině fluoxetinu a 12 % ve skupině placeba.

Riziko příznaků z vysazení může záviset na různých faktorech zahrnujících délku léčby, velikost dávky
a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně
insomnie a živých snů), astenie, agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy
jsou nejčastěji hlášené reakce. Obecně jsou tyto příznaky lehké až středně těžké, u některých pacientů
však mohou být závažné. Obvykle k nim dochází v průběhu prvních dnů po vysazení léčby. Obecně tyto
příznaky samy mizí, obvykle v průběhu 2 týdnů, ačkoli u některých jedinců mohou přetrvávat (2–měsíce nebo déle). Proto se doporučuje ukončovat léčbu přípravkem MAGRILAN postupně v průběhu
nejméně jednoho až dvou týdnů, podle potřeb pacienta (viz "Příznaky z vysazení pozorované při
ukončení léčby přípravkem MAGRILAN", bod 4.2).
Mydriáza
Ve spojení s fluoxetinem byla hlášena mydriáza, proto je nutná opatrnost, pokud je fluoxetin předepsán
pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem nebo s rizikem akutního glaukomu s úzkým úhlem.
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) mohou způsobit příznaky sexuální
dysfunkce (viz bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky
přetrvávaly i po přerušení léčby SSRI.
MAGRILAN obsahuje laktózu
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.