Entonox Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pediatrická populace
Dětem, které nejsou schopné rozumět pokynům a řídit se jimi, může být Entonox podáván pod
dohledem kompetentního zdravotnického personálu, který pomůže pacientovi držet masku a bude
podávání aktivně sledovat. V takových případech může být Entonox podáván maskou s kontinuálním
průtokem plynu.

4.3. Kontraindikace

Při inhalaci Entonoxu mohou plynové bubliny (plynové emboly) a uzavřené tělní dutiny naplněné
plynem expandovat, vlivem zvýšené schopnosti oxidu dusného difundovat. Entonox je proto
v následujících případech kontraindikován:

- U pacientů se známkami nebo příznaky pneumotoraxu, pneumoperikardie, závažného emfyzému,
plynové embolie nebo zranění hlavy.
- Po potápění v hloubkách s rizikem dekompresní nemoci (bubliny dusíku).
- Po kardiopulmonárním bypassu s mimotělním oběhem nebo po koronárním bypassu bez
mimotělního oběhu.
- U pacientů časně po intraokulární injekci plynu (např. SF6, C3F8) dokud se plyn úplně nevstřebá,
protože objem nebo tlak plynu se může zvýšit a následně způsobit slepotu.
- U pacientů se závažnou dilatací gastrointestinálního traktu.

Entonox je rovněž kontraindikován:
- U pacientů se srdečním selháním nebo srdeční dysfunkcí (např. po kardiochirurgickém zákroku),
aby se zabránilo riziku dalšího zhoršení srdečních funkcí.
- U pacientů, kteří vykazují známky zmatenosti nebo vykazují jiné příznaky zvýšeného
intrakraniálního tlaku.
- U pacientů se sníženým vědomím nebo sníženou schopností spolupracovat a řídit se pokyny kvůli
riziku, že další sedace oxidem dusným může ovlivnit přirozené ochranné reflexy.
- U pacientů s diagnostikovaným, ale neléčeným nedostatkem vitaminu B12 nebo kyseliny listové
nebo s diagnostikovanou genetickou poruchou enzymového systému spojeného s metabolismem
těchto vitaminů.
- U pacientů se zraněním obličeje, u kterých může použití masky představovat problémy nebo riziko.

4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Při použití masky s kontinuálním průtokem plynné směsi má být bráno v úvahu riziko zvýšené sedace,
bezvědomí a negativní účinky na ochranné reflexy jako je např. opakované zvracení a vdychování.

Oxid dusný může difundovat do dutin, které jsou vyplněné vzduchem. Entonox tak může vyvolat
zvýšení tlaku ve středním uchu, stejně jako tlak v jiných místech, které jsou vyplněné plynem.

U pacientů, kteří užívají jiné centrálně působící léčivé přípravky, např. deriváty morfinu a/nebo
benzodiazepiny, může současné podávání přípravku Entonox vyvolat zvýšenou sedaci a následně
ovlivnit dýchání, krevní oběh a obranné reflexy. Podávání přípravku Entonox u těchto pacientů má být
provedeno pod dohledem příslušně proškoleného personálu (viz 4.5).

Entonox má být s opatrností používán u pacientů se sníženou citlivostí/funkcí chemoreceptorů (např.
chronická obstrukční plicní nemoc (COPD)) vzhledem k relativně vysokému obsahu (50 obj. %)
kyslíku. Inhalace vysokých dávek kyslíku může u takových pacientů způsobit respirační depresi a
zvýšení PaCO2.

Po skončení podávání přípravku Entonox oxid dusný rychle difunduje z krve do plicních sklípků.
Vlivem rychlé eliminace z organismu může nastat pokles koncentrace kyslíku v plicních sklípcích,
tzv. difuzní hypoxie. Tomu lze předejít podáním kyslíku.

Po skončení podávání přípravku Entonox má být pacientovi doporučeno zotavení pod náležitým
dohledem, dokud nepominou tato rizika vyplývající z podání přípravku Entonox a dokud se pacient
uspokojivě nezotaví. Zotavení má posoudit zdravotnický personál.

