Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Boxarid 14 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje 14 mg teriflunomidu.
Pomocná látka se známým účinkem
Jedna tableta obsahuje 74,0 mg laktosy (ve formě monohydrátu).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta (tableta)
Bledě až pastelově modrá pětihranná potahovaná tableta o velikosti 7,3 mm s potiskem „14“ na
jedné straně, druhá strana bez potisku.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Boxarid je indikován k léčbě dospělých a pediatrických pacientů ve věku 10 let a starších
s relaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RS) (důležité informace týkající se skupin
pacientů, pro které byla stanovena účinnost, jsou uvedeny v bodě 5.1).
4.2 Dávkování a způsob podání
Léčba má být zahájena a prováděna pod dohledem lékaře se zkušenostmi s léčbou roztroušené
sklerózy.
Dávkování
Dospělí
U dospělých je doporučená dávka teriflunomidu 14 mg jednou denně.
Pediatrická populace (10 let a starší)
U pediatrických pacientů (ve věku 10 let a výše) závisí doporučená dávka na tělesné hmotnosti:
- Pediatričtí pacienti s tělesnou hmotností >40 kg: 14 mg jednou denně.
Pediatričtí pacienti s tělesnou hmotností ≤40 kg: 7 mg jednou denně. Přípravek Boxarid není v dávce mg dostupný, proto je třeba použít jiné léčivé přípravky obsahující 7 mg teriflunomidu.
Pediatričtí pacienti, kteří dosáhnou stabilní tělesné hmotnosti vyšší než 40 kg, mají být
převedeni na 14 mg jednou denně.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti
Vzhledem k nedostatečným údajům o účinnosti a bezpečnosti má být přípravek Boxarid používán s
opatrností u pacientů ve věku 65 let a více.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s lehkou, středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce ledvin, kteří nejsou léčeni
dialýzou, není nutné provádět žádné úpravy dávkování.
Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin léčení dialýzou nebyli hodnoceni. Teriflunomid je v této
skupině pacientů kontraindikován (viz bod 4.3).
Porucha funkce jater
U pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce jater není nutné provádět žádnou
úpravu dávkování. Teriflunomid je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce
jater (viz bod 4.3).
Pediatrická populace (mladší než 10 let)
Bezpečnost a účinnost teriflunomidu u dětí ve věku do 10 let nebyla stanovena.
Nejsou dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Potahované tablety jsou určeny k perorálnímu podání. Tablety je třeba polknout vcelku a zapít
vodou. Potahované tablety lze užívat s jídlem nebo samostatně.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Pacienti s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třídy C).
- Těhotné ženy a ženy ve fertilním věku, které během léčby teriflunomidem nepoužívají
spolehlivou antikoncepci. Po ukončení léčby je nutné používat antikoncepci, dokud
plazmatické hladiny neklesnou pod 0,02 mg/l (viz bod 4.6). Před začátkem léčby je nutné
vyloučit těhotenství (viz bod 4.6).
- Kojící ženy (viz bod 4.6).
- Pacienti se závažnými imunodeficitními stavy, např. syndromem získané imunodeficience
(AIDS).
- Pacienti s významně narušenou funkcí kostní dřeně nebo významnou anemií, leukopenií,
neutropenií nebo trombocytopenií.
- Pacienti se závažnou aktivní infekcí, a to až do vyléčení tohoto stavu (viz bod 4.4).
- Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin podstupující dialýzu, neboť u této skupiny pacientů
nejsou k dispozici dostatečné klinické údaje.
- Pacienti se závažnou hypoproteinemií, např. s nefrotickým syndromem.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Monitorování
Před léčbou
Před zahájením léčby teriflunomidem je zapotřebí vyšetřit:
- krevní tlak
- alaninaminotransferázu/ sérovou glutamopyruvát transferázu (ALT/SGPT)
- úplný krevní obraz včetně diferenciálního počtu leukocytů a počtu trombocytů.
Během léčby
Během léčby teriflunomidem je zapotřebí monitorovat:
- krevní tlak
- kontrolovat pravidelně
- alaninaminotransferázu/ sérovou glutamopyruvát transferázu (ALT/SGPT)
- Hladinu jaterních enzymů je nutné zkontrolovat minimálně každé čtyři týdny v
prvních 6 měsících léčby a poté pravidelně.
- Zvážit další sledování, pokud se přípravek Boxarid podává pacientům s již
existující poruchou funkce jater spolu s jinými potenciálně hepatotoxickými léky
nebo pokud je indikováno na základě klinických známek a příznaků, jakými může
být např. nevysvětlená nauzea, zvracení, bolest břicha, únava, anorexie nebo
ikterus a/nebo přítomnost tmavé moči. Hladina jaterních enzymů musí být
zkontrolována každé dva týdny během prvních 6 měsíců léčby a poté minimálně
každých 8 týdnů, po dobu alespoň 2 let od zahájení léčby.
- Při 2 až 3násobném zvýšení ALT nad horní hranici normy musí být hladina monitorována
každý týden.
drug-induced liver injury), někdy i život ohrožujícího. Většina případů DILI se vyskytla za
několik týdnů nebo měsíců po zahájení léčby teriflunomidem, nicméně DILI se může
vyskytnout i po dlouhodobém užívání.
Riziko zvýšených jaterních enzymů a DILI při užívaní teriflunomidu může být vyšší u
pacientů s již existující poruchou funkce jater, léčených současně jinými hepatotoxickými
léky a/nebo konzumujících velké množství alkoholu. Pacienty je proto nutné kvůli známkám
a příznakům poškození jater pečlivě monitorovat.
V případě podezření na poškození jater, je nutné léčbu teriflunomidem ukončit a zvážit
zrychlenou eliminaci. Pokud je potvrzena zvýšená hladina jaterních enzymů (více než 3násobek
ULN), má být léčba teriflunomidem ukončena.
V případě ukončení léčby teriflunomidem je nutné provádět kontrolu jaterních testů až do
normalizace hladin transamináz.
Hypoproteinemie
Jelikož se teriflunomid ve značné míře váže na proteiny a míra navázání závisí na
koncentracích albuminu, u pacientů s hypoproteinemií (např. u nefrotického syndromu) se
očekávají vyšší koncentrace nevázaného plazmatického teriflunomidu. Teriflunomid se nemá
používat u pacientů se závažnou hypoproteinemií.
Krevní tlak
Během léčby teriflunomidem může dojít ke zvýšení krevního tlaku (viz bod 4.8). Krevní tlak je
nutné zkontrolovat před zahájením léčby teriflunomidem a poté pravidelně v jejím průběhu.
Zvýšený krevní tlak je třeba řešit příslušným způsobem před zahájením i v průběhu léčby
teriflunomidem.
Infekce
U pacientů se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léčby teriflunomidem odložit až do
vyléčení.
V placebem kontrolovaných studiích nebyl pozorován žádný nárůst výskytu závažných infekcí ve
skupině užívající teriflunomid (viz bod 4.8). Pokud se však u pacienta rozvine závažná infekce, je
vzhledem k imunomodulačnímu účinku teriflunomidu nutné zvážit pozastavení léčby a před
obnovením léčby opět posoudit poměr přínosů a rizik pro daného pacienta. Vzhledem k
prodlouženému poločasu vylučování může být vhodné zvážit zrychlení eliminace pomocí
kolestyraminu nebo aktivního uhlí.
Pacienty užívající přípravek Boxarid je nutné poučit, aby všechny příznaky infekcí hlásili lékaři.
Pacienti s aktivními akutními nebo chronickými infekcemi nemají zahajovat léčbu přípravkem
Boxarid, dokud není infekce vyléčena.
Bezpečnost teriflunomidu u jedinců s latentní tuberkulózní infekcí není známa, jelikož se
screeningová vyšetření na tuberkulózu v klinických studiích systematicky neprováděla.
Pacienty pozitivně testované na tuberkulózu při screeningovém vyšetření je nutné léčit
standardními postupy před zahájením léčby.
Respirační reakce
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiálního plicního onemocnění (ILD) a
plicní hypertenze související s teriflunomidem.
Riziko ILD může být zvýšené u pacientů s ILD v anamnéze.
ILD se může s variabilním klinickým projevem akutně vyskytnout kdykoliv během léčby. ILD
může být fatální. Nový vznik nebo zhoršení plicních příznaků, jako perzistující kašel nebo
dyspnoe, mohou být v závislosti na konkrétní situaci důvodem k přerušení léčby a dalšímu
vyšetření. Je-li nutné léčivý přípravek vysadit, je třeba zvážit zahájení zrychlené eliminace.
Hematologické účinky
Byl zjištěn mírný pokles počtu leukocytů o méně než 15 % od výchozích hodnot (viz bod 4.8). V
rámci preventivních opatření je nutné mít při zahájení léčby k dispozici aktuální kompletní krevní
obraz, včetně diferenciálního počtu leukocytů a trombocytů. Kompletní krevní obraz je nutné dle
případných klinických známek a příznaků (např. infekce) kontrolovat také v průběhu léčby.
U pacientů s již existující anemií, leukopenií a/nebo trombocytopenií a u pacientů s narušenou
funkcí kostní dřeně nebo pacientů s rizikem útlumu funkce kostní dřeně existuje zvýšené riziko
rozvoje hematologických poruch. Pokud dojde k těmto komplikacím, je nutné zvážit použití
zrychlené eliminace (viz výše) pro snížení plazmatické hladiny teriflunomidu.
U závažných hematologických reakcí včetně pancytopenie je nutné léčbu přípravkem Boxarid a
veškerou přídatnou myelosupresivní léčbu ukončit a zvážit zrychlenou eliminaci teriflunomidu.
Kožní reakce
U teriflunomidu byly hlášeny případy závažných kožních reakcí, někdy fatálních, včetně
Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a lékové reakce
s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS).
Objeví-li se kožní a/nebo slizniční reakce (ulcerózní stomatitida), které vyvolají podezření na
závažné generalizované kožní reakce (Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální
nekrolýza – Lyellův syndrom nebo léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky),
podávání teriflunomidu a další eventuální související léčbu je nutné ukončit a ihned zahájit
zrychlenou eliminaci. V takových případech pacienti nesmí být opět vystaveni účinkům
teriflunomidu (viz bod 4.3).
Během užívání teriflunomidu byl hlášen nový výskyt psoriázy (včetně pustulózní psoriázy) a
zhoršení preexistující psoriázy. S ohledem na onemocnění pacienta a jeho anamnézu lze
zvážit ukončení léčby a zahájit postup zrychlené eliminace.
Periferní neuropatie
Ve skupině pacientů léčených teriflunomidem byly hlášeny případy periferní neuropatie (viz bod
4.8). Stav většiny pacientů se po přerušení léčby teriflunomidem zlepšil. Celkový výsledek však
byl značně variabilní, tj. u některých pacientů neuropatie vymizela a u některých příznaky
přetrvávaly. Pokud se u pacienta užívajícího teriflunomid rozvine potvrzená periferní neuropatie,
je třeba zvážit ukončení léčby teriflunomidem a provedení zrychlené eliminace.
Vakcinace
Dvě klinické studie ukázaly, že vakcinace inaktivovaným neoantigenem (první vakcinace), nebo
recall antigenem (reexpozice) byly bezpečné a účinné v průběhu léčby teriflunomidem. Používání
živých atenuovaných vakcín je spojené s rizikem infekcí, a proto je vhodné se mu vyhnout.
Imunosupresivní nebo imunomodulační léčba
Jelikož je leflunomid výchozí sloučeninou teriflunomidu, konkomitantní podávání
teriflunomidu s leflunomidem není doporučováno.
Kombinované použití s antineoplastickou nebo imunosupresivní léčbou sloužící k léčbě RS
nebylo hodnoceno. Studie bezpečnosti, ve kterých byl teriflunomid podáván konkomitantně s
interferonem beta nebo glatiramer-acetátem po dobu až jednoho roku, neodhalily žádné
specifické bezpečnostní problémy. Frekvence nežádoucích účinků však byla ve srovnání s
monoterapií teriflunomidem vyšší. Dlouhodobá bezpečnost těchto kombinací při léčbě
roztroušené sklerózy nebyla stanovena.
Převedení na léčbu přípravkem Boxarid nebo převedení na jiný přípravek
Na základě klinických údajů spojených s konkomitantním podáváním teriflunomidu s
interferonem beta nebo s glatiramer-acetátem není vyžadováno žádné čekací období při
zahájení léčby teriflunomidem po přechodu z interferonu beta nebo glatiramer-acetátu, ani při
zahájení léčby interferonem beta či glatiramer- acetátem po přechodu z teriflunomidu.
Vzhledem k dlouhému poločasu natalizumabu může v případě okamžitého zahájení léčby
přípravkem Boxarid v období 2–3 měsíců od ukončení léčby natalizumabem docházet ke
konkomitantní expozici, a tudíž ke konkomitantním imunitním účinkům. Z toho důvodu je při
přechodu pacientů z natalizumabu na přípravek Boxarid nutné postupovat opatrně.
Na základě poločasu fingolimodu je třeba pacienta ponechat 6 týdnů bez léčby. Za tuto dobu
se přípravek eliminuje z oběhu. Lymfocyty se vrací do normálního rozpětí 1 až 2 měsíce po
ukončení léčby fingolimodem. Při zahájení léčby přípravkem Boxarid v tomto období dojde ke
konkomitantní expozici s fingolimodem. To může mít aditivní účinek na imunitní systém, a
proto je třeba postupovat opatrně.
U pacientů s RS byl medián poločasu t1/2z z přibližně 19 dnů po ukončení opakovaného podávání
dávky 14 mg. Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu přípravkem Boxarid, dojde při zahájení jiné léčby
v intervalu 5 poločasů (přibližně 3,5 měsíce, u některých pacientů eventuálně i déle) ke
konkomitantní expozici přípravkem Boxarid. To může mít aditivní účinek na imunitní systém, a
proto je třeba postupovat opatrně.
Interference při stanovování hladin ionizovaného vápníku
Měření hladin ionizovaného vápníku při léčbě leflunomidem a/nebo teriflunomidem (aktivním
metabolitem leflunomidu) může v závislosti na typu použitého analyzátoru ionizovaného vápníku
(např. analyzátoru krevních plynů) vykazovat falešně snížené hodnoty. Proto je třeba pozorované
snížení hladin ionizovaného vápníku u pacientů podstupujících léčbu leflunomidem nebo
teriflunomidem interpretovat s opatrností. V případě nejistoty ohledně naměřených hodnot se
doporučuje stanovit celkovou koncentraci vápníku v séru po korekci na sérový albumin.
Pediatrická populace
Pankreatitida
V pediatrické klinické studii byly u pacientů užívajících teriflunomid pozorovány případy
pankreatitidy, některé akutní (viz bod 4.8). Klinické příznaky zahrnovaly bolest břicha, nauzeu
a/nebo zvracení. U těchto pacientů byla zvýšená sérová hladina amylázy a lipázy. Doba nástupu
se pohybovala od několika měsíců do tří let. Pacienty je nutné informovat o charakteristických
příznacích pankreatitidy. Při podezření na pankreatitidu, je nutné stanovit hladiny pankreatických
enzymů a související laboratorní parametry. Pokud je pankreatitida potvrzena, je nutné léčbu
teriflunomidem ukončit a zahájit zrychlenou eliminaci (viz bod 5.2).
Laktosa
Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s
intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy
nemají tento přípravek užívat.
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakokinetické interakce jiných látek s teriflunomidem
Primární cesta biotransformace teriflunomidu je hydrolýza; oxidace představuje pouze minoritní
způsob.
Silné induktory cytochromu P450 (CYP) a transportérů
Konkomitantní podávání opakovaných dávek (600 mg jednou denně po dobu 22 dnů) rifampicinu
(induktor cytochromů CYP2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 3A), induktoru efluxních transportérů P-
glykoproteinu [P-gp] a proteinu rezistentního proti rakovině prsu [BCRP] s teriflunomidem (70 mg
v jedné dávce) vedlo k přibližně 40% snížení expozice teriflunomidem. Rifampicin a jiné známé
silné induktory cytochromu CYP a transportérů, jako je např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a
třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), je nutné během léčby teriflunomidem používat
opatrně.
Kolestyramin nebo aktivní uhlí
Doporučuje se, aby pacienti léčení teriflunomidem neužívali kolestyramin ani aktivní uhlí, pokud
není přímo vyžadována urychlená eliminace. Tyto látky totiž způsobují rychlé a významné
snížení plazmatické koncentrace. Za základ tohoto mechanismu je považováno přerušení
enterohepatální recyklace a/nebo gastrointestinální dialýza teriflunomidu.
Farmakokinetické interakce teriflunomidu s jinými látkami
Účinek teriflunomidu na substrát cytochromu CYP2C8: repaglinid
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax repaglinidu
(1,7násobně) a AUC (2,4násobně), což naznačuje, že teriflunomid je in vivo inhibitorem
cytochromu CYP2C8. Z tohoto důvodu je během léčby teriflunomidem nutné používat opatrně
léčivé přípravky metabolizované cytochromem CYP2C8, jako je např. repaglinid, paklitaxel,
pioglitazon nebo rosiglitazon.
Účinek teriflunomidu na perorální antikoncepci: 0,03 mg ethinylestradiolu a 0,15 mg
levonorgestrelu Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné
hodnoty Cmax ethinylestradiolu (1,58násobně) a AUC0–24 (1,54násobně) a hodnot Cmax
levonorgestrelu (1,33násobně) a AUC0–(1,41násobně). I když se neočekává, že interakce s teriflunomidem nepříznivým způsobem
ovlivní účinnost perorální antikoncepce, je nutné zvážit výběr nebo upravení léčby perorální
antikoncepcí, jež se bude v kombinaci s teriflunomidem užívat.
Účinek teriflunomidu na substrát cytochromu CYP1A2: kofein
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke snížení průměrné hodnoty Cmax kofeinu
(substrát cytochromu CYP1A2) o 18 % a AUC o 55 %. Z výše uvedeného vyplývá, že
teriflunomid může být in vivo slabým induktorem cytochromu CYP1A2. Z toho důvodu je
během léčby teriflunomidem nutné používat opatrně léčivé přípravky metabolizované
cytochromem CYP1A2 (např. duloxetin, alosetron, theofylin a tizanidin), neboť teriflunomid
může snižovat jejich účinnost.
Účinek teriflunomidu na warfarin
Opakované dávky teriflunomidu neměly žádný účinek na farmakokinetiku S-warfarinu. Z výše
uvedeného vyplývá, že teriflunomid není inhibitorem ani induktorem cytochromu CYP2C9. Při
podávání teriflunomidu v kombinaci s warfarinem však došlo ve srovnání se samostatným
podáváním warfarinu ke 25% snížení maximálního mezinárodně normalizovaného poměru
(international normalised ratio) (INR). Z tohoto důvodu se doporučuje pečlivě monitorovat INR
při kombinované léčbě warfarinem a teriflunomidem.
Účinek teriflunomidu na substráty organického aniontového transportéru 3 (OAT3)
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax cefakloru
(1,43násobně) a AUC (1,54násobně). Z výše uvedeného vyplývá, že teriflunomid je in vivo
inhibitorem OAT3. Z tohoto důvodu se doporučuje postupovat opatrně při podávání
teriflunomidu v kombinaci se substráty OAT3, jako je např. cefaklor, benzylpenicilin,
ciprofloxacin, indometacin, ketoprofen, furosemid, cimetidin, methotrexát nebo zidovudin.
Účinek teriflunomidu na BCRP a/nebo substráty organického aniontového transportního
polypeptidu B1 a B3 (OATP1B1/B3)
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax
rosuvastatinu (2,65násobně) a AUC (2,51násobně). Toto zvýšení expozice plazmatickému
rosuvastatinu však nemělo žádný zjevný vliv na aktivitu HMG-CoA reduktázy. Při podávání
rosuvastatinu v kombinaci s teriflunomidem se doporučuje snížit dávku rosuvastatinu na %. Při podávání jiných substrátů BCRP (např. methotrexátu, topotekanu, sulfasalazinu,
daunorubicinu nebo doxorubicinu) a inhibitorů HMG-CoA reduktázy, zejména ze skupiny
OATP (např. simvastatinu, atorvastatinu, pravastatinu, methotrexátu, nateglinidu, repaglinidu
či rifampicinu) v kombinaci s teriflunomidem je také nutné postupovat opatrně. Je zapotřebí u
pacientů pečlivě monitorovat známky a příznaky nadměrné expozice léčivými přípravky,
a v případě potřeby zvážit snížení dávek těchto léčivých přípravků.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Použití u mužů
Je-li muž léčen teriflunomidem, riziko embryofetální toxicity je považováno za nízké (viz bod 5.3).
Těhotenství
Údaje o podávání teriflunomidu těhotným ženám jsou omezené. Studie na zvířatech prokázaly
reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
Teriflunomid může při podávání během těhotenství způsobit u dítěte závažné vrozené vady.
Teriflunomid je v těhotenství kontraindikován (viz bod 4.3).
Ženy ve fertilním věku musí během léčby teriflunomidem a po ní (dokud plazmatické hladiny
neklesnou pod úroveň 0,02 mg/l) používat účinnou antikoncepci. Během tohoto období mají ženy
jakékoli plány spojené se zastavením užívání nebo změnou antikoncepce prodiskutovat s
ošetřujícím lékařem. Mladé dívky a/nebo rodiče/opatrovníci mladých dívek musí být
informováni o nutnosti kontaktovat ošetřujícího lékaře, jakmile se u mladé dívky podstupující
léčbu přípravkem Boxarid poprvé objeví menstruace. Novým pacientkám ve fertilním věku má
být poskytnuto poradenství ohledně antikoncepce a potenciálního rizika pro plod. Je třeba zvážit
doporučení k návštěvě gynekologa.
Pacientky je nutné upozornit, že pokud dojde k opožděnému nástupu menstruace, nebo budou-li
mít jakýkoli jiný důvod domnívat se, že jsou těhotné, musí ihned přestat užívat přípravek
Boxarid a uvědomit lékaře, který provede těhotenský test. V případě pozitivního výsledku musí
lékař s pacientkou probrat rizika spojená s těhotenstvím. Je možné, že rychlé snížení hladiny
teriflunomidu v krvi zrychlenou eliminací (viz níže) při první opožděné menstruaci sníží riziko
pro plod.
Ženy, které užívají teriflunomid a chtějí otěhotnět, mají léčbu ukončit a doporučuje se provést
zrychlenou eliminaci, aby se rychleji dosáhlo koncentrace nižší než 0,02 mg/l (viz níže):
Pokud pacientky nepodstoupí zrychlenou eliminaci, plazmatické hladiny teriflunomidu mohou
být vyšší než 0,02 mg/l v průměru dalších 8 měsíců, u některých pacientů však může klesání
plazmatické koncentrace pod úroveň 0,02 mg/l trvat až 2 roky. Z tohoto důvodu je vhodné
změřit plazmatickou koncentraci teriflunomidu dříve, než se žena pokusí otěhotnět. Jakmile je
jisté, že je plazmatická koncentrace teriflunomidu nižší než 0,02 mg/l, je nutné ji opět
zkontrolovat po uplynutí alespoň 14 dnů. Pokud jsou výsledky obou měření plazmatické
koncentrace nižší než 0,02 mg/l, neočekává se žádné riziko pro plod.
Další informace o testování přípravku Vám podá držitel rozhodnutí o registraci nebo jeho
místní zástupce (viz bod 7).
Zrychlená eliminace
Po ukončení léčby teriflunomidem:
- po dobu 11 dnů se podává kolestyramin v dávce 8 g třikrát denně; pokud pacientka
dávku 8 g třikrát denně špatně toleruje, lze použít dávkování 4 g třikrát denně;
- také lze podávat každých 12 hodin 50 g aktivního uhlí ve formě prášku po dobu 11 dnů.
Po dokončení jednoho z postupů zrychlené eliminace je třeba provést kontrolu 2 samostatnými testy
v intervalu alespoň 14 dnů a po prvním dosažení plazmatické koncentrace nižší než 0,02 mg/l je
nutné počkat jeden a půl měsíce. Až poté se lze pokoušet o otěhotnění.
Kolestyramin i aktivní uhlí ve formě prášku mohou ovlivňovat absorpci estrogenů a
progestogenů, a tudíž nelze při používání perorální antikoncepce zaručit spolehlivou
antikoncepci během zrychlené eliminace pomocí kolestyraminu nebo aktivní uhlí ve formě
prášku. Doporučuje se používat alternativní metody antikoncepce.
Kojení
Studie na zvířatech prokázaly vylučování teriflunomidu do mléka. Teriflunomid je kontraindikován
v období kojení (viz bod 4.3).
Fertilita
Výsledky studií na zvířatech neprokázaly účinek na fertilitu (viz bod 5.3). I když nejsou k dispozici
údaje specifické pro člověka, neočekává se u mužů ani u žen žádný účinek na fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přípravek Boxarid nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo
obsluhovat stroje. V případě výskytu nežádoucích účinků, které byly hlášeny u leflunomidu,
tj. výchozí sloučeniny (např. závratě), může být narušena pacientova schopnost koncentrovat
se a správně reagovat. V takových případech pacienti nemají řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
U pacientů léčených teriflunomidem (7 mg a 14 mg) byly nejčastěji hlášenými nežádoucími
účinky: bolest hlavy (17,8 %; 15,7 %), průjem (13,1 %; 13,6 %), zvýšená hladina ALT (13 %; %), nauzea (8 %; 10,7 %) a alopecie (9,8 %; 13,5 %). Bolest hlavy, průjem, nauzea a alopecie
měly obecně mírnou až střední závažnost, přechodný charakter a pouze zřídka vedly k přerušení
léčby.
Teriflunomid je hlavním metabolitem leflunomidu. Bezpečnostní profil leflunomidu u
pacientů s revmatoidní artritidou nebo psoriatickou artritidou může být relevantní při
předepisování teriflunomidu pacientům s RS.
Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Teriflunomid byl hodnocen u celkem 2267 pacientů vystavených účinkům teriflunomidu (užívalo teriflunomid v dávce 7 mg a 1112 v dávce 14 mg) jednou denně s mediánem trvání léčby
přibližně 672 dní ve čtyřech placebem kontrolovaných studiích (1045 pacientů léčených
teriflunomidem v dávce 7 mg a 1002 pacientů dávkou 14 mg) a v jedné srovnávací studii s aktivní
léčbou (110 pacientů v každé ze skupin léčených teriflunomidem) u dospělých pacientů s
relabujícími formami RS (relabující roztroušená skleróza, RRS).
Níže jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené u teriflunomidu v placebem kontrolovaných
studiích u dospělých pacientů, které byly hlášeny v klinických studiích u dospělých pacientů pro
teriflunomid 7 mg nebo 14 mg. Frekvence jsou definovány dle následujících konvencí: velmi
časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné (≥1/10000 až
<1/1000), velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé této
skupině jsou nežádoucí účinky seřazeny dle klesající závažnosti.
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
Infekce Chřipka, Těžké
a infestace infekce horních infekce
cest dýchacích, včetně sepsea
infekce
močových cest,
bronchitida,
sinusitida,
faryngitida,
cystitida,
virová
gastroenteritida,
herpes úst,
zubní infekce,
laryngitida,
10
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
tinea pedis
Poruchy krve Neutropenieb, Mírná
a lymfatického anemie trombocyto-
systému penie
(trombocyty
<100 g/l)
Poruchy
imunitního
systému
Mírné alergické
reakce
Hypersenzi-
tivní reakce
(okamžité
nebo
opožděné)
včetně
anafylaxe a
angioedému
Poruchy
metabolismu a
výživy
Dyslipidemie
Psychiatrické
poruchy
Úzkost
Poruchy
nervového
systému
Bolest hlavy Parestezie,
ischias,
syndrom
karpálního tunelu
Hypereste-
zie,
neuralgie,
periferní
neuropatie
Srdeční poruchy Palpitace
Cévní poruchy Hypertenzeb
Respirační,
hrudní
a mediastinální
poruchy
Intersticiální
plicní
onemocnění
Plicní
hypertenze
Gastrointestinální
poruchy
Průjem,
nauzea
Pankreatitidab,c,
bolest horní části
břicha,
zvracení,
bolest zubů
Stomatitida,
kolitida
Poruchy jater a
žlučových cest
Zvýšená
hladina
alaninamino-
transferázyb
(ALT)
Zvýšená hladina
gamaglutamyl-
transferázyb
(GGT), zvýšená
hladina
aspartátamino-
transferázyb
Akutní
hepatiti-
da
Polékové
poškození
jater
(DILI)
Poruchy kůže
a podkožní tkáně
Alopecie Vyrážka,
akné
Poruchy
nehtů,
psoriáza
(včetně
pustulózní
psoriázy)a,b,
závažné
kožní reakcea
11
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy
a pojivové tkáně
Muskuloskeletál-
ní bolest,
myalgie, artralgie
Poruchy ledvin
a močových cest
Polakisurie
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
Menoragie
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
Bolest, astenie
Vyšetření Snížení tělesné
hmotnosti,
snížený počet
neutrofilůb,
snížený počet
leukocytůb,
zvýšená
hladina
kreatinfosfoki-
názy v krvi
Poranění, otravy
a procedurální
komplikace
Bolest po
traumatu
a: naleznete v podrobném popisu
b: viz bod 4.c: s frekvencí „časté” u dětí na základě kontrolovaných klinických studií u pediatrických pacientů;
s frekvencí „méně časté” u dospělých
Popis vybraných nežádoucích účinků
Alopecie
Alopecie byla hlášena ve formě řídnutí vlasů, snížení hustoty vlasů a vypadávání vlasů (spojeného
i nespojeného se změnou textury vlasů) u 13,9 % pacientů léčených teriflunomidem v dávce
14 mg ve srovnání se 5,1 % pacientů léčených placebem. Většina případů byla popisována
jako difuzní nebo generalizovaná po celém skalpu (nebyla hlášená žádná kompletní ztráta
vlasů); případy se nejčastěji objevovaly během prvních 6 měsíců a u 121 ze 139 (87,1 %)
pacientů léčených teriflunomidem v dávce 14 mg došlo k ústupu problému. K přerušení léčby
v důsledku alopecie došlo u 1,3 % pacientů ve skupině léčené teriflunomidem v dávce 14 mg,
ve srovnání s 0,1 % ve skupině užívající placebo.
12
Účinky na játra
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byly zjištěny následující skutečnosti:
Zvýšení hladiny ALT (na základě laboratorních údajů) dle výchozího stavu – bezpečnostní
populace v placebem kontrolovaných studiích
Placebo
(n = 997)
Teriflunomid 14 mg
(n = 1002)
>3 ULN 66/994 (6,6 %) 80/999 (8,0 %)
>5 ULN 37/994 (3,7 %) 31/999 (3,1 %)
>10 ULN 16/994 (1,6 %) 9/999 (0,9 %)
>20 ULN 4/994 (0,4 %) 3/999 (0,3 %)
ALT >3 ULN a TBILI >2 ULN 5/994 (0,5 %) 3/999 (0,3 %)
Mírné zvýšení aminotransferáz, hodnota ALT nižší nebo rovnající se 3násobku ULN byla častěji
pozorována ve skupině léčené teriflunomidem než ve skupině s placebem. Frekvence zvýšení
nad 3násobek ULN a více byla v léčebných skupinách vyrovnaná. K tomuto zvýšení hladiny
transaminázy docházelo nejčastěji během prvních 6 měsíců léčby; po ukončení léčby se hladina
vrátila na původní úroveň. Doba návratu byla různá, v horizontu měsíců i let.
Účinky na krevní tlak
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byly zjištěny následující skutečnosti:
- systolický krevní tlak byl >140 mmHg u 19,9 % pacientů léčených dávkou 14 mg
teriflunomidu
denně ve srovnání se 15,5 % pacientů užívajících placebo;
- systolický krevní tlak byl >160 mmHg u 3,8 % pacientů léčených dávkou 14 mg
teriflunomidu denně ve srovnání s 2,0 % pacientů užívajících placebo;
- diastolický krevní tlak byl >90 mmHg u 21,4 % pacientů léčených dávkou 14 mg
teriflunomidu denně ve srovnání se 13,6 % pacientů užívajících placebo.
Infekce
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů nebylo u pacientů léčených
teriflunomidem v dávce 14 mg pozorováno zvýšení výskytu závažných infekcí (2,7 %)
oproti placebu (2,2 %). Závažné oportunní infekce se v obou skupinách vyskytly s
frekvencí 0,2 %. V průběhu sledování po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy
závažných infekcí včetně sepse, která byla v některých případech fatální.
Hematologické účinky
V placebem kontrolovaných klinických studiích s teriflunomidem u dospělých pacientů byl
pozorován mírný pokles počtu leukocytů (<15 % od výchozích hodnot, především šlo o pokles
počtu neutrofilů a lymfocytů), přestože u některých pacientů byl pokles větší. K poklesu
průměrného počtu od výchozích hodnot došlo během prvních 6 týdnů léčby a poté se stav v
průběhu léčby stabilizoval na nižších hladinách (méně než 15% snížení oproti výchozím
hodnotám). Účinek na erytrocyty (RBC) (<2%) a trombocyty (<10 %) byl méně výrazný.
Periferní neuropatie
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byla periferní neuropatie, včetně
polyneuropatie i mononeuropatie (např. syndrom karpálního tunelu), hlášena častěji u pacientů
užívajících teriflunomid než u pacientů užívajících placebo. V pilotních placebem
kontrolovaných studiích byla incidence periferní neuropatie potvrzena vyšetřením vedení nervem
u 1,9 % pacientů (tzn. 17 z 898) léčených dávkou 14 mg, ve srovnání s 0,4 % pacientů (tzn. 4 z
898) léčených placebem. Léčba byla přerušena u 5 pacientů s periferní neuropatií léčených
teriflunomidem v dávce 14 mg. Ústup potíží po ukončení léčby byl nahlášen u 4 pacientů z této
skupiny.
13
Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy)
Dle zkušeností v klinických studiích zřejmě teriflunomid není spojen se zvýšeným rizikem
malignity. Riziko malignity, zejména riziko lymfoproliferativních poruch, se zvyšuje při použití
některých jiných látek ovlivňujících imunitní systém (efekt třídy).
Závažné kožní reakce
V průběhu sledování po uvedení přípravku na trh byly v souvislosti s teriflunomidem
hlášeny případy závažných kožních reakcí (viz bod 4.4).
Astenie
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů se astenie vyskytovala s frekvencí
2,0 % ve skupině s placebem, 1,6 % ve skupině s teriflunomidem 7 mg a 2,2 % ve skupině s
teriflunomidem 14 mg.
Psoriáza
Frekvence psoriázy v placebem kontrolovaných studiích byla 0,3 %, 0,3 % a 0,4 % ve skupině s
placebem, teriflunomidem 7 mg, resp. teriflunomidem 14 mg.
Gastrointestinální poruchy
Pankreatitida byla v postmarketingových hlášeních u teriflunomidu u dospělých hlášena vzácně, a to
včetně případů nekrotizující pankreatitidy a pseudocysty pankreatu. Případy pankreatitidy se mohou
vyskytnout kdykoliv během léčby teriflunomidem, což může vést k hospitalizaci a/nebo potřebě
korigující léčby.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů (od 10 do 17 let) užívajících teriflunomid denně, byl pozorován
celkově podobný bezpečnostní profil jako u dospělých pacientů. Nicméně v pediatrické studii
(166 pacientů: 109 ve skupině s teriflunomidem a 57 ve skupině s placebem) byly ve dvojitě
zaslepené fázi hlášeny případy pankreatitidy u 1,8 % (2/109) pacientů léčených teriflunomidem
ve srovnání s 0 případy ve skupině s placebem. Jeden z těchto případů vedl k hospitalizaci a
vyžadoval korigující léčbu. U pediatrických pacientů léčených teriflunomidem byly v otevřené
fázi studie hlášeny 2 další případy pankreatitidy (jeden byl hlášen jako závažný, druhý byl mírné
intenzity a nebyl závažný) a jeden případ závažné akutní pankreatitidy (s pseudopapilomem). U
dvou z těchto tří pacientů vedla pankreatitida k hospitalizaci.
Klinické příznaky zahrnovaly bolest břicha, nauzeu a/nebo zvracení a dále byly u těchto
pacientů zvýšené sérové hladiny amylázy a lipázy. Všichni pacienti se po ukončení léčby a
zrychlené eliminaci (viz bod 4.4) a korigující léčbě uzdravili.
Následující nežádoucí účinky byly častěji hlášeny u pediatrické populace než u dospělých:
- Alopecie byla hlášena u 22,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 12,3 % pacientů
léčených placebem.
- Infekce byly hlášeny u 66,1 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 45,6 % pacientů
léčených placebem. Mezi nimi byly u teriflunomidu častěji hlášeny nasofaryngitida a
infekce horních cest dýchacích.
- Zvýšení kreatinfosfokinázy (CPK) bylo hlášeno u 5,5 % pacientů léčených teriflunomidem
oproti 0 % pacientů léčených placebem. Většina případů byla spojena se zdokumentovaným
tělesným cvičením.
- Parestezie byla hlášena u 11,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 1,8 % pacientů
léčených placebem.
- Bolest břicha byla hlášena u 11,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 1,8 % pacientů
léčených placebem.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
14
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
Nejsou k dispozici žádné údaje o předávkování či intoxikaci teriflunomidem u lidí. Teriflunomid
byl v denní dávce 70 mg podáván zdravým subjektům po dobu 14 dnů. Nežádoucí účinky
odpovídaly bezpečnostnímu profilu teriflunomidu u pacientů s RS.
Léčba
Pokud dojde k relevantnímu předávkování nebo toxické reakci, doporučuje se podání
kolestyraminu nebo aktivního uhlí, které urychlí eliminaci. Doporučovaný postup eliminace
spočívá v podávání kolestyraminu v dávce 8 g třikrát denně po dobu 11 dnů. Pokud pacient toto
dávkování netoleruje, lze použít 4 g kolestyraminu třikrát denně po dobu 11 dnů. Pokud není k
dispozici kolestyramin, lze podávat aktivní uhlí v dávce 50 g dvakrát denně po dobu 11 dnů.
Kolestyramin ani aktivní uhlí není navíc nutné podávat v po sobě následujících dnech, pokud
pacient tyto látky špatně toleruje (viz bod 5.2).
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: imunosupresiva, selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA
Mechanismus účinku
Teriflunomid je imunomodulační látka s protizánětlivými účinky, která selektivně a reverzibilně
inhibuje mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu (DHO-DH), který funkčně souvisí
s dýchacím řetězcem. Teriflunomid následkem inhibice obecně redukuje proliferaci rychle se
dělících buněk, které jsou závislé na syntéze pyrimidinu de novo potřebné k růstu. Přesný
mechanismus, na kterém je založen terapeutický účinek teriflunomidu u RS, není zcela znám, je
však založen na snížení počtu lymfocytů.
Farmakodynamické účinky
Imunitní systém
Účinky na počet imunitních buněk v krvi: V placebem kontrolovaných studiích vedlo podávání
teriflunomidu v dávce 14 mg jednou denně k mírnému průměrnému snížení počtu lymfocytů o
méně než 0,3 x 109/l, které se vyskytlo v průběhu prvních 3 měsíců léčby a hladiny byly
udržovány až do konce léčby.
Potenciál způsobit prodloužení QT intervalu
V placebem kontrolované komplexní studii QT intervalu na zdravých subjektech nevykazoval
teriflunomid při průměrných koncentracích v ustáleném stavu ve srovnání s placebem žádný
potenciál k prodloužení QTcF intervalu: nejvýraznější průměrný časový rozdíl mezi
teriflunomidem a placebem byl 3,45 ms, horní hranice 90% CI byla 6,45 ms.
15
Účinek na renální tubulární funkce
V placebem kontrolovaných studiích byla u pacientů léčených teriflunomidem pozorována ve
srovnání s placebem průměrná snížení hladiny kyseliny močové v séru v rozmezí 20 až 30 %.
Průměrné snížení hladiny fosforu v séru bylo ve skupině léčené teriflunomidem ve srovnání s
placebem kolem 10 %. Tyto účinky jsou považovány za důsledek zvýšení renální tubulární
exkrece; nemají být spojeny se změnami v glomerulární filtraci.
Klinická účinnost a bezpečnost
Účinnost teriflunomidu byla prokázána ve dvou placebem kontrolovaných studiích, TEMSO a
TOWER, které u dospělých pacientů s RRS hodnotily účinek teriflunomidu v dávkách 7 mg a
14 mg podávaných jednou denně.
Ve studii TEMSO bylo randomizováno celkem 1088 pacientů s RRS do následujících skupin: mg (n = 366) nebo 14 mg (n = 359) teriflunomidu nebo placebo (n = 363) po dobu 108 týdnů.
Všichni pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu RS (kritérium dle McDonalda (2001)),
vykazovali relabující klinický průběh s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za
rok předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu do
studie měli pacienti skóre v EDSS škále (Expanded Disability Status Scale) ≤5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 let. Většina pacientů měla relabující-remitující
roztroušenou sklerózu (91,5 %), ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (4,7 %)
nebo progresivně relabující (3,9 %) roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku
před zařazením do studie byl 1,4, přičemž 36,2 % pacientů měly na snímcích sytících se
gadoliniem léze ve výchozím bodě studie.
Medián EDSS skóre byl 2,50 ve výchozím bodě studie; 249 pacientů (22,9 %) mělo na počátku
studie EDSS skóre › 3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,7 roku.
Většina pacientů (73 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu
modifikující onemocnění. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.
Následné dlouhodobé výsledky z prodloužené dlouhodobé studie bezpečnosti TEMSO
(celkový medián délky léčby přibližně 5 let, maximální doba léčby přibližně 8,5 let)
neprokázaly žádná nová nebo neočekávaná zjištění.
Ve studii TOWER bylo randomizováno celkem 1169 pacientů s RRS do následujících skupin: mg (n = 408) nebo 14 mg (n = 372) teriflunomidu nebo placebo (n = 389) po variabilní dobu
léčby končící 48 týdnů po randomizaci posledního pacienta. Všichni pacienti měli definitivně
stanovenou diagnózu RS (kritérium dle McDonalda (2005)), vykazovali relabující klinický
průběh, s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok předcházející studii nebo
alespoň ke 2 relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu do studie měli pacienti skóre v
EDSS škále ≤5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 let. Většina pacientů měla relabující-remitující
roztroušenou sklerózu (97,5 %), ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (0,8 %)
nebo progresivně relabující (1,7 %) roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku
před zařazením do studie byl 1,4. Údaje o lézích ze snímků sytících se gadoliniem nejsou k
dispozici. Na začátku studie byl medián skóre EDSS 2,50; 298 pacientů (25,5%) mělo na
počátku studie EDSS skóre › 3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla
8,0 roku. Většina pacientů (67,2 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou
léčbu modifikující onemocnění. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.
16
Tabulka 1 – hlavní výsledky (pro schválenou dávku, ITT populace)
Studie TEMSO Studie TOWER
Teriflunomid
14 mg
Placebo Teriflunomid
14 mg
Placebo
n 358 363 370 Klinické cílové
parametry (endpointy)
Roční míra relapsů 0,37 0,54 0,32 0, Rozdíl rizik (95% CI) -0,17 (-0,26; -0,08) -0,18 (-0,27; -0,09)
Bez relapsu týden 108 56,5 % 45,6 % 57,1 % 46,8 %
Poměr rizika (95% CI) 0,72, (0,58; 0,89) 0,63, (0,50; 0,79)
Progrese 3měsíční trvalé
invalidity týden 20,2 % 27,3 % 15,8 % 19,7 %
Poměr rizika (95% CI) 0,70 (0,51; 0,97) 0,68 (0,47; 1,00)
Progrese 6měsíční trvalé
invalidity týden 13,8 %
18,7 % 11,7 % 11,9 %
Poměr rizika (95% CI) 0,75 (0,50; 1,11) 0,84 (0,53; 1,33)
Cílové parametry na MR
Nebylo měřeno
Změna BOD týden 108 (1) 0,72 2,Změna oproti placebu 67%
Průměrný počet Gd
zvýrazněných lézí
v týdnu
0,
1,Změna oproti placebu
(95% CI)
-0,80 (-1,20; -0,39)
Počet ohraničených
aktivních lézí / sken
0,75 2,Změna oproti placebu
(95% CI)
69 %, (59 %; 77 %)
p<0,0001 p<0,001 p<0,01 p<0,05 ve srovnání s placebem
(1) BOD: zátěž onemocnění (burden of disease): celkový objem lézí (T2 a T1 hypointenzní) v ml
Účinnost u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění:
Ve studii TEMSO byl v podskupině pacientů s vysokou aktivitou onemocnění (n=127)
pozorován konzistentní léčebný efekt na relapsy a dobu do 3měsíční progrese trvalé
invalidity. Vzhledem k designu studie byla vysoká aktivita onemocnění definována jako nebo více relapsů během jednoho roku a jedna nebo více Gd-zvýrazněných lézí na MR
mozku. Ve studii TOWER nebyla podobná analýza podskupin provedena, proto nejsou MR
data dostupná.
Nejsou k dispozici data od pacientů, kteří nedokončili úplný a adekvátní cyklus léčby
interferonem beta (obvykle alespoň jeden rok léčby), měli alespoň jeden relaps během
předchozího roku a během léčby a alespoň 9 T2 hyperintenzních lézí na MR mozku nebo
alespoň 1 Gd-zvýrazněnou lézi, nebo měli nezměněný či zvýšený počet relapsů v předchozím
roce při srovnání předchozími 2 roky.
Studie TOPIC je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící dávky
teriflunomidu 7 mg a 14 mg jednou denně až po 108 týdnů u pacientů s první příhodou
demyelinizace (průměrný věk 32,1 let). Primární cílový parametr byl čas k dosažení druhé klinické
epizody (do relapsu). Celkem 618 pacientů bylo randomizováno do následujících skupin: 7 mg
(n=205) nebo 14 mg (n=216) teriflunomidu nebo placebo (n=197). Riziko druhé klinické epizody
po více než 2 letech bylo 35,9 % ve skupině placeba a 24,0 % ve skupině 14 mg teriflunomidu
(poměr rizika: 0,57; 95 % interval spolehlivosti: 0,38 až 0,87; p = 0,0087). Výsledky ze studie
17
TOPIC potvrzují účinnost teriflunomidu u RRMS (zahrnující časnou RRMS s první klinickou
příhodou demyelinizace a MRI lézí rozšířených v čase a prostoru).
Účinnost teriflunomidu oproti interferonu beta-1a podávanému subkutánně (v doporučované
dávce 44 μg třikrát týdně) byla srovnávána ve studii (TENERE) zahrnující 324 randomizovaných
pacientů, přičemž léčba trvala minimálně 48 týdnů (maximálně 114 týdnů). Primárním cílovým
parametrem bylo riziko selhání (potvrzený relaps nebo trvalé ukončení léčby, dle toho, k čemu
došlo dříve). Ve skupině léčené teriflunomidem v dávce 14 mg byla léčba trvale ukončena u pacientů ze 111 (19,8 %), a to z důvodu nežádoucích účinků (10,8 %), ztráty účinnosti (3,6 %), z
jiných důvodů (4,5%) nebo kvůli nedokončenému sledování po léčbě (0,9 %). Ve skupině léčené
subkutánním interferonem beta-1a byla léčba trvale ukončena u 30 ze 104 pacientů (28,8 %) a to
z důvodu nežádoucích účinků (21,2 %), ztráty účinnosti (1,9 %), z jiných důvodů (4,8%) nebo
kvůli nedostatečné spolupráci v rámci protokolu studie (1 %). Teriflunomid v dávce 14 mg
denně nedosahoval v primárním cílovém parametru statisticky významně vyšší hodnoty než
interferon beta-1a: odhadovaný procentuální podíl pacientů se selháním léčby v 96. týdnu
pomocí Kaplanovy-Meierovy metody byl 41,1 % ve srovnání se 44,4 % (skupina teriflunomidu
v dávce 14 mg ve srovnání se skupinou s interferonem beta-1a, p = 0,595).
