Botox Užívání po expiraci, upozornění a varování

Nesmí se překračovat doporučené dávkování ani zkracovat doporučené intervaly mezi aplikacemi
vzhledem k možnosti předávkování, nadměrné svalové slabosti, vzdálenému šíření toxinu a tvorbě
neutralizačních protilátek. Počáteční dávkování u pacientů dosud neléčených přípravkem BOTOX má
být zahájeno s nejnižší doporučenou dávkou pro specifickou indikaci.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné injekční lahvičce, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Lékaři i pacienti si mají být vědomi toho, že se mohou objevit nežádoucí účinky, přestože byla
předchozí injekce dobře tolerována. Opatrnosti je tedy třeba v případě každé aplikace.

Byly hlášeny nežádoucí účinky související se šířením toxinu do vzdálených míst od místa podání (viz
bod 4.8), které měly někdy za následek úmrtí a které byly v některých případech spojeny s dysfagií,
pneumonií a/nebo značnou tělesnou slabostí.
Tyto symptomy jsou v souladu s mechanismem účinku botulotoxinu a byly hlášeny po hodinách až
týdnech po aplikaci injekce. Riziko vzniku symptomů je pravděpodobně nejvyšší u pacientů, kteří trpí
jiným základním onemocněním nebo doprovodným onemocněním, takže mají predispozice k rozvoji
těchto příznaků, a to včetně dětí a dospělých léčených pro spasticitu a léčených vysokými dávkami.
U pacientů léčených terapeutickými dávkami se může projevit nadměrná svalová slabost.

S opatrností mají být léčeni starší a oslabení pacienti. Obecně v klinických studiích s přípravkem
BOTOX nebyly prokázány rozdíly v odpovědi mezi staršími a mladšími pacienty. Dávka pro staršího
pacienta by se měla volit s opatrností, obvykle začíná na spodním konci dávkovacího rozmezí.

Před zahájením léčby přípravkem BOTOX má být u každého pacienta zvážen poměr přínosu a rizika.

Dysfagie byla hlášena též po aplikaci do jiných míst než krčních svalů (viz bod 4.4 – cervikální
dystonie).

BOTOX má být používán s mimořádnou opatrností a pod zvýšeným dohledem u pacientů se
subklinickými nebo klinickými známkami poruch neuromuskulárního přenosu: např. myasthenia
gravis nebo Lambertovým-Eatonovým syndromem, u pacientů s periferním neuropatickým
onemocněním (např. amyotrofickou laterální sklerózou nebo motorickou neuropatií) a u pacientů se
základními neurologickými onemocněními. Tito pacienti mají zvýšenou citlivost k přípravku BOTOX,
a to i při aplikaci terapeutických dávek, což může vyvolat nadměrnou svalovou slabost a zvýšené
riziko výskytu klinicky významných systémových nežádoucích účinků, včetně závažné dysfagie
a respiračních poruch. U takových pacientů je nutné botulotoxinové přípravky používat pouze za
dohledu specialisty a pouze v případě, že přínos léčby převáží její rizika. Pacienty s dysfagií a aspirací
v anamnéze je nutno léčit s mimořádnou opatrností.

Pacienti nebo jejich ošetřovatelé mají být upozorněni, aby vyhledali okamžitě lékařskou pomoc, pokud
se objeví poruchy polykání, řeči nebo dýchání.

Podobně jako v jiných případech léčby, která umožňuje zvýšení aktivity po ošetření, mají pacienti,
kteří před léčbou vedli sedavý způsob života, zahajovat aktivity postupně.

Před podáním přípravku BOTOX je nutné znát všechny důležité anatomické vztahy a změny
způsobené dřívějšími operačními výkony a je zapotřebí vyhnout se aplikaci injekcí do citlivých
anatomických struktur.

Po aplikaci přípravku BOTOX do oblasti blízko hrudníku byl hlášen s injekční procedurou spojený
pneumotorax. Opatrnost se vyžaduje při injekci aplikované v blízkosti plic (zejména pak plicních
vrcholů) a do dalších citlivých anatomických struktur.

U pacientů, kterým byl BOTOX injekčně aplikován v neschválené indikaci přímo do slinných žláz, do
oblasti oro-linguálně-faryngeální a do jícnu a žaludku, byly hlášeny závažné nežádoucí účinky včetně
fatálních následků. Někteří z těchto pacientů měli preexistující dysfagii nebo významnou slabost.

Vzácně byly hlášeny vážné a/nebo okamžité hypersensitivní reakce včetně anafylaxe, sérové nemoci,
kopřivky, otoku měkkých tkání a dyspnoe. Některé z těchto reakcí byly hlášeny po použití přípravku
BOTOX samotného nebo v kombinaci s použitím jiných přípravků, které vyvolávají podobné
nežádoucí reakce. Pokud se objeví taková reakce, podání musí být přerušeno a je potřeba zahájit
příslušnou terapii, jako je okamžité podání epinephrinu. Je znám jeden případ anafylaktického šoku,
kdy pacient zemřel po injekční aplikaci přípravku BOTOX nesprávně naředěného 5 ml 1% lidokainu.

Stejně jako u ostatních injekčních aplikací může dojít k poškození v souvislosti s aplikací. Injekce
může způsobit infekci v místě vpichu, bolest, zánět, parestézii, sníženou citlivost, citlivost na dotek,
otok, erytém a/nebo krvácení/podlitiny. Bolest a/nebo strach z aplikace jehlou mohou vyvolat
vasovagální odpověď, např. synkopu, hypotenzi atd.

Opatrnost při použití přípravku BOTOX je nutná, pokud je v místě plánovaného vpichu přítomen
zánět, nebo je přítomna výrazná slabost nebo atrofie v cílovém svalu. Zvýšená opatrnost při použití
přípravku BOTOX je také nutná u pacientů s periferním neuropatickým onemocněním (např.
amyotrofickou laterální sklerózou nebo motorickou neuropatií).

Po podání přípravku BOTOX byly také hlášeny nežádoucí účinky, týkající se kardiovaskulárního
systému, včetně arytmie a infarktu myokardu, některé s letálním koncem. Někteří z těchto pacientů
měli rizikové predispozice včetně kardiovaskulárního onemocnění.

Byl hlášen nový nebo opakovaný výskyt záchvatů, obvykle u pacientů, kteří mají k výskytu těchto
stavů predispozici. Přesný vztah k injekcím botulotoxinu nebyl u těchto případů stanoven. U dětí byly
tyto události hlášeny především u pacientů léčených pro spasticitu spojenou s dětskou mozkovou
obrnou.

Tvorba neutralizujících protilátek proti botulotoxinu typu A může snížit účinnost léčby přípravkem
BOTOX, a to inaktivací biologické aktivity toxinu.
Výsledky z některých studií ukazují, že použití přípravku BOTOX v příliš častých nebo vysokých
dávkách může vést k zvýšené tvorbě protilátek. V případě potřeby je možné riziko tvorby protilátek
minimalizovat aplikací injekce nejnižší účinné dávky v nejdelším klinicky indikovaném intervalu mezi
injekcemi.
Fluktuace klinického stavu během opakovaného použití přípravku BOTOX (stejně jako u všech
botulotoxinů) mohou být důsledkem odlišných postupů rekonstituce přípravku, intervalů mezi
injekcemi, svalů, do kterých je přípravek aplikován, a mírných rozdílů v hodnocení účinnosti, které
jsou dané použitými metodami biologického testování.

Sledovatelnost

Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků, má se přehledně zaznamenat název
podaného přípravku a číslo šarže.

Pediatrické použití

Bezpečnost a účinnost přípravku BOTOX v indikacích jiných, než jsou popsány pro pediatrickou
populaci v bodě 4.1, nebyla stanovena. Po uvedení přípravku na trh bylo u pediatrických pacientů se
současným výskytem dalších onemocnění, především s mozkovou obrnou, velmi vzácně hlášeno
možné šíření toxinu do míst vzdálených místu podání. Obecně platí, že byla u těchto případů použita
vyšší než doporučená dávka (viz bod 4.8).

Spontánně byly hlášeny vzácné případy úmrtí po aplikaci botulotoxinu u dětí s těžkou mozkovou
obrnou, někdy spojené s aspirační pneumonií, včetně případů, kdy byl BOTOX použit v neschválené
indikaci (např. oblast krku). Mimořádná opatrnost při použití přípravku BOTOX je nutná
u pediatrických pacientů s výrazným neurologickým postižením, dysfagií nebo anamnézou nedávno
proběhlé aspirační pneumonie nebo plicního onemocnění.

Při léčbě pacientů se špatným zdravotním stavem je třeba individuálně zvážit poměr přínosu a rizika
léčby.

NEUROLOGICKÉ PORUCHY:

Fokální spasticita kotníku a nohy spojená s dětskou mozkovou obrnou a fokální spasticita
kotníku, nohy, zápěstí a ruky u dospělých po cévní mozkové příhodě

Při léčbě fokální spasticity byl BOTOX sledován pouze ve spojení se standardní péčí a není určen jako
náhrada těchto léčebných metod. Není pravděpodobné, že by BOTOX zlepšoval rozsah pohybu
u kloubů poškozených fixními kontrakturami.

BOTOX by neměl být použit pro léčbu fokální spasticity horní končetiny (ruka a zápěstí) a dolní
končetiny (kotník a noha) vzniklé na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých pacientů, pokud se
neočekává, že léčba bude mít za následek snížení svalového tonu a tím zlepšení svalové funkce (např.
zlepšení chůze), nebo zlepšení symptomů (např. snížení bolesti) nebo usnadnění péče. U spasticity
dolní končetiny může být zlepšení aktivní funkce limitováno, jestliže je léčba přípravkem BOTOX
zahájena déle než 2 roky po cévní mozkové příhodě nebo u pacientů s méně závažnou spasticitou
kotníku (Modified Ashworth Scale (MAS) ˂ 3).

Opatrnosti je třeba při léčbě dospělých pacientů se spasticitou vzniklou na podkladě cévní mozkové
příhody, u kterých hrozí zvýšené riziko pádu.

• BOTOX je třeba použít s opatrností pro léčbu fokální spasticity horní končetiny (zápěstí a ruka)
a dolní končetiny (kotník a noha) u starších pacientů po cévní mozkové příhodě s významnou
komorbiditou a léčba má být zahájena, pouze pokud převažuje prospěch léčby nad jejími
potenciálními riziky.

• BOTOX má být použit k léčbě spasticity horní a/nebo dolní končetiny vzniklé na podkladě
cévní mozkové příhody pouze po zvážení zdravotnickým pracovníkem, který má zkušenosti
v rehabilitaci pacientů po cévní mozkové příhodě.

Po uvedení přípravku na trh byly po léčbě botulotoxinem hlášeny případy úmrtí (někdy spojené
s aspirační pneumonií) a vzdálené šíření toxinu u dětí s přidruženými chorobami, především s dětskou
mozkovou obrnou. Viz upozornění v bodě 4.4 Pediatrické použití.

Blefarospasmus

Snížená četnost mrkání po injekci botulinového toxinu do m. orbicularis může vést ke snížení ochrany
rohovky, trvalému poškození epitelu a tvorbě ulcerace rohovky, obzvláště u pacientů s poruchou nervu
VII. Je třeba zajistit pečlivé vyšetření citlivosti rohovky u dříve operovaných očí, vyhnout se aplikaci
do dolního víčka, aby nedošlo k ektropiu, okamžitě a důkladně léčit každý defekt rohovkového
epitelu. Tato léčba může zahrnovat aplikaci ochranných kapek, mastí, terapeutických měkkých
kontaktních čoček nebo zakrytí oka přelepením nebo jiným způsobem.

V měkkých tkáních víčka snadno vznikají ekchymózy. Ty mohou být minimalizovány působením
jemného tlaku na místo vpichu bezprostředně po injekci.

Vzhledem k anticholinergní aktivitě botulotoxinu je třeba dbát zvýšené opatrnosti při léčbě pacientů
s rizikem glaukomu s uzavřeným úhlem, včetně pacientů s anatomicky úzkým úhlem.

Cervikální dystonie

Pacienti s cervikální dystonií mají být informováni o možném vzniku dysfagie, která může být mírná,
ale i závažná. Dysfagie může přetrvávat dva až tři týdny, ale byl hlášen případ trvání i pět měsíců po
injekci. Důsledkem dysfagie je možnost aspirace, dyspnoe a příležitostně potřeba výživy sondou. Ve
vzácných případech byla po dysfagii hlášena aspirační pneumonie a úmrtí.

Riziko vzniku dysfagie může být sníženo omezením dávky aplikované do m. sternocleidomastoideus
na méně než 100 jednotek. U pacientů s nižší svalovou hmotou v oblasti krku nebo u pacientů, kterým
je aplikována injekce bilaterálně do musculus sternocleidomastoideus, bylo hlášeno vyšší riziko
dysfagie. Dysfagie se přisuzuje šíření toxinu do esofageálních svalů. Aplikace do levator scapulae
může být spojena se zvýšením rizika respirační infekce a dysfagie.

Dysfagie může přispět k zhoršenému příjmu potravy i vody a k následnému snížení váhy
a dehydrataci. U pacientů se subklinickou dysfagií může být zvýšeno riziko vážnějšího průběhu
dysfagie po injekci přípravku BOTOX.

Prevence chronické migrény
Bezpečnost a účinnost při použití u prevence chronické migrény nebyla u pacientů s epizodickou
migrénou (bolesti hlavy méně než 15 dní v měsíci) stanovena.

PORUCHY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE:

Při provádění cystoskopie je nutno postupovat s náležitou opatrností.

U pacientů bez katetrizace by se měl stanovit do 2 týdnů po léčbě objem postmikčního rezidua a dále
pravidelně až po dobu 12 týdnů dle potřeb léčby. Pacienti mají být poučeni, aby v případě obtíží při
močení kontaktovali svého lékaře. V případě potřeby může být nutné provést katetrizaci.

Hyperaktivní močový měchýř
Muži s diagnózou hyperaktivního močového měchýře a příznaky obstrukce močových cest by neměli
být léčeni přípravkem BOTOX.

Močová inkontinence způsobená neurogenní hyperaktivitou detruzoru
V souvislosti se zákrokem se může vyskytnout autonomní dysreflexie. Může vyžadovat okamžitou
lékařskou pomoc.

PORUCHY KŮŽE A PODKOŽÍ:

Primární hyperhidróza axil

K vyloučení případů sekundární hyperhidrózy (např. hypertyreóza, feochromocytom) je třeba odebrat
zdravotní anamnézu a provést fyzikální vyšetření a případně další specifická vyšetření. To umožní
vyhnout se symptomatické léčbě hyperhidrózy bez diagnózy nebo léčby základního onemocnění.

Svislé vrásky mezi obočím, které jsou patrné při maximálním zamračení, a/nebo vějířkovité vrásky
patrné při širokém úsměvu a/nebo vrásky na čele patrné při maximálním zvednutí obočí

Po rekonstituci je BOTOX možné použít pouze k jedné aplikaci injekce (injekcí) u jednoho pacienta.
Zbytek nepoužitého přípravku musí být zlikvidován, tak, jak je popsáno v bodě 6.6. Zvláštní opatření
jsou třeba pro přípravu a podávání přípravku, jakož i pro inaktivaci a likvidaci zbývajícího
nepoužitého roztoku (viz bod 6.6).

Použití přípravku BOTOX v kosmetické indikaci se nedoporučuje u pacientů ve věku do 18 let.
U pacientů starších 65 let jsou k dispozici pouze omezené údaje z klinických studií fáze 3.

Je třeba zajistit, aby BOTOX nebyl aplikován do krevního řečiště, a to jak v případě aplikace do
svislých vrásek mezi obočím, které jsou patrné při maximálním zamračení, tak při aplikaci do
vějířovitých vrásek, které jsou patrné při širokém úsměvu, nebo při aplikaci do vrásek na čele, které
jsou patrné při maximálním zvednutí obočí, viz bod 4.2. Po léčbě může hrozit riziko ptózy očního
víčka, viz bod 4.2 ohledně návodu k aplikaci injekcí a minimalizace tohoto rizika.

Zvýšená opatrnost při kosmetickém použití přípravku BOTOX je nutná u pacientů s kožními
zánětlivými projevy v místě aplikace, zřetelnou faciální asymetrií, ptózou, dermatochalazií, hlubokými
kožními jizvami nebo kůží se zvýšenou produkcí mazu, protože tito pacienti nebyli zařazeni do 3. fáze
klinických studií.