Vliv na syntézu DNA je pravděpodobně jedním z důvodů, proč má oxid dusný vliv na krvetvorbu a
poškození plodu pozorované ve studiích se zvířaty.

Expozice v zaměstnání, znečištění okolního ovzduší
U zdravotnického personálu, který byl opakovaně vystaven působení oxidu dusného v nedostatečně
větraných místnostech, byla pozorována snížená fertilita. Kauzální souvislost mezi těmito případy a
působením oxidu dusného není v současné době možné potvrdit ani vyvrátit.
Je důležité, aby množství oxidu dusného v okolním vzduchu bylo udržováno na nejnižší možné
úrovni, která má být pod hodnotou, stanovenou národními předpisy.
Prostory, kde je Entonox užíván, mají být adekvátně větrány a/nebo vybaveny odsávacím zařízením,
aby byla koncentrace oxidu dusného udržována pod hranicí stanovenou národními hygienickými
předpisy pro limitní hodnoty na pracovišti, pro průměrné limitní hodnoty během pracovního dne i pro
průměrné limitní hodnoty během krátkodobého působení. Vždy musí být dodrženy národní předpisy.

V úvahu má být brána možnost zneužití léčivého přípravku. Opakované podávání oxidu dusného nebo
expozice této látce mohou vést k závislosti. U pacientů se zneužíváním návykových látek v anamnéze
nebo u odborníků ve zdravotnictví, kteří jsou vystaveni působení oxidu dusného v zaměstnání, je třeba
postupovat s opatrností.

Oxid dusný způsobuje inaktivaci vitaminu B12, což je kofaktor methionin syntázy. Následně je
narušen metabolismus folátů a po dlouhodobém podávání oxidu dusného je rovněž narušena syntéza
DNA. Dlouhodobé nebo časté užívání oxidu dusného může vést k megaloblastickým změnám dřeně,
myeloneuropatii a subakutní kombinované degeneraci míchy. Oxid dusný nemá být používán bez
důkladného klinického a hematologického sledování. V takových případech má být vyžádána odborná
konzultace hematologa.

Hematologické hodnocení má zahrnovat hodnocení megaloblastické změny v červených krvinkách a
hypersegmentace neutrofilů. Neurologická toxicita se může vyskytnout bez anémie nebo makrocytózy
a s hladinami vitaminu B12 v normálním rozmezí. U pacientů s nediagnostikovaným subklinickým
deficitem vitaminu B12 došlo k výskytu neurologické toxicity po jednorázové expozici oxidu
dusnému během anestezie.

Oxid dusný může ovlivňovat metabolismus vitaminu B12 a folátů; přípravek Entonox má proto být
používán s opatrností u rizikových pacientů, tj. u pacientů se sníženým příjmem nebo vychytáváním
vitaminu B12 a/nebo kyseliny listové nebo s vrozenou poruchu enzymového systému, který se účastní
metabolismu těchto vitaminů, a rovněž u imunosuprimovaných pacientů. V nutných případech je třeba
zvážit substituční léčbu vitaminem B12/kyselinou listovou.

Směs plynů má být skladována a používána pouze v prostorách nebo místnostech s teplotou vyšší než
-5 C. Při nižších teplotách může dojít k rozdělení směsi, což může vést k podávání směsi plynů
s nízkým obsahem kyslíku.

Pediatrická populace
Entonox může být podán dětem, které jsou schopné řídit se pokyny, jak zařízení použít. U mladších
dětí, které nejsou schopné řídit se pokyny, je možné použít masku s konstantním průtokem plynu.

Použití masky s konstantním průtokem plynu je omezeno jen na vyškolený zdravotnický personál
s dostupným vybavením na zajištění dýchacích cest a asistované ventilace. (viz část 4.2.)

Opatrnosti je třeba při podávání trvajícím déle než 6 hodin kvůli riziku klinické manifestace
inhibičních účinků na methionin syntázu.
Při dlouhotrvajícím nebo opakovaném podání má být provedeno hematologické vyšetření, aby se
minimalizovalo riziko případných nežádoucích účinků.