Fingolimod fresenius kabi Užívání po expiraci, upozornění a varování

Bradyarytmie

Zahájení léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi vede k přechodnému poklesu srdeční frekvence a
může být také spojeno se zpomalením atrioventrikulárního převodu, včetně výskytu izolovaných hlášení o
přechodném spontánně se upravujícím kompletním AV bloku (viz body 4.8 a 5.1).

Pokles srdeční frekvence po první dávce začíná během jedné hodiny a je nejvyšší během 6 hodin. Tento
efekt po podání dávky přetrvává v následujících dnech, i když je obvykle mírnější a obvykle odezní
během následujících týdnů. Při pokračujícím podávání se průměrná srdeční frekvence vrací k výchozím
hodnotám do jednoho měsíce. Nicméně u některých pacientů se srdeční frekvence nemusí do konce
prvního měsíce vrátit k výchozím hodnotám. Abnormality převodního systému byly typicky přechodné a

asymptomatické. Většinou nevyžadovaly léčbu a upravily se během prvních 24 hodin léčby. Pokud je to
nezbytné, lze pokles srdeční frekvence indukovaný fingolimodem zvrátit atropinem nebo isoprenalinem
podaným parenterálně.

Všem pacientům musí být provedeno EKG vyšetření a mít změřen krevní tlak před a 6 hodin po podání
první dávky přípravku Fingolimod Fresenius Kabi. Všichni pacienti musí být monitorováni po dobu hodin s ohledem na známky a příznaky bradykardie, s měřením srdeční frekvence a krevního tlaku každou
hodinu. Během těchto 6 hodin je doporučeno kontinuální monitorování EKG (v reálném čase).

Stejné preventivní opatření jako při podání první dávky je doporučeno, pokud se pacient převádí z denní
dávky 0,25 mg na dávku 0,5 mg.

Pokud se objeví příznaky bradyarytmie po podání dávky, má být zahájena odpovídající léčba dle potřeby a
pacient má být monitorován do doby, než příznaky odezní. Pokud by pacient během monitorování po
první dávce vyžadoval farmakologickou intervenci, je nutné zajistit monitorování přes noc ve
zdravotnickém zařízení a je nutno po podání druhé dávky přípravku Fingolimod Fresenius Kabi opakovat
monitorování jako po podání první dávky.

Pokud je po 6 hodinách srdeční frekvence nejnižší od podání první dávky (což naznačuje, že se maximální
farmakodynamický efekt na srdce nemusel dosud projevit), monitorování je nutné prodloužit nejméně o hodiny a do doby, dokud se srdeční frekvence opět nezvýší. Navíc, pokud je po 6 hodinách srdeční
frekvence nižší než 45 tepů za minutu u dospělých pacientů nebo pokud EKG ukazuje nový výskyt AV
bloku druhého nebo vyššího stupně nebo pokud je QTc interval ≥500 ms, je nutné prodloužené
monitorování (nejméně monitoring přes noc) do úpravy nálezu. Prodloužené monitorování (nejméně
monitoring přes noc) je rovněž nezbytné, pokud se v kteroukoliv dobu objeví AV blok třetího stupně.

Účinky na srdeční frekvenci a atrioventrikulární vedení se mohou znovu objevit při znovuzahájení léčby
přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi v závislosti na délce přerušení a době od zahájení léčby
fingolimodem. Je doporučeno totéž monitorování jako po podání první dávky při zahájení léčby, pokud je
léčba přerušena (viz bod 4.2):
- na 1 den nebo více během prvních 2 týdnů léčby.
- na více než 7 dní během 3. a 4. týdne léčby.
- na více než 2 týdny po jednom měsíci léčby.
Pokud je přerušení léčby kratší, než je uvedeno výše, může léčba pokračovat následující dávkou podle
plánu.

U dospělých pacientů léčených fingolimodem byly hlášeny velmi vzácné případy inverze vlny T. V
případě inverze vlny T se musí předepisující lékař ujistit, že pacient nemá současně známky nebo příznaky
ischemie myokardu. Pokud je podezření na ischemii myokardu, doporučuje se konzultace s kardiologem.

