Crusia Užívání po expiraci, upozornění a varování

• Sledovatelnost léku
Pro zlepšení sledovatelnosti biologických léčivých přípravků by měl být jasně zaznamenán název a číslo
šarže podávaného přípravku.
• Obecně:
Nízkomolekulární hepariny (LMWH) nelze volně zaměňovat (jednotku za jednotku) se sodnou
solí sodné soli enoxaparinu. Tyto léky se liší svým výrobním postupem, molekulární hmotností,
specifickou anti Xa aktivitou a anti-IIa aktivitou, jednotkami, dávkováním a klinickou účinností a
bezpečností. Následkem toho mají rozdílnou farmakokinetiku a biologickou aktivitu (například
aktivitu, interakci s trombocyty). Je třeba proto zvláště věnovat pozornost návodu k použití pro
každý přípravek a dodržovat ho.


• Anamnéza HIT (>100 dní)
Používání sodné soli enoxaparinu u pacientů s anamnézou imunitou zprostředkované HIT za
posledních 100 dní nebo při přítomnosti cirkulujících protilátek je kontraindikovano (viz bod 4.3).
Cirkulující protilátky mohou přetrvávat několik let.
U pacientů s anamnézou (>100 dní) heparinem indukované trombocytopenie bez přítomnosti
cirkulujících protilátek se má sodná sůl enoxaparinu používat s mimořádnou opatrností.
V takovémto případě je možné rozhodnout o použití sodné soli enoxaparinu jen po pečlivém
vyhodnocení poměru přínosu a rizika a po zvážení možnosti neheparinové alternativní léčby
(např. sodná sůl danaparoidu nebo lepirudin).


• Monitorování počtu trombocytů
I u nízkomolekulárních heparinů existuje riziko trombocytopenie vyvolané protilátkami
indukovanými heparinem. Pokud dojde k trombocytopenii, vyskytne se obvykle mezi 5. a 21.
dnem po zahájení léčby sodnou solí enoxaparinu.
Riziko HIT je vyšší u pacientů po operaci a nejvíce po operaci srdce a u onkologických
pacientů. Proto se doporučuje změřit počet trombocytů na začátku léčby sodnou solí
enoxaparinu a potom měřit pravidelně v průběhu léčby.
Pokud existují klinické příznaky připomínající HIT (nová epizoda arteriálního a/nebo
venózního tromboembolismu, bolestivé kožní léze v místě injekce, alergické nebo
anafylaktické reakce na léčbu), je potřeba změřit počet trombocytů. Pacienti musí být
informováni, že takové příznaky se mohou objevit a v takovém případě musí informovat
svého lékaře.
V praxi, pokud se potvrdí signifikantní pokles počtu trombocytů (30 až 50% z výchozí
hodnoty), léčba sodnou solí enoxaparinu se musí okamžitě ukončit a pacient musí přejít na
jinou, alternativní neheparinovou antikoagulační léčbu.

• Krvácení
Stejně jako při jiných antikoagulanciích, ve kterémkoliv místě se může vyskytnout krvácení.
Pokud se vyskytne, je nutné vyšetřit původ krvácení a začít vhodnou léčbu. Stejně jako při jiné
antikoagulační léčbě, sodná sůl enoxaparinu se má použít s opatrností při stavech se zvýšeným
potenciálem krvácení, jako je například:
o Porucha hemostázy,
o peptický vřed v anamnéze,
o nedávno prodělaná ischemická cévní mozková příhoda,
o těžká arteriální hypertenze,
o nedávná diabetická retinopatie,
o neurologický nebo oftalmologický chirurgický výkon,
o souběžně podávané léky ovlivňující hemostázu (viz bod 4.5).

• Laboratorní vyšetření
Při podávání v dávkách za účelem profylaxe venózní tromboembolie neovlivňuje sodná sůl
enoxaparinu signifikantně čas krvácivosti ani ostatní komplexní koagulační testy, nemá vliv na
agregaci trombocytů ani neovlivňuje významně vazbu fibrinogenu na trombocyty.
Při použití vyšších dávek se může vyskytnout prodloužení aktivovaného parciálního
tromboplastinového času (APTT) či aktivovaného koagulačního času (ACT). Toto prodloužení a
zvýšený antitrombotický účinek však nejsou v lineárním vztahu a proto nejsou vhodné k
monitoraci aktivity sodné soli enoxaparinu.