Pediatrická populace
Děti a dospívající (ve věku 10 až 17 let)
Studie EFC11759/TERIKIDS byla mezinárodní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie
u pediatrických pacientů ve věku 10 až 17 let s relaps-remitentní RS, která hodnotila dávky
teriflunomidu podávané jednou denně (upravené tak, aby dosáhly expozice ekvivalentní dávce mg u dospělých) po dobu až 96 týdnů s následným otevřeným prodloužením. Všichni pacienti
zaznamenali před zařazením do studie alespoň 1 relaps v průběhu 1 roku nebo alespoň 2 relapsy
v průběhu 2 let. Neurologická vyhodnocení byla prováděna při screeningu a každých 24 týdnů až
do ukončení a při neplánovaných návštěvách pro podezření na relaps. Pacienti s klinickým
relapsem nebo vysokou MR aktivitou s minimálně 5 novými nebo zvětšujícími se T2 lézemi na následných snímcích byli před 96 týdnem převedeni do následného otevřeného prodloužení, aby
byla zajištěna aktivní léčba. Primárním cílovým parametrem byl čas do prvního klinického
relapsu po randomizaci. Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké aktivity
MR, podle toho, co nastalo dříve, byla předem definována jako analýza citlivosti, protože
zahrnuje klinické i MR podmínky, umožňující přechod do otevřené části studie.
Celkem 166 pacientů bylo randomizováno v poměru 2:1 k podávání teriflunomidu (n=109) nebo
placeba (n=57). Při vstupu do studie měli pacienti EDSS skóre ≤5,5; průměrný věk činil 14,6 let;
průměrná tělesná hmotnost činila 58,1 kg; průměrná doba trvání onemocnění od stanovení
diagnózy byla 1,4 roku; a průměr T1 u Gd-zvýrazněných lézí na snímku MR byl 3,9 lézí na
počátku léčby. Všichni pacienti měli relaps- remitentní RS s mediánem skóre EDSS 1,5 při
zahájení léčby. Průměrná doba léčby s placebem byla 362 dní a u léčby teriflunomidem 488 dní.
Přechod z dvojitě zaslepené fáze do otevřené fáze léčby z důvodu vysoké aktivity při MR byl
častější, než se očekávalo, a ještě častější a dřívější ve skupině s placebem než ve skupině s
teriflunomidem (26 % u placeba, 13 % u teriflunomidu).
Teriflunomid snižoval riziko klinického relapsu o 34 % oproti placebu, bez dosažení statistické
významnosti (p = 0,29) (tabulka 2). V předem definované analýze citlivosti teriflunomid dosáhl
statisticky významného snížení kombinovaného rizika klinického relapsu nebo vysoké aktivity
při MR o 43 % oproti placebu (p = 0,04) (tabulka 2).
Teriflunomid významně snižoval počet nových a zvětšujících se T2 lézí na 1 snímek o
55 % (p=0,0006) (post-hoc analýza také upravená pro výchozí hodnoty počtu T2: %, p=0,0446) a počet T1 lézí se zvýšením kontrastu pomocí gadolinia na 1 snímek o % (p <0,0001) (tabulka 2).
18
Tabulka 2 – Klinické výsledky a výsledky MR u EFC11759/TERIKIDS
EFC11759 ITT populace Teriflunomid
(n=109)
Placebo
(n=57)
Klinické cílové parametry
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 96. týdnu 0,39 (0,29; 0,48) 0,53 (0,36; 0,68)
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu ve 48. týdnu 0,30 (0,21; 0,39) 0,39 (0,30; 0,52)
Poměr rizika (95% CI) 0,66 (0,39; 1,11)^
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké
aktivity při MR, Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu
nebo vysoké aktivity při MR v 96. týdnu
0,51 (0,41; 0,60) 0,72 (0,58; 0,82)
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu nebo vysoké aktivity
při MR ve 48. týdnu
0,38 (0,29; 0,47) 0,56 (0,42; 0,68)
Poměr rizika (95% CI 0,57 (0,37; 0,87)*
Klíčové cílové parametry MR
Upravený počet nových nebo zvětšených T2 lézí,
Odhad (95% CI) 4,74 (2,12; 10,57) 10,52 (4,71; 23,50)
Odhad (95% CI), post-hoc analýza také upravená pro výchozí 3,57 (1,97; 6,46) 5,37 (2,84; 10,16)
hodnoty počtu T2
Relativní riziko (95% CI) 0,45 (0,29; 0,71)
Relativní riziko (95% CI), post-hoc analýza také upravená pro
výchozí hodnoty počtu T0,67 (0,45; 0,99)*
Upravený počet T1 Gd-obohacených lézí,
Odhad (95% CI)
1,90 (0,66; 5,49)
7,51 (2,48; 22,70)
Relativní riziko (95% CI) 0,25 (0,13; 0,51)***
^p≥0,05 ve srovnání s placebem, p<0,05, p<0,001, p<0,Pravděpodobnost je založena na Kaplan-Meierově odhadu a 96. týdnem skončila léčebná studie (EOT).
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s referenčním léčivým přípravkem obsahujícím teriflunomid u dětí od narození do 10 let v
léčbě roztroušené sklerózy (informace o použití u pediatrické populace viz bod 4.2)
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Medián doby potřebné k dosažení maximálních plazmatických koncentrací je 1 až 4 hodiny po
podání dávky při opakovaném perorálním podávání teriflunomidu s vysokou biologickou
dostupností (přibližně 100 %).
Jídlo nemá na farmakokinetiku teriflunomidu klinicky relevantní účinek.
Dle průměrných předpokládaných farmakokinetických parametrů vypočtených z populační
farmakokinetické analýzy (PopPK) pomocí údajů od zdravých dobrovolníků a pacientů s RS
nastává ustálená koncentrace pomalu (trvá přibližně 100 dnů (3,5 měsíce), než se dosáhne 95%
koncentrace v ustáleném stavu).
Odhadovaný poměr akumulace AUC je přibližně 34násobek.
Distribuce
19
Teriflunomid se extenzivně váže na bílkovinu v plazmě (>99 %), pravděpodobně albumin, a
distribuuje se zejména v plazmě. Distribuční objem po jednom intravenózním (i.v.) podání je
11 l. Tento údaj je však pravděpodobně podhodnocený, jelikož u potkanů byla pozorována
výrazná orgánová distribuce.
Biotransformace
Teriflunomid je v určité míře metabolizován a je jedinou složkou detekovanou v plazmě.
Primární cestou biotransformace teriflunomidu je hydrolýza; oxidace představuje pouze
minoritní způsob. Mezi sekundární cesty patří oxidace, N-acetylace a sulfátová konjugace.
Eliminace
Teriflunomid se vylučuje gastrointestinálním traktem, hlavně žlučí, ve formě nezměněného léčivé
látky, nejpravděpodobněji přímou sekrecí. Teriflunomid je substrátem efluxního transportéru BCRP,
který se může přímé sekrece účastnit. Za 21 dnů se vyloučí 60,1 % podané dávky, a to stolicí (37,%) a močí (22,6 %). Po zrychlené eliminaci pomocí kolestyraminu bylo vyloučeno dalších 23,1 %
(hlavně ve stolici). Na základě individuálních odhadů farmakokinetických parametrů pomocí
modelu PopPK teriflunomidu u zdravých dobrovolníků a pacientů s RS byl t1/2z přibližně 19 dnů po
opakovaných dávkách 14 mg. Po jednom intravenózním podání byla celková tělesná clearance
teriflunomidu 30,5 ml/h.
Zrychlená eliminace: kolestyramin a aktivní uhlí
Eliminaci teriflunomidu z oběhu lze zrychlit podáním kolestyraminu nebo aktivního uhlí. Za
základ tohoto procesu se předpokládá přerušení reabsorpce na úrovni střeva.
Měření koncentrací teriflunomidu v průběhu 11denního postupu s cílem zrychlit eliminaci
teriflunomidu, kdy se po ukončení léčby teriflunomidem podával kolestyramin v dávce 8 g nebo
g třikrát denně nebo aktivní uhlí v dávce 50 g dvakrát denně, prokázalo, že tyto režimy jsou
schopny zrychlit eliminaci teriflunomidu a vedou k více než 98% snížení plazmatických
koncentrací teriflunomidu. Při použití kolestyraminu se výsledek dostavil rychleji než při použití
aktivního uhlí. Po ukončení léčby teriflunomidem a podání kolestyraminu v dávce 8 g třikrát
denně se plazmatická koncentrace teriflunomidu snížila o 52 % na konci dne 1, o 91 % na konci
dne 3, o 99,2 % na konci dne 7 a o 99,9 % po dokončení zrychlené eliminace v den 11. Volba
jednoho ze tří postupů eliminace by měla záležet na toleranci pacienta. Pokud pacient toleruje
kolestyramin v dávce 8 g třikrát denně špatně, lze použít kolestyramin v dávce 4 g třikrát denně.
Také lze použít aktivní uhlí (zmiňovaných 11 dnů nemusí následovat přímo po sobě, pokud není
vyžadováno rychlé snížení plazmatické koncentrace teriflunomidu).
Linearita/nelinearita
Systémová expozice se po perorálním podání teriflunomidu v rozmezí 7 až 14 mg zvyšuje úměrně
dávce.
Charakteristika specifických skupin pacientů
Pohlaví a starší pacienti
U zdravých subjektů a u pacientů s RS bylo na základě analýzy PopPK identifikováno
několik zdrojů specifické variability: věk, tělesná hmotnost, pohlaví, rasa a hladiny albuminu
a bilirubinu. Vliv těchto parametrů je však pouze omezený (31 %).
Porucha funkce jater
Lehká a středně těžká porucha funkce jater neměla na farmakokinetiku teriflunomidu žádný vliv.
U pacientů s lehkou a středně těžkou poruchou funkce jater není nutné upravovat dávku.
Teriflunomid je však kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz body 4.2 a
4.3).
20
Porucha funkce ledvin
Těžká porucha funkce ledvin neměla na farmakokinetiku teriflunomidu žádný vliv. U pacientů se
středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin není nutné upravovat dávku.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností >40 kg léčených dávkou 14 mg jednou denně,
byly expozice v ustáleném stavu ve stejném rozmezí, jako bylo pozorováno u dospělých
pacientů léčených stejným dávkovacím režimem.
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností ≤40 kg, léčených dávkou 7 mg jednou denně
(na základě omezených klinických dat a simulací) bylo docíleno expozice v ustáleném stavu
ve stejném rozsahu, jako bylo pozorováno u dospělých pacientů léčených dávkou 14 mg
jednou denně.
Jak bylo pozorováno u dospělých pacientů s RS, sledované koncentrace v ustáleném stavu
byly mezi jednotlivci vysoce variabilní.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Toxicita po opakované dávce
Opakované perorální podávání teriflunomidu myším, potkanům a psům po dobu až 3, 6 a měsíců vedlo k odhalení hlavních míst toxické reakce; těmito jsou kostní dřeň, lymfatické
orgány, ústní dutina / gastrointestinální trakt, reprodukční orgány a pankreas. Byly pozorovány
také známky oxidačního účinku na erytrocyty. Anemie, snížený počet trombocytů a účinky na
imunitní systém, včetně leukopenie, lymfopenie a sekundárních infekcí, souvisely s účinkem na
kostní dřeň a/nebo lymfatické orgány. Většina těchto vlivů odráží základní mechanismus účinku
sloučeniny (inhibice dělení buněk). Zvířata jsou citlivější na farmakologické účinky
teriflunomidu, a tudíž i na toxicitu, než lidé. V důsledku toho byla zjištěna toxicita u zvířat při
expozicích odpovídajících terapeutickým nebo i nižším dávkám u člověka.
Genotoxický a karcinogenní potenciál
Teriflunomid nebyl mutagenní in vitro ani klastogenní in vivo. Klastogenita pozorovaná in
vitro byla považována za nepřímý účinek spojený s nerovnováhou zásoby nukleotidů
vznikající v důsledku farmakologie inhibice DHO-DH. Minoritní metabolit TFMA (trifluoromethylanilin) měl mutagenní a klastogenní účinky in vitro, in vivo však nikoli.
U potkanů a myší nebyly pozorovány žádné známky kancerogenity.
Reprodukční toxicita
U potkanů nedošlo k ovlivnění fertility, přestože byly sledovány nežádoucí účinky teriflunomidu
na samčí reprodukční orgány, včetně sníženého počtu spermií. V potomstvu samců potkana, kteří
před pářením s neléčenými samicemi dostali teriflunomid, se neobjevily žádné vnější
malformace. Teriflunomid v dávkách odpovídajících terapeutickému rozpětí u člověka měl u
potkanů a králíků embryotoxické a teratogenní účinky. Nežádoucí účinky na mláďata se objevily
také při podání teriflunomidu březím potkanům během gestace a laktace. Riziko embryofetální
toxicity přenášené mužem léčeným teriflunomidem je považováno za nízké. Odhadovaná
plazmatická expozice ženy při přenosu látky semenem léčeného pacienta je 100krát nižší než
plazmatická koncentrace při podání 14 mg teriflunomidu perorálně.
Juvenilní toxicita
U mladých potkanů, kteří dostávali perorálně teriflunomid po dobu 7 týdnů od narození po
dosažení sexuální dospělosti se neprojevily žádné nežádoucí účinky mající vliv na růst, tělesný a
duševní vývoj, učení se a paměť, pohybovou aktivitu, sexuální vývoj nebo fertilitu. Nežádoucí
účinky zahrnovaly anémii, sníženou citlivost lymfoidních buněk, v závislosti na dávce sníženou
protilátkovou odpověď závislou na T buňkách a významně snížené koncentrace IgM a IgG, které
21
se obecně shodovaly s pozorováním ve studiích toxicity po opakovaném podávání u dospělých
potkanů. Zvýšení počtu B- buněk, pozorované u mladých potkanů, však nebylo pozorováno u
dospělých potkanů. Význam tohoto rozdílu není znám, ale byla prokázána úplná reverzibilita
jako u většiny ostatních nálezů. Mladí potkani byli z důvodu vysoké citlivosti zvířat na
teriflunomid vystaveni nižším dávkám, než činily dávky u dětí a dospívajících podle maximální
doporučené humánní dávky (MRHD).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
hyprolosa (E 463)
monohydrát laktosy
kukuřičný škrob
mikrokrystalická celulosa (E 460)
sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A)
magnesium-stearát (E 470b)
Potahová vrstva tablety
hypromelosa 2910 (E 464)
oxid titaničitý (E 171)
makrogol 8000 (E 521)
koloidní bezvodý oxid křemičitý
hlinitý lak indigokarmínu (E 132)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PA/Al/PVC-Al blistry, balení obsahuje 14 nebo 28 potahovaných tablet
PA/Al/PVC-Al blistry v pouzdrech (obsahují 14 a 28 potahovaných tablet) zabalených do krabiček
obsahujících 14, 28, 84 (3 pouzdra po 28) a 98 (7 pouzder po 14) potahovaných tablet.
PA/Al/PVC-Al perforované jednodávkové blistry v krabičkách obsahujících 10 x 1 potahovanou
tabletu.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
22
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Gedeon Richter Plc.
Gyömrői út 19-21.
1103 Budapešť,
Maďarsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
59/465/21-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 7. 2.
10. DATUM REVIZE TEXTU
7. 2.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Boxarid 14 mg potahované tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna potahovaná tableta obsahuje 14 mg teriflunomidu.
Pomocná látka se známým účinkem
Jedna tableta obsahuje 74,0 mg laktosy (ve formě monohydrátu).
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Potahovaná tableta (tableta)
Bledě až pastelově modrá pětihranná potahovaná tableta o velikosti 7,3 mm s potiskem „14“ na
jedné straně, druhá strana bez potisku.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Přípravek Boxarid je indikován k léčbě dospělých a pediatrických pacientů ve věku 10 let a starších
s relaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RS) (důležité informace týkající se skupin
pacientů, pro které byla stanovena účinnost, jsou uvedeny v bodě 5.1).
4.2 Dávkování a způsob podání
Léčba má být zahájena a prováděna pod dohledem lékaře se zkušenostmi s léčbou roztroušené
sklerózy.
Dávkování
Dospělí
U dospělých je doporučená dávka teriflunomidu 14 mg jednou denně.
Pediatrická populace (10 let a starší)
U pediatrických pacientů (ve věku 10 let a výše) závisí doporučená dávka na tělesné hmotnosti:
- Pediatričtí pacienti s tělesnou hmotností >40 kg: 14 mg jednou denně.
Pediatričtí pacienti s tělesnou hmotností ≤40 kg: 7 mg jednou denně. Přípravek Boxarid není v dávce mg dostupný, proto je třeba použít jiné léčivé přípravky obsahující 7 mg teriflunomidu.
Pediatričtí pacienti, kteří dosáhnou stabilní tělesné hmotnosti vyšší než 40 kg, mají být
převedeni na 14 mg jednou denně.
Zvláštní skupiny pacientů
Starší pacienti
Vzhledem k nedostatečným údajům o účinnosti a bezpečnosti má být přípravek Boxarid používán s
opatrností u pacientů ve věku 65 let a více.
Porucha funkce ledvin
U pacientů s lehkou, středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce ledvin, kteří nejsou léčeni
dialýzou, není nutné provádět žádné úpravy dávkování.
Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin léčení dialýzou nebyli hodnoceni. Teriflunomid je v této
skupině pacientů kontraindikován (viz bod 4.3).
Porucha funkce jater
U pacientů s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce jater není nutné provádět žádnou
úpravu dávkování. Teriflunomid je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce
jater (viz bod 4.3).
Pediatrická populace (mladší než 10 let)
Bezpečnost a účinnost teriflunomidu u dětí ve věku do 10 let nebyla stanovena.
Nejsou dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Potahované tablety jsou určeny k perorálnímu podání. Tablety je třeba polknout vcelku a zapít
vodou. Potahované tablety lze užívat s jídlem nebo samostatně.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- Pacienti s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třídy C).
- Těhotné ženy a ženy ve fertilním věku, které během léčby teriflunomidem nepoužívají
spolehlivou antikoncepci. Po ukončení léčby je nutné používat antikoncepci, dokud
plazmatické hladiny neklesnou pod 0,02 mg/l (viz bod 4.6). Před začátkem léčby je nutné
vyloučit těhotenství (viz bod 4.6).
- Kojící ženy (viz bod 4.6).
- Pacienti se závažnými imunodeficitními stavy, např. syndromem získané imunodeficience
(AIDS).
- Pacienti s významně narušenou funkcí kostní dřeně nebo významnou anemií, leukopenií,
neutropenií nebo trombocytopenií.
- Pacienti se závažnou aktivní infekcí, a to až do vyléčení tohoto stavu (viz bod 4.4).
- Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin podstupující dialýzu, neboť u této skupiny pacientů
nejsou k dispozici dostatečné klinické údaje.
- Pacienti se závažnou hypoproteinemií, např. s nefrotickým syndromem.
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Monitorování
Před léčbou
Před zahájením léčby teriflunomidem je zapotřebí vyšetřit:
- krevní tlak
- alaninaminotransferázu/ sérovou glutamopyruvát transferázu (ALT/SGPT)
- úplný krevní obraz včetně diferenciálního počtu leukocytů a počtu trombocytů.
Během léčby
Během léčby teriflunomidem je zapotřebí monitorovat:
- krevní tlak
- kontrolovat pravidelně
- alaninaminotransferázu/ sérovou glutamopyruvát transferázu (ALT/SGPT)
- Hladinu jaterních enzymů je nutné zkontrolovat minimálně každé čtyři týdny v
prvních 6 měsících léčby a poté pravidelně.
- Zvážit další sledování, pokud se přípravek Boxarid podává pacientům s již
existující poruchou funkce jater spolu s jinými potenciálně hepatotoxickými léky
nebo pokud je indikováno na základě klinických známek a příznaků, jakými může
být např. nevysvětlená nauzea, zvracení, bolest břicha, únava, anorexie nebo
ikterus a/nebo přítomnost tmavé moči. Hladina jaterních enzymů musí být
zkontrolována každé dva týdny během prvních 6 měsíců léčby a poté minimálně
každých 8 týdnů, po dobu alespoň 2 let od zahájení léčby.
- Při 2 až 3násobném zvýšení ALT nad horní hranici normy musí být hladina monitorována
každý týden.
drug-induced liver injury), někdy i život ohrožujícího. Většina případů DILI se vyskytla za
několik týdnů nebo měsíců po zahájení léčby teriflunomidem, nicméně DILI se může
vyskytnout i po dlouhodobém užívání.
Riziko zvýšených jaterních enzymů a DILI při užívaní teriflunomidu může být vyšší u
pacientů s již existující poruchou funkce jater, léčených současně jinými hepatotoxickými
léky a/nebo konzumujících velké množství alkoholu. Pacienty je proto nutné kvůli známkám
a příznakům poškození jater pečlivě monitorovat.
V případě podezření na poškození jater, je nutné léčbu teriflunomidem ukončit a zvážit
zrychlenou eliminaci. Pokud je potvrzena zvýšená hladina jaterních enzymů (více než 3násobek
ULN), má být léčba teriflunomidem ukončena.
V případě ukončení léčby teriflunomidem je nutné provádět kontrolu jaterních testů až do
normalizace hladin transamináz.
Hypoproteinemie
Jelikož se teriflunomid ve značné míře váže na proteiny a míra navázání závisí na
koncentracích albuminu, u pacientů s hypoproteinemií (např. u nefrotického syndromu) se
očekávají vyšší koncentrace nevázaného plazmatického teriflunomidu. Teriflunomid se nemá
používat u pacientů se závažnou hypoproteinemií.
Krevní tlak
Během léčby teriflunomidem může dojít ke zvýšení krevního tlaku (viz bod 4.8). Krevní tlak je
nutné zkontrolovat před zahájením léčby teriflunomidem a poté pravidelně v jejím průběhu.
Zvýšený krevní tlak je třeba řešit příslušným způsobem před zahájením i v průběhu léčby
teriflunomidem.
Infekce
U pacientů se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léčby teriflunomidem odložit až do
vyléčení.
V placebem kontrolovaných studiích nebyl pozorován žádný nárůst výskytu závažných infekcí ve
skupině užívající teriflunomid (viz bod 4.8). Pokud se však u pacienta rozvine závažná infekce, je
vzhledem k imunomodulačnímu účinku teriflunomidu nutné zvážit pozastavení léčby a před
obnovením léčby opět posoudit poměr přínosů a rizik pro daného pacienta. Vzhledem k
prodlouženému poločasu vylučování může být vhodné zvážit zrychlení eliminace pomocí
kolestyraminu nebo aktivního uhlí.
Pacienty užívající přípravek Boxarid je nutné poučit, aby všechny příznaky infekcí hlásili lékaři.
Pacienti s aktivními akutními nebo chronickými infekcemi nemají zahajovat léčbu přípravkem
Boxarid, dokud není infekce vyléčena.
Bezpečnost teriflunomidu u jedinců s latentní tuberkulózní infekcí není známa, jelikož se
screeningová vyšetření na tuberkulózu v klinických studiích systematicky neprováděla.
Pacienty pozitivně testované na tuberkulózu při screeningovém vyšetření je nutné léčit
standardními postupy před zahájením léčby.
Respirační reakce
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiálního plicního onemocnění (ILD) a
plicní hypertenze související s teriflunomidem.
Riziko ILD může být zvýšené u pacientů s ILD v anamnéze.
ILD se může s variabilním klinickým projevem akutně vyskytnout kdykoliv během léčby. ILD
může být fatální. Nový vznik nebo zhoršení plicních příznaků, jako perzistující kašel nebo
dyspnoe, mohou být v závislosti na konkrétní situaci důvodem k přerušení léčby a dalšímu
vyšetření. Je-li nutné léčivý přípravek vysadit, je třeba zvážit zahájení zrychlené eliminace.
Hematologické účinky
Byl zjištěn mírný pokles počtu leukocytů o méně než 15 % od výchozích hodnot (viz bod 4.8). V
rámci preventivních opatření je nutné mít při zahájení léčby k dispozici aktuální kompletní krevní
obraz, včetně diferenciálního počtu leukocytů a trombocytů. Kompletní krevní obraz je nutné dle
případných klinických známek a příznaků (např. infekce) kontrolovat také v průběhu léčby.
U pacientů s již existující anemií, leukopenií a/nebo trombocytopenií a u pacientů s narušenou
funkcí kostní dřeně nebo pacientů s rizikem útlumu funkce kostní dřeně existuje zvýšené riziko
rozvoje hematologických poruch. Pokud dojde k těmto komplikacím, je nutné zvážit použití
zrychlené eliminace (viz výše) pro snížení plazmatické hladiny teriflunomidu.
U závažných hematologických reakcí včetně pancytopenie je nutné léčbu přípravkem Boxarid a
veškerou přídatnou myelosupresivní léčbu ukončit a zvážit zrychlenou eliminaci teriflunomidu.
Kožní reakce
U teriflunomidu byly hlášeny případy závažných kožních reakcí, někdy fatálních, včetně
Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a lékové reakce
s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS).
Objeví-li se kožní a/nebo slizniční reakce (ulcerózní stomatitida), které vyvolají podezření na
závažné generalizované kožní reakce (Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální
nekrolýza – Lyellův syndrom nebo léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky),
podávání teriflunomidu a další eventuální související léčbu je nutné ukončit a ihned zahájit
zrychlenou eliminaci. V takových případech pacienti nesmí být opět vystaveni účinkům
teriflunomidu (viz bod 4.3).
Během užívání teriflunomidu byl hlášen nový výskyt psoriázy (včetně pustulózní psoriázy) a
zhoršení preexistující psoriázy. S ohledem na onemocnění pacienta a jeho anamnézu lze
zvážit ukončení léčby a zahájit postup zrychlené eliminace.
Periferní neuropatie
Ve skupině pacientů léčených teriflunomidem byly hlášeny případy periferní neuropatie (viz bod
4.8). Stav většiny pacientů se po přerušení léčby teriflunomidem zlepšil. Celkový výsledek však
byl značně variabilní, tj. u některých pacientů neuropatie vymizela a u některých příznaky
přetrvávaly. Pokud se u pacienta užívajícího teriflunomid rozvine potvrzená periferní neuropatie,
je třeba zvážit ukončení léčby teriflunomidem a provedení zrychlené eliminace.
Vakcinace
Dvě klinické studie ukázaly, že vakcinace inaktivovaným neoantigenem (první vakcinace), nebo
recall antigenem (reexpozice) byly bezpečné a účinné v průběhu léčby teriflunomidem. Používání
živých atenuovaných vakcín je spojené s rizikem infekcí, a proto je vhodné se mu vyhnout.
Imunosupresivní nebo imunomodulační léčba
Jelikož je leflunomid výchozí sloučeninou teriflunomidu, konkomitantní podávání
teriflunomidu s leflunomidem není doporučováno.
Kombinované použití s antineoplastickou nebo imunosupresivní léčbou sloužící k léčbě RS
nebylo hodnoceno. Studie bezpečnosti, ve kterých byl teriflunomid podáván konkomitantně s
interferonem beta nebo glatiramer-acetátem po dobu až jednoho roku, neodhalily žádné
specifické bezpečnostní problémy. Frekvence nežádoucích účinků však byla ve srovnání s
monoterapií teriflunomidem vyšší. Dlouhodobá bezpečnost těchto kombinací při léčbě
roztroušené sklerózy nebyla stanovena.
Převedení na léčbu přípravkem Boxarid nebo převedení na jiný přípravek
Na základě klinických údajů spojených s konkomitantním podáváním teriflunomidu s
interferonem beta nebo s glatiramer-acetátem není vyžadováno žádné čekací období při
zahájení léčby teriflunomidem po přechodu z interferonu beta nebo glatiramer-acetátu, ani při
zahájení léčby interferonem beta či glatiramer- acetátem po přechodu z teriflunomidu.
Vzhledem k dlouhému poločasu natalizumabu může v případě okamžitého zahájení léčby
přípravkem Boxarid v období 2–3 měsíců od ukončení léčby natalizumabem docházet ke
konkomitantní expozici, a tudíž ke konkomitantním imunitním účinkům. Z toho důvodu je při
přechodu pacientů z natalizumabu na přípravek Boxarid nutné postupovat opatrně.
Na základě poločasu fingolimodu je třeba pacienta ponechat 6 týdnů bez léčby. Za tuto dobu
se přípravek eliminuje z oběhu. Lymfocyty se vrací do normálního rozpětí 1 až 2 měsíce po
ukončení léčby fingolimodem. Při zahájení léčby přípravkem Boxarid v tomto období dojde ke
konkomitantní expozici s fingolimodem. To může mít aditivní účinek na imunitní systém, a
proto je třeba postupovat opatrně.
U pacientů s RS byl medián poločasu t1/2z z přibližně 19 dnů po ukončení opakovaného podávání
dávky 14 mg. Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu přípravkem Boxarid, dojde při zahájení jiné léčby
v intervalu 5 poločasů (přibližně 3,5 měsíce, u některých pacientů eventuálně i déle) ke
konkomitantní expozici přípravkem Boxarid. To může mít aditivní účinek na imunitní systém, a
proto je třeba postupovat opatrně.
Interference při stanovování hladin ionizovaného vápníku
Měření hladin ionizovaného vápníku při léčbě leflunomidem a/nebo teriflunomidem (aktivním
metabolitem leflunomidu) může v závislosti na typu použitého analyzátoru ionizovaného vápníku
(např. analyzátoru krevních plynů) vykazovat falešně snížené hodnoty. Proto je třeba pozorované
snížení hladin ionizovaného vápníku u pacientů podstupujících léčbu leflunomidem nebo
teriflunomidem interpretovat s opatrností. V případě nejistoty ohledně naměřených hodnot se
doporučuje stanovit celkovou koncentraci vápníku v séru po korekci na sérový albumin.
Pediatrická populace
Pankreatitida
V pediatrické klinické studii byly u pacientů užívajících teriflunomid pozorovány případy
pankreatitidy, některé akutní (viz bod 4.8). Klinické příznaky zahrnovaly bolest břicha, nauzeu
a/nebo zvracení. U těchto pacientů byla zvýšená sérová hladina amylázy a lipázy. Doba nástupu
se pohybovala od několika měsíců do tří let. Pacienty je nutné informovat o charakteristických
příznacích pankreatitidy. Při podezření na pankreatitidu, je nutné stanovit hladiny pankreatických
enzymů a související laboratorní parametry. Pokud je pankreatitida potvrzena, je nutné léčbu
teriflunomidem ukončit a zahájit zrychlenou eliminaci (viz bod 5.2).
Laktosa
Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s
intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy
nemají tento přípravek užívat.
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakokinetické interakce jiných látek s teriflunomidem
Primární cesta biotransformace teriflunomidu je hydrolýza; oxidace představuje pouze minoritní
způsob.
Silné induktory cytochromu P450 (CYP) a transportérů
Konkomitantní podávání opakovaných dávek (600 mg jednou denně po dobu 22 dnů) rifampicinu
(induktor cytochromů CYP2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 3A), induktoru efluxních transportérů P-
glykoproteinu [P-gp] a proteinu rezistentního proti rakovině prsu [BCRP] s teriflunomidem (70 mg
v jedné dávce) vedlo k přibližně 40% snížení expozice teriflunomidem. Rifampicin a jiné známé
silné induktory cytochromu CYP a transportérů, jako je např. karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a
třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), je nutné během léčby teriflunomidem používat
opatrně.
Kolestyramin nebo aktivní uhlí
Doporučuje se, aby pacienti léčení teriflunomidem neužívali kolestyramin ani aktivní uhlí, pokud
není přímo vyžadována urychlená eliminace. Tyto látky totiž způsobují rychlé a významné
snížení plazmatické koncentrace. Za základ tohoto mechanismu je považováno přerušení
enterohepatální recyklace a/nebo gastrointestinální dialýza teriflunomidu.
Farmakokinetické interakce teriflunomidu s jinými látkami
Účinek teriflunomidu na substrát cytochromu CYP2C8: repaglinid
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax repaglinidu
(1,7násobně) a AUC (2,4násobně), což naznačuje, že teriflunomid je in vivo inhibitorem
cytochromu CYP2C8. Z tohoto důvodu je během léčby teriflunomidem nutné používat opatrně
léčivé přípravky metabolizované cytochromem CYP2C8, jako je např. repaglinid, paklitaxel,
pioglitazon nebo rosiglitazon.
Účinek teriflunomidu na perorální antikoncepci: 0,03 mg ethinylestradiolu a 0,15 mg
levonorgestrelu Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné
hodnoty Cmax ethinylestradiolu (1,58násobně) a AUC0–24 (1,54násobně) a hodnot Cmax
levonorgestrelu (1,33násobně) a AUC0–(1,41násobně). I když se neočekává, že interakce s teriflunomidem nepříznivým způsobem
ovlivní účinnost perorální antikoncepce, je nutné zvážit výběr nebo upravení léčby perorální
antikoncepcí, jež se bude v kombinaci s teriflunomidem užívat.
Účinek teriflunomidu na substrát cytochromu CYP1A2: kofein
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke snížení průměrné hodnoty Cmax kofeinu
(substrát cytochromu CYP1A2) o 18 % a AUC o 55 %. Z výše uvedeného vyplývá, že
teriflunomid může být in vivo slabým induktorem cytochromu CYP1A2. Z toho důvodu je
během léčby teriflunomidem nutné používat opatrně léčivé přípravky metabolizované
cytochromem CYP1A2 (např. duloxetin, alosetron, theofylin a tizanidin), neboť teriflunomid
může snižovat jejich účinnost.
Účinek teriflunomidu na warfarin
Opakované dávky teriflunomidu neměly žádný účinek na farmakokinetiku S-warfarinu. Z výše
uvedeného vyplývá, že teriflunomid není inhibitorem ani induktorem cytochromu CYP2C9. Při
podávání teriflunomidu v kombinaci s warfarinem však došlo ve srovnání se samostatným
podáváním warfarinu ke 25% snížení maximálního mezinárodně normalizovaného poměru
(international normalised ratio) (INR). Z tohoto důvodu se doporučuje pečlivě monitorovat INR
při kombinované léčbě warfarinem a teriflunomidem.
Účinek teriflunomidu na substráty organického aniontového transportéru 3 (OAT3)
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax cefakloru
(1,43násobně) a AUC (1,54násobně). Z výše uvedeného vyplývá, že teriflunomid je in vivo
inhibitorem OAT3. Z tohoto důvodu se doporučuje postupovat opatrně při podávání
teriflunomidu v kombinaci se substráty OAT3, jako je např. cefaklor, benzylpenicilin,
ciprofloxacin, indometacin, ketoprofen, furosemid, cimetidin, methotrexát nebo zidovudin.
Účinek teriflunomidu na BCRP a/nebo substráty organického aniontového transportního
polypeptidu B1 a B3 (OATP1B1/B3)
Po opakovaných dávkách teriflunomidu došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Cmax
rosuvastatinu (2,65násobně) a AUC (2,51násobně). Toto zvýšení expozice plazmatickému
rosuvastatinu však nemělo žádný zjevný vliv na aktivitu HMG-CoA reduktázy. Při podávání
rosuvastatinu v kombinaci s teriflunomidem se doporučuje snížit dávku rosuvastatinu na %. Při podávání jiných substrátů BCRP (např. methotrexátu, topotekanu, sulfasalazinu,
daunorubicinu nebo doxorubicinu) a inhibitorů HMG-CoA reduktázy, zejména ze skupiny
OATP (např. simvastatinu, atorvastatinu, pravastatinu, methotrexátu, nateglinidu, repaglinidu
či rifampicinu) v kombinaci s teriflunomidem je také nutné postupovat opatrně. Je zapotřebí u
pacientů pečlivě monitorovat známky a příznaky nadměrné expozice léčivými přípravky,
a v případě potřeby zvážit snížení dávek těchto léčivých přípravků.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Použití u mužů
Je-li muž léčen teriflunomidem, riziko embryofetální toxicity je považováno za nízké (viz bod 5.3).
Těhotenství
Údaje o podávání teriflunomidu těhotným ženám jsou omezené. Studie na zvířatech prokázaly
reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).
Teriflunomid může při podávání během těhotenství způsobit u dítěte závažné vrozené vady.
Teriflunomid je v těhotenství kontraindikován (viz bod 4.3).
Ženy ve fertilním věku musí během léčby teriflunomidem a po ní (dokud plazmatické hladiny
neklesnou pod úroveň 0,02 mg/l) používat účinnou antikoncepci. Během tohoto období mají ženy
jakékoli plány spojené se zastavením užívání nebo změnou antikoncepce prodiskutovat s
ošetřujícím lékařem. Mladé dívky a/nebo rodiče/opatrovníci mladých dívek musí být
informováni o nutnosti kontaktovat ošetřujícího lékaře, jakmile se u mladé dívky podstupující
léčbu přípravkem Boxarid poprvé objeví menstruace. Novým pacientkám ve fertilním věku má
být poskytnuto poradenství ohledně antikoncepce a potenciálního rizika pro plod. Je třeba zvážit
doporučení k návštěvě gynekologa.
Pacientky je nutné upozornit, že pokud dojde k opožděnému nástupu menstruace, nebo budou-li
mít jakýkoli jiný důvod domnívat se, že jsou těhotné, musí ihned přestat užívat přípravek
Boxarid a uvědomit lékaře, který provede těhotenský test. V případě pozitivního výsledku musí
lékař s pacientkou probrat rizika spojená s těhotenstvím. Je možné, že rychlé snížení hladiny
teriflunomidu v krvi zrychlenou eliminací (viz níže) při první opožděné menstruaci sníží riziko
pro plod.
Ženy, které užívají teriflunomid a chtějí otěhotnět, mají léčbu ukončit a doporučuje se provést
zrychlenou eliminaci, aby se rychleji dosáhlo koncentrace nižší než 0,02 mg/l (viz níže):
Pokud pacientky nepodstoupí zrychlenou eliminaci, plazmatické hladiny teriflunomidu mohou
být vyšší než 0,02 mg/l v průměru dalších 8 měsíců, u některých pacientů však může klesání
plazmatické koncentrace pod úroveň 0,02 mg/l trvat až 2 roky. Z tohoto důvodu je vhodné
změřit plazmatickou koncentraci teriflunomidu dříve, než se žena pokusí otěhotnět. Jakmile je
jisté, že je plazmatická koncentrace teriflunomidu nižší než 0,02 mg/l, je nutné ji opět
zkontrolovat po uplynutí alespoň 14 dnů. Pokud jsou výsledky obou měření plazmatické
koncentrace nižší než 0,02 mg/l, neočekává se žádné riziko pro plod.
Další informace o testování přípravku Vám podá držitel rozhodnutí o registraci nebo jeho
místní zástupce (viz bod 7).
Zrychlená eliminace
Po ukončení léčby teriflunomidem:
- po dobu 11 dnů se podává kolestyramin v dávce 8 g třikrát denně; pokud pacientka
dávku 8 g třikrát denně špatně toleruje, lze použít dávkování 4 g třikrát denně;
- také lze podávat každých 12 hodin 50 g aktivního uhlí ve formě prášku po dobu 11 dnů.
Po dokončení jednoho z postupů zrychlené eliminace je třeba provést kontrolu 2 samostatnými testy
v intervalu alespoň 14 dnů a po prvním dosažení plazmatické koncentrace nižší než 0,02 mg/l je
nutné počkat jeden a půl měsíce. Až poté se lze pokoušet o otěhotnění.
Kolestyramin i aktivní uhlí ve formě prášku mohou ovlivňovat absorpci estrogenů a
progestogenů, a tudíž nelze při používání perorální antikoncepce zaručit spolehlivou
antikoncepci během zrychlené eliminace pomocí kolestyraminu nebo aktivní uhlí ve formě
prášku. Doporučuje se používat alternativní metody antikoncepce.
Kojení
Studie na zvířatech prokázaly vylučování teriflunomidu do mléka. Teriflunomid je kontraindikován
v období kojení (viz bod 4.3).
Fertilita
Výsledky studií na zvířatech neprokázaly účinek na fertilitu (viz bod 5.3). I když nejsou k dispozici
údaje specifické pro člověka, neočekává se u mužů ani u žen žádný účinek na fertilitu.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Přípravek Boxarid nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo
obsluhovat stroje. V případě výskytu nežádoucích účinků, které byly hlášeny u leflunomidu,
tj. výchozí sloučeniny (např. závratě), může být narušena pacientova schopnost koncentrovat
se a správně reagovat. V takových případech pacienti nemají řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu
U pacientů léčených teriflunomidem (7 mg a 14 mg) byly nejčastěji hlášenými nežádoucími
účinky: bolest hlavy (17,8 %; 15,7 %), průjem (13,1 %; 13,6 %), zvýšená hladina ALT (13 %; %), nauzea (8 %; 10,7 %) a alopecie (9,8 %; 13,5 %). Bolest hlavy, průjem, nauzea a alopecie
měly obecně mírnou až střední závažnost, přechodný charakter a pouze zřídka vedly k přerušení
léčby.
Teriflunomid je hlavním metabolitem leflunomidu. Bezpečnostní profil leflunomidu u
pacientů s revmatoidní artritidou nebo psoriatickou artritidou může být relevantní při
předepisování teriflunomidu pacientům s RS.
Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Teriflunomid byl hodnocen u celkem 2267 pacientů vystavených účinkům teriflunomidu (užívalo teriflunomid v dávce 7 mg a 1112 v dávce 14 mg) jednou denně s mediánem trvání léčby
přibližně 672 dní ve čtyřech placebem kontrolovaných studiích (1045 pacientů léčených
teriflunomidem v dávce 7 mg a 1002 pacientů dávkou 14 mg) a v jedné srovnávací studii s aktivní
léčbou (110 pacientů v každé ze skupin léčených teriflunomidem) u dospělých pacientů s
relabujícími formami RS (relabující roztroušená skleróza, RRS).
Níže jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené u teriflunomidu v placebem kontrolovaných
studiích u dospělých pacientů, které byly hlášeny v klinických studiích u dospělých pacientů pro
teriflunomid 7 mg nebo 14 mg. Frekvence jsou definovány dle následujících konvencí: velmi
časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné (≥1/10000 až
<1/1000), velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé této
skupině jsou nežádoucí účinky seřazeny dle klesající závažnosti.
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
Infekce Chřipka, Těžké
a infestace infekce horních infekce
cest dýchacích, včetně sepsea
infekce
močových cest,
bronchitida,
sinusitida,
faryngitida,
cystitida,
virová
gastroenteritida,
herpes úst,
zubní infekce,
laryngitida,
10
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
tinea pedis
Poruchy krve Neutropenieb, Mírná
a lymfatického anemie trombocyto-
systému penie
(trombocyty
<100 g/l)
Poruchy
imunitního
systému
Mírné alergické
reakce
Hypersenzi-
tivní reakce
(okamžité
nebo
opožděné)
včetně
anafylaxe a
angioedému
Poruchy
metabolismu a
výživy
Dyslipidemie
Psychiatrické
poruchy
Úzkost
Poruchy
nervového
systému
Bolest hlavy Parestezie,
ischias,
syndrom
karpálního tunelu
Hypereste-
zie,
neuralgie,
periferní
neuropatie
Srdeční poruchy Palpitace
Cévní poruchy Hypertenzeb
Respirační,
hrudní
a mediastinální
poruchy
Intersticiální
plicní
onemocnění
Plicní
hypertenze
Gastrointestinální
poruchy
Průjem,
nauzea
Pankreatitidab,c,
bolest horní části
břicha,
zvracení,
bolest zubů
Stomatitida,
kolitida
Poruchy jater a
žlučových cest
Zvýšená
hladina
alaninamino-
transferázyb
(ALT)
Zvýšená hladina
gamaglutamyl-
transferázyb
(GGT), zvýšená
hladina
aspartátamino-
transferázyb
Akutní
hepatiti-
da
Polékové
poškození
jater
(DILI)
Poruchy kůže
a podkožní tkáně
Alopecie Vyrážka,
akné
Poruchy
nehtů,
psoriáza
(včetně
pustulózní
psoriázy)a,b,
závažné
kožní reakcea
11
Třída
orgánových
systémů
Velmi časté Časté Méně časté Vzácné Velmi
vzácné
Není
známo
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy
a pojivové tkáně
Muskuloskeletál-
ní bolest,
myalgie, artralgie
Poruchy ledvin
a močových cest
Polakisurie
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
Menoragie
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
Bolest, astenie
Vyšetření Snížení tělesné
hmotnosti,
snížený počet
neutrofilůb,
snížený počet
leukocytůb,
zvýšená
hladina
kreatinfosfoki-
názy v krvi
Poranění, otravy
a procedurální
komplikace
Bolest po
traumatu
a: naleznete v podrobném popisu
b: viz bod 4.c: s frekvencí „časté” u dětí na základě kontrolovaných klinických studií u pediatrických pacientů;
s frekvencí „méně časté” u dospělých
Popis vybraných nežádoucích účinků
Alopecie
Alopecie byla hlášena ve formě řídnutí vlasů, snížení hustoty vlasů a vypadávání vlasů (spojeného
i nespojeného se změnou textury vlasů) u 13,9 % pacientů léčených teriflunomidem v dávce
14 mg ve srovnání se 5,1 % pacientů léčených placebem. Většina případů byla popisována
jako difuzní nebo generalizovaná po celém skalpu (nebyla hlášená žádná kompletní ztráta
vlasů); případy se nejčastěji objevovaly během prvních 6 měsíců a u 121 ze 139 (87,1 %)
pacientů léčených teriflunomidem v dávce 14 mg došlo k ústupu problému. K přerušení léčby
v důsledku alopecie došlo u 1,3 % pacientů ve skupině léčené teriflunomidem v dávce 14 mg,
ve srovnání s 0,1 % ve skupině užívající placebo.
12
Účinky na játra
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byly zjištěny následující skutečnosti:
Zvýšení hladiny ALT (na základě laboratorních údajů) dle výchozího stavu – bezpečnostní
populace v placebem kontrolovaných studiích
Placebo
(n = 997)
Teriflunomid 14 mg
(n = 1002)
>3 ULN 66/994 (6,6 %) 80/999 (8,0 %)
>5 ULN 37/994 (3,7 %) 31/999 (3,1 %)
>10 ULN 16/994 (1,6 %) 9/999 (0,9 %)
>20 ULN 4/994 (0,4 %) 3/999 (0,3 %)
ALT >3 ULN a TBILI >2 ULN 5/994 (0,5 %) 3/999 (0,3 %)
Mírné zvýšení aminotransferáz, hodnota ALT nižší nebo rovnající se 3násobku ULN byla častěji
pozorována ve skupině léčené teriflunomidem než ve skupině s placebem. Frekvence zvýšení
nad 3násobek ULN a více byla v léčebných skupinách vyrovnaná. K tomuto zvýšení hladiny
transaminázy docházelo nejčastěji během prvních 6 měsíců léčby; po ukončení léčby se hladina
vrátila na původní úroveň. Doba návratu byla různá, v horizontu měsíců i let.
Účinky na krevní tlak
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byly zjištěny následující skutečnosti:
- systolický krevní tlak byl >140 mmHg u 19,9 % pacientů léčených dávkou 14 mg
teriflunomidu
denně ve srovnání se 15,5 % pacientů užívajících placebo;
- systolický krevní tlak byl >160 mmHg u 3,8 % pacientů léčených dávkou 14 mg
teriflunomidu denně ve srovnání s 2,0 % pacientů užívajících placebo;
- diastolický krevní tlak byl >90 mmHg u 21,4 % pacientů léčených dávkou 14 mg
teriflunomidu denně ve srovnání se 13,6 % pacientů užívajících placebo.
Infekce
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů nebylo u pacientů léčených
teriflunomidem v dávce 14 mg pozorováno zvýšení výskytu závažných infekcí (2,7 %)
oproti placebu (2,2 %). Závažné oportunní infekce se v obou skupinách vyskytly s
frekvencí 0,2 %. V průběhu sledování po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy
závažných infekcí včetně sepse, která byla v některých případech fatální.
Hematologické účinky
V placebem kontrolovaných klinických studiích s teriflunomidem u dospělých pacientů byl
pozorován mírný pokles počtu leukocytů (<15 % od výchozích hodnot, především šlo o pokles
počtu neutrofilů a lymfocytů), přestože u některých pacientů byl pokles větší. K poklesu
průměrného počtu od výchozích hodnot došlo během prvních 6 týdnů léčby a poté se stav v
průběhu léčby stabilizoval na nižších hladinách (méně než 15% snížení oproti výchozím
hodnotám). Účinek na erytrocyty (RBC) (<2%) a trombocyty (<10 %) byl méně výrazný.
Periferní neuropatie
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů byla periferní neuropatie, včetně
polyneuropatie i mononeuropatie (např. syndrom karpálního tunelu), hlášena častěji u pacientů
užívajících teriflunomid než u pacientů užívajících placebo. V pilotních placebem
kontrolovaných studiích byla incidence periferní neuropatie potvrzena vyšetřením vedení nervem
u 1,9 % pacientů (tzn. 17 z 898) léčených dávkou 14 mg, ve srovnání s 0,4 % pacientů (tzn. 4 z
898) léčených placebem. Léčba byla přerušena u 5 pacientů s periferní neuropatií léčených
teriflunomidem v dávce 14 mg. Ústup potíží po ukončení léčby byl nahlášen u 4 pacientů z této
skupiny.
13
Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (zahrnující cysty a polypy)
Dle zkušeností v klinických studiích zřejmě teriflunomid není spojen se zvýšeným rizikem
malignity. Riziko malignity, zejména riziko lymfoproliferativních poruch, se zvyšuje při použití
některých jiných látek ovlivňujících imunitní systém (efekt třídy).
Závažné kožní reakce
V průběhu sledování po uvedení přípravku na trh byly v souvislosti s teriflunomidem
hlášeny případy závažných kožních reakcí (viz bod 4.4).
Astenie
V placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů se astenie vyskytovala s frekvencí
2,0 % ve skupině s placebem, 1,6 % ve skupině s teriflunomidem 7 mg a 2,2 % ve skupině s
teriflunomidem 14 mg.
Psoriáza
Frekvence psoriázy v placebem kontrolovaných studiích byla 0,3 %, 0,3 % a 0,4 % ve skupině s
placebem, teriflunomidem 7 mg, resp. teriflunomidem 14 mg.
Gastrointestinální poruchy
Pankreatitida byla v postmarketingových hlášeních u teriflunomidu u dospělých hlášena vzácně, a to
včetně případů nekrotizující pankreatitidy a pseudocysty pankreatu. Případy pankreatitidy se mohou
vyskytnout kdykoliv během léčby teriflunomidem, což může vést k hospitalizaci a/nebo potřebě
korigující léčby.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů (od 10 do 17 let) užívajících teriflunomid denně, byl pozorován
celkově podobný bezpečnostní profil jako u dospělých pacientů. Nicméně v pediatrické studii
(166 pacientů: 109 ve skupině s teriflunomidem a 57 ve skupině s placebem) byly ve dvojitě
zaslepené fázi hlášeny případy pankreatitidy u 1,8 % (2/109) pacientů léčených teriflunomidem
ve srovnání s 0 případy ve skupině s placebem. Jeden z těchto případů vedl k hospitalizaci a
vyžadoval korigující léčbu. U pediatrických pacientů léčených teriflunomidem byly v otevřené
fázi studie hlášeny 2 další případy pankreatitidy (jeden byl hlášen jako závažný, druhý byl mírné
intenzity a nebyl závažný) a jeden případ závažné akutní pankreatitidy (s pseudopapilomem). U
dvou z těchto tří pacientů vedla pankreatitida k hospitalizaci.
Klinické příznaky zahrnovaly bolest břicha, nauzeu a/nebo zvracení a dále byly u těchto
pacientů zvýšené sérové hladiny amylázy a lipázy. Všichni pacienti se po ukončení léčby a
zrychlené eliminaci (viz bod 4.4) a korigující léčbě uzdravili.
Následující nežádoucí účinky byly častěji hlášeny u pediatrické populace než u dospělých:
- Alopecie byla hlášena u 22,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 12,3 % pacientů
léčených placebem.
- Infekce byly hlášeny u 66,1 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 45,6 % pacientů
léčených placebem. Mezi nimi byly u teriflunomidu častěji hlášeny nasofaryngitida a
infekce horních cest dýchacích.
- Zvýšení kreatinfosfokinázy (CPK) bylo hlášeno u 5,5 % pacientů léčených teriflunomidem
oproti 0 % pacientů léčených placebem. Většina případů byla spojena se zdokumentovaným
tělesným cvičením.
- Parestezie byla hlášena u 11,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 1,8 % pacientů
léčených placebem.
- Bolest břicha byla hlášena u 11,0 % pacientů léčených teriflunomidem oproti 1,8 % pacientů
léčených placebem.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
14
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
Nejsou k dispozici žádné údaje o předávkování či intoxikaci teriflunomidem u lidí. Teriflunomid
byl v denní dávce 70 mg podáván zdravým subjektům po dobu 14 dnů. Nežádoucí účinky
odpovídaly bezpečnostnímu profilu teriflunomidu u pacientů s RS.
Léčba
Pokud dojde k relevantnímu předávkování nebo toxické reakci, doporučuje se podání
kolestyraminu nebo aktivního uhlí, které urychlí eliminaci. Doporučovaný postup eliminace
spočívá v podávání kolestyraminu v dávce 8 g třikrát denně po dobu 11 dnů. Pokud pacient toto
dávkování netoleruje, lze použít 4 g kolestyraminu třikrát denně po dobu 11 dnů. Pokud není k
dispozici kolestyramin, lze podávat aktivní uhlí v dávce 50 g dvakrát denně po dobu 11 dnů.
Kolestyramin ani aktivní uhlí není navíc nutné podávat v po sobě následujících dnech, pokud
pacient tyto látky špatně toleruje (viz bod 5.2).
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: imunosupresiva, selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA
Mechanismus účinku
Teriflunomid je imunomodulační látka s protizánětlivými účinky, která selektivně a reverzibilně
inhibuje mitochondriální enzym dihydroorotátdehydrogenázu (DHO-DH), který funkčně souvisí
s dýchacím řetězcem. Teriflunomid následkem inhibice obecně redukuje proliferaci rychle se
dělících buněk, které jsou závislé na syntéze pyrimidinu de novo potřebné k růstu. Přesný
mechanismus, na kterém je založen terapeutický účinek teriflunomidu u RS, není zcela znám, je
však založen na snížení počtu lymfocytů.
Farmakodynamické účinky
Imunitní systém
Účinky na počet imunitních buněk v krvi: V placebem kontrolovaných studiích vedlo podávání
teriflunomidu v dávce 14 mg jednou denně k mírnému průměrnému snížení počtu lymfocytů o
méně než 0,3 x 109/l, které se vyskytlo v průběhu prvních 3 měsíců léčby a hladiny byly
udržovány až do konce léčby.
Potenciál způsobit prodloužení QT intervalu
V placebem kontrolované komplexní studii QT intervalu na zdravých subjektech nevykazoval
teriflunomid při průměrných koncentracích v ustáleném stavu ve srovnání s placebem žádný
potenciál k prodloužení QTcF intervalu: nejvýraznější průměrný časový rozdíl mezi
teriflunomidem a placebem byl 3,45 ms, horní hranice 90% CI byla 6,45 ms.
15
Účinek na renální tubulární funkce
V placebem kontrolovaných studiích byla u pacientů léčených teriflunomidem pozorována ve
srovnání s placebem průměrná snížení hladiny kyseliny močové v séru v rozmezí 20 až 30 %.
Průměrné snížení hladiny fosforu v séru bylo ve skupině léčené teriflunomidem ve srovnání s
placebem kolem 10 %. Tyto účinky jsou považovány za důsledek zvýšení renální tubulární
exkrece; nemají být spojeny se změnami v glomerulární filtraci.
Klinická účinnost a bezpečnost
Účinnost teriflunomidu byla prokázána ve dvou placebem kontrolovaných studiích, TEMSO a
TOWER, které u dospělých pacientů s RRS hodnotily účinek teriflunomidu v dávkách 7 mg a
14 mg podávaných jednou denně.
Ve studii TEMSO bylo randomizováno celkem 1088 pacientů s RRS do následujících skupin: mg (n = 366) nebo 14 mg (n = 359) teriflunomidu nebo placebo (n = 363) po dobu 108 týdnů.
Všichni pacienti měli definitivně stanovenou diagnózu RS (kritérium dle McDonalda (2001)),
vykazovali relabující klinický průběh s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za
rok předcházející studii nebo alespoň ke 2 relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu do
studie měli pacienti skóre v EDSS škále (Expanded Disability Status Scale) ≤5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 let. Většina pacientů měla relabující-remitující
roztroušenou sklerózu (91,5 %), ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (4,7 %)
nebo progresivně relabující (3,9 %) roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku
před zařazením do studie byl 1,4, přičemž 36,2 % pacientů měly na snímcích sytících se
gadoliniem léze ve výchozím bodě studie.
Medián EDSS skóre byl 2,50 ve výchozím bodě studie; 249 pacientů (22,9 %) mělo na počátku
studie EDSS skóre › 3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla 8,7 roku.
Většina pacientů (73 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou léčbu
modifikující onemocnění. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.
Následné dlouhodobé výsledky z prodloužené dlouhodobé studie bezpečnosti TEMSO
(celkový medián délky léčby přibližně 5 let, maximální doba léčby přibližně 8,5 let)
neprokázaly žádná nová nebo neočekávaná zjištění.
Ve studii TOWER bylo randomizováno celkem 1169 pacientů s RRS do následujících skupin: mg (n = 408) nebo 14 mg (n = 372) teriflunomidu nebo placebo (n = 389) po variabilní dobu
léčby končící 48 týdnů po randomizaci posledního pacienta. Všichni pacienti měli definitivně
stanovenou diagnózu RS (kritérium dle McDonalda (2005)), vykazovali relabující klinický
průběh, s progresí nebo bez ní a došlo u nich alespoň k 1 relapsu za rok předcházející studii nebo
alespoň ke 2 relapsům za 2 roky předcházející studii. Při vstupu do studie měli pacienti skóre v
EDSS škále ≤5,5.
Průměrný věk studované populace byl 37,9 let. Většina pacientů měla relabující-remitující
roztroušenou sklerózu (97,5 %), ale podskupina pacientů měla sekundárně progredující (0,8 %)
nebo progresivně relabující (1,7 %) roztroušenou sklerózu. Průměrný počet relapsů během roku
před zařazením do studie byl 1,4. Údaje o lézích ze snímků sytících se gadoliniem nejsou k
dispozici. Na začátku studie byl medián skóre EDSS 2,50; 298 pacientů (25,5%) mělo na
počátku studie EDSS skóre › 3,5. Průměrná doba trvání onemocnění od prvních příznaků byla
8,0 roku. Většina pacientů (67,2 %) nepodstoupila během 2 let před vstupem do studie žádnou
léčbu modifikující onemocnění. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1.
16
Tabulka 1 – hlavní výsledky (pro schválenou dávku, ITT populace)
Studie TEMSO Studie TOWER
Teriflunomid
14 mg
Placebo Teriflunomid
14 mg
Placebo
n 358 363 370 Klinické cílové
parametry (endpointy)
Roční míra relapsů 0,37 0,54 0,32 0, Rozdíl rizik (95% CI) -0,17 (-0,26; -0,08) -0,18 (-0,27; -0,09)
Bez relapsu týden 108 56,5 % 45,6 % 57,1 % 46,8 %
Poměr rizika (95% CI) 0,72, (0,58; 0,89) 0,63, (0,50; 0,79)
Progrese 3měsíční trvalé
invalidity týden 20,2 % 27,3 % 15,8 % 19,7 %
Poměr rizika (95% CI) 0,70 (0,51; 0,97) 0,68 (0,47; 1,00)
Progrese 6měsíční trvalé
invalidity týden 13,8 %
18,7 % 11,7 % 11,9 %
Poměr rizika (95% CI) 0,75 (0,50; 1,11) 0,84 (0,53; 1,33)
Cílové parametry na MR
Nebylo měřeno
Změna BOD týden 108 (1) 0,72 2,Změna oproti placebu 67%
Průměrný počet Gd
zvýrazněných lézí
v týdnu
0,
1,Změna oproti placebu
(95% CI)
-0,80 (-1,20; -0,39)
Počet ohraničených
aktivních lézí / sken
0,75 2,Změna oproti placebu
(95% CI)
69 %, (59 %; 77 %)
p<0,0001 p<0,001 p<0,01 p<0,05 ve srovnání s placebem
(1) BOD: zátěž onemocnění (burden of disease): celkový objem lézí (T2 a T1 hypointenzní) v ml
Účinnost u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění:
Ve studii TEMSO byl v podskupině pacientů s vysokou aktivitou onemocnění (n=127)
pozorován konzistentní léčebný efekt na relapsy a dobu do 3měsíční progrese trvalé
invalidity. Vzhledem k designu studie byla vysoká aktivita onemocnění definována jako nebo více relapsů během jednoho roku a jedna nebo více Gd-zvýrazněných lézí na MR
mozku. Ve studii TOWER nebyla podobná analýza podskupin provedena, proto nejsou MR
data dostupná.
Nejsou k dispozici data od pacientů, kteří nedokončili úplný a adekvátní cyklus léčby
interferonem beta (obvykle alespoň jeden rok léčby), měli alespoň jeden relaps během
předchozího roku a během léčby a alespoň 9 T2 hyperintenzních lézí na MR mozku nebo
alespoň 1 Gd-zvýrazněnou lézi, nebo měli nezměněný či zvýšený počet relapsů v předchozím
roce při srovnání předchozími 2 roky.
Studie TOPIC je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotící dávky
teriflunomidu 7 mg a 14 mg jednou denně až po 108 týdnů u pacientů s první příhodou
demyelinizace (průměrný věk 32,1 let). Primární cílový parametr byl čas k dosažení druhé klinické
epizody (do relapsu). Celkem 618 pacientů bylo randomizováno do následujících skupin: 7 mg
(n=205) nebo 14 mg (n=216) teriflunomidu nebo placebo (n=197). Riziko druhé klinické epizody
po více než 2 letech bylo 35,9 % ve skupině placeba a 24,0 % ve skupině 14 mg teriflunomidu
(poměr rizika: 0,57; 95 % interval spolehlivosti: 0,38 až 0,87; p = 0,0087). Výsledky ze studie
17
TOPIC potvrzují účinnost teriflunomidu u RRMS (zahrnující časnou RRMS s první klinickou
příhodou demyelinizace a MRI lézí rozšířených v čase a prostoru).
Účinnost teriflunomidu oproti interferonu beta-1a podávanému subkutánně (v doporučované
dávce 44 μg třikrát týdně) byla srovnávána ve studii (TENERE) zahrnující 324 randomizovaných
pacientů, přičemž léčba trvala minimálně 48 týdnů (maximálně 114 týdnů). Primárním cílovým
parametrem bylo riziko selhání (potvrzený relaps nebo trvalé ukončení léčby, dle toho, k čemu
došlo dříve). Ve skupině léčené teriflunomidem v dávce 14 mg byla léčba trvale ukončena u pacientů ze 111 (19,8 %), a to z důvodu nežádoucích účinků (10,8 %), ztráty účinnosti (3,6 %), z
jiných důvodů (4,5%) nebo kvůli nedokončenému sledování po léčbě (0,9 %). Ve skupině léčené
subkutánním interferonem beta-1a byla léčba trvale ukončena u 30 ze 104 pacientů (28,8 %) a to
z důvodu nežádoucích účinků (21,2 %), ztráty účinnosti (1,9 %), z jiných důvodů (4,8%) nebo
kvůli nedostatečné spolupráci v rámci protokolu studie (1 %). Teriflunomid v dávce 14 mg
denně nedosahoval v primárním cílovém parametru statisticky významně vyšší hodnoty než
interferon beta-1a: odhadovaný procentuální podíl pacientů se selháním léčby v 96. týdnu
pomocí Kaplanovy-Meierovy metody byl 41,1 % ve srovnání se 44,4 % (skupina teriflunomidu
v dávce 14 mg ve srovnání se skupinou s interferonem beta-1a, p = 0,595).
Pediatrická populace
Děti a dospívající (ve věku 10 až 17 let)
Studie EFC11759/TERIKIDS byla mezinárodní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie
u pediatrických pacientů ve věku 10 až 17 let s relaps-remitentní RS, která hodnotila dávky
teriflunomidu podávané jednou denně (upravené tak, aby dosáhly expozice ekvivalentní dávce mg u dospělých) po dobu až 96 týdnů s následným otevřeným prodloužením. Všichni pacienti
zaznamenali před zařazením do studie alespoň 1 relaps v průběhu 1 roku nebo alespoň 2 relapsy
v průběhu 2 let. Neurologická vyhodnocení byla prováděna při screeningu a každých 24 týdnů až
do ukončení a při neplánovaných návštěvách pro podezření na relaps. Pacienti s klinickým
relapsem nebo vysokou MR aktivitou s minimálně 5 novými nebo zvětšujícími se T2 lézemi na následných snímcích byli před 96 týdnem převedeni do následného otevřeného prodloužení, aby
byla zajištěna aktivní léčba. Primárním cílovým parametrem byl čas do prvního klinického
relapsu po randomizaci. Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké aktivity
MR, podle toho, co nastalo dříve, byla předem definována jako analýza citlivosti, protože
zahrnuje klinické i MR podmínky, umožňující přechod do otevřené části studie.
Celkem 166 pacientů bylo randomizováno v poměru 2:1 k podávání teriflunomidu (n=109) nebo
placeba (n=57). Při vstupu do studie měli pacienti EDSS skóre ≤5,5; průměrný věk činil 14,6 let;
průměrná tělesná hmotnost činila 58,1 kg; průměrná doba trvání onemocnění od stanovení
diagnózy byla 1,4 roku; a průměr T1 u Gd-zvýrazněných lézí na snímku MR byl 3,9 lézí na
počátku léčby. Všichni pacienti měli relaps- remitentní RS s mediánem skóre EDSS 1,5 při
zahájení léčby. Průměrná doba léčby s placebem byla 362 dní a u léčby teriflunomidem 488 dní.
Přechod z dvojitě zaslepené fáze do otevřené fáze léčby z důvodu vysoké aktivity při MR byl
častější, než se očekávalo, a ještě častější a dřívější ve skupině s placebem než ve skupině s
teriflunomidem (26 % u placeba, 13 % u teriflunomidu).
Teriflunomid snižoval riziko klinického relapsu o 34 % oproti placebu, bez dosažení statistické
významnosti (p = 0,29) (tabulka 2). V předem definované analýze citlivosti teriflunomid dosáhl
statisticky významného snížení kombinovaného rizika klinického relapsu nebo vysoké aktivity
při MR o 43 % oproti placebu (p = 0,04) (tabulka 2).
Teriflunomid významně snižoval počet nových a zvětšujících se T2 lézí na 1 snímek o
55 % (p=0,0006) (post-hoc analýza také upravená pro výchozí hodnoty počtu T2: %, p=0,0446) a počet T1 lézí se zvýšením kontrastu pomocí gadolinia na 1 snímek o % (p <0,0001) (tabulka 2).
18
Tabulka 2 – Klinické výsledky a výsledky MR u EFC11759/TERIKIDS
EFC11759 ITT populace Teriflunomid
(n=109)
Placebo
(n=57)
Klinické cílové parametry
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu v 96. týdnu 0,39 (0,29; 0,48) 0,53 (0,36; 0,68)
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu ve 48. týdnu 0,30 (0,21; 0,39) 0,39 (0,30; 0,52)
Poměr rizika (95% CI) 0,66 (0,39; 1,11)^
Doba do prvního potvrzeného klinického relapsu nebo vysoké
aktivity při MR, Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu
nebo vysoké aktivity při MR v 96. týdnu
0,51 (0,41; 0,60) 0,72 (0,58; 0,82)
Pravděpodobnost (95% CI) potvrzeného relapsu nebo vysoké aktivity
při MR ve 48. týdnu
0,38 (0,29; 0,47) 0,56 (0,42; 0,68)
Poměr rizika (95% CI 0,57 (0,37; 0,87)*
Klíčové cílové parametry MR
Upravený počet nových nebo zvětšených T2 lézí,
Odhad (95% CI) 4,74 (2,12; 10,57) 10,52 (4,71; 23,50)
Odhad (95% CI), post-hoc analýza také upravená pro výchozí 3,57 (1,97; 6,46) 5,37 (2,84; 10,16)
hodnoty počtu T2
Relativní riziko (95% CI) 0,45 (0,29; 0,71)
Relativní riziko (95% CI), post-hoc analýza také upravená pro
výchozí hodnoty počtu T0,67 (0,45; 0,99)*
Upravený počet T1 Gd-obohacených lézí,
Odhad (95% CI)
1,90 (0,66; 5,49)
7,51 (2,48; 22,70)
Relativní riziko (95% CI) 0,25 (0,13; 0,51)***
^p≥0,05 ve srovnání s placebem, p<0,05, p<0,001, p<0,Pravděpodobnost je založena na Kaplan-Meierově odhadu a 96. týdnem skončila léčebná studie (EOT).
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií
s referenčním léčivým přípravkem obsahujícím teriflunomid u dětí od narození do 10 let v
léčbě roztroušené sklerózy (informace o použití u pediatrické populace viz bod 4.2)
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Medián doby potřebné k dosažení maximálních plazmatických koncentrací je 1 až 4 hodiny po
podání dávky při opakovaném perorálním podávání teriflunomidu s vysokou biologickou
dostupností (přibližně 100 %).
Jídlo nemá na farmakokinetiku teriflunomidu klinicky relevantní účinek.
Dle průměrných předpokládaných farmakokinetických parametrů vypočtených z populační
farmakokinetické analýzy (PopPK) pomocí údajů od zdravých dobrovolníků a pacientů s RS
nastává ustálená koncentrace pomalu (trvá přibližně 100 dnů (3,5 měsíce), než se dosáhne 95%
koncentrace v ustáleném stavu).
Odhadovaný poměr akumulace AUC je přibližně 34násobek.
Distribuce
19
Teriflunomid se extenzivně váže na bílkovinu v plazmě (>99 %), pravděpodobně albumin, a
distribuuje se zejména v plazmě. Distribuční objem po jednom intravenózním (i.v.) podání je
11 l. Tento údaj je však pravděpodobně podhodnocený, jelikož u potkanů byla pozorována
výrazná orgánová distribuce.
Biotransformace
Teriflunomid je v určité míře metabolizován a je jedinou složkou detekovanou v plazmě.
Primární cestou biotransformace teriflunomidu je hydrolýza; oxidace představuje pouze
minoritní způsob. Mezi sekundární cesty patří oxidace, N-acetylace a sulfátová konjugace.
Eliminace
Teriflunomid se vylučuje gastrointestinálním traktem, hlavně žlučí, ve formě nezměněného léčivé
látky, nejpravděpodobněji přímou sekrecí. Teriflunomid je substrátem efluxního transportéru BCRP,
který se může přímé sekrece účastnit. Za 21 dnů se vyloučí 60,1 % podané dávky, a to stolicí (37,%) a močí (22,6 %). Po zrychlené eliminaci pomocí kolestyraminu bylo vyloučeno dalších 23,1 %
(hlavně ve stolici). Na základě individuálních odhadů farmakokinetických parametrů pomocí
modelu PopPK teriflunomidu u zdravých dobrovolníků a pacientů s RS byl t1/2z přibližně 19 dnů po
opakovaných dávkách 14 mg. Po jednom intravenózním podání byla celková tělesná clearance
teriflunomidu 30,5 ml/h.
Zrychlená eliminace: kolestyramin a aktivní uhlí
Eliminaci teriflunomidu z oběhu lze zrychlit podáním kolestyraminu nebo aktivního uhlí. Za
základ tohoto procesu se předpokládá přerušení reabsorpce na úrovni střeva.
Měření koncentrací teriflunomidu v průběhu 11denního postupu s cílem zrychlit eliminaci
teriflunomidu, kdy se po ukončení léčby teriflunomidem podával kolestyramin v dávce 8 g nebo
g třikrát denně nebo aktivní uhlí v dávce 50 g dvakrát denně, prokázalo, že tyto režimy jsou
schopny zrychlit eliminaci teriflunomidu a vedou k více než 98% snížení plazmatických
koncentrací teriflunomidu. Při použití kolestyraminu se výsledek dostavil rychleji než při použití
aktivního uhlí. Po ukončení léčby teriflunomidem a podání kolestyraminu v dávce 8 g třikrát
denně se plazmatická koncentrace teriflunomidu snížila o 52 % na konci dne 1, o 91 % na konci
dne 3, o 99,2 % na konci dne 7 a o 99,9 % po dokončení zrychlené eliminace v den 11. Volba
jednoho ze tří postupů eliminace by měla záležet na toleranci pacienta. Pokud pacient toleruje
kolestyramin v dávce 8 g třikrát denně špatně, lze použít kolestyramin v dávce 4 g třikrát denně.
Také lze použít aktivní uhlí (zmiňovaných 11 dnů nemusí následovat přímo po sobě, pokud není
vyžadováno rychlé snížení plazmatické koncentrace teriflunomidu).
Linearita/nelinearita
Systémová expozice se po perorálním podání teriflunomidu v rozmezí 7 až 14 mg zvyšuje úměrně
dávce.
Charakteristika specifických skupin pacientů
Pohlaví a starší pacienti
U zdravých subjektů a u pacientů s RS bylo na základě analýzy PopPK identifikováno
několik zdrojů specifické variability: věk, tělesná hmotnost, pohlaví, rasa a hladiny albuminu
a bilirubinu. Vliv těchto parametrů je však pouze omezený (31 %).
Porucha funkce jater
Lehká a středně těžká porucha funkce jater neměla na farmakokinetiku teriflunomidu žádný vliv.
U pacientů s lehkou a středně těžkou poruchou funkce jater není nutné upravovat dávku.
Teriflunomid je však kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz body 4.2 a
4.3).
20
Porucha funkce ledvin
Těžká porucha funkce ledvin neměla na farmakokinetiku teriflunomidu žádný vliv. U pacientů se
středně těžkou a těžkou poruchou funkce ledvin není nutné upravovat dávku.
Pediatrická populace
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností >40 kg léčených dávkou 14 mg jednou denně,
byly expozice v ustáleném stavu ve stejném rozmezí, jako bylo pozorováno u dospělých
pacientů léčených stejným dávkovacím režimem.
U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností ≤40 kg, léčených dávkou 7 mg jednou denně
(na základě omezených klinických dat a simulací) bylo docíleno expozice v ustáleném stavu
ve stejném rozsahu, jako bylo pozorováno u dospělých pacientů léčených dávkou 14 mg
jednou denně.
Jak bylo pozorováno u dospělých pacientů s RS, sledované koncentrace v ustáleném stavu
byly mezi jednotlivci vysoce variabilní.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Toxicita po opakované dávce
Opakované perorální podávání teriflunomidu myším, potkanům a psům po dobu až 3, 6 a měsíců vedlo k odhalení hlavních míst toxické reakce; těmito jsou kostní dřeň, lymfatické
orgány, ústní dutina / gastrointestinální trakt, reprodukční orgány a pankreas. Byly pozorovány
také známky oxidačního účinku na erytrocyty. Anemie, snížený počet trombocytů a účinky na
imunitní systém, včetně leukopenie, lymfopenie a sekundárních infekcí, souvisely s účinkem na
kostní dřeň a/nebo lymfatické orgány. Většina těchto vlivů odráží základní mechanismus účinku
sloučeniny (inhibice dělení buněk). Zvířata jsou citlivější na farmakologické účinky
teriflunomidu, a tudíž i na toxicitu, než lidé. V důsledku toho byla zjištěna toxicita u zvířat při
expozicích odpovídajících terapeutickým nebo i nižším dávkám u člověka.
Genotoxický a karcinogenní potenciál
Teriflunomid nebyl mutagenní in vitro ani klastogenní in vivo. Klastogenita pozorovaná in
vitro byla považována za nepřímý účinek spojený s nerovnováhou zásoby nukleotidů
vznikající v důsledku farmakologie inhibice DHO-DH. Minoritní metabolit TFMA (trifluoromethylanilin) měl mutagenní a klastogenní účinky in vitro, in vivo však nikoli.
U potkanů a myší nebyly pozorovány žádné známky kancerogenity.
Reprodukční toxicita
U potkanů nedošlo k ovlivnění fertility, přestože byly sledovány nežádoucí účinky teriflunomidu
na samčí reprodukční orgány, včetně sníženého počtu spermií. V potomstvu samců potkana, kteří
před pářením s neléčenými samicemi dostali teriflunomid, se neobjevily žádné vnější
malformace. Teriflunomid v dávkách odpovídajících terapeutickému rozpětí u člověka měl u
potkanů a králíků embryotoxické a teratogenní účinky. Nežádoucí účinky na mláďata se objevily
také při podání teriflunomidu březím potkanům během gestace a laktace. Riziko embryofetální
toxicity přenášené mužem léčeným teriflunomidem je považováno za nízké. Odhadovaná
plazmatická expozice ženy při přenosu látky semenem léčeného pacienta je 100krát nižší než
plazmatická koncentrace při podání 14 mg teriflunomidu perorálně.
Juvenilní toxicita
U mladých potkanů, kteří dostávali perorálně teriflunomid po dobu 7 týdnů od narození po
dosažení sexuální dospělosti se neprojevily žádné nežádoucí účinky mající vliv na růst, tělesný a
duševní vývoj, učení se a paměť, pohybovou aktivitu, sexuální vývoj nebo fertilitu. Nežádoucí
účinky zahrnovaly anémii, sníženou citlivost lymfoidních buněk, v závislosti na dávce sníženou
protilátkovou odpověď závislou na T buňkách a významně snížené koncentrace IgM a IgG, které
21
se obecně shodovaly s pozorováním ve studiích toxicity po opakovaném podávání u dospělých
potkanů. Zvýšení počtu B- buněk, pozorované u mladých potkanů, však nebylo pozorováno u
dospělých potkanů. Význam tohoto rozdílu není znám, ale byla prokázána úplná reverzibilita
jako u většiny ostatních nálezů. Mladí potkani byli z důvodu vysoké citlivosti zvířat na
teriflunomid vystaveni nižším dávkám, než činily dávky u dětí a dospívajících podle maximální
doporučené humánní dávky (MRHD).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Jádro tablety
hyprolosa (E 463)
monohydrát laktosy
kukuřičný škrob
mikrokrystalická celulosa (E 460)
sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A)
magnesium-stearát (E 470b)
Potahová vrstva tablety
hypromelosa 2910 (E 464)
oxid titaničitý (E 171)
makrogol 8000 (E 521)
koloidní bezvodý oxid křemičitý
hlinitý lak indigokarmínu (E 132)
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
PA/Al/PVC-Al blistry, balení obsahuje 14 nebo 28 potahovaných tablet
PA/Al/PVC-Al blistry v pouzdrech (obsahují 14 a 28 potahovaných tablet) zabalených do krabiček
obsahujících 14, 28, 84 (3 pouzdra po 28) a 98 (7 pouzder po 14) potahovaných tablet.
PA/Al/PVC-Al perforované jednodávkové blistry v krabičkách obsahujících 10 x 1 potahovanou
tabletu.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
22
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Gedeon Richter Plc.
Gyömrői út 19-21.
1103 Budapešť,
Maďarsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
59/465/21-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 7. 2.
10. DATUM REVIZE TEXTU
7. 2.
Více o léku Boxarid
Boxarid souhrn údajů
- Dávkování a způsob podání
- Kontraindikace
- Interakce
- Pro děti, pediatrická populace
- Fertilita, těhotenství a kojení
- Užívání po expiraci, upozornění a varování
- Schopnost řízení vozidel
- Předávkování
- Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti
- Bezpečnost (v těhotenství)
- Vedlejší a nežádoucí účinky
- Obalová informace + Boxarid
Ostatní nejvíce nakupují
|
Skladem | Doprava od 79 Kč 735 Kč |