S ohledem na riziko závažných poruch rytmu nebo významnou bradykardii nesmí přípravek Fingolimod
Fresenius Kabi užívat pacienti se sino-atriálním srdečním blokem, se symptomatickou bradykardií,
rekurentní synkopou nebo srdeční zástavou v anamnéze nebo pacienti s významným prodloužením QT
intervalu (QTc >470 ms [dospělé ženy], nebo >450 ms [dospělí muži]), dekompenzovanou hypertenzí
nebo závažnou spánkovou apnoe (viz též bod 4.3). U těchto pacientů lze uvažovat o léčbě přípravkem
Fingolimod Fresenius Kabi pouze tehdy, pokud předpokládaný́ prospěch vyváží možná rizika a je před
zahájením léčby vyžádána konzultace s kardiologem kvůli určení nejvhodnějšího způsobu monitorování.
Při zahájení léčby se doporučuje přinejmenším prodloužené monitorování přes noc (viz též bod 4.5).

Přípravek Fingolimod Fresenius Kabi nebyl hodnocen u pacientů s arytmiemi vyžadujícími léčbu
antiarytmiky třídy Ia (např. chinidin, disopyramid) nebo třídy III (např. amiodaron, sotalol). Antiarytmika
tříd Ia a III jsou spojena s případy torsade de pointes u pacientů s bradykardií (viz bod 4.3).

Existují pouze omezené zkušenosti s podáváním přípravku Fingolimod Fresenius Kabi u pacientů
současně léčených betablokátory, blokátory vápníkových kanálů, snižujícími srdeční frekvenci (např.
verapamil nebo diltiazem) nebo jinými látkami, které mohou snižovat srdeční frekvenci (např. ivabradin,
digoxin, anticholinesterázy nebo pilokarpin). Protože je zahájení léčby přípravkem Fingolimod Fresenius

Kabi též spojováno se zpomalením srdeční akce (viz též bod 4.8 Bradyarytmie), současné podání těchto
látek při zahájení léčby může být spojeno se závažnou bradykardií a srdečním blokem. Kvůli možným
aditivním účinkům na srdeční frekvenci nesmí být léčba přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi zahájena
u pacientů, kteří jsou již léčeni těmito látkami (viz též bod 4.5). U těchto pacientů lze uvažovat o léčbě
přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi pouze tehdy, pokud předpokládaný́ prospěch vyváží možná rizika.
Pokud se uvažuje o léčbě přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi, je před zahájením léčby nutná
konzultace s kardiologem ohledně převedení na přípravky nezpomalující srdeční akci. Pokud léčbu
zpomalující srdeční akci nelze vysadit, je nezbytná konzultace s kardiologem kvůli určení vhodného
způsobu monitorování po podání první dávky, doporučuje se přinejmenším prodloužené monitorování
přes noc (viz také bod 4.5).

QT interval
V podrobné studii ovlivnění QT intervalu fingolimodem v dávkách 1,25 mg nebo 2,5 mg v rovnovážném
stavu, kdy byl stále přítomen negativně chronotropní účinek fingolimodu, vedla léčba fingolimodem k
prodloužení QTc intervalu, s horním limitem 90 % CI ≤13,0 ms. Neexistuje žádný́ vztah mezi dávkou či
expozicí fingolimodu a prodloužením QTc intervalu. Není přítomen konzistentní signál zvýšené incidence
dlouhého QTc intervalu při léčbě fingolimodem, ať už absolutně nebo jako změna od výchozích hodnot.

Klinický význam tohoto nálezu není znám. Ve studiích roztroušené sklerózy nebyly pozorovány klinicky
významné účinky na prodloužení QTc intervalu, ale pacienti s rizikem prodloužení QT intervalu nebyli do
klinických studií zahrnuti.

U pacientů s relevantními rizikovými faktory, např. hypokalemie nebo vrozené prodloužení QT intervalu,
se doporučuje vyhnout se podávání léčivých přípravků, které mohou prodlužovat QTc interval.

Imunosupresivní účinky
Fingolimod vykazuje imunosupresivní účinek, který́ činí pacienty náchylnými k riziku infekcí, včetně
oportunních infekcí, které mohou být fatální, a zvyšuje riziko rozvoje lymfomů a jiných malignit, zejména
kožních. Lékaři musí pacienty pečlivě sledovat, zejména ty se stávajícími projevy nebo známými faktory
jako je předchozí imunosupresivní léčba. V případech očekávaného rizika musí lékař individuálně zvážit
přerušení léčby (viz též bod 4.4 “Infekce” a “Kožní neoplazmata” a bod 4.8 “Lymfomy”).