• Spinální/epidurální anestezie nebo lumbální punkce
Spinální/epidurální anestezie se nesmí dělat v průběhu 24 hodin od podání sodné soli enoxaparinu
v terapeutických dávkách (viz bod 4.3).
Při souběžném použití sodné soli enoxaparinu a spinální/epidurální anestezie nebo spinální punkci
byly hlášeny případy neuroaxiálních hematomů, které vedly k dlouhodobému nebo trvalému
ochrnutí. Tyto případy jsou výjimečné při dávce 4 000 anti-Xa IU (40 mg) 1 x denně či nižší.
Riziko může být vyšší při podávání vyšších dávek sodné soli enoxaparinu, při užití pooperačních
epidurálních katetrů nebo při současném podávání přípravků ovlivňujících hemostázu, jako jsou
NSAID, opakovaných epidurálních/spinálních punkcích nebo u pacientů s anamnézou spinálních
operací nebo se spinální deformitou.

Při souběžném použití sodné soli enoxaparinu a epidurální/spinální anestezii nebo analgezii nebo
spinální punkci, je potřebné vzít v úvahu farmakokinetický profil sodné soli enoxaparinu (viz bod
5.2). Zavedení a odstranění katetru nebo lumbální punkci je nejvhodnější provést v době, kdy je
antikoagulační aktivita sodné soli enoxaparinu nízká, přesné načasování pro dosažení dostatečně
nízké antikoagulační aktivity u konkrétního pacienta však není známo. U pacientů s clearance
kreatininu [15 až 30 ml/min] je potřebné zvažovat i další okolnosti, protože eliminace sodné soli
enoxaparinu trvá déle (viz bod 4.2).

Pokud se lékař rozhodne aplikovat antikoagulancia v kontextu epidurální/spinální anestezie nebo
analgezie, lumbální punkce, musí být prováděno časté monitorování, aby se zaznamenaly veškeré
známky a příznaky neurologické poruchy, jako například bolesti zad v bederní oblasti páteře,
senzorické a motorické poruchy (znecitlivění nebo slabost dolních končetin), porucha funkce
střeva nebo močového měchýře. Pacienty je třeba poučit, aby ihned informovali svého lékaře,
pokud zaznamenají některé z výše zmíněných znaků a příznaků. V případě podezření na příznaky
hematomu v míšním kanálu je nutno provést urgentní diagnostiku a zahájit léčbu včetně
provedení míšní dekomprese, i přesto, že tato léčba nemusí zabránit nebo zvrátit neurologické
následky.

• Nekróza kůže / kožní vaskulitida
10
Při LMWH byla hlášena nekróza kůže a kožní vaskulitida, v takových případech je třeba okamžitě
léčbu ukončit.

• Perkutánní koronární revaskularizace
Pro zmírnění rizika krvácení hrozícího po vyjmutí cévního zavaděče po katetrizaci prováděné
během léčby nestabilní anginy pectoris, non-Q (NSTEMI) infarktu myokardu a akutního infarktu
myokardu s ST elevací (STEMI), důsledně dodržujte doporučené intervaly mezi dávkami sodné
soli enoxaparinu. Je to důležité k dosažení hemostázy v místě punkce po PCI. V případě použití
uzavírajícího zařízení může být sheath odstraněn okamžitě. Pokud je použita manuální kompresní
metoda, sheath by měl být odstraněn za 6 hodin po posledním i.v./s.c. podání sodné soli
enoxaparinu. Pokud by měla léčba sodnou solí enoxaparinu pokračovat, další dávka by neměla
být podána dříve než 6 až 8 hodin po odstranění sheathu. V místě výkonu mají být sledovány
známky krvácení či vytváření hematomu.

• Akutní infekční endokarditida
U pacientů s akutní infekční endokarditidou se používání heparinu obvykle nedoporučuje kvůli
riziku krvácení do mozku. Pokud se jeho použití považuje za absolutně nevyhnutelné,
rozhodnutí je třeba udělat jen po pečlivém individuálním posouzení poměru přínosu a rizika.

• Umělá srdeční mechanická chlopeň
Používání sodné soli enoxaparinu u pacientů s umělou mechanickou srdeční chlopní za účelem
tromboprofylaxe nebylo dostatečně prozkoumáno. U pacientů s umělou mechanickou srdeční
chlopní, kterým byla podávána sodná sůl enoxaparinu za účelem tromboprofylaxe, se
zaznamenaly ojedinělé případy trombózy umělé srdeční chlopně. Nejasné okolnosti, včetně
základního onemocnění a nedostatečných klinických údajů, omezují zhodnocení těchto případů.
Některé z těchto případů byly těhotné ženy, u kterých trombóza způsobila smrt matky i plodu.

