Envarsus Užívání po expiraci, upozornění a varování

Při použití takrolimu byly pozorovány chyby v medikaci, včetně nezamýšleného, neúmyslného nebo
bez patřičného dohledu provedeného nahrazení lékové formy takrolimu s okamžitým uvolňováním
nebo s prodlouženým uvolňováním. Ty vedly k závažným nežádoucím účinkům, mimo jiné k rejekci
štěpu nebo jiným nežádoucím účinkům, které mohou být následkem nedostatečné nebo nadměrné
expozice takrolimu. Pacienti mají být léčeni vždy jednou formou takrolimu s odpovídajícím denním
dávkovacím režimem; změny lékové formy nebo režimu smí být prováděny pouze pod pečlivým
dohledem lékaře specializovaného na transplantace
Dosud nejsou k dispozici klinické studie s dospělými pacienty léčenými přípravkem Envarsus
s prodlouženým uvolňováním pro rejekci aloštěpu rezistentní na léčbu jinými imunosupresivními
léčivými přípravky.

Pro přípravek Envarsus dosud nejsou k dispozici klinické údaje o použití v profylaxi rejekce
transplantátu srdce, plic, pankreatu nebo tenkého střeva u dospělých příjemců aloštěpu.

Během počátečního období po transplantaci musí být rutinně sledovány následující parametry: krevní
tlak, EKG, neurologický stav a stav zraku, glykemie nalačno, elektrolyty funkce jater a ledvin, hematologické parametry, hodnoty koagulace a stanovení proteinů krevní
plazmy. Jestliže se objeví známky klinicky významné změny, je třeba imunosupresivní režim příslušně
upravit.

Látky s potenciálem k interakcím

Inhibitory nebo induktory CYP3A4 se smí podávat současně s takrolimem pouze po konzultaci
s odborníkem na transplantologii, a to vzhledem k možným k lékovým interakcím vedoucím
k závažným nežádoucím účinkům, včetně rejekce nebo toxicity
Inhibitory CYP3ASoučasné podávání s inhibitory CYP3A4 může zvýšit hladinu takrolimu v krvi, což může vést
k závažným nežádoucím účinkům, včetně nefrotoxicity, neurotoxicity a prodloužení QT intervalu.
Doporučuje se vyhnout se současnému podávání silných inhibitorů CYP3A4 kobicistat, ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, telithromycin, klarithromycin nebo
josamycinsledovat, počínaje od prvních dnů současného podávání pod dohledem odborníka na transplantologii, a
v případě nutnosti jeho dávku přizpůsobit tak, aby se udržela podobná úroveň expozice takrolimu.
Také je třeba pečlivě sledovat funkci ledvin, EKG včetně QT intervalu a klinický stav pacienta.
Úpravu dávky je třeba provést na základě okolností individuálních pro každého pacienta. V době
zahájení léčby může být nutné okamžité snížení dávky
Stejně tak může přerušení podávání inhibitorů CYP3A4 ovlivnit rychlost metabolismu takrolimu, což
vede k subterapeutickým hladinám takrolimu v krvi. Proto je nutné pečlivé sledování a dohled
odborníka na transplantologii.

Induktory CYP3ASoučasné podávání s induktory CYP3A4 může snížit hladinu takrolimu v krvi, což může vést
k vyššímu riziku rejekce transplantátu. Doporučuje se vyhnout se současnému podávání takrolimu se
silnými induktory CYP3A4 být od prvních dnů současného podávání pravidelně sledovány hladiny takrolimu v krvi pod dohledem
odborníka na transplantologii a v případě nutnosti jeho dávka přizpůsobena tak, aby se udržela
podobná úroveň expozice takrolimu. Také je třeba pečlivě sledovat funkci štěpu
Stejně tak může přerušení podávání induktorů CYP3A4 ovlivnit rychlost metabolismu takrolimu, což
vede k supraterapeutickým hladinám takrolimu v krvi. Proto je nutné pečlivé sledování a dohled
odborníka na transplantologii.