Infekce
Klíčovým farmakodynamickým účinkem přípravku Fingolimod Fresenius Kabi je na dávce závislé snížení
počtu periferních lymfocytů na 20–30 % výchozích hodnot. To je způsobeno reverzibilní sekvestrací
lymfocytů v lymfoidních tkáních (viz bod 5.1).

Před zahájením léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi má být k dispozici aktuální kompletní
krevní obraz (provedený v průběhu posledních 6 měsíců nebo po přerušení předchozí léčby). Během léčby
je doporučeno pravidelně kontrolovat krevní obraz, po třech měsících a poté nejméně jedenkrát ročně, a
provést kontrolu krevního obrazu v případě výskytu známek infekce. Je-li absolutní počet lymfocytů
<0,2x109/l, je třeba léčbu až do zotavení přerušit, protože v klinických studiích byla léčba fingolimodem u
pacientů s absolutním počtem lymfocytů <0,2x109/l přerušena.

Zahájení léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi je třeba u pacientů se závažnou aktivní infekcí
odložit až do jejího vyřešení.

Účinky přípravku Fingolimod Fresenius Kabi na imunitní systém mohou zvýšit riziko infekcí, včetně
oportunních infekcí (viz bod 4.8). U pacientů s příznaky infekce během léčby je třeba používat účinné
diagnostické a léčebné postupy. Při hodnocení stavu pacienta s podezřením na infekci, která může být
závažná, je nutné zvážit konzultaci s lékařem se zkušenostmi v léčbě infekcí. Pacienti mají být poučeni,
aby během léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi hlásili neprodleně příznaky infekce svému
lékaři.

Pokud se u pacienta rozvine závažná infekce, mělo by se zvážit pozastavení užívání přípravku Fingolimod
Fresenius Kabi a před opětovným zahájením léčby je třeba zvážit poměr přínosů a rizik.


Herpetické virové infekce
Během léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi se vyskytly závažné, život ohrožující a někdy i
fatální případy encefalitidy, meningitidy nebo meningoencefalitidy způsobené viry herpes simplex a
varicella zoster. Pokud se objeví herpetická encefalitida, meningitida nebo meningoencefalitida, je třeba
léčbu přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi přerušit a zahájit vhodnou léčbu příslušné infekce.

Před zahájením léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi je nutné vyhodnotit imunitu pacientů vůči
varicelle (plané neštovice). Pacienti bez lékařem potvrzené anamnézy planých neštovic nebo
zdokumentované úplné vakcinace varicellovou vakcínou mají být vyšetřeni před zahájením terapie
fingolinodem přítomnost protilátek proti viru varicella zoster (VZV). U pacientů bez protilátek je
doporučena před zahájením léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi úplná vakcinace varicellovou
vakcínou (viz bod 4.8). Zahájení léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi má být odloženo o 1 měsíc,
aby se mohl vyvinout plný účinek vakcinace.

Po uvedení na trh byly hlášeny případy kryptokokové meningitidy (mykotická infekce), v některých
případech fatální, přibližně po 2–3 letech léčby, ačkoliv jasná souvislost s trváním léčby není známa (viz
bod 4.8). Pacienti se známkami a příznaky odpovídajícími kryptokokové meningitidě (tj. bolest hlavy
doprovázená mentálními změnami jako zmatenost, halucinace a/nebo změny osobnosti) mají být
neprodleně diagnosticky vyšetřeni. Pokud se potvrdí diagnóza kryptokokové meningitidy, fingolimod má
být vysazen a má být zahájena vhodná léčba. Pokud je odůvodněno znovuzahájení léčby fingolimodem, je
nutná multidisciplinární konzultace (tj. se specialistou na infekční choroby).

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) byla hlášena při léčbě fingolimodem po uvedení na trh
(viz bod 4.8). PML je oportunní infekce působená JC virem (John-Cunningham virem, JCV), která může
být fatální nebo vést k těžké invaliditě. Případy PML se objevily přibližně po 2–3 letech léčby v
monoterapii bez přechozí expozice natalizumabu. Ačkoliv se zdá, že se odhadované riziko zvyšuje s
kumulativní expozicí v čase, jasná souvislost s trváním léčby není známa. Další případy PML byly
pozorovány u pacientů s předchozí léčbou natalizumabem, u něhož byla souvislost s PML prokázána.
PML se může objevit pouze za přítomnosti JCV infekce. Pokud je proveden test na JCV, je nutné vzít v
úvahu, že vliv lymfopenie na přesnost testování anti-JCV protilátek nebyl u pacientů léčených
fingolimodem studován. Je též nutné zmínit, že negativní test anti-JCV protilátek nevylučuje možnost
následné infekce JCV. Před zahájením léčby fingolimodem je nutné mít k dispozici MRI sken (ne starší měsíců) jako referenci. MRI nálezy mohou být zřejmé před klinickými známkami nebo příznaky. Během
rutinního MRI (v souladu s národními a místními doporučeními), musí lékař věnovat pozornost lézím
svědčícím o možném výskytu PML. MRI se dá považovat za součást opatření zvýšeného dohledu u
pacientů s uvažovaným zvýšeným rizikem PML.
U pacientů léčených fingolimodem byly hlášeny případy asymptomatického PML založené na nálezech
MRI a pozitivní JCV DNA v mozkomíšním moku. Pokud je podezření na PML, musí být MRI provedeno
neprodleně k diagnostickým účelům a léčba fingolimodem musí být přerušena do vyloučení diagnózy
PML.

Po uvedení na trh byly v souvislosti s léčbou fingolimodem hlášeny infekce humánním papilomavirem
(HPV), včetně papilomu, dysplazie, tvorby bradavic a karcinomu souvisejícího s HPV. Vzhledem k
imunosupresivním vlastnostem fingolimodu je při zohlednění očkovacích doporučení vhodné před
zahájením léčby fingolimodem zvážit vakcinaci proti HPV. Jako standardní opatření se doporučuje
pravidelné vyšetření rakoviny, včetně PAP testu.

Eliminace fingolimodu po přerušení léčby může trvat až dva měsíce, a proto je třeba během této doby
pokračovat v sledování příznaků infekce. Pacienti mají být poučeni, aby hlásili příznaky infekce až měsíce po vysazení fingolimodu.

Makulární edém
Makulární edém se zrakovými příznaky nebo bez nich byl hlášen u 0,5 % pacientů léčených fingolimodem
v dávce 0,5 mg, objevoval se především v prvních 3–4 měsících léčby (viz bod 4.8). Po 3–4 měsících od
zahájení léčby se proto doporučuje oftalmologické vyšetření. Pokud pacient udává zrakové potíže
kdykoliv v průběhu léčby, má být provedeno vyšetření očního pozadí včetně makuly.


Pacienti s anamnézou uveitidy a pacienti s diabetem mellitem mají zvýšené riziko makulárního edému (viz
bod 4.8). Přípravek Fingolimod Fresenius Kabi nebyl hodnocen u pacientů s roztroušenou sklerózou a
současným diabetem mellitem. Doporučuje se, aby pacienti s roztroušenou sklerózou a diabetem mellitem
nebo anamnézou uveitidy podstoupili oftalmologické vyšetření před zahájením léčby a následná kontrolní
vyšetření během léčby.

Pokračování léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi u pacientů s makulárním edémem nebylo
hodnoceno. Pokud se u pacienta objeví makulární edém, doporučuje se léčbu přípravkem Fingolimod
Fresenius Kabi přerušit. Při rozhodnutí, zda léčba má nebo nemá být znovu zahájena po odeznění
makulárního edému, je třeba vzít do úvahy možné přínosy a rizika pro každého jednotlivého pacienta.

Poškození jater
U pacientů s roztroušenou sklerózou léčených fingolimodem byly hlášeny zvýšené hladiny jaterních
enzymů, zejména alaninaminotransferázy (ALT), ale též gamaglutamyltranspeptidázy (GGT) a
aspartátaminotransferázy (AST). Byly rovněž hlášeny případy akutního selhání jater vyžadující
transplantaci jater a klinicky významné poškození jater. Známky poškození jater, včetně výrazně
zvýšených jaterních enzymů v séru a zvýšeného celkového bilirubinu, se objevily již deset dní po první
dávce a byly hlášeny také po dlouhodobém užívání. V klinických studiích se objevilo zvýšení hodnot ALT
na 3násobek horní hranice normálu (ULN) nebo vyšší u 8,0 % dospělých pacientů léčených fingolimodem
v dávce 0,5 mg ve srovnání s 1,9 % pacientů užívajících placebo. Zvýšení na 5násobek ULN se objevila u
1,8 % pacientů léčených fingolimodem a 0,9 % pacientů užívajících placebo. V klinických studiích bylo
podávání fingolimodu ukončeno, pokud zvýšení přesáhlo 5násobek ULN. Recidiva zvýšení jaterních
aminotransrefáz se objevila u některých pacientů po opětovném nasazení léku, což podporuje souvislost s
fingolimodem. V klinických studiích se zvýšení jaterních aminotransferáz objevilo kdykoliv během léčby,
ačkoliv většinou k tomu došlo během prvních 12 měsíců. Hladiny sérových aminotransferáz se vrátily k
normálu přibližně během 2 měsíců po přerušení léčby fingolimodem.

