Fullhale Užívání po expiraci, upozornění a varování

Léčba astmatu má probíhat podle postupného programu a odezva pacienta má být sledována
klinickým a funkčním vyšetřením plic.

Salmeterol/flutikason-propionát není určen k léčbě akutních astmatických příznaků, pro které
je požadován inhalační bronchodilatátor s rychlým a krátkodobým účinkem. Pacienty je třeba
poučit, aby u sebe vždy měli přípravek určený k úlevě při akutním astmatickém záchvatu.

Pacienti nemají zahajovat používání salmeterolu/flutikason-propionátu během exacerbace
nebo při významném nebo rychle se zhoršujícím astmatu.

V průběhu léčby salmeterolem/flutikason-propionátem může docházet k závažným
nežádoucím účinkům nebo exacerbacím souvisejícím s astmatem. Pacienti mají být požádáni,
aby pokračovali v léčbě, ale vyhledali lékařskou pomoc, pokud příznaky astmatu zůstávají
nekontrolovány nebo se po zahájení léčby salmeterolem/flutikason-propionátem zhoršují.

Rostoucí potřeba aplikace úlevové léčby nutné k úpravě vzniklých příznaků (krátkodobě
působícími agonisty β2-adrenoreceptorů) nebo snížené odpovědi na úlevovou léčbu svědčí o
zhoršení kontroly astmatu a pacienti mají být pravidelně kontrolováni lékařem.
Náhlé a progresivní zhoršení kontroly astmatu potenciálně ohrožuje život a pacient se má
podrobit neodkladnému lékařskému vyšetření. Je třeba zvážit zintenzivnění léčby
kortikosteroidy. Lékařské vyšetření je zapotřebí také tehdy, pokud se při současné dávce
salmeterolu/flutikason-propionátu nepodaří zajistit dostatečnou kontrolu astmatu. Je třeba
zvážit přídatnou léčbu kortikosteroidy.

Jakmile jsou příznaky astmatu pod kontrolou, je možné uvažovat o postupném snižování
dávky salmeterolu/flutikason-propionátu. Je důležité, aby tito pacienti byli pravidelně
sledováni po dobu snižování léčby. Má být použita nejnižší účinná dávka
salmeterolu/flutikason-propionátu (viz bod 4.2).

Léčba salmeterolem/flutikason-propionátem nesmí být náhle přerušena kvůli riziku
exacerbace. Snižování terapeutických dávek má provádět a kontrolovat lékař.

Stejně jako všechny ostatní inhalační přípravky obsahující kortikosteroidy má být přípravek
se salmeterolem/flutikason-propionátem podáván se zvýšenou opatrností pacientům s aktivní
nebo klidovou formou plicní tuberkulózy, plísněmi, viry nebo jinými infekcemi dýchacích
cest. Je-li indikováno, je nutno ihned zahájit odpovídající léčbu.

Vzácně může přípravek se salmeterolem/flutikason-propionátem ve vysokých terapeutických
dávkách způsobit srdeční arytmie, např. supraventrikulární tachykardii, extrasystoly a fibrilaci
síní a mírné přechodné snížení draslíku v séru. Salmeterol/flutikason-propionát má být
podáván s opatrností pacientům se závažnými kardiovaskulárními poruchami, poruchami
srdečního rytmu, s diabetem mellitem, s tyreotoxikózou, nekorigovanou hypokalemií nebo u
pacientů s predispozicí k nízké hladině draslíku v séru.


Velmi vzácně byly hlášeny případy zvýšení hladiny glukosy v krvi (viz bod 4.8) a tuto
skutečnost má zohlednit lékař předepisující tento lék pacientům s anamnézou diabetes
mellitus.

Stejně jako při podávání jiných inhalačních přípravků může dojít k paradoxnímu
bronchospasmu s okamžitým zhoršením sípotu a dušnosti krátce po inhalaci. Paradoxní
bronchospasmus reaguje na bronchodilatancia s rychlým nástupem účinku a má být léčen
okamžitě. Léčba salmeterolem/flutikason-propionátem má být okamžitě přerušena, pacient
má být znovu vyšetřen a podle potřeby má být zahájena jiná léčba.

Je třeba také dbát opatrnosti při přechodu pacienta na léčbu
salmeterolem/flutikason-propionátem, zejména pokud existuje důvod předpokládat, že
předchozí systémová léčba steroidy narušila funkci nadledvin.

Při léčbě β2-agonisty byly hlášeny farmakologické nežádoucí účinky, jako jsou třes, palpitace
a bolesti hlavy, avšak s tendencí k odeznívání a slábnutí při pravidelné terapii.

Při podávání jakéhokoli inhalačního kortikosteroidu se mohou vyskytnout systémové účinky,
zejména při vysokých dávkách podávaných dlouhodobě. Tyto účinky jsou mnohem méně
pravděpodobné než u podávání perorálních kortikosteroidů. K možným systémovým účinkům
patří Cushingův syndrom, cushingoidní rysy, suprese funkce nadledvin, pokles minerální
kostní hustoty, šedý zákal, zelený zákal a velmi vzácně řada psychologických a
behaviorálních poruch zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu, poruchy spánku, úzkost,
deprese a agresivitu (zvláště u dětí) (viz bod „Pediatrická populace“ níže, informace o
systémových účincích inhalačních kortikosteroidů u dětí a dospívajících). Proto je důležité,
aby byli pacienti pravidelně sledováni a dávka inhalačního kortikosteroidu byla snížena na
nejnižší dávku, při které je zachována účinná kontrola astmatu.

U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se
u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být
zváženo odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které
patří katarakta, glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie
(CSCR), která byla hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů.

