Caduet Užívání po expiraci, upozornění a varování

Srdeční selhání
Pacienti se srdečním selháním musí být léčeni s opatrností. V dlouhodobé placebem kontrolované studii
u pacientů se závažným srdečním selháním (NYHA III a IV) byla u pacientů léčených amlodipinem
hlášena vyšší incidence plicního edému než u pacientů užívajících placebo (viz bod 5.1). Blokátory
kalciových kanálů, včetně amlodipinu, musí být podávány s opatrností pacientům se srdečním selháním,
z důvodu zvýšeného rizika dalších kardiovaskulárních příhod a mortality.

Porucha funkce jater
Jaterní testy by měly být provedeny před zahájením léčby a pravidelně kontrolovány v průběhu a po
skončení léčby, a dále by se jaterní testy měly provést také u pacientů, u kterých se objeví jakékoliv
známky nebo symptomy poškození jater. Pacienti, u kterých je zaznamenáno zvýšení hladin sérových
transamináz, by měli být sledováni až do doby, než se jejich hladiny transamináz znormalizují.

Pokud přetrvává více než trojnásobně zvýšená hladina jaterních enzymů ALT nebo AST oproti horní
hranici normálních hodnot (ULN), léčba by měla být ukončena.

Hodnoty biologického poločasu amlodipinu a AUC jsou u pacientů s poruchou funkce jater vyšší;
dávkovací schéma u těchto pacientů nebylo stanoveno.

S ohledem na přítomnost léčivé látky atorvastatinu, by měl být přípravek Caduet podáván s opatrností
u pacientů, kteří konzumují značná množství alkoholu, mají zhoršenou funkci jater a/nebo mají v
anamnéze jaterní onemocnění.

Vliv na kosterní svalstvo
Atorvastatin, stejně jako ostatní zástupci inhibitorů HMG-CoA reduktázy, může mít v ojedinělých
případech vliv na kosterní svalstvo a může vyvolávat myalgie, myositidy a myopatie, které mohou ve
vzácných případech progredovat do rabdomyolýzy – stav charakterizovaný výrazně zvýšenými
hladinami CK (kreatinkinázy) > 10 ULN (horní hranice normálních hodnot), myoglobinemií a
myoglobinurií, který může vyústit v renální selhání a ve vzácných případech může končit fatálně.

U asymptomatických pacientů léčených statiny není pravidelná kontrola hladin kreatinkinázy (CK) či
jiných svalových enzymů doporučována. Sledování kreatinkinázy (CK) je doporučováno před
zahájením a v průběhu léčby jakýmkoliv statinem u pacientů s predisponujícími faktory pro vznik
rabdomyolýzy a s příznaky svalového onemocnění (viz níže).

Výskyt imunitně zprostředkované nekrotizujícící myopatie (IMNM) v průběhu nebo po ukončení léčby
některými statiny byl hlášen velmi vzácně. Klinicky je IMNM charakterizována perzistentní proximální
svalovou slabostí a zvýšením sérové kreatinkinázy, které přetrvává navzdory přerušení léčby statiny,
pozitivními protilátkami proti HMG CoA reduktáze a zlepšením při podávání imunosupresiv.

Před zahájením léčby
Caduet je třeba předepisovat s opatrností u pacientů s predisponujícími faktory pro vznik rabdomyolýzy.
Před zahájením léčby pomocí statinů je nutné změřit hladinu kreatinkinázy (CK) v následujících
případech:

• porucha funkce ledvin
• hypotyreóza
• osobní nebo rodinná anamnéza dědičného svalového onemocnění
• svalová toxicita způsobená statiny nebo fibráty v anamnéze
• historie onemocnění jater a/nebo nadměrné požívání alkoholu
• u pacientů starších 70 let; potřebu měření je třeba zvážit podle predisponujících faktorů pro vznik
rabdomyolýzy
• situace, kdy může dojít k nárůstu plazmatických hladin, jako jsou interakce (viz bod 4.5) a zvláštní
populace včetně genetických subpopulací (viz bod 5.2).

V těchto případech je třeba zvážit poměr rizika ku prospěchu léčby a pacienty s touto anamnézou je
doporučeno klinicky monitorovat

Jsou-li hladiny CK již před zahájením terapie významně zvýšené ( 5x ULN), léčba by neměla být
zahájena.

Měření kreatinkinázy
Plazmatická hladina kreatinkinázy (CK) by neměla být měřena po namáhavém cvičení, nebo za
přítomnosti jiné pravděpodobné příčiny zvýšení hladiny CK, jež by mohla ztěžovat správnou
interpretaci výsledných hodnot. Jsou-li hladiny CK významně zvýšené již před začátkem léčby ( 5x
ULN), je potřeba tyto hodnoty potvrdit opakovaným měřením během následujících 5-7 dnů.