Fingolimod nebyl hodnocen u pacientů s již přítomnou těžkou poruchou funkce jater (třída Child-Pugh C)
a nesmí se u těchto pacientů používat (viz bod 4.3).

Kvůli imunosupresivním vlastnostem fingolimodu má být zahájení léčby odloženo u pacientů s aktivní
virovou hepatitidou až do jejího vyléčení.

Před zahájením léčby mají být k dispozici aktuální (tj. během posledních 6 měsíců) hodnoty
aminotransferáz a bilirubinu. Pokud neexistují klinické příznaky, je doporučeno monitorovat sérové
hladiny jaterních aminotransferáz a bilirubinu v 1., 3., 6., 9. a 12. měsíci terapie a pravidelně poté až do
uplynutí 2 měsíců od ukončení léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi. Pokud neexistují klinické
příznaky a pokud jsou jaterní transaminázy vyšší než 3krát, ale méně než 5krát ULN bez zvýšení sérového
bilirubinu, má být zahájeno častější sledování včetně měření sérového bilirubinu a alkalické fosfatázy
(ALP), aby se zjistilo, zda dojde k dalšímu zvýšení a za účelem zjištění, zda neexistuje alternativní
etiologie jaterní dysfunkce. Pokud jsou jaterní transaminázy alespoň 5krát vyšší než ULN nebo alespoň
3krát vyšší než ULN spojené s jakýmkoli zvýšením sérového bilirubinu, je třeba léčbu přípravkem
Fingolimod Fresenius Kabi přerušit. Monitorování jaterních funkcí má pokračovat. Pokud se sérové
hladiny vrátí k normálu (včetně případů, kdy se objeví alternativní příčina jaterní dysfunkce), může být
léčba přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi znovu zahájena na základě pečlivého posouzení přínosu a
rizika pro pacienta.

U pacientů, u kterých se rozvinou příznaky ukazující na jaterní poškození, jako například nevysvětlitelná
nauzea, zvracení, bolest břicha, únava, anorexie nebo žloutenka a/nebo tmavá moč, mají být neprodleně
zkontrolovány hladiny jaterních enzymů a bilirubinu a léčba vysazena, pokud se potvrdí významné
poškození jater. Léčba nemá být obnovena, pokud nebude stanovena věrohodná alternativní etiologie
známek a příznaků poškození jater.

I když nejsou dostupné žádné údaje, které by potvrzovaly, že pacienti s již dříve existujícím onemocněním
jater mají zvýšené riziko rozvoje zvýšených testů jaterních funkcí při užívání přípravku Fingolimod
Fresenius Kabi, je třeba dbát opatrnosti při užívání přípravku Fingolimod Fresenius Kabi u pacientů s
anamnézou signifikantního onemocnění jater.

Interference se sérologickým testováním
Protože fingolimod snižuje počet krevních lymfocytů prostřednictvím jejich opětovné distribuce v
sekundárních lymfoidních orgánech, nelze počet lymfocytů v periferní krvi použít k vyhodnocení stavu
podmnožiny lymfocytů u pacienta léčeného přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi. Laboratorní testy
zahrnující použití cirkulujících mononukleárních buněk vyžadují větší objemy krve v důsledku snížení
počtu cirkulujících lymfocytů.

Účinky na krevní tlak
Pacienti s hypertenzí, která není kontrolována léčbou, byli vyloučeni z účasti v premarketingových
klinických studiích, a pokud jsou pacienti s nekontrolovanou hypertenzí léčeni přípravkem Fingolimod
Fresenius Kabi, je třeba jim věnovat zvláštní pozornost.

V klinických studiích RS měli pacienti léčení fingolimodem v dávce 0,5 mg průměrné zvýšení
systolického tlaku přibližně o 3 mmHg, a diastolického tlaku přibližně o 1 mmHg, to bylo poprvé zjištěno
přibližně 1 měsíc po zahájení léčby, a zvýšení přetrvávalo s pokračující léčbou. Ve dvouleté placebem
kontrolované studii byla hypertenze hlášena jako nežádoucí účinek u 6,5 % pacientů užívajících
fingolimod v dávce 0,5 mg a u 3,3 % pacientů, užívajících placebo. Proto má být krevní tlak během léčby
pravidelně monitorován.

Respirační účinky
Po zahájení léčby fingolimodem bylo pozorováno v 1. měsíci menší, na dávce závislé, snížení hodnot
usilovného expiračního objemu za 1 sekundu (FEV1) a difúzní plicní kapacity pro oxid uhelnatý́ (DLCO),
a tyto hodnoty zůstaly dále stabilní. Přípravek Fingolimod Fresenius Kabi má být užíván s opatrností u
pacientů se závažným respiračním onemocněním, plicní fibrózou a chronickou obstrukční plicní nemocí
(viz také bod 4.8).

Syndrom posteriorní reverzibilní encefalopatie
Vzácné případy posteriorního reverzibilního encefalopatického syndromu (PRES) byly hlášeny u dávky
0,5 mg v klinických studiích i během postmarketingového sledování (viz bod 4.8). Hlášené symptomy
zahrnovaly náhlý́ nástup silných bolestí hlavy, nauzeu, zvracení, alterovanou psychiku poruchy zraku a
epileptické záchvaty. Příznaky PRES jsou obvykle reverzibilní, ale mohou přejít do ischemické cévní
mozkové příhody nebo mozkové hemoragie. Opožděná diagnóza a léčba může vést k trvalým
neurologickým následkům. Pokud existuje podezření na PRES, je nutné přerušit léčbu přípravkem
Fingolimod Fresenius Kabi.

Předchozí imunosupresivní nebo imunomodulační léčba
Studie vyhodnocující účinnost a bezpečnost fingolimodu po převedení pacientů z teriflunomidu, dimethyl-
fumarátu nebo alemtuzumabu na přípravek Fingolimod Fresenius Kabi nebyly provedeny. Při převádění z
jiných léků modifikujících průběh onemocnění na přípravek Fingolimod Fresenius Kabi je nutné zvážit
eliminační poločas a mechanismus působení těchto látek, aby se zabránilo aditivním účinkům na imunitu
za současné minimalizace rizika reaktivace choroby. Před zahájením léčby přípravkem Fingolimod
Fresenius Kabi se doporučuje kontrola krevního obrazu kvůli, aby se ujistilo, že vliv předchozí léčby na
imunitu (tj. cytopenie) odezněl.

Léčbu přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi lze většinou zahájit bezprostředně po vysazení interferonu
nebo glatiramer-acetátu.

U dimethyl-fumarátu je před zahájením léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi nutná dostatečně
dlouhá washout perioda k normalizaci krevního obrazu.

Kvůli dlouhému poločasu natalizumabu trvá obvykle jeho eliminace 2–3 měsíce od ukončení léčby.
Eliminace teriflunomidu z plazmy je rovněž pomalá. Bez zrychlené eliminační procedury může eliminace
teriflunomidu z plazmy trvat několik měsíců až 2 roky. Doporučuje se zrychlená eliminační procedura
popsaná v souhrnu informací o přípravku teriflunomidu nebo by případná washout perioda neměla být
kratší než 3,5 měsíce. Kvůli možným souběžným účinkům na imunitu je při převádění pacientů z
natalizumabu nebo teriflunomidu na přípravek Fingolimod Fresenius Kabi nutná opatrnost.


Alemtuzumab má výrazné a dlouhodobé imunosupresivní účinky. Protože skutečná doba trvání těchto
účinků není známa, zahájení léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi po převedení z alemtuzumabu
se nedoporučuje, pokud prospěch z této léčby jasně nevyváží riziko pro konkrétního pacienta.

Rozhodnutí o déletrvající současné léčbě kortikosteroidy je nutné důkladně zvážit.

