MEDICINáLNí OXID DUSNý SIAD - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Medicinální oxid dusný SIAD 100% medicinální plyn, zkapalněný

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivou látkou je dinitrogenii oxidum 100 % V/V

3. LÉKOVÁ FORMA

Medicinální plyn, zkapalněný. Dinitrogenii oxidum (oxid dusný) je bezbarvý plyn s nasládlým
zápachem.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Oxid dusný je indikován:

- Jako anestetikum v úvodu do celkové anestezie a jejím udržení po dobu invazivního výkonu v
kombinaci s jinými anestetiky podanými intravenózně nebo inhalačně.
- Jako analgetikum/sedativum v situacích, kdy je vyžadován rychlý nástup
analgetického/sedativního účinku.

Oxid dusný může být používán u pacientů všech věkových kategorií.

4.2 Dávkování a způsob podání

Oxid dusný má být podáván zdravotnickým pracovníkem, který je vyškolen v používání tohoto
medicinálního plynu.
Oxid dusný smí být podáván jen, je-li okamžitě dostupné vybavení k zajištění volných dýchacích cest a
zahájení resuscitace.
Oxid dusný musí být podáván inhalačně, buď spontánní, nebo řízenou ventilací, pomocí speciálního
zařízení a masky. Musí být podáván v kombinaci s kyslíkem. Zařízení poskytující směs oxidu dusného a
kyslíku musí být vybaveno monitorováním obsahu kyslíku a alarmem, pro případ poklesu koncentrace
kyslíku pod 21 %. Přívod plynu se reguluje podle hloubky sedace/anestezie a doby, po kterou je třeba
zachovat útlum CNS.
Oxid dusný smí být podáván jen v místech s řádnou ventilací a/nebo se zařízením zabraňujícím vzniku
nadměrné koncentrace oxidu dusného (viz bod 4.4.).
Oxid dusný vykazuje v závislosti na dávce analgetické a sedativní účinky a účinek na kognitivní funkce.

Analgezie/sedace
Při vdechování koncentrací do 50 % vyvolává oxid dusný analgezii/sedaci bez narušení vědomí a při
zachování reakcí na verbální komunikaci.
Je dokumentováno, že pro analgezii je v některých případech efektivní koncentrace 30 %, obecně
dostačující koncentrace je 50 % (vyšší koncentrace např. 70 % jsou používány při anesteziích/při určitých
sedativních aplikacích).
Dýchání, krevní oběh, obranné reflexy jsou při těchto koncentracích bezpečně zachovány.
Anestezie
Pro anestezii jsou používány koncentrace oxidu dusného v rozmezí 35 až 75 % ve směsi s kyslíkem a
v kombinaci s jinými anestetiky, neboť účinky samotného oxidu dusného využitelné k navození narkózy
jsou velmi slabé.
Oxid dusný má aditivní interakci s většinou dalších anestetik (viz bod 4.5).
Je obvykle používán v kombinaci s kyslíkem v poměru 1 díl kyslíku a 2 díly oxidu dusného za vzniku
směsi 66 % oxidu dusného/33 % kyslíku, která je anestetickým dýchacím zařízením dodávána po celou
dobu operace. Minimální alveolární koncentrace (MAC) oxidu dusného je okolo 104 %, 66 % oxidu
dusného je ekvivalentní přibližně 63 % MAC.
Účinky oxidu dusného nejsou v převážné míře závislé na věku, ale v interakci s dalšími anestetiky se
účinek podle věku liší.
Oxid dusný nesmí být podán ve vyšší koncentraci než 70 %-75 %, kdy už nemůže být zaručen bezpečný
podíl kyslíku. U pacientů se sníženou oxygenací je třeba podávat bezpečný podíl kyslíku.

4.3 Kontraindikace

Oxid dusný je proto kontraindikován:
- u pacientů se známkami intrakraniální hypertenze
- u pacientů v bezvědomí
- u pacientů s prokázaným nebo suspektním pneumothoraxem
- u onemocnění s předpokládanou kumulací plynu v dutinách– ileus, sinusitida
- u plicní hypertenze
- u nemocných s deficitem vitaminu B- při poranění hlavy s bezvědomím
- při maxilofaciálním poranění
- při kesonové nemoci
- u jedinců silně utlumených
- při současné léčbě methotrexátem

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Zvláštní upozornění
V pracovním prostředí má být udržována co možná nejnižší koncentrace oxidu dusného odpovídající místním
předpisům.
V současné době není možné určit jasný příčinný vztah mezi expozicí nízkým koncentracím oxidu dusného a
zdravotním rizikem pro zdravotnické pracovníky. Nelze úplně vyloučit, že chronická expozice nízkým
koncentracím oxidu dusného ve špatně větraných prostorách může být spojena se vznikem malignit, některých
chronických onemocnění a snížením fertility.
Operační sály, ve kterých se často používá oxid dusný, musí mít ventilaci nebo systém pro odtah přebytečného
plynu, který umožní udržení koncentrace oxidu dusného v okolním prostředí pod limity národních směrnic.

Oxid dusný smí být podáván pouze tam, kde je možné ho kombinovat s kyslíkem a v přítomnosti personálu
vyškoleného v poskytování první pomoci.

Zvláštní opatření pro použití
Experimentálně bylo prokázáno, že oxid dusný má slabě depresivní účinky na kontrakce myokardu, což je
kompenzováno slabým nárůstem sympatické stimulace srdce, takže není zaznamenán vliv na oběhové funkce.
Nicméně, oxid dusný musí být podáván s opatrností pacientům se srdečním selháním nebo závažnou srdeční
dysfunkcí.
Oxid dusný nemá být používán dlouhodobě, například jako sedativum na jednotkách intenzivní péče.
Dlouhodobé používání překračující 6 hodin má být, vzhledem k inhibičnímu účinku na metabolismus vitaminu
B12/kyseliny listové, pečlivě zváženo.
Oxid dusný může ve vysokých koncentracích (> 50 %) vést ke ztrátě laryngeálních reflexů a ke ztrátě vědomí.
Často způsobuje bezvědomí a v koncentracích vyšších než 60–70 % se zvyšuje riziko poruchy laryngeálních
reflexů.
Oxid dusný nemá být používán v průběhu laserové chirurgie v dýchacích cestách z důvodů rizika explozivního
požáru.
Pokud se objeví během anestezie cyanóza, doporučuje se zastavit aplikaci oxidu dusného, a jestliže cyanóza
neustoupí, je třeba u pacienta provést řízenou ventilaci.
Po celkové anestezii skládající se z vysokého procenta z oxidu dusného je riziko hypoxemie. Je třeba
kontrolovat dýchací funkce (apnoe, dyspnoe) a známky intoxikace. Podává se 100% kyslík, je-li třeba, provádí
se řízená ventilace, dokud pacient nejeví adekvátní známky zotavení. Inhalovaná koncentrace kyslíku musí být
měřena. Je rovněž doporučeno hlídat saturaci tepenné krve kyslíkem (pulsní oxymetrie).
Oxid dusný indukuje zvýšení tlaku ve středouší.
Opakované podávání oxidu dusného nebo expozice oxidu dusnému mohou vést k závislosti. U pacientů se
zneužíváním návykových látek v anamnéze nebo u zdravotnických pracovníků, kteří jsou vystaveni působení
oxidu dusného v zaměstnání, je třeba postupovat s opatrností.
Oxid dusný způsobuje inaktivaci vitaminu B12, což je kofaktor methionin syntázy. Následně je narušen
metabolismus folátů a po dlouhodobém podávání oxidu dusného je rovněž narušena syntéza DNA.
Dlouhodobé nebo časté užívání oxidu dusného může vést k megaloblastickým změnám dřeně, myeloneuropatii
a subakutní kombinované degeneraci míchy. Oxid dusný nemá být používán bez důkladného klinického a
hematologického sledování. V takových případech má být vyžádána odborná konzultace hematologa.
Hematologické hodnocení má zahrnovat hodnocení megaloblastické změny v červených krvinkách a
hypersegmentace neutrofilů. Neurologická toxicita se může vyskytnout bez anémie nebo makrocytózy a s
hladinami vitaminu B12 v normálním rozmezí. U pacientů s nediagnostikovaným subklinickým deficitem
vitaminu B12 došlo k výskytu neurologické toxicity po jednorázové expozici oxidu dusnému během anestezie.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Celková anestetika, sedativa, analgetika
Oxid dusný při současném podání s dalšími inhalačními anestetiky snižuje jeho MAC, a tím zvyšuje jeho
účinek a snižuje velikost potřebné dávky. Zesiluje také účinek intravenózních anestetik, sedativ a analgetik a
tím vede ke snížení jejich dávek.

Lokální anestetