Bramitob Užívání po expiraci, upozornění a varování

Obecná upozornění
Pacienti s renální, sluchovou, vestibulární nebo neuromuskulární poruchou, či s masivní hemoptýzou nebo
s podezřením na uvedené poruchy mají přípravek BRAMITOB užívat se zvýšenou opatrností.
U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo podezřením na ni, nebo tam, kde byly renální funkce zpočátku
v normě, ale zhoršily se v průběhu léčby, je třeba sledovat renální funkce a funkci 8. hlavového nervu.
Pokud se objeví renální, vestibulární a/nebo neuromuskulární poruchy, je třeba léčbu přerušit nebo upravit
dávkování.
Sérovou koncentraci tobramycinu je třeba monitorovat z krve získané venepunkcí a nikoliv odběrem krve
z prstu. Bylo totiž zjištěno, že kontaminace kůže prstu tobramycinem z přípravku přímo nebo při
nebulizaci může zapříčinit falešně vyšší naměřenou sérovou hladinu tobramycinu. Toto zvýšení nelze
stoprocentně vyloučit mytím rukou před testem.

Bronchospasmus
Při inhalaci léků může dojít k bronchospasmu a jeho výskyt byl hlášen také při léčbě tobramycinem
podávaným nebulizátorem. První dávka přípravku BRAMITOB má být aplikována v přítomnosti lékaře a
před vlastní nebulizací má být podáno bronchodilatans, pokud ho pacient užívá. Před nebulizací a po
jejím skončení je třeba provést měření FEV1. Pokud jsou známky bronchospasmu vyvolaného léčbou
zjištěny u pacienta, který neužívá bronchodilatans, je nezbytné zopakovat test jiný den s použitím
bronchodilatancia. Rozvoj bronchospamu u pacienta, který užívá bronchodilatační léky, může být
vyvolán alergickou reakcí. Pokud je podezření na alergickou reakci, je přípravek BRAMITOB nutno
vysadit. Bronchospasmus má být léčen v souladu s běžnými medicínskými postupy.


Neuromuskulární poruchy
Pacienti s neuromuskulárními poruchami, např. s parkinsonismem nebo jinými onemocněními, které se
projevují myastenií včetně myasthenia gravis, mají tobramycin užívat s maximální opatrností, protože
aminoglykosidy mohou vést ke zhoršení svalové slabosti v důsledku potenciálního kurareformního účinku
na neuromuskulární funkce.

Nefrotoxicita
I když se uvádí, že léčba parenterálními aminoglykosidy může vést k rozvoji nefrotoxicity, nebyly v
klinických studiích s tobramycinem žádné nefrotoxické účinky zjištěny. Pacientům s poruchou funkce
ledvin nebo s podezřením na tuto poruchu má být přípravek Bramitob podáván se zvýšenou opatrností. U
těchto pacientů mají být monitorovány sérové koncentrace tobramycinu. Hladiny mají být změřeny po
dvou nebo třech dávkách a také ve 3 – až 4 denních intervalech, aby mohla být podle potřeby upravena
dávka. V případě, že se renální funkce mění, je třeba zjišťovat hladiny častěji a upravit dávku nebo
intervaly dávkování. Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin, tj s hladinou sérového kreatininu nad mg/dl (176,8 μmol/ l) nebyli zařazeni do uvedených klinických studií.

Před zahájením léčby by se v souladu se současnými klinickými poznatky měly vyšetřit základní renální
funkce. Koncentrace urey a kreatininu je třeba vyšetřit vždy nejméně po šesti dokončených cyklech léčby
tobramycinem (180 dnů léčby nebulizovaným tobramycinem). Při zjištění známek nefrotoxicity je třeba
léčbu tobramycinem ukončit a nezahajovat ji do té doby, než se minimální sérové koncentrace léčivé látky
sníží pod 2 μg/ml. Poté je v léčbě tobramycinem možno podle uvážení lékaře pokračovat. Pacienti, kteří
jsou současně léčeni parenterálními aminoglykosidy, mají být pečlivě monitorováni, vzhledem k riziku
kumulativní toxicity.
Monitorování renálních funkcí je zvláště důležité u starších pacientů, kteří mohou mít snížené renální
funkce, což nemusí být zjevné z rutinních screeningových testů, jako je urea v krvi a sérový kreatinin.
Větší výpovědní hodnotu by mohlo mít vyšetření clearance kreatininu. Je třeba vyšetřit moč na přítomnost
proteinů, buněk a válců (odlitky). Hladina kreatininu v séru a clearance kreatininu (spíše než urea v krvi)
by měly být měřeny pravidelně.

Ototoxicita
Po podání parenterálních aminoglykosidů byla zjištěna ototoxicita, která se manifestuje jako kochleární i
vestibulární toxicita. Vestibulární toxicita se může projevit vertigem, ataxií nebo závratí.
V průběhu kontrolovaných klinických studií s tobramycinem byly pozorovány mírná hypakusie a vertigo,
zatímco u ostatních přípravků obsahujících nebulizovaný tobramycin se ušní toxicita zjišťovaná
stěžováním na ztrátu sluchu nebo audiometrickým vyšetřením v průběhu klinických studií neobjevila.
V otevřených studiích a ve fázi 4 (poregistrační) došlo u některých pacientů s anamnézou déletrvajícího
nebo současného podávání intravenózních aminoglykosidů, ke ztrátě sluchu.
Lékaři proto mají v průběhu léčby přípravkem BRAMITOB brát v úvahu, že aminoglykosidy mohou
způsobit poškození vestibulárního nebo kochleárního ústrojí, a provést odpovídající vyšetření sluchu. U
predisponovaných pacientů, kteří mají v důsledku předcházející déletrvající systémové léčby
aminoglykosidy zvýšené riziko ototoxicity, může být nezbytné provést před zahájením léčby
tobramycinem audiologické vyšetření. Při objevení se tinnitu je třeba postupovat velmi opatrně, neboť se
jedná o varovný signál ototoxicity. Pokud si pacient v průběhu léčby aminoglykosidy stěžuje na tinnitus
nebo nedoslýchavost, má lékař zvážit jeho odeslání na odborné audiologické vyšetření.
Kde je to možné, doporučuje se, aby se u pacientů na kontinuální terapii kteří mají zvláště vysoké riziko
toxicity, provedly seriové audiogramy.
Pacienti léčení aminoglykosidy zároveň parenterálně mají být klinicky vhodným způsobem monitorováni
a při jejich léčení je třeba brát v úvahu riziko kumulativní toxicity.

Hemoptýza
Inhalace nebulizovaných roztoků může vyvolat kašlací reflex. Aplikace přípravku Bramitob u pacientů s
aktivní závažnou hemoptýzou je indikována pouze v případě, že přínos léčby převýší riziko vyvolání
dalšího krvácení.

Rezistence mikroorganismů
V klinických studiích bylo u některých pacientů léčených nebulizovaným tobramycinem ve vyšetřených
izolátech zjištěno zvýšení minimálních inhibičních koncentrací (MIC) pro
Pseudomonas aeruginosa. Existuje teoretické riziko, že u pacientů může v průběhu léčení nebulizovaným
tobramycinem dojít ke vzniku kmenů P. aeruginosa rezistentních na intravenózně podaný tobramycin.
(viz bod 5.1. Farmakologické vlastnosti). O citlivosti tobramycinu k infekcím vyvolaných Burkholderia
cepacia nebyly v klinických studiích zjištěny žádné údaje.

Informace o podávání přípravku v průběhu těhotenství a kojení viz bod 4.6. Těhotenství a kojení.