Amloratio Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Blokátory kalciového kanálu, selektivní blokátory kalciového kanálu
s převážně vaskulárním účinkem, ATC kód: C08CA
Amlodipin je inhibitor vstupu kalciových iontů ze skupiny dihydropyridinů (blokátor pomalých
kalciových kanálů nebo antagonista kalciových iontů) a inhibuje transmembránový vstup kalciových
iontů do buněk hladkého svalstva cévních stěn a do srdečních buněk. Mechanismus antihypertenzního
působení amlodipinu vyplývá z jeho přímého relaxačního účinku na hladké svalstvo cévní stěny.
Přesný mechanismus, jímž amlodipin vede k ústupu anginózních bolestí, nebyl dosud zcela objasněn,
avšak je známo, že amlodipin omezuje rozsah ischemického poškození myokardu dvěma mechanismy:
1. Amlodipin dilatuje periferní arterioly a tak snižuje celkovou periferní rezistenci (afterload),
proti níž musí srdce přečerpávat krev. Vzhledem k tomu, že srdeční frekvence při tom zůstane
stabilní, toto snížení zátěže srdce vede ke snížení spotřeby energie a nároků myokardu na
přísun kyslíku.
2. Mechanismus účinku amlodipinu zahrnuje pravděpodobně také dilataci hlavních koronárních
tepen a koronárních arteriol (v normální i ischemické oblasti). Důsledkem této dilatace je
zvýšená dodávka kyslíku do myokardu u pacientů se spasmem koronárních arterií
(Prinzmetalova nebo variantní angina).

U nemocných s hypertenzí, amlodipin při dávkování jedenkrát denně klinicky významně snižuje
krevní tlak (jak vleže, tak ve stoje) po dobu 24 hodin. Vzhledem k pomalému nástupu účinku se po
podání amlodipinu nevyskytuje akutní hypotenze.

U nemocných s anginou zvyšuje jedna denní dávka amlodipinu celkovou dobu tolerance fyzické
zátěže, oddaluje nástup anginózních bolestí a nástup 1 mm depresí úseku ST a snižuje jak frekvenci
anginózních atak, tak spotřebu tablet glycerol-trinitrátu.
Amlodipin není spojován s metabolickými nežádoucími účinky nebo změnami plasmatických lipidů
a je vhodný pro použití u pacientů s astmatem, diabetem a dnou.

Ischemická choroba srdeční (ICHS)
Účinnost amlodipinu v prevenci klinických příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS)
byla stanovena v nezávislé multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované
studii se 1997 pacienty: Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis

(CAMELOT). Z těchto pacientů bylo 2 roky 663 léčeno amlodipinem 5- 10 mg, 673 pacientů bylo
léčeno enalaprilem 10 – 20 mg a 655 pacientů dostávalo placebo, dále pacienti podstupovali
standardní léčbu statiny, betablokátory, diuretiky a kyselinou acetylsalicylovou. Klíčové výsledky
účinnosti jsou uvedeny v tabulce 1. Výsledky ukazují, že léčba amlodipinem je spojena s méně
hospitalizacemi kvůli angině a revaskularizačním procedurám u pacientů s ICHS.


Tabulka 1: Incidence významných klinických výstupů studie CAMELOT

Poměr kardiovaskulárních příhod, počet (%) amlodipin vs. placebo
Výstup amlodipin placebo enalapril Poměr rizik
(HR) (95% CI)
Hodnota p
Primární cílový parametr
Kardiovaskulární
nežádoucí příhoda
110 (16,6) 151 (23,1) 136 (20,2) 0,69 (0,0,88)
0,Jednotlivé složky
Koronární
revaskularizace
78 (11,8) 103 (15,7) 95 (14,1) 0,73 (0,0,98)
0,Hospitalizace kvůli
angině
51 (7,7) 84 (12,8) 86 (12,8) 0,58 (0,0,82)
0,Nefatální infarkt
myokardu
14 (2,1) 19 (2,9) 11 (1,6) 0,73 (0,1,46)
0,Cévní mozková
příhoda nebo
tranzitorní
ischemická ataka
(0,9) 12 (1,8) 8 (1,2) 0,50 (0,1,32)
0,Kardiovaskulární
úmrtí
(0,8) 2 (0,3) 5 (0,7) 2,46 (0,12,7)
0,Hospitalizace kvůli
městnavému
srdečnímu selhání
(0,5) 5 (0,8) 4 (0,6) 0,59 (0,2,47)
0,Resuscitovaná
srdeční zástava


(0,6)

(0,1)

NA

0,
Nový výskyt
onemocnění
periferních cév


(0,8)


(0,3)


(1,2)


2,6 (0,13,4)


0,

Zkratky: CI = konfidenční interval

Srdeční selhání
Hemodynamické studie u pacientů se srdečním selháním a klinické studie sledující výkonnostní
kapacitu u pacientů se srdečním selháním třídy II-IV podle NYHA ukázaly, že amlodipin nevede ke
klinickému zhoršení hodnocenému pomocí tolerance fyzické zátěže, ejekční frakce levé komory
a klinické symptomatologie.
Z placebem kontrolované studie (PRAISE) vyplynulo, že u pacientů s chronickým srdečním selháním
stupně III-IV dle NYHA léčených dioxinem, diuretiky a ACE inhibitory nedošlo po podání
amlodipinu k vzestupu rizika mortality nebo kombinovaného rizika mortality a morbidity.
Z následné, dlouhodobé, placebem kontrolované studie (PRAISE-2) s amlodipinem vyplynulo, že
u pacientů s chronickým srdečním selháním stupně III-IV dle NYHA bez klinické symptomatologie
nebo objektivních nálezů naznačujících přítomnost ischemické choroby, léčených stabilními dávkami
digitalisu, diuretik a ACE inhibitorů, nedošlo po podání amlodipinu k vzestupu rizika celkové nebo

kardiovaskulární mortality. Ve stejné populaci byla léčba amlodipinem spojena s nárůstem hlášení
vzniku plicního edému.

Studie hodnotící preventivní léčbu infarktu myokardu (ALLHAT)
ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), dvojitě
slepá, randomizovaná, mortalitní-morbiditní studie sledovala srovnání léčby novějšími léčivými
přípravky: amlodipin 2,5 – 10 mg/den (blokátor kalciového kanálu), lisinopril 10 – 40 mg/den (ACE
inhibitor), podávanými jako terapie první linie, s léčbou thiazidovým diuretikem chlorthalidonem 12,– 25 mg/den při léčbě mírné až středně těžké hypertenze.

Celkem 33 357 pacientů s hypertenzí ve věku 55 či více let bylo randomizováno a následně sledováno
průměrně po dobu 4,9 let. Pacienti měli minimálně jeden další rizikový faktor ICHS včetně infarktu
myokardu nebo cévní mozkové příhody v anamnéze ( > 6 měsíců před vstupem do studie) nebo jiného
dokumentovaného aterosklerotického onemocnění (celkem 51,5 %), diabetu 2. typu (36,1 %), HDL
cholesterolu < 35 mg/dl (11,6 %), hypertrofie levé komory diagnostikované na EKG či
echokardiografií (20,9 %), kouření cigaret (21,9 %).

Primární cílový parametr byl souborem fatálních koronárních příhod či nefatálních infarktů myokardu.
V tomto sledovaném parametru nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi léčbou amlodipinem
a chlorthalidonem: RR 0,98 95 % CI (0,90 – 1,07) p=0,65. Mezi sekundárními cílovými parametry
byla incidence srdečního selhání (součást kombinovaného kardiovaskulárního cílového parametru)
významně vyšší ve skupině užívající amlodipin v porovnání se skupinou užívající chlorthalidon (10,% vs. 7,7 %, RR 1,28, 95 % CI (1,25 – 1,52) p<0,001. Nicméně, nebyl zjištěn žádný statisticky
významný rozdíl v celkové mortalitě při léčbě anmlodipinem a chlorthalidonem RR 0,96 95% CI (0,– 1,02) p=020.

Děti (ve věku 6 let a starší)
Ve studii s 268 dětmi ve věku 6-17 let s predominantní sekundární hypertenzí bylo prokázáno, že obě
dávky amlodipinu (2,5 mg a 5 mg) snižovaly systolický krevní tlak významně více než placebo.
Rozdíl mezi oběma dávkami nebyl statisticky významný.
Dlohodobý účinek amlodipinu na růst, dospívání a celkový rozvoj nebyl studován. Dlouhodobá
účinnost léčby amlodipinem v dětství na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality v dospělosti
nebyla rovněž hodnocena.