Dlouhodobá léčba pacientů vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů může vést
k supresi nadledvin a akutní adrenální krizi. Velmi vzácně byly popsány případy suprese
nadledvin a akutní adrenální krize při podávání flutikason-propionátu v dávkách mezi 500 a
méně než 1 000 mikrogramy. K situacím, které mohou vést ke spuštění akutní adrenální krize,
patří trauma, chirurgický zákrok, infekce nebo jakákoli náhlá redukce dávky. Uváděné stavy
se obvykle projeví nespecifickými příznaky a mohou zahrnovat nechutenství, bolest břicha,
ztrátu tělesné hmotnosti, únavu, bolest hlavy, nauzeu, zvracení, hypotenzi, poruchy vědomí,
hypoglykemii a křeče. V období stresové zátěže nebo při elektivních chirurgických zákrocích
je třeba zvážit doplňkové krytí systémovými kortikosteroidy.

Jelikož systémová absorpce salmeterolu a flutikason-propionátu se velkou měrou uskutečňuje
přes plíce, použití spaceru s odměřovacím dávkovacím inhalátorem může zvýšit dostupnost
přípravku v plicích. Je třeba připomenout, že by to mohlo vést ke zvýšení rizika systémových
nežádoucích účinků. Farmakokinetické údaje jednotlivých dávek prokázaly, že systémová
expozice salmeterolu a flutikason-propionátu se může měnit v závislosti na použitém spaceru.

Přínosy inhalační terapie flutikason-propionátem by měly minimalizovat potřebu perorálních
steroidů, ovšem pacienti přecházející z perorálních steroidů mohou být z hlediska narušené
adrenální rezervy rizikoví značně dlouhou dobu. Tito pacienti proto mají být léčeni se zvláštní
opatrností a pravidelně má být monitorována jejich adrenokortikální funkce. Pacienti, kteří
v minulosti potřebovali vyšší dávky akutní terapie kortikosteroidy, mohou být též rizikoví.

Možnost této reziduální dysfunkce je nutné mít na paměti v každé akutní nebo elektivní
situaci, která pravděpodobně je nebo bude situací stresovou. V těchto případech musí být
zvážena náležitá léčba kortikosteroidy. Před elektivním výkonem je možné konzultovat
rozsah adrenální dysfunkce se specialistou.

Ritonavir může značně zvýšit koncentraci flutikason-propionátu v plazmě. Proto je třeba
vyhnout se jeho současnému podávání, pokud možný přínos pro pacienta nepřeváží riziko
vzniku systémových nežádoucích účinků léčby kortikosteroidy. Při kombinaci flutikason-
propionátu s jinými silnými inhibitory CYP3A, včetně přípravků obsahujících kobicistat,
existuje také zvýšené riziko vzniku systémových nežádoucích účinků (viz bod 4.5).

Ve 3leté studii u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) užívajících
salmeterol a flutikason-propionát ve fixní kombinaci podávané cestou Diskusu/Accuhaleru,
byl hlášen zvýšený výskyt infekcí dolních cest dýchacích (zejména pneumonie a bronchitidy)
v porovnání se skupinou pacientů dostávajících placebo (viz bod 4.8).
Ve 3leté studii CHOPN byli starší pacienti, pacienti s nižším body mass indexem (BMI
< 25 kg/m2) a pacienti s velmi závažnou formou CHOPN (FEV1 < 30 % náležité hodnoty)
více ohrožení rizikem vzniku pneumonie bez ohledu na způsob léčby.
U pacientů s CHOPN mají lékaři zůstat ostražití pro možnost vývoje pneumonie a jiných
infekcí dolních cest dýchacích, neboť klinické rysy těchto infekcí a exacerbací se často
překrývají.
Jestliže pacient se závažnou formou CHOPN prodělal pneumonii, léčba
salmeterolem/flutikason-propionátem má být přehodnocená.
Bezpečnost a účinnost léčby salmeterolem/flutikason-propionátem nebyla u pacientů
s CHOPN hodnocena, proto přípravek se salmeterolem/flutikason-propionátem není
indikován k léčbě CHOPN.

Současné používání systémově podávaného ketokonazolu výrazně zvyšuje systémovou
expozici salmeterolu. To může vést ke zvýšení výskytu systémových účinků (např.
prodloužení intervalu QTc a palpitace). Je proto třeba se vyhnout současné léčbě
ketokonazolem nebo jinými silnými inhibitory CYP3A4, pokud přínos nepřeváží potenciálně
zvýšené riziko systémových nežádoucích účinků léčby salmeterolem (viz bod 4.5).

Pediatrická populace
Obzvláště u dospívajících < 16 let, kteří používají vysoké dávky flutikason-propionátu
(obvykle ≥ 1 000 mikrogramů/den), může být zvýšené riziko systémových účinků. Systémové
účinky se mohou vyskytnout zejména při vysokých dávkách podávaných dlouhodobě.
K možným systémovým účinkům patří Cushingův syndrom, cushingoidní rysy, suprese
funkce nadledvin, akutní adrenální krize a růstová retardace u dospívajících a vzácněji výskyt
psychických a behaviorálních poruch zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu, poruchy
spánku, úzkost, depresi a agresivitu. Má být zváženo doporučení dospívajících pacientů
pediatrovi specializujícímu se na léčbu respiračních onemocnění.

Doporučuje se pravidelně sledovat tělesnou výšku dospívajících, kteří se dlouhodobě léčí
inhalačními kortikosteroidy.
Dávka inhalačních kortikosteroidů má být snížena na nejnižší dávku, při které je zachována
účinná kontrola astmatu.