Současné podávání se silnými induktory CYPPři současném podávání fingolimodu se silnými induktory CYP450 je nutno dbát opatrnosti. Současné
podávání s přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Malignity

Kožní neoplazie
U pacientů léčených přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi byl hlášen bazocelulární karcinom (bazaliom,
BCC) a jiná kožní neoplazmata, včetně maligního melanomu, spinocelulárního karcinomu, Kaposiho
sarkomu a karcinomu z Merkelových buněk (viz bod 4.8). Pozornost vůči kožním lézím je zcela namístě a
při zahájení léčby a poté každých 6 až 12 měsíců se doporučuje vyhodnocení kůže ošetřujícím lékařem s
ohledem na klinický stav. Pokud jsou zjištěny podezřelé kožní léze, je nutné pacienta odeslat na kontrolu k
dermatologovi.

Vzhledem k možnému riziku maligního kožního růstu je nutné varovat pacienty léčené finglimodem před
expozicí slunečnímu záření bez ochranných prostředků. Tito pacienti nesmí být současně léčení fototerapií
UV-B světlem nebo PUVA-fotochemoterapií.

Lymfomy
V klinických studiích a po uvedení přípravku na trh se vyskytly případy lymfomu (viz bod 4.8). Hlášené
případy byly heterogenní povahy, zejména non-Hodgkinův lymfom, včetně B-buněčných a T-buněčných
lymfomů. Byly pozorovány případy kožního T-buněčného lymfomu (mycosis fungoides). Byl také
pozorován fatální případ B-buněčného lymfomu pozitivního na virus Epsteina-Barrové (EBV). V případě
podezření na lymfom má být léčba přerušena.

Ženy ve fertilním věku
Vzhledem k riziku pro plod je fingolimod kontraindikován během těhotenství a u žen ve fertilním věku,
které nepoužívají účinnou antikoncepci. Před zahájením léčby musí být ženy ve fertilním věku
informovány o riziku pro plod, musí mít negativní těhotenský test a musí používat účinnou antikoncepci
během léčby a po dobu 2 měsíců po ukončení léčby (viz body 4.3 a 4.6 a informace obsažené v
Informačním balíčku pro lékaře).

Tumefaktivní léze
V postmarketingových studiích byly hlášeny vzácné případy tumefaktivních lézí se vztahem k relapsu RS.
V případě těžkých relapsů musí být provedeno MRI vyšetření k vyloučení tumefaktivních lézí. Lékař musí
případ od případu zvážit přerušení léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi při zohlednění
individuálního prospěchu a rizika.

Návrat aktivity onemocnění (rebound fenomén) po přerušení léčby fingolimodem
Po uvedení na trh byly po přerušení léčby fingolimodem u některých pacientů vzácně pozorovány závažné
exacerbace onemocnění. Toto bylo obvykle pozorováno během 12 týdnů po ukončení léčby
fingolimodem, bylo však též hlášeno až 24 týdnů po ukončení léčby fingolimodem. Při ukončování léčby
fingolimodem je proto nutno dbát opatrnosti. Pokud je ukončení léčby fingolimodem považováno za
nezbytné, má být zvážena možnost opětného vzplanutí výjimečně vysoké aktivity onemocnění a pacienti
mají být sledováni kvůli odpovídajícím známkám a příznakům a v případě potřeby má být zahájena
vhodná léčba (viz “Ukončení léčby” níže).

Ukončení léčby
Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi, je nutno dodržet 6týdenní
interval bez terapie, aby, podle poločasu fingolimodu, mohlo dojít k jeho vyloučení z oběhu (viz bod 5.2).
Počet lymfocytů se u většiny pacientů postupně vrací k normálu během 1–2 měsíců od vysazení terapie

(viz bod 5.1), ačkoli kompletní zotavení může u některých pacientů trvat významně déle. Zahájení jiné
léčby během tohoto období povede k současné expozici fingolimodu. Použití imunosupresiv krátce po
ukončení léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi může vést k aditivnímu účinku na imunitní
systém, a proto je na místě dbát opatrnosti.

Opatrnosti je též zapotřebí při ukončení léčby fingolimodem kvůli riziku rebound fenoménu (viz “Návrat
aktivity onemocnění (rebound fenomén) po přerušení léčby fingolimodem“ výše). Pokud je přerušení
léčby přípravkem Fingolimod Fresenius Kabi a považováno za nezbytné, je nutné pacienty během této
doby sledovat kvůli odpovídajícím příznakům možného výskytu rebound fenoménu.