P-glykoprotein
Při současném podávání takrolimu s přípravky, které inhibují P-glykoprotein, je třeba postupovat
opatrně, protože může dojít ke zvýšení hladin takrolimu. Je třeba pečlivě sledovat hladiny takrolimu v
plné krvi a klinický stav pacienta. Může být nutná úprava dávky takrolimu
Rostlinné přípravky

Při užívání takrolimu je třeba se vyhnout užívání bylinných přípravků z třezalky tečkované
v krvi i jeho terapeutického účinku
Jiné interakce

Je nutné vyhnout se současnému podávání cyklosporinu a takrolimu a při podávání takrolimu
pacientům, kteří dříve užívali cyklosporin, je třeba postupovat opatrně
Je nutné zabránit vysokému příjmu draslíku nebo podávání diuretik šetřících draslík
Určité kombinace takrolimu s látkami, o nichž je známo, že mají neurotoxické účinky, mohou
zvyšovat riziko těchto účinků
Vakcinace

Imunosupresiva mohou ovlivňovat odpověď na očkování. Očkování během léčby takrolimem může
být méně účinné. Živé oslabené vakcíny se nesmí používat.

Nefrotoxicita

Takrolimus může vyvolat poruchu funkce ledvin u pacientů po transplantaci. Akutní poškození ledvin
může bez patřičného zásahu přejít do chronického postižení ledvin. Pacienty s poruchou funkce ledvin
je třeba pečlivě sledovat, protože může být nutné snížení dávky takrolimu. Riziko nefrotoxicity se
může zvýšit při současném podávání s jinými nefrotoxickými léky současnému podávání s léky, které mají známé nefrotoxické účinky. Pokud je současné podávání
nevyhnutelné, je nutno pečlivě sledovat minimální hladinu takrolimu v krvi a při výskytu nefrotoxicity
zvážit snížení dávky.

Gastrointestinální poruchy

U pacientů léčených takrolimem byl hlášen výskyt gastrointestinální perforace. Protože
gastrointestinální perforace je závažná zdravotní příhoda, která může vést k život ohrožujícímu nebo
těžkému stavu, je třeba při výskytu příznaků nebo známek, které pro ni svědčí, ihned zvážit
odpovídající léčbu.
Pokud dochází během léčby k významným změnám hladin takrolimu v důsledku epizody průjmu, je
doporučeno zvláštní sledování hladin takrolimu během těchto příhod.

Oční poruchy

U pacientů léčených takrolimem byly hlášeny oční poruchy, které někdy vyústily až ve ztrátu zraku.
V některých případech byl problém vyřešen převodem na jiné imunosupresivum. Pacienty je třeba
poučit, aby hlásili změny zrakové ostrosti, změny barevného vidění, rozmazané vidění nebo poruchy
zorného pole.
V takových případech je doporučeno rychlé vyšetření a případné odeslání k oftalmologovi.

Trombotická mikroangiopatie hemolyticko-uremického syndromu
Diagnóza TMA včetně trombotické trombocytopenické purpury syndromu u pacientů s hemolytickou anemií, trombocytopenií, únavou, kolísavými neurologickými projevy,
poruchou funkce ledvin a horečkou. Pokud je diagnostikována TMA je nutné okamžitě zahájit léčbu a
ošetřující lékař má zvážit přerušení podávání takrolimu.

