Convulex cr Užívání po expiraci, upozornění a varování

Program prevence početí

Valproát má vysoký teratogenní potenciál a u dětí exponovaných valproátu in utero je
vysoké riziko vrozených malformací a poruch vývoje nervového systému (viz bod 4.6).

Convulex CR je kontraindikován v následujících situacích:
4/20
Léčba epilepsie
• v období těhotenství, pokud je k dispozici jiná vhodnější alternativní léčba (viz body 4.a 4.6).
• u žen, které by mohly otěhotnět, pokud nejsou splněny podmínky Programu prevence
početí (viz body 4.3 a 4.6).

Léčba bipolární poruchy
• v období těhotenství (viz body 4.3 a 4.6).
• u žen, které by mohly otěhotnět, pokud nejsou splněny podmínky Programu prevence
početí (viz body 4.3 a 4.6).

Podmínky Programu prevence početí:
Předepisující lékař musí zajistit, aby

• v každém případě byly vyhodnoceny individuální okolnosti, včetně diskuse s pacientkou,
aby se zajistilo její zapojení, aby byly prodiskutovány terapeutické možnosti a pacientka
porozuměla rizikům a opatřením nezbytným k minimalizaci rizika.

• u všech pacientek byla zhodnocena možnost otěhotnění.

• pacientka porozuměla a pochopila rizika vrozených malformací a poruch vývoje
nervového systému, včetně závažnosti těchto rizik pro děti exponované valproátu
in utero.

• pacientka porozuměla nutnosti podstoupit těhotenský test před zahájením léčby a v
průběhu léčby, podle potřeby.

• pacientka byla poučena ohledně antikoncepce a byla schopna používat účinnou
antikoncepci (další informace naleznete v podbodu Antikoncepce v tomto upozornění
v rámečku) bez přerušení po celou dobu trvání léčby valproátem.

• pacientka porozuměla potřebě pravidelného (alespoň jednou ročně)
přehodnocování léčby specialistou se zkušenostmi v léčbě epilepsie nebo bipolární
poruchy

• pacientka porozuměla nutnosti konzultace se svým lékařem, jakmile plánuje těhotenství,
aby se zajistila včasná konzultace a převedení na jiné alternativní léčebné možnosti před
početím a přerušením používání kontracepce.

• pacientka porozuměla, že v případě těhotenství je třeba se neprodleně poradit se svým
lékařem.
• pacientka obdržela příručku pro pacienta.

• pacientka potvrdila, že rozumí rizikům a nezbytným opatřením v souvislosti s léčbou
valproátem (Každoročně podepisovaný formulář s informacemi o riziku).

Tyto podmínky se týkají také žen, které nejsou v současné době sexuálně aktivní, pokud
předepisující lékař zvážil, že nemá přesvědčivé důkazy o nemožnosti otěhotnění.

Dívky

• Předepisující lékař musí zajistit, že rodiče/opatrovníci dívky rozumí nutnosti kontaktovat
specialistu, jakmile u dívky, užívající valproát, nastane menarché.

• Předepisující lékař musí zajistit, že rodičům/opatrovníkům dívky, u níž nastalo menarché,
5/20
byly poskytnuty veškeré informace o riziku vrozených malformací a poruch vývoje
nervového systému, včetně závažnosti těchto rizik u dětí exponovaných valproátu in
utero.

• U pacientek, u nichž nastalo menarché, musí předepisující specialista každoročně
přehodnocovat potřebu léčby valproátem a zvažovat alternativní léčebné možnosti.
Pokud je valproát jedinou vhodnou léčbou, je třeba prodiskutovat potřebu použití účinné
antikoncepce a všechny další podmínky programu prevence početí. Specialista musí
vynaložit veškeré úsilí, aby převedl dívku na alternativní léčbu před dosažením její
dospělosti.

Těhotenský test
Před zahájením léčby valproátem musí být vyloučeno těhotenství. Léčba valproátem nesmí být
zahájena u žen, které by mohly otěhotnět, bez negativního výsledku těhotenského testu
(těhotenský test z krevní plazmy) potvrzeného zdravotníkem, aby se vyloučilo neúmyslné
použití v těhotenství.

Antikoncepce

Ženy, které by mohly otěhotnět, a kterým je předepsán valproát, musí používat účinnou
antikoncepci bez přerušení po celou dobu trvání léčby valproátem. Těmto pacientkám musí být
poskytnuty veškeré informace o prevenci početí a doporučeno poradenství, pokud nepoužívají
účinnou antikoncepci. Má se použít alespoň jedna účinná metoda antikoncepce (nejlépe
nezávislá na uživatelce, jako je nitroděložní tělísko nebo implantát) nebo dvě doplňkové formy
antikoncepce, včetně bariérové metody. V každém případě mají být při výběru kontracepční
metody posouzeny individuální okolnosti včetně diskuse s pacientkou, aby se zajistilo její
zapojení a dodržování zvolených opatření. I v případě, že pacientka má amenoreu, musí
dodržovat všechna doporučení ohledně účinné antikoncepce.

Přípravky obsahující estrogen
Současné užívání s přípravky obsahujícími estrogen, včetně hormonální antikoncepce obsahující
estrogen, může potenciálně vést ke snížení účinnosti valproátu (viz bod 4.5). Předepisující lékaři
mají sledovat klinickou odpověď (kontrola záchvatů nebo kontrola nálady) při zahájení nebo
přerušení léčby přípravky obsahujícími estrogen.
Valproát naopak nesnižuje účinnost hormonální antikoncepce.

Každoroční přehodnocení léčby specialistou
Specialista má alespoň jednou ročně zhodnotit, jestli je valproát pro pacientku nejvhodnější
léčbou. Specialista má s pacientkou prodiskutovat Každoročně podepisovaný formulář s
informacemi o riziku při zahájení léčby a během každoročního přehodnocení a zaručit, že
pacientka rozumí jeho obsahu.

Plánování těhotenství

Pokud žena s epilepsií plánuje otěhotnět, musí specialista se zkušenostmi s léčbou epilepsie
přehodnotit léčbu valproátem a zvážit alternativní možnosti léčby. Je třeba vynaložit veškeré
úsilí k přechodu na vhodnou alternativní léčbu před početím a před přerušením používání
kontracepce (viz bod 4.6). Není-li změna léčby možná, má být žena dále poučena o rizicích
6/20
valproátu pro nenarozené dítě pro podporu jejího informovaného rozhodování ohledně
plánování rodičovství.

Pokud žena s bipolární poruchou plánuje otěhotnět, musí se poradit se specialistou se
zkušenostmi s léčbou bipolární poruchy a léčba valproátem má být přerušena a podle potřeby
nahrazena jinou alternativní léčbou v době před početím a před přerušením používání
kontracepce.

V případě těhotenství
Pokud žena užívající valproát otěhotní, musí být neprodleně odeslána ke specialistovi, aby
byla přehodnocena léčba valproátem a zváženy alternativní možnosti léčby. Pacientky
exponované valproátu během těhotenství a jejich partneři musí být odesláni ke specialistovi
se zkušenostmi v teratologii, aby posoudil situaci a poskytl poradenství ohledně expozice v
těhotenství (viz bod 4.6).

Lékárník musí zajistit, že
• při každém výdeji valproátu je pacientce poskytnuta karta pro pacientky a pacientka
rozumí jejímu obsahu.
• pacientky jsou upozorněny, aby v případě plánování nebo podezření na
těhotenství nepřerušovaly léčbu valproátem, ale okamžitě kontaktovaly
specialistu.

Edukační materiály
V rámci pomoci zdravotnickým pracovníkům a pacientkám vyvarovat se expozice valproátu
během těhotenství, poskytuje držitel rozhodnutí o registraci edukační materiály, aby
zdůraznil upozornění a poskytl doporučení ohledně užívání valproátu u žen, které by mohly
otěhotnět, a detaily Programu prevence početí. Informační příručka pro pacientky a karta pro
pacientky musí být poskytnuty všem ženám užívajícím valproát, které by mohly otěhotnět.

Každoročně podepisovaný formulář s informacemi o riziku musí být použit při zahájení
léčby a při každoročním přehodnocení léčby valproátem prováděném specialistou.



Zvláštní upozornění

Jaterní dysfunkce
Podmínky výskytu:
Výjimečně byly zaznamenány případy vážného poškození jater, někdy i s fatálním zakončením.

Zkušenosti s epilepsií ukazují, že toto riziko se týká zejména kojenců a malých dětí do 3 let věku s
těžkým záchvatovým onemocněním, poškozením mozku, mentální retardací nebo vrozenými
metabolickými nebo degenerativními chorobami, kterým se podává kombinovaná antikonvulzivní
terapie.
Od 3 let věku dítěte incidence poškození jater s rostoucím věkem výrazně klesá.
K těmto jaterním poškozením dochází ve většině případů během prvních 6 měsíců léčby.

Příznaky:
Pro časnou diagnózu jsou podstatné klinické příznaky. V úvahu je třeba vzít, zejména u rizikových
pacientů, následující stavy, které mohou předcházet výskytu žloutenky (viz výše Podmínky výskytu):
7/20

 nespecifické příznaky, které se objevují náhle: astenie, anorexie, letargie, spavost, někdy jsou
provázeny opakovaným zvracením a bolestmi břicha;

 u pacientů s epilepsií recidiva záchvatů.

Pacientům (nebo rodině v případě dětí) je třeba vysvětlit, aby okamžitě hlásili svému lékaři výskyt
jakýchkoli podobných příznaků. V takových případech je třeba ihned provést příslušná klinická a
laboratorní vyšetření jaterních funkcí.

Detekce:
Vyšetření jaterních funkcí je třeba provést před zahájením léčby a pak opakovaně během prvních měsíců terapie. Kromě běžných zkoušek jsou vhodné i testy, které hodnotí syntézu proteinů, zvláště
protrombinový čas. Pokud se potvrdí abnormálně nízký protrombinový čas, zvláště ve spojení s
dalšími abnormalitami (významný pokles fibrinogenu a koagulačních faktorů; zvýšené hladiny
bilirubinu a transamináz), musí se přípravek vysadit. Pokud jsou současně podávány salicyláty, je
třeba jejich podávání přerušit, neboť jejich metabolismus je podobný.

Pankreatitida
Velmi zřídka byly zaznamenány případy těžké pankreatitidy, které mohou končit úmrtím. Zvýšené
riziko výskytu je u malých dětí, riziko se snižuje s rostoucím věkem.
Rizikovými faktory mohou být těžké záchvaty, neurologická poškození nebo další současně podávaná
antikonvulzívní terapie. Jaterní selhání společně s pankreatitidou zvyšuje riziko fatálních následků.
Pacienti s akutními bolestmi břicha mají být ihned vyšetřeni lékařem. V případě rozvoje pankreatitidy
musí být léčba valproátem ihned přerušena.


Sebevražedné myšlenky a chování
U pacientů, kterým byla podávána antiepileptika v různých indikacích, byly hlášeny případy
sebevražedných představ a chování. Metaanalýza randomizovaných klinických studií kontrolovaných
placebem, ve kterých byla hodnocena antiepileptika, rovněž prokázala mírně zvýšené riziko
sebevražedných představ a chování. Mechanismus tohoto rizika není znám a dostupná data nevylučují
možnost zvýšeného rizika u valproátu. Proto by u pacientů měly být sledovány příznaky
sebevražedných představ či chování a zvážena vhodná léčba. Pacienti (a osoby poskytující pacientům
péči) mají být upozorněni na to, že v případě výskytu symptomů sebevražedného myšlení či chování
mají vyhledat lékařskou pomoc.

Karbapenemy
Současné užívání valproátu a karbapenemů se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Zvláštní opatření

• Vyšetření jaterních funkcí se doporučuje provést před zahájením terapie (viz bod 4.3) a pak
pravidelně v prvních 6 měsících terapie, především u rizikových pacientů (viz bod 4.4). Stejně
jako u většiny ostatních antiepileptik může dojít, zvláště na počátku léčby, k mírnému vzestupu
jaterních enzymů. Tento vzestup bývá přechodný a izolovaný, bez klinických příznaků. U těchto
pacientů je třeba provádět pečlivější a opakovaná laboratorní vyšetření (včetně protrombinového
času) a případně přistoupit k úpravě dávky.

• Před zahájením terapie se rovněž doporučuje provést hematologická vyšetření (krevní obraz
včetně počtu trombocytů, krvácivost, koagulační testy). Tato vyšetření je vhodné provést i před
chirurgickou operací nebo v případě spontánního krvácení či zvýšené tvorby modřin (viz bod 4.8).

• Současné podávání salicylátů má být vyloučeno (zvláště u dětí do 3 let) pro zvýšené riziko
hepatotoxicity.

8/20
• Vzhledem k výjimečně zaznamenaným imunitním poruchám je třeba zvážit možné riziko při
podávání přípravku pacientům s lupus erythematodes.

• Vzhledem k výjimečně zaznamenaným případům pankreatitidy mají být pacienti s akutními
bolestmi břicha ihned vyšetřeni lékařem. V případě rozvoje pankreatitidy musí být léčba
valproátem ihned přerušena.

• Rovněž pokud se předpokládá enzymatický defekt v oblasti cyklu močoviny, vzhledem k riziku
vzniku hyperamonemie je třeba před zahájením léčby provést příslušná laboratorní vyšetření.

• Antipsychotika a antidepresiva mohou snižovat křečový práh. Proto je třeba pozornější sledování
pacientů s epilepsií užívajících s těmito léčivy antiepileptika včetně valproátu.

• Podávání olanzapinu spolu s valproátem zvyšuje riziko neutropenie.

• Pacient má být informován o riziku zvýšení tělesné hmotnosti na začátku terapie; má být zvolena
vhodná strategie k minimalizaci takového rizika (viz bod 4.8).

• Pacienty s deficitem karnitin-palmitoyl transferázy (CPT) II. typu je třeba upozornit na zvýšené
riziko rhabdomyolýzy při užívání valproátu.

• Během léčby valproátem se nedoporučuje požívat alkohol.

Děti
U dětí do 3 let věku se doporučuje podávat valproát v monoterapii. Vždy by však mělo být jeho
podávání zváženo vzhledem k potenciálnímu riziku vzniku poškození jater nebo pankreatitidy (viz bod
4.4).
Současné podávání salicylátů má být vyloučeno zvláště u dětí do 3 let pro zvýšené riziko
hepatotoxicity.

Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s poruchou funkce ledvin může být nutné snížit dávky na základě vzestupu sérové hladiny
volné kyseliny valproové (viz bod 5.2).

Pacienti se známou nebo suspektní mitochondriální poruchou
Valproát může vyvolat nebo zhoršit klinické projevy základních mitochondriálních onemocnění, které
jsou způsobeny mutacemi mitochondriální DNA i nukleárního genu kódujícího POLG. U pacientů s
dědičnými neurometabolickými syndromy způsobenými mutacemi genu pro mitochondriální enzym
polymerázu γ (POLG), například Alpersův-Huttenlocherův syndrom, se ve zvýšené míře vyskytuje
valproátem indukované akutní jaterní selhání a s ním související případy úmrtí.
Na poruchy související s POLG je třeba pomýšlet u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou nebo u
pacientů s projevy, které by mohly svědčit pro poruchu spojenou s POLG. Jedná se mimo jiné o
encefalopatii nejasného původu, refrakterní epilepsii (fokální, myoklonickou), status epilepticus při
přijetí, vývojové opoždění, regresi psychomotorického vývoje, axonální senzoricko-motorickou
neuropatii, myopatii, cerebelární ataxii, oftalmoplegii nebo komplikovanou migrénu s okcipitální
aurou. Testování na mutace POLG je třeba provádět v souladu se současnou klinickou praxí
diagnostického hodnocení těchto poruch (viz bod 4.3).

Zhoršení záchvatů
Podobně jako u jiných antiepileptik mohou někteří pacienti užívající valproát paradoxně zaznamenat
reverzibilní zhoršení závažnosti (včetně status epilepticus) a zvýšení četnosti výskytu záchvatů nebo
nástup jiných typů záchvatů. Dostupná data ukazují, že toto riziko je u valproátu nízké. Nicméně
pacienti musí být upozorněni, aby neprodleně vyhledali svého lékaře v případě zhoršení záchvatů (viz
bod 4.8).

9/20
Přípravek Convulex CR 300 mg obsahuje 42 mg sodíku v jedné tabletě s prodlouženým uvolňováním,
což odpovídá 2,1 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro
dospělého, který činí 2 g sodíku.
Přípravek Convulex CR 500 mg obsahuje 70 mg sodíku v jedné tabletě s prodlouženým uvolňováním,
což odpovídá 3,5 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro
dospělého, který činí 2 g sodíku.