Apixaban accord Užívání po expiraci, upozornění a varování

Riziko krvácení
Podobně jako při užívání jiných antikoagulancií mají být pacienti užívající apixaban pečlivě sledováni
s ohledem na známky krvácení. Doporučuje se, aby byl přípravek používán s opatrností v podmínkách
vyššího rizika krvácení. Podávání apixabanu se musí přerušit, jestliže se vyskytne závažné krvácení

I když léčba apixabanem nevyžaduje rutinní monitorování expozice, ve výjimečných situacích, kdy
může znalost expozice apixabanu pomoci při klinickém rozhodování, např. při předávkování
a naléhavé operaci, může být užitečný kalibrovaný kvantitativní test anti-Faktor Xa aktivity bod 5.1
Je k dispozici látka ke zvrácení aktivity apixabanu proti faktoru Xa.

Interakce s jinými léčivými přípravky ovlivňujícími hemostázu
Vzhledem ke zvýšenému riziku krvácení je souběžná léčba jakýmikoli jinými antikoagulancii
kontraindikována
Souběžné užívání apixabanu s antiagregancii zvyšuje riziko krvácení
Jsou-li pacienti léčeni souběžně selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu protizánětlivými léky
Po operaci se souběžné podávání jiných inhibitorů agregace destiček spolu s apixabanem
nedoporučuje.

U pacientů s fibrilací síní a stavy vyžadujícími monoterapii nebo duální antiagregační terapii by se
dříve, než se tato léčba zkombinuje s přípravkem Apixaban Accord, měly pečlivě vyhodnotit možné
výhody proti potenciálním rizikům.

V klinické studii u pacientů s fibrilací síní zvýšilo souběžné užívání kyseliny acetylsalicylové riziko závažného krvácení u apixabanu z 1,8 % za rok na 3,4 % za rok a u rizika krvácení u warfarinu
došlo ke zvýšení z 2,7 % za rok na 4,6 % za rok. V této klinické studii byla v omezené míře použita souběžná duální antiagregační terapie
Klinická studie zahrnovala pacienty s fibrilací síní s ACS a/nebo podstupující PCI a plánované období
léčby inhibitorem P2Y12, s ASA nebo bez ní, a perorálním antikoagulanciem VKAvýznamného nezávažnéhoHaemostasis
V klinické studii s pacienty s vysoce rizikovým post-akutním koronárním syndromem bez fibrilace
síní, kteří se vyznačovali mnohonásobnými srdečními a nesrdečními komorbiditami a kteří dostávali
ASA nebo kombinaci ASA a klopidogrelu, bylo hlášeno významné zvýšení rizika závažného krvácení
podle ISTH srovnání s placebem
Použití trombolytik k léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody
S použitím trombolytik k léčbě akutní cévní mozkové příhody u pacientů užívajících apixaban jsou
velmi omezené zkušenosti
Pacienti s umělými srdečními chlopněmi
U pacientů s umělými srdečními chlopněmi a s atriální fibrilací nebo bez ní nebyla bezpečnost
a účinnost přípravku Apixaban Accord studována. Použití apixabanu se proto za těchto okolností
nedoporučuje.

Pacienti s antifosfolipidovým syndromem
Přímo působící perorální antikoagulancia trombózou v anamnéze, u nichž byl diagnostikován antifosfolipidový syndrom. Zvláště u pacientů s
trojí pozitivitou trombotických příhod v porovnání s léčbou antagonisty vitaminu K.

Operace a invazivní výkony
Apixaban se má být vysadit nejméně 48 hodin před elektivní operací nebo invazivními výkony se
středním nebo vysokým rizikem krvácení. To platí i pro zákroky, u nichž nelze vyloučit
pravděpodobnost klinicky významného krvácení, nebo u kterých by riziko krvácení bylo nepřijatelné.

Apixaban se má být vysadit nejméně 24 hodin před elektivní operací nebo invazivními výkony
s nízkým rizikem krvácení. To platí i pro zákroky, u nichž se očekává, že každé krvácení, které se
objeví, bude minimální, nebude kritické vzhledem k místu výskytu nebo bude snadno kontrolovatelné.

Jestliže nelze odložit operaci nebo invazivní výkon, je třeba dbát řádné opatrnosti a vzít v úvahu
zvýšené riziko krvácení. Toto riziko krvácení se má vážit oproti naléhavosti zásahu.

V podávání přípravku apixabanu se má pokračovat co nejdříve po invazivní proceduře nebo
chirurgickém zákroku, jakmile to dovoluje klinický stav a je ustavena hemostáza kardioverzi viz bod 4.2
U pacientů podstupujících katetrizační ablaci kvůli fibrilaci síní není nutné léčbu přípravkem
Apixaban Accord přerušovat
Dočasné přerušení
Přerušení podávání antikoagulancií, včetně přípravku Apixaban Accord, kvůli aktivnímu krvácení,
elektivní operaci nebo invazivním výkonům vystavuje pacienty zvýšenému riziku trombózy. Je třeba
se vyhýbat výpadkům léčby, a pokud musí být z jakéhokoliv důvodu apixaban dočasně vysazen, je
třeba obnovit terapii co nejdříve.

Spinální/epidurální anestézie nebo punkce
Když se použije neuraxiální anestézie jsou pacienti léčení trombolytiky v prevenci tromboembolických komplikací vystaveni riziku rozvoje
epidurálního nebo spinálního hematomu, což může vést k dlouhodobé nebo trvalé paralýze. Riziko
takových příhod může zvýšit pooperační použití zavedených vnitřních epidurálních katetrů nebo
souběžné užívání léčivých přípravků ovlivňujících hemostázu. Zavedené epidurální nebo intratekální
katetry musí být odstraněny nejméně pět hodin před první dávkou apixabanu. Také traumatická nebo
opakovaná epidurální nebo spinální punkce může riziko zvýšit. Pacienti musí být často monitorováni
kvůli příznakům a symptomům neurologického zhoršení dysfunkce střev nebo močového měchýřenezbytná urgentní diagnóza a léčba. Před neuroaxiálním zákrokem má lékař zvážit potenciální benefit
proti riziku u pacientů na antikoagulanciích nebo u těch, kteří mají dostávat antikoagulancia kvůli
tromboprofylaxi.

Nejsou klinické zkušenosti s použitím apixabanu při zavedeném intratekálním nebo epidurálním
katetru. Pokud by se taková potřeba vyskytla, měla by podle obecných farmakokinetických vlastností
apixabanu nastat prodleva v intervalu 20-30 hodin apixabanu a odstraněním katetru, a před odstraněním katetru by se měla vynechat nejméně jedna
dávka. Další dávka apixabanu se může podat nejméně pět hodin po odstranění katetru. Podobně jako
u všech nových antikoagulačních léčivých přípravků jsou zkušenosti při neuraxiální blokádě omezené,
a proto se doporučuje extrémní opatrnost při použití apixabanu v přítomnosti neuraxiální blokády.

Hemodynamicky nestabilní pacienti s PE nebo pacienti, kteří potřebují trombolýzu nebo plicní
embolektomii
U pacientů s plicní embolií, kteří jsou hemodynamicky nestabilní nebo se u nich uvažuje o trombolýze
nebo plicní embolektomii, se apixaban nedoporučuje jako alternativa k nefrakcionovanému heparinu,
protože v těchto klinických situacích nebyla bezpečnost a účinnost apixabanu stanovena.

Pacienti s aktivním nádorovým onemocněním
Pacienti s aktivním nádorovým onemocněním mohou být vystaveni vysokému riziku venózní
tromboembolie a krvácivých příhod. Je-li u pacientů s nádorovým onemocněním zvažován apixaban
k léčbě DVT nebo PE, je třeba pečlivě vyhodnotit přínosy léčby oproti jejím rizikům viz bod 4.3
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Omezená klinická data ukazují zvýšenou koncentraci apixabanu v plazmě u pacientů se závažnou
poruchou funkce ledvin krvácení. V prevenci VTE při elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu DVT, léčbě PE a prevenci rekurentní DVT a PE u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin
Pro prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s NVAF musí pacienti s těžkou
poruchou funkce ledvin ≥ 1,5 mg/dl dávku apixabanu, 2,5 mg dvakrát denně
U pacientů s clearance kreatininu < 15 ml/min, nebo u pacientů podstupujících dialýzu nejsou klinické
zkušenosti, proto se apixaban nedoporučuje
Starší pacienti
Vyšší věk může zvýšit riziko krvácení
Také kombinaci apixabanu s ASA u starších pacientů je třeba používat s opatrností z důvodu možného
vyššího rizika krvácení.

Tělesná hmotnost
Nižší tělesná hmotnost
Pacienti s poruchou funkce jater
Apixaban je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním spojeným s koagulopatií a klinicky
zjevným rizikem krvácení
Přípravek se nedoporučuje u pacientů s těžkou poruchou funkce jater
Přípravek se má používat opatrně u pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce jater

Pacienti se zvýšenými jaterními enzymy ALT/AST > 2x ULN nebo se zvýšeným celkovým
bilirubinem ≥ 1,5x ULN byli z klinických studií vyřazeni. Proto se musí apixaban v této populaci
používat s opatrností funkcí.

Interakce s inhibitory cytochromu P450 3A4 Použití apixabanu se nedoporučuje u pacientů, kteří jsou zároveň léčeni celkově podávanými silnými
inhibitory CYP3A4 i P-gp, jako jsou například azolová antimykotika vorikonazol a posakonazolzvyšovat expozici apixabanu dvojnásobně přídatných faktorů, které zvyšují expozici apixabanu
Interakce s induktory CYP3A4 a P-gp
Současné použití přípravku Apixaban Accord se silnými induktory CYP3A4 a P-gp fenytoin, karbamazepin, fenobarbital nebo třezalka tečkovanáapixabanu. V klinické studii u pacientů s fibrilací síní byla při současném podávání apixabanu
a silných induktorů CYP3A4 a P-gp pozorována snížená účinnost a vyšší riziko krvácení ve srovnání
s podáváním apixabanu samostatně.

U pacientů dostávajících současně systémovou léčbu se silnými induktory CYP3A4 a P-gp platí tato
doporučení
- A. pro prevenci VTE při elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, pro prevenci
mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s NVAF a pro prevenci rekurentní DVT a PE
je třeba apixaban užívat s opatrností;

- B. pro léčbu DVT a léčbu PE se apixaban užívat nemá, protože může mít nižší účinnost.

Operace zlomeniny v oblasti proximálního femuru
Apixaban nebyl hodnocen v klinických studiích z hlediska účinnosti a bezpečnosti u pacientů, kteří
podstupují operaci zlomeniny v oblasti proximálního femuru. Proto se u těchto pacientů jeho použití
nedoporučuje.

Laboratorní parametry
Testy srážlivosti [např. protrombinový čas dávce byly zaznamenány malé změny těchto testů, které rovněž velmi kolísaly
Informace o pomocných látkách
Přípravek Apixaban Accord obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktosy, úplným nedostatkem laktasy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek
užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku v podstatě „bez sodíku“.