MIRTAZAPIN +PHARMA - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Mirtazapin +pharma 30 mg tablety dispergovatelné v ústech

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna v ústech dispergovatelná tableta přípravku Mirtazapin +pharma obsahuje mirtazapinum 30 mg.

Pomocné látky se známým účinkem:
Jedna tableta dispergovatelná v ústech Mirtazapin +pharma obsahuje 12 mg aspartamu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta dispergovatelná v ústech.

Bílé až téměř bílé, kulaté, bikonvexní, nepotahované tablety o průměru 10 mm s označením M2.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Mirtazapin +pharma je indikován k léčbě epizod depresivní poruchy u dospělých.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí
Účinná denní dávka je obvykle mezi 15 a 45 mg; počáteční dávka je 15 nebo 30 mg.
Účinek mirtazapinu se začne projevovat obyčejně po 1-2 týdnech léčby. Léčba dostatečnou dávkou by
měla navodit příznivou odpověď během 2–4 týdnů. Nedostaví-li se dostatečná odpověď, je možno dávku
zvýšit až na maximální dávku. Nedostaví-li se odpověď během dalších 2-4 týdnů, má být léčba ukončena.

Pacienti s depresí mají být léčeni dostatečnou dobu, nejméně však 6 měsíců, aby se zajistilo, že jsou bez
příznaků.
Je doporučeno ukončovat léčbu mirtazapinem postupně, aby se předešlo příznakům z vysazení (viz bod
4.4).

Starší pacienti
Doporučená dávka je stejná jako dávka pro dospělé. U starších pacientů je třeba dávku zvyšovat pod
pečlivým dohledem, aby bylo dosaženo uspokojivé a bezpečné odpovědi.

Porucha funkce ledvin
U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin může být clearance mirtazapinu snížena
(clearance kreatininu < 40 ml/min). To je nutno brát v úvahu při předepisování přípravku Mirtazapin
+pharma této skupině pacientů (viz bod 4.4).

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater může být clearance mirtazapinu snížena. To je nutno brát v úvahu při
předepisování přípravku Mirtazapin +pharma této skupině pacientů, zejména u pacientů s těžkou poruchou
funkce jater, neboť pacienti s těžkou poruchou funkce jater nebyli studováni (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Přípravek Mirtazapin +pharma nemá být užíván u dětí a dospívajících ve věku do 18 let, protože ve dvou
krátkodobých klinických studiích nebyla jeho účinnost prokázána (viz bod 5.1) a vzhledem k obavám
ohledně bezpečnosti (viz body 4.4, 4.8 a 5.1).

Způsob podání

Biologický poločas mirtazapinu je 20-40 hodin, a proto je přípravek Mirtazapin +pharma vhodný pro
podávání jednou denně. Má být užíván, pokud možno, v jedné večerní dávce před spaním. Přípravek
Mirtazapin +pharma je možno podávat také ve dvou rozdělených dávkách (jednou ráno a jednou večer,
kdy vyšší dávka má být užita večer).
Tablety mají být užívány perorálně. Tableta se rychle rozpadne a je možno ji spolknout i bez zapití vodou.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Užívání mirtazapinu společně s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pediatrická populace

Mirtazapin +pharma se nemá používat k terapii dětí a dospívajících do 18 let.
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,
opoziční chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících
léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně jestliže je na základě
klinické potřeby přesto rozhodnuto o léčbě, má být pacient pečlivě sledován z hlediska výskytu
sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u
dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhody související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud nenastane významná remise. Protože
ke zlepšení nemusí dojít během prvních několika či více týdnů léčby, pacienty je třeba pečlivě sledovat,
dokud takové zlepšení nenastane. Platí obecná klinická zkušenost, že se riziko sebevraždy může zvyšovat
v počátečních stadiích uzdravování.

Je známo, že pacienti s anamnézou příhod souvisejících se sebevraždou nebo pacienti projevující
významný stupeň sebevražedných představ před zahájením léčby mají vyšší riziko sebevražedných
myšlenek či sebevražedných pokusů a mají být během léčby pečlivě sledování. Metaanalýza placebem
kontrolovaných klinických hodnocení antidepresiv u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami
ukázala v porovnání s placebem zvýšené riziko sebevražedného chování u pacientů mladších 25 let
léčených antidepresivy.

Terapie antidepresivy má zejména na počátku léčby a po změně dávek probíhat pod pečlivým dohledem, a
to zejména u pacientů se zvýšeným rizikem. Pacienti (a jejich pečovatelé) mají být důrazně upozorněni na
potřebu sledování jakéhokoliv zhoršení klinického stavu, sebevražedného chování či myšlenek na
sebepoškození, neobvyklých změn v chování a okamžitého vyhledání lékařské pomoci, jestliže jsou tyto
příznaky přítomny.
Vzhledem k riziku sebevraždy, zvláště v počátcích léčby, má být v souladu se správnou péčí o pacienta
vydáno pacientovi pouze malé množství tablet přípravku Mirtazapin +pharma, aby se snížilo riziko
předávkování

Útlum kostní dřeně
V průběhu léčby mirtazapinem byl hlášen útlum kostní dřeně, obvykle se projevující jako
granulocytopenie nebo agranulocytóza. Reverzibilní agranulocytóza byla v průběhu klinických studií s
mirtazapinem hlášena vzácně. Po uvedení mirtazapinu na trh byly hlášeny velmi vzácné případy
agranulocytózy, které byly převážně reverzibilní, avšak některé z nich byly fatální. Fatální případy byly
většinou u pacientů starších 65 let. Lékař musí věnovat pozornost příznakům, jako je horečka, bolest v
krku, stomatitida nebo další příznaky infekce; při výskytu těchto příznaků, je třeba léčbu ukončit a vyšetřit
krevní obraz.

Žloutenka
Při výskytu žloutenky je třeba léčbu přerušit.

Stavy, které vyžadují sledování
Opatrné dávkování, stejně jako pravidelné a pečlivé sledování, je nezbytné u pacientů s:
– epilepsií a organickým postižením mozku: i když klinické zkušenosti dokládají, že u pacientů
léčených mirtazapinem, stejně jako ostatními antidepresivy, se epileptické záchvaty objevují
vzácně, u pacientů s anamnézou záchvatů je třeba Mirtazapin +pharma nasazovat opatrně. Léčbu
je třeba přerušit u pacientů, u nichž se rozvinou záchvaty nebo v případech, kdy dojde ke zvýšení
jejich frekvence.
– poruchou funkce jater: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu byla u pacientů s
mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater clearance mirtazapinu snížena přibližně o 35 %
v porovnání s osobami s normální jaterní funkcí. Průměrná plazmatická koncentrace mirtazapinu
byla zvýšena přibližně o 55 %.
– poruchou funkce ledvin: po jednorázové perorální dávce 15 mg mirtazapinu pacientům se středně
těžkou (clearance kreatininu < 40 ml/min) a těžkou (clearance kreatininu ≤ 10 ml/min) poruchou
funkce ledvin byla clearance kreatininu snížena přibližně o 30 % resp. 50 % v porovnání
s normálními pacienty. Průměrná plazmatická koncentrace mirtazapinu byla zvýšena přibližně o
55 % resp. 115 %. Nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly mezi pacienty s mírnou poruchou
funkce ledvin (clearance kreatininu < 80 ml/min) v porovnání s kontrolní skupinou.
– onemocněním srdce, jako např. převodní poruchy, angina pectoris a infarkt myokardu v nedávné
době, v tom případě je třeba učinit běžná opatření a pečlivě podávat současně užívané léky.
– nízkým krevním tlakem.
– diabetes mellitus: u pacientů s diabetem mohou antidepresiva změnit kontrolu glykémie. Může být
zapotřebí provést úpravu dávky inzulinu nebo perorálních antidiabetik a doporučuje se pečlivé
sledování.

Stejně jako v případě jiných antidepresiv, je třeba vzít v úvahu následující:
- Při podání antidepresiv pacientům se schizofrenií nebo jinou psychotickou poruchou může dojít ke
zhoršení psychotických příznaků; možný je nárůst intenzity paranoidních myšlenek.
- Při léčbě depresivní fáze bipolární poruchy může dojít k přechodu do manické fáze. Pacienti
s anamnézou mánie/hypománie mají být pečlivě monitorováni. U pacientů, kteří vstoupí do manické
fáze, má být léčba mirtazapinem přerušena.
- Přestože mirtazapin není návykový, zkušenost po uvedení přípravku na trh ukázala, že náhlé
ukončení léčby po dlouhodobém podávání může někdy vést k příznakům z vysazení. Většina
příznaků z vysazení je mírná a spontánně mizí. Mezi nejčastěji hlášené příznaky z vysazení, patří
závrať, agitovanost, úzkost, bolest hlavy a nauzea. Přestože byly hlášeny jako příznaky z vysazení, je
třeba si uvědomit, že tyto příznaky mohou mít souvislost s probíhajícím onemocněním. Jak bylo
uvedeno v bodě 4.2, je doporučováno vysazovat léčbu mirtazapinem postupně.
- Pozornost má být věnována pacientům s poruchami močení, jako je hypertrofie prostaty, a pacientům
s akutním glaukomem s uzavřeným úhlem a zvýšeným intraokulárním tlakem (ačkoli je zde malá
šance výskytu potíží, protože mirtazapin má jen velmi slabé anticholinergní účinky).
- Akatizie/psychomotorický neklid: Užívání antidepresiv je spojováno s vývojem akatizie,
charakterizované subjektivně nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu často
doprovázenou neschopností vydržet sedět nebo stát v klidu. Toto se často vyskytuje během několika
prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se objeví tyto příznaky, může být zvýšení dávky škodlivé.
Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s eozinofilií a
systémové příznaky (DRESS), bulózní dermatitidy a erythema multiforme, které mohou být život
ohrožující či fatální.
Pokud se objeví známky a příznaky naznačující tyto reakce, je třeba mirtazapin okamžitě vysadit.
Pokud se u pacienta v souvislosti s užíváním mirtazapinu vyskytne některý z těchto nežádoucích účinků,
nesmí být léčba mirtazapinem u tohoto pacienta již nikdy znovu zahájena.

Hyponatrémie
Hyponatrémie, způsobená pravděpodobně nepřiměřenou sekrecí antidiuretického hormonu (SIADH), byla
velmi vzácně hlášena ve spojení s užíváním mirtazapinu. Je nutná opatrnost u rizikových pacientů, jako
jsou staří pacienti nebo pacienti současně léčení léčivými přípravky, o nichž je známo, že způsobují
hyponatrémii.

Serotoninový syndrom
Interakce se serotonergními léky: Pokud jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) podávány současně s dalšími serotonergními léčivými přípravky, může se objevit serotoninový
syndrom (viz bod 4.5). Příznaky serotoninového syndromu mohou být hypertermie, rigidita, myoklonus,
autonomní nestabilita s možnými rychlými výkyvy vitálních funkcí, změny mentálního stavu, které
zahrnují zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost s vývojem k deliriu a komatu. Pokud jsou tyto
léčivé látky užívány společně s mirtazapinem, je třeba opatrnost a pečlivé klinické sledování. Pokud se
objeví uvedené příznaky, má být léčba mirtazapinem přerušena a má být zahájena podpůrná
symptomatická léčba. Ze zkušeností po uvedení přípravku na trh vyplývá, že serotoninový syndrom se u
pacientů, kteří jsou léčeni pouze mirtazapinem objevuje velmi vzácně (viz bod 4.8).

Starší pacienti
Starší pacienti jsou často citlivější, zvláště k nežádoucím účinkům antidepresiv. Během klinických studií s
mirtazapinem nebyly u starších pacientů zaznamenány nežádoucí účinky častěji než u jiných věkových
skupin.

Aspartam
Tento léčivý přípravek obsahuje aspartam. Jedna tableta dispergovatelná v ústech přípravku Mirtazapin
+pharma 30 mg obsahuje 12 mg aspartamu.
Aspartam je zdrojem fenylalaninu. Může být škodlivý pro osoby s fenylketonurií, což je vzácné genetické
onemocnění, při kterém se v těle hromadí fenylalanin, protože ho tělo nedokáže správně odstranit.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce
tryptofan, triptany, tramadol, linezolid, methylenová modř, SSRI, venlafaxin, lithium a přípravky s
třezalkou tečkovanou – Hypericum perforatum) může vést k výskytu nežádoucích účinků spojených
se serotoninem (serotoninový syndrom: viz bod 4.4). V případě, že jsou tyto léčivé látky užívány
společně s mirtazapinem, je doporučena opatrnost a je nutné pečlivé klinické sledování.
- Mirtazapin může zvýšit sedativní vlastnosti benzodiazepinů a ostatních sedativ (zejména
antipsychotik, antagonistů H1 receptorů, opioidů). V případě společné preskripce s mirtazapinem je
nutná opatrnost.
- Mirtazapin může zvýšit depresivní účinek alkoholu na CNS. Proto je pacientům doporučeno
vyhýbat se během užívání mirtazapinu alkoholickým nápojům.
- Mirtazapin v dávce 30 mg jednou denně způsobuje malé, ale statisticky významné zvýšení
mezinárodního normalizovaného poměru (INR) u osob léčených warfarinem. Jelikož nemůže být
vyloučeno, že s vyšší dávkou mirtazapinu dochází ke zřetelnějšímu účinku, je vhodné monitorovat
INR v případě společné léčby warfarinem a mirtazapinem.
- Při současném užívání léčivých přípravků, které prodlužují interval QT (např. některá
antipsychotika nebo antibiotika), může být zvýšené riziko prodloužení intervalu QT a/nebo
ventrikulárních arytmií (např. Torsades de pointes).

Farmakokinetické interakce
- Karbamazepin a fenytoin, induktory CYP3A4, zvyšují clearance mirtazapinu přibližně dvojnásobně
s následným snížením průměrné plazmatické koncentrace mirtazapinu o 60 % resp. 45 %. Při
přidání karbamazepinu nebo jiného induktoru jaterního metabolismu (jako je rifampicin) k léčbě
mirtazapinem, může být nutné zvýšit dávku mirtazapinu. Jestliže je léčba těmito léčivými přípravky
ukončena, může být nutné snížení dávky mirtazapinu.
- Současné podávání silného inhibitoru CYP3A4 ketokonazolu zvyšuje maximální plazmatickou
koncentraci mirtazapinu přibližně o 40 % a AUC přibližně o 50 %.
- Pokud je cimetidin (slabý inhibitor CYP1A2, CYP2D6 a CYP3A4) podáván spolu s mirtazapinem,
může střední plazmatická koncentrace mirtazapinu vzrůst o více než 50 %. Je nutná opatrnost a
dávka má být snížena, pokud je mirtazapin podáván se silnými inhibitory CYP3A4, inhibitory HIV
proteázy, azolovými antimykotiky, erythromycinem, cimetidinem nebo nefazodonem.
- V interakčních studiích neovlivňovala současná léčba mirtazapinem farmakokinetiku současně
podávaného paroxetinu, amitriptylinu, risperidonu nebo lithia.

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Omezené údaje o podávání mirtazapinu těhotným ženám nenaznačují zvýšené riziko kongenitálních
malformací. Studie provedené u zvířat nevykazovaly žádné klinicky významné teratogenní účinky,
nicméně byla pozorována vývojová toxicita (viz bod 5.3).
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Ačkoliv nebyly provedeny
studie zkoumající souvislost mezi léčbou mirtazapinem a rizikem vzniku PPHN, nelze vzhledem
k podobnému mechanizmu účinku (zvýšení koncentrace serotoninu) riziko vzniku PPHN vyloučit.
Je nutná opatrnost, pokud je přípravek předepisován těhotným ženám. Pokud je Mirtazapin +pharma
užíván do porodu nebo krátce před porodem, je doporučeno postnatální sledování novorozence pro možné
příznaky z vysazení.

Kojení
Pokusy u zvířat a limitovaná data z klinických studií prokázaly, že je mirtazapin vylučován do mateřského
mléka jen ve velmi malém množství. Rozhodnutí, zda pokračovat/nepokračovat v kojení nebo
pokračovat/nepokračovat v léčbě přípravkem Mirtazapin +pharma, má být učiněno na podkladě zvážení
přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby přípravkem Mirtazapin +pharma pro ženu.

Fertilita
Neklinické studie reprodukční toxicity na zvířatech neprokázaly žádný vliv na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Mirtazapin +pharma má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Mirtazapin +pharma
může narušit schopnost koncentrace a pozornost (zvláště v počáteční fázi léčby). Léčení pacienti se mají
vyhýbat potenciálně nebezpečným činnostem vyžadujícím pozornost a náležitou koncentraci, jako je
řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů.

4.8 Nežádoucí účinky

Pacienti v depresi vykazují řadu příznaků spojených se samotným onemocněním. Proto je někdy obtížné
zjistit, které příznaky jsou způsobeny samotným onemocněním, a které léčbou mirtazapinem.

Souhrn bezpečnostního profilu
Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky v randomizovaných placebem kontrolovaných studiích vyskytující se
u více než 5 % pacientů léčených mirtazapinem (viz níže) jsou ospalost, sedace, sucho v ústech, zvýšení
tělesné hmotnosti, zvýšení chuti k jídlu, závratě a únava.
V souvislosti s léčbou mirtazapinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky, včetně Stevensova-
Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s eozinofilií a
systémovými příznaky (DRESS), bulózní dermatitidy a erythema multiforme (viz bod 4.4).

Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Všechny randomizované placebem kontrolované studie (včetně jiných indikací než je depresivní porucha)
byly zhodnoceny na nežádoucí účinky mirtazapinu. Meta-analýza zahrnovala 20 studií, s plánovanou
délkou trvání léčby až 12 týdnů, 1 501 pacientů (134 pacient-roků, “person years”) dostávajících dávky
mirtazapinu do 60 mg a 850 pacientů (79 pacient-roků, “person years”) dostávajících placebo. Rozšiřující
fáze těchto studií byly vyloučeny pro zachování komparability s léčbou placebem.

Tabulka 1 ukazuje rozřazený výskyt nežádoucích účinků, které se vyskytly v klinických studiích
statisticky významně častěji během léčby mirtazapinem oproti placebu, doplněný o nežádoucí účinky ze
spontánního hlášení. Frekvence nežádoucích účinků ze spontánních hlášení jsou založeny na četnosti
hlášení těchto účinků v klinických studiích. Frekvence nežádoucích účinků ze spontánních hlášení, které
nebyly pozorovány v randomizovaných placebem kontrolovaných pacientských studiích s mirtazapinem,
byly klasifikovány jako „není známo“.

Tabulka 1. Nežádoucí účinky mirtazapinu

Třídy orgánových
systémů
Velmi
časté
(≥ 1/10)
Časté
(≥ 1/100 až
< 1/10)
Méně časté
(≥ 1/1 000 až
< 1/100)
Vzácné
(≥ 1/10 až < 1/1 000)
Není známo (z
dostupných údajů
nelze určit)
Poruchy krve a
lymfatického
systému
Útlum kostní dřeně
(granulocytopénie,
agranulocytóza,
aplastická anémie,
trombocytopénie)

Eosinofilie
Endokrinní
poruchy
Nepřiměřená
sekrece
antidiuretického
hormonu
Hyperprolaktiné-
mie (a související
projevy galaktorea
a gynekomastie)

Poruchy
metabolismu a
výživy
Zvýšení
tělesné
hmotnosti
Zvýšená
chuť k
jídlu Hyponatrémie
Psychiatrické
poruchy
Abnormální
sny

Zmatenost

Úzkost2,
Nespavost3,
Noční můry
Mánie

Agitovanost
Halucinace

Psycho-
motorický
neklid (včetně
akatizie,
hyperkineze)

Agresivita Sebevražedné
představy
Sebevražedné
chování
Somnambulismus
Poruchy
nervového systému
Ospalost1,
Sedace 1,
Bolest
hlavyLetargie
Závrať

Třes
AmnézieParestézie
Pocit
neklidných
nohou

Synkopa
Myoklonus

Křeče (poranění)

Serotoninový
syndrom

Orální parestézie

Dysartrie
Cévní poruchy Ortostatická
hypotenze
Hypotenze2
Gastrointestinální
poruchy
Sucho
v ústech
Nevolnost
Průjem
Zvracení
ZácpaOrální
hypestézie
Pankreatitida Otok v ústech

Zvýšené slinění
Poruchy jater a
žlučových cest
Zvýšená
aktivita
transamináz
v séru

Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Exantém2 Stevens-Johnsonův
syndrom

Bulózní dermatitida

Erythema
multiforme

Toxická
epidermální
nekrolýza

Léková reakce
s eozinofilií a
systémovými
příznaky (DRESS)
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně
Artralgie

Myalgie

Bolesti zad Rhabdomyolýza
Poruchy ledvin a
močových cest
Retence moči
Poruchy
reprodukčního
systému a prsů
Priapismus
Celkové poruchy a
reakce v místě
aplikace
Periferní
edém
Únava
Generalizovaný
edém
Lokální edém
Vyšetření Zvýšení
kreatinkinázy

V klinických studiích se tyto účinky vyskytly statisticky významně častěji při léčbě mirtazapinem než při
podávání placeba.
V klinických studiích se tyto účinky vyskytly častěji u pacientů dostávajících placebo než u pacientů
léčených mirtazapinem, nicméně ne statisticky významně častěji.
V klinických studiích se tyto účinky vyskytly statisticky významně častěji při podávání placeba než při
léčbě mirtazapinem.
Pozn. Redukce dávky obecně nevede k nižší ospalosti/sedaci, ale může ohrozit účinnost antidepresiv.
Obecně se při léčbě antidepresivy mohou rozvinout nebo zhoršit úzkost a nespavost (což můžou být
příznaky deprese). Během léčby mirtazapinem byl hlášen rozvoj nebo zhoršení úzkosti a nespavosti.
Případy sebevražedných představ a sebevražedného chování byly hlášeny během léčby mirtazapinem
nebo časně po jejím ukončení (viz bod 4.4).
Ve většině případů se pacienti zotavili po vysazení léčivého přípravku.
V laboratorním hodnocení klinických studií bylo pozorováno přechodné zvýšení transamináz a gamma-
glutamyltransferázy (asociované nežádoucí účinky však nebyly hlášeny statisticky významně častěji při
léčbě mirtazapinem než ve skupině s placebem).

Pediatrická populace

Následující nežádoucí účinky byly často pozorovány v klinických studiích u dětí: přírůstek tělesné
hmotnosti, kopřivka a hypertriglyceridémie (viz také bod 5.1).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby
hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

Současné zkušenosti s předávkováním samotným mirtazapinem ukazují, že symtomy jsou obvykle mírné.
Byl zaznamenán útlum centrální nervové soustavy s dezorientací a prodlouženou sedací, doprovázený
tachykardií a mírnou hypertenzí nebo hypotenzí. Je zde ale možnost velmi závažných dopadů (včetně
fatálních) při mnohem vyšším dávkování, než je terapeutická dávka, obzvláště jde-li o smíšené
předávkování. V těchto případech bylo také hlášeno prodloužení intervalu QT a Torsades de pointes.

Pacienti s předávkováním mají pro udržení vitálních funkcí dostat příslušnou symptomatickou a
podpůrnou léčbu. Také má být sledováno EKG.
Doporučuje se zvážit také podání živočišného uhlí nebo výplach žaludku.

Pediatrická populace

V případě předávkování u pediatrické populace mají být dodržena stejná opatření jako v případě
předávkování dospělých.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Jiná antidepresiva ATC kód: N06AX
Mechanismus účinku/farmakodynamické účinky
Mirtazapin je centrálně působící presynaptický α2-antagonista, který zvyšuje centrální noradrenergní a
serotoninergní neurotransmisi. Posílení serotonergního přenosu je specificky modulováno prostřednictvím
5-HT1 receptorů, protože 5-HT2 a 5-HT3 receptory jsou mirtazapinem blokovány.
Předpokládá se, že se na antidepresivním účinku podílejí oba enantiomery mirtazapinu, S(+) enantiomer
blokádou α2 a 5-HT2 receptorů a R(-) enantiomer blokádou 5-HT3 receptorů.

Klinická účinnost a bezpečnost
Příčinou sedativních vlastností mirtazapinu je jeho antagonistické působení na histaminové H1 receptory.
Nevykazuje prakticky žádné anticholinergní účinky a v terapeutických dávkách má pouze omezené účinky
na kardiovaskulární systém (např. ortostatická hypotenze).

Účinek mirtazapinu na QTc interval byl hodnocen v randomizované, placebem a moxifloxacinem
kontrolované klinické studii zahrnující 54 zdravých dobrovolníků užívajících pravidelnou dávku 45 mg a
supraterapeutickou dávku 75 mg. Lineární e-max modelování naznačuje, že prodloužení QTc intervalu
zůstalo pod hranicí klinické významnosti (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Dvě randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie u dětí ve věku mezi 7 a 18 lety s
depresivní poruchou (n=259), při užívání flexibilní dávky (15-45 mg mirtazapinu) během prvních 4 týdnů
a následně fixní dávky (15, 30 nebo 45 mg mirtazapinu) po dobu dalších 4 týdnů neprokázaly signifikantní
rozdíly mezi mirtazapinem a placebem v primárním a všech sekundárních koncových bodech.
Signifikantní přírůstek tělesné hmotnosti (≥7%) byl pozorován u 48,8 % subjektů léčených mirtazapinem
v porovnání s 5,7 % v placebové větvi. Často byla také hlášena kopřivka (11,8 % vs 6,8 %) a
hypertriglyceridémie (2,9 % vs 0 %).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Po perorálním podání se mirtazapin rychle a dobře absorbuje (biologická dostupnost ~50%), maximální
plazmatické hladiny je dosaženo přibližně za 2 hodiny. Příjem potravy nemá žádný vliv na
farmakokinetiku mirtazapinu.

Distribuce
Vazba mirtazapinu na bílkoviny krevní plazmy je přibližně 85%.

Biotransformace
Hlavními biotransformačními cestami jsou demethylace a oxidace, následované konjugací. Údaje získané
in vitro z humánních jaterních mikrozomů ukazují, že enzymy cytochromu P450 CYP2D6 a CYP1A2 se
účastní procesu tvorby 8-hydroxy metabolitu mirtazapinu, zatímco CYP3A4 je zodpovědný za tvorbu N-
demethyl a N-oxid metabolitů. Demethyl metabolit je farmakologicky aktivní a zdá se, že má stejný
farmakokinetický profil jako mateřská látka.

Eliminace
Mirtazapin je ve velké míře metabolizován a eliminován prostřednictvím moči a stolice během několika
dnů. Střední poločas eliminace je 20 - 40 hodin; v ojedinělých případech byl zaznamenán delší poločas- až
65 hodin; u mladých mužů byl pozorován kratší poločas. Poločas eliminace postačuje k tomu, aby
postačilo dávkování jedenkrát denně. Ustáleného stavu je dosaženo za 3-4 dny, poté k další akumulaci
nedochází.

Linearita/nelinearita
V rámci doporučeného dávkovacího rozmezí je farmakokinetika mirtazapinu lineární.

Zvláštní populace
Porucha funkce ledvin nebo jater může mít za následek snížení clearance mirtazapinu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studiích bezpečnosti, toxicity po
opakovaném podání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční a vývojové
toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.
Ve studiích reprodukční toxicity u laboratorních potkanů a králíků nebyly pozorovány teratogenní účinky.
Při systémové expozici dávkám dvakrát vyšším, než je maximální terapeutická dávka u lidí došlo u
potkanů ke zvýšení postimplantačních ztrát, poklesu porodní hmotnosti a ke snížení přežití mláďat během
prvních tří dnů laktace.
Mirtazapin nejevil známky genotoxicity v sérii testů na genové mutace a poškození chromozomů a DNA.
Nádory štítné žlázy u potkana a hepatocelulární novotvary u myší ve studiích na sledování kancerogenity
jsou považovány za druhově specifické negenotoxické odpovědi spojené s dlouhodobým podáváním
vysokých dávek induktorů jaterních enzymů.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

mannitol
mikrokrystalická celulosa
těžký zásaditý uhličitan hořečnatý
částečně substituovaná hyprolosa
krospovidon
koloidní bezvodý oxid křemičitý
methionin

mikrokrystalická celulosa a guar galaktomanan
aspartam (E951)
pomerančové aroma
magnesium-stearát

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Blistr v krabičce: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkem a světlem.
Lahvička: Uchovávejte v původním pevně uzavřeném obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkem a
světlem.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Al/Al blistr
Velikosti balení: 6, 18, 30, 48, 90, 96, 180 (18x10 nemocniční balení) tablet

Al/Al odlupovací blistr jednodávkový
Velikosti balení: 6, 18, 30, 48, 90, 96, 180 (18x10 nemocniční balení) tablet

PP lahvička s LDPE víčkem, uvnitř vysoušedlo
Velikost balení: 50 a 100 tablet.

HDPE lahvička s LDPE/HDPE víčkem, uvnitř vysoušedlo
Velikost balení: 50 a 100 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

+pharma arzneimittel gmbh
Hafnerstrasse 8054 Graz
Rakousko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Mirtazapin +pharma 30 mg: 30/358/07-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 13. 6. Datum posledního prodloužení registrace: 8. 8.

10. DATUM REVIZE TEXTU

23. 4.