Cetalgen Užívání po expiraci, upozornění a varování

Riziko spojené s předávkováním paracetamolem je vyšší u pacientů s alkoholickým selháním jater bez
příznaků cirhózy. V případě předávkování okamžitě kontaktujte lékaře, i když se pacient cítí dobře,
protože existuje riziko opožděného závažného poškození jater.

Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem se doporučuje opatrnost vzhledem ke zvýšenému
riziku metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou (HAGMA), zejména u pacientů s těžkou
poruchou funkce ledvin, sepsí, podvýživou a jinými zdroji nedostatku glutathionu (např. chronický
alkoholismus), jakož i u pacientů užívajících maximální denní dávky paracetamolu. Doporučuje se
pečlivé sledování, včetně měření 5-oxoprolinu v moči.

Aby se snížilo riziko nežádoucích účinků je třeba používat nejnižší možnou účinnou dávku po co
nejkratší dobu nezbytnou ke zmírnění příznaků (viz bod 4.2 a gastrointestinální a kardiovaskulární
poruchy níže) a užívat léčivý přípravek s jídlem (viz bod 4.2).

Maskování symptomů základního infekčního onemocnění:
CETALGEN může maskovat symptomy infekčního onemocnění, což může vést k opožděnému zahájení
vhodné léčby a tím ke zhoršení průběhu infekce. Tato skutečnost byla pozorována u bakteriální komunitní
pneumonie a bakteriálních komplikací varicelly. Když se CETALGEN podává ke zmírnění horečky nebo
bolesti související s infekčním onemocněním, doporučuje se sledovat průběh infekce. V prostředí mimo
nemocnici se má pacient poradit s lékařem, jestliže symptomy onemocnění přetrvávají nebo se zhoršují.

Starší lidé:
Starší pacienti mají zvýšenou frekvenci nežádoucích účinků po užití NSAID, zejména
gastrointestinálního krvácení a perforace, což může být fatální (viz bod 4.2).

U pacientů s určitými zdravotními stavy je nutná opatrnost:

• Respirační onemocnění:
U pacientů trpících bronchiálním astmatem nebo s anamnézou bronchiálního astmatu byly hlášeny
případy náhlé bronchokonstrikce po léčbě NSAID.

• Porucha funkce jater:
Použití paracetamolu ve vyšších než doporučených dávkách může vést k hepatotoxicitě a dokonce k
jaternímu selhání a úmrtí. U pacientů s poruchou funkce jater nebo s anamnézou onemocnění jater, kteří
jsou dlouhodobě léčeni ibuprofenem nebo paracetamolem, má být v pravidelných intervalech
monitorována funkce jater, protože bylo hlášeno, že ibuprofen má malý a přechodný účinek na jaterní
enzymy.


U ibuprofenu, podobně jako u jiných NSAID, byly hlášeny závažné jaterní reakce, včetně žloutenky a
případů fatální hepatitidy, i když vzácně. Pokud neobvyklé jaterní testy přetrvávají nebo se zhoršují, nebo
pokud se objeví klinické příznaky a symptomy onemocnění jater, nebo v případě systémových projevů
(např. eozinofilie, vyrážka atd.), je třeba ibuprofen vysadit. Bylo hlášeno, že obě léčivé látky, zejména
paracetamol, způsobují hepatotoxicitu a dokonce i selhání jater. Vzhledem k hepatotoxicitě je třeba se
během léčby vyhnout požívání alkoholu.
Pacienti mají být poučeni, aby neužívali současně jiné přípravky obsahující paracetamol nebo ibuprofen.

• Porucha funkce ledvin:
Při podávání paracetamolu pacientům se středně těžkou a těžkou renální insuficiencí se doporučuje
opatrnost. Pokud jde o ibuprofenovou složku tohoto přípravku, je třeba při zahájení léčby ibuprofenem
postupovat opatrně u pacientů s dehydratací nebo poškozením ledvin. Dva hlavní metabolity ibuprofenu
se vylučují hlavně močí a zhoršení renálních funkcí může vést k jejich kumulaci. Význam tohoto jevu
není znám. Použití NSAID může vést ke zhoršení renálních funkcí. Dávka by měla být udržována co
nejnižší a před zahájením léčby a poté pravidelně během užívání přípravku se má posuzovat renální
funkce.

• Kombinované použití ACE inhibitorů nebo antagonistů receptoru angiotensinu, protizánětlivých
léčiv a thiazidových diuretik:
Současné použití léku inhibujícího ACE (ACE-inhibitor nebo antagonista angiotensinového receptoru),
protizánětlivého léku (NSAID nebo COX-2 inhibitor) a thiazidového diuretika zvyšuje riziko poškození
ledvin. To se týká i použití přípravků s fixní kombinací obsahujících více než jednu z těchto skupin léčiv.
Kombinované použití uvedených léků má být doprovázeno zvýšeným sledováním kreatininu v séru,
zejména při použití fixní kombinace. Kombinace léků z těchto tří tříd má být používána s opatrností,
zejména u starších pacientů nebo u pacientů s již existujícím poškozením ledvin.

• Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky:
U pacientů s anamnézou hypertenze nebo mírným až středně těžkým městnavým srdečním selháním je
nutné odpovídající sledování a lékařský dohled, protože v souvislosti s léčbou NSAID byla hlášena
retence tekutin a edémy.

Klinické studie poukazují na to, že podávání ibuprofenu, obzvláště ve vysokých dávkách (2 400 mg/den),
může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu
nebo cévní mozkové příhody). Epidemiologické studie nepoukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod při podávání nízkých dávek ibuprofenu (např. ≤ 1 200 mg/den).

Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, kongestivním srdečním selháním (NYHA II-III), prokázanou
ischemickou chorobou srdeční, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním
smí být léčeni ibuprofenem pouze po důkladném zvážení a je třeba se vyhnout podávání vysokých dávek
(2400 mg/den).

Obdobně je třeba zvážit zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární
choroby (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření), zejména pokud je nutné podávat
vysoké dávky ibuprofenu (2400 mg/den).

• Gastrointestinální (GI) krvácení, ulcerace a perforace:
Gastrointestinální (GI) krvácení, ulcerace nebo perforace (projevující se jako meléna nebo hematemeze),
které mohou být fatální, byly hlášeny u všech NSAID kdykoli během léčby, s varovnými příznaky nebo
bez nich i bez předchozí anamnézy závažných GI příhod.



Riziko krvácení, ulcerace nebo perforace GI traktu stoupá se zvyšujícími se dávkami NSAID u pacientů s
peptickým vředem v anamnéze, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3),
a u starších pacientů. Tito pacienti mají zahájit léčbu nejnižší možnou dávkou. U těchto pacientů a také u
pacientů vyžadujících současně nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové nebo jiných léčivých přípravků,
které pravděpodobně zvyšují gastrointestinální riziko (viz níže a bod 4.5), má být zváženo současné
podávání protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, zejména pokud jsou starší, musí hlásit jakékoli
neobvyklé břišní příznaky (zejména krvácení do gastrointestinálního traktu), především v počátečních
stádiích léčby.
U pacientů užívajících konkomitantní léčbu jako jsou perorální kortikosteroidy, antikoagulancia, např.
warfarin, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo antiagregancia, jako je kyselina
acetylsalicylová (viz bod 4.5), je třeba postupovat se zvýšenou opatrností, protože tato léčba může
zvyšovat riziko ulcerace nebo krvácení.
Pokud u pacientů léčených ibuprofenem dojde ke krvácení nebo ulceraci gastrointestinálního traktu, je
třeba léčbu přerušit. NSAID se mají používat opatrně u pacientů s gastrointestinálními chorobami v
anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože tyto stavy se mohou zhoršit (viz bod 4.8).

• SLE a smíšená onemocnění pojivových tkání:
U pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE) a smíšeným onemocněním pojivové tkáně může
být zvýšené riziko aseptické meningitidy se symptomy jako je ztuhlý krk, bolest hlavy, nauzea, zvracení,
horečka nebo dezorientace (viz bod 4.8).

• Závažné kožní reakce:
V souvislosti s užíváním NSAID byly ojediněle hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly
fatální. Tyto reakce zahrnovaly exfoliativní dermatitidy, Stevensův-Johnsonův syndrom a toxickou
epidermální nekrolýzu (viz bod 4.8). Zdá se, že největší riziko těchto reakcí hrozí pacientům na začátku
terapie, protože k nástupu reakce dochází ve většině případů během prvního měsíce léčby. V souvislosti s
přípravky obsahujícími ibuprofen a paracetamol byl hlášen výskyt akutní generalizované exanthematózní
pustulózy (AGEP). Tento přípravek musí být vysazen při prvním výskytu symptomů závažných kožních
reakcí, jako je kožní vyrážka, slizniční léze nebo jakákoliv jiná známka hypersenzitivity.

• Zvláštní opatření:
Po dlouhodobé léčbě (> 3 měsíce) analgetiky užívanými každý druhý den nebo častěji se mohou bolesti
hlavy rozvinout nebo zhoršit. Bolest hlavy způsobená nadměrným užíváním analgetik (MOH -
medication-overuse headache) nemá být léčena zvýšením dávky. V takových případech má být po
konzultaci s lékařem užívání analgetik přerušeno.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku na dávku, to znamená, že je v podstatě
„bez sodíku“.