Opatření během léčby:
- Pacient musí být poučen o nutnosti okamžitého hlášení výskytu těchto nežádoucích účinků:
neobjasněné bolesti svalů, svalové křeče nebo svalová slabost, zvláště, jsou-li tyto stavy provázeny
malátností a horečkou.
- Objeví-li se tyto symptomy během léčby přípravkem Caduet, je třeba změřit pacientovy hladiny
CK. Jsou-li hladiny CK významně zvýšené ( 5x ULN), léčbu je třeba přerušit.
- Jsou-li nežádoucí účinky související se svalovou tkání vážné a denně snižují komfort pacienta, je
třeba zvážit přerušení léčby, i když hladiny CK jsou nižší než  5 x ULN.
- Pokud tyto příznaky vymizí a hladiny CK se vrátí k normě, je možné zvážit další podávání přípravku
Caduet v nejnižší dávce, je však nutné pečlivé sledování pacienta.
- Přípravek Caduet e nutné vysadit při klinicky významném zvýšení hladin CK ( 10x ULN), nebo
při potvrzené rabdomyolýze, nebo i podezření na ni.

Amlodipin nemá žádný účinek na laboratorní parametry.

Souběžná léčba s jinými léčivými přípravky

Stejně jako u jiných léčivých přípravků, které patří do skupiny statinů, i u přípravku Caduet existuje
riziko vzniku rabdomyolýzy, pokud je podáván současně s některými léčivými přípravky, které mohou
zvyšovat plazmatické koncentrace atorvastatinu, jako jsou: silné inhibitory CYP3A4 nebo transportní
proteiny (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol,
vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, letermovir a inhibitory HIV-proteázy zahrnující ritonavir,
lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, tipranavir/ritonavir atd.). Riziko myopatie může být rovněž
zvýšeno při souběžném užití gemfibrozilu a ostatních fibrátů, antivirotik k léčbě hepatitidy C (např.
bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru, ledipasviru/sofosbuviru), erythromycinu, niacinu,
ezetimibu nebo kolchicinu. Je-li to možné, doporučuje se zvážit jiné možnosti léčby (nezpůsobující
nežádoucí interakce).

V případech, kdy je souběžné podání s přípravkem Caduet nezbytné, je nutné zvážit přínos a riziko
takové léčby a podle potřeby pacienta pečlivě klinicky sledovat (viz bod 4.5).

Přípravek Caduet se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny
fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem.
Byly hlášeny případy rabdomyolýzy (včetně fatálních) u pacientů užívajících současně kyselinu
fusidovou a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je třeba poučit, aby ihned vyhledal lékařskou pomoc, pokud
se u něj objeví jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti svalů.

Léčbu statinem je možné znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové.

Za výjimečných okolností, kdy je potřebné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např.
při léčbě závažných infekcí, lze v individuálních případech zvážit současné podávání statinu a kyseliny
fusidové pod pečlivým lékařským dohledem.

Studie SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)
Z analýzy podtypů cévních mozkových příhod u pacientů bez ischemické choroby srdeční s nedávno
prodělanou cévní mozkovou příhodou nebo s transitorní ischemickou atakou (TIA) vyplývá, že existuje
vyšší incidence hemoragické CMP u pacientů, kteří zahájili léčbu atorvastatinem v dávce 80 mg než u
placeba. Toto zvýšené riziko bylo zaznamenáno především u pacientů s hemoragickou CMP nebo
lakunárním infarktem prodělanými před vstupem do studie. U pacientů s prodělanou hemoragickou
CMP nebo lakunárním infarktem je poměr rizika a přínosu užívání atorvastatinu v dávce 80 mg nejistý,
a před zahájením léčby je nutné vzít v úvahu případné riziko hemoragické CMP (viz bod 5.1).

Intersticiální plicní onemocnění
Po užití některých statinů byly hlášeny výjimečné případy intersticiálního plicního onemocnění,
především u dlouhodobé léčby (viz bod 4.8). Projevy mohou zahrnovat dušnost, neproduktivní kašel a
zhoršení celkového zdravotního stavu (únava, úbytek tělesné hmotnosti a horečka). Je-li u pacienta
podezření rozvoje intersticiálního plicního onemocnění, je nutné léčbu statiny ukončit.

Diabetes mellitus
Některé důkazy naznačují, že statiny zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých pacientů s
vysokým rizikem vzniku diabetu, mohou vyvolat hyperglykemii, která již vyžaduje diabetologickou
péči. Toto riziko však nepřevažuje nad prospěchem léčby statiny – redukcí vaskulárního rizika a není
proto důvod pro ukončení léčby statiny. Pacienti se zvýšeným rizikem pro vznik diabetu (glukóza
nalačno 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30kg/m2, zvýšení triglyceridů v krvi, hypertenze) mají být klinicky a
biochemicky monitorováni v souladu s národními doporučeními.

Myasthenia gravis
V několika případech bylo hlášeno, že statiny de novo indukují nebo zhoršují již existující onemocnění
myasthenia gravis nebo oční formu myastenie (viz bod 4.8). Přípravek Caduet musí být v případě
zhoršení příznaků vysazen. Byly hlášeny případy recidivy při (opětovném) podávání stejného nebo
jiného statinu.

Pomocné látky

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.