Současné podávání takrolimu s inhibitory mTOR everolimustrombocytopenické purpury a hemolyticko-uremického syndromu
Srdeční poruchy

Vzácně byly u pacientů léčených takrolimem pozorovány komorová hypertrofie nebo hypertrofie
septa popsané jako kardiomyopatie. Většina případů byla reverzibilní a vyskytly se v případech, kdy
byly koncentrace takrolimu v krvi mnohem vyšší než doporučené maximální hladiny. Mezi další
faktory, o nichž bylo zjištěno, že zvyšují riziko těchto klinických stavů, patří již dříve existující
onemocnění srdce, užívání kortikosteroidů, hypertenze, porucha funkce ledvin nebo jater, infekce,
retenci tekutin v těle a edém. Podobně vysoce rizikoví pacienti, kteří užívají významné dávky
imunosupresiv, musí být před transplantací a po transplantaci sledováni a poté po 9 až 12 měsícíchk rozvoji abnormalit, je nutné zvážit snížení dávky takrolimu nebo změnu léčby na jinou
imunosupresivní látku. Takrolimus může prodlužovat interval QT, v současné době však neexistují
žádné významné důkazy, že by způsoboval arytmii Torsades de pointes. U pacientů
s diagnostikovaným kongenitálním syndromem dlouhého QT intervalu nebo podezřením na něj je
nutné postupovat opatrně.

Lymfoproliferativní poruchy a malignity

U pacientů léčených takrolimem byly hlášeny případy lymfoproliferativních poruch souvisejících
s infekcí virem Epstein-Barrové imunosupresivy, jako jsou antilymfocytární protilátky lymfoproliferativních poruch souvisejících s infekcí EBV. U pacientů negativních na antigen virové
kapsidy EBV poruch. Proto je třeba u této skupiny pacientů před zahájením léčby přípravkem Envarsus ověřit
sérologii EBV-VCA. Během léčby se doporučuje pečlivé sledování pomocí metody EBV-PCR
známkou lymfoproliferativního onemocnění nebo lymfomu.

Stejně jako u jiných vysoce účinných imunosupresivních látek je riziko vzniku sekundární rakoviny
neznámé
Stejně jako je tomu u jiných imunosupresivních látek, vzhledem k možnému riziku maligních kožních
změn je nutné omezovat expozici slunečnímu světlu a UV záření nošením ochranného oděvu a
používáním opalovacích krémů s vysokým ochranným faktorem.

Infekce včetně oportunních infekcí

Pacienti léčení imunosupresivy, včetně přípravku Envarsus, mají zvýšené riziko infekcí včetně
oportunních infekcí nefropatie spojená s infekcí BK virem a progresivní multifokální leukoencefalopatie s infekcí JC virem. Pacienti jsou rovněž vystaveni zvýšenému riziku infekcí spojených s virovou
hepatitidou přejít do chronické formymohou vést k vážným nebo dokonce fatálním stavům včetně rejekce štěpu, která musí mít lékaři na
paměti při diferenciální diagnostice imunosuprimovaných pacientů se zhoršující se funkcí jater nebo
ledvin nebo neurologickými symptomy. Prevence a léčba mají být v souladu s příslušnými klinickými
pokyny.

Reverzibilní posteriorní encefalopatický syndrom
U pacientů léčených takrolimem byl hlášen výskyt reverzibilního posteriorního encefalopatického
syndromu bolesti hlavy, změny duševního stavu, epileptické záchvaty a poruchy vidění, je třeba provést
radiologické vyšetření doporučuje se adekvátní léčba krevního tlaku a výskytu epileptických záchvatů a okamžité vysazení
systémově podávaného takrolimu. Většina pacientů se po zavedení příslušných opatření úplně zotaví.

Čistá aplazie červené řady

U pacientů léčených takrolimem byly hlášeny případy čisté aplazie červené řady pacienti uváděli přítomnost rizikových faktorů pro PRCA, jako je například infekce parvovirem B19,
základní onemocnění nebo souběžné užívání léčivého přípravku spojovaného s PRCA.

Zvláštní populace

Zkušenosti s pacienty jiné než kavkazské rasy a pacienty se zvýšeným imunologickým rizikem retransplantace, průkaz panel reaktivních protilátek [panel reactive antibodies, PRA]U pacientů s těžkou poruchou funkce jater může být nezbytné snížení dávky
Pomocné látky

Envarsus obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy,
hereditárním deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.