• Těhotné ženy s umělou mechanickou srdeční chlopní
Používání sodné soli enoxaparinu u těhotných žen s umělou mechanickou srdeční chlopní za
účelem tromboprofylaxe nebylo dostatečně prozkoumáno. V klinické studii s těhotnými ženami
s umělou mechanickou chlopní, kde se podávala sodná sůl enoxaparinu v dávce 100 IU/kg (mg/kg) dvakrát denně za účelem snížení rizika tromboembolie, došlo ve 2 z 8 žen k tvorbě
krevních sraženin, které zablokovaly chlopeň a způsobily smrt matky a plodu. Po uvedení léku
na trh se u těhotných žen s umělou mechanickou srdeční chlopní, kterým se podával
profylakticky sodnou sůl enoxaparinu, zaznamenaly ojedinělé případy trombózy chlopně.
Těhotné ženy s umělou mechanickou srdeční chlopní mohou být vystaveny vyššímu riziku
tromboembolie.

• Starší pacienti
Při podávání profylaktických dávek se nepozorovala zvýšená tendence ke krvácení.
Starší pacienti (hlavně 80 a více let) mohou být při podávání terapeutických dávek sodné soli
enoxaparinu vystaveni vyššímu riziku komplikací s krvácením. Doporučuje se proto pečlivé
klinické sledování a u pacientů starších 75 let léčených na STEMI je možné zvážit snížení dávky
(viz body 4.2 a 5.2).

• Porucha funkce ledvin
Pacienti s poruchou funkce ledvin jsou vystaveni vyššímu účinku sodné soli enoxaparinu, čímž
se zvyšuje riziko krvácení. U těchto pacientů se doporučuje pečlivé klinické monitorování a
mohlo by se zvážit i biologické monitorování měřením anti-Xa aktivity (viz body 4.2 a 5.2).
Sodná sůl enoxaparinu se nedoporučuje u pacientů v terminálním stádiu onemocnění ledvin
(clearance kreatininu <15 ml/min) pro nedostatek údajů v této populaci kromě prevence tvorby
trombů v mimotělním oběhu během dialýzy.
11
Pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 15-30 ml/min) jsou
vystaveni výrazně vyššímu účinku sodné soli enoxaparinu, proto se doporučuje úprava
terapeutických a profylaktických dávkovacích režimů (viz bod 4.2).
Pacientům se středně závažnou (clearance kreatininu 30-50 ml/min) a mírnou (clearance
kreatininu 50-80 ml/min) poruchou funkce ledvin není nutné upravovat dávku.

• Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater je potřebná opatrnost při používání sodné soli enoxaparinu, a
to kvůli zvýšenému potenciálu krvácení. Úprava dávky na základě monitorování hladiny anti-Xa
není spolehlivé u pacientů s cirhózou jater a nedoporučuje se (viz bod 5.2).

• Nízká hmotnost
Pacienti s nízkou hmotností (ženy < 45 kg, muži < 57 kg) jsou při podávání profylaktických
dávek sodné soli enoxaparinu (neupravených podle hmotnosti pacienta) vystaveni vyššímu
účinku léku, to může vést k vyššímu riziku krvácení. Proto se doporučuje pečlivé sledování
takových pacientů (viz bod 5.2).

• Obézní pacienti
Obézní pacienti mají vyšší riziko tromboembolismu. Bezpečnost a účinnost profylaktických dávek
u obézních pacientů (BMI > 30 kg/m2) nebyla úplně stanoven a neexistuje konsenzus, pokud jde o
úpravu dávek. U těchto pacientů je potřeba pečlivě sledovat projevy a příznaky tromboembolismu.

• Hyperkalemie
Hepariny mohou potlačit sekreci aldosteronu v nadledvinách, což způsobuje hyperkalemii (viz
bod 4.8), zejména u pacientů s diabetem mellitus, chronickým selháním ledvin, preexistující
metabolickou acidózou, pacientů užívajících léky, o kterých víme, že zvyšují hladinu draslíku (viz
bod 4.5). Je potřeba pravidelně monitorovat plazmatickou hladinu draslíku, zejména u rizikových
pacientů.


Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza
V souvislosti s léčbou enoxaparinem byla hlášena akutní generalizovaná exantematózní pustulóza
(AGEP) s neznámou četností výskytu. Pacienti mají být během předepisování informováni o
známkách a příznacích a pečlivě sledováni pro kožní reakce. Pokud se objeví známky a příznaky
těchto reakcí, enoxaparin má být okamžitě vysazen a má být zvážena (dle potřeby) alternativní
léčba.

Obsah sodíku
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) na dávku, což znamená v
podstatě "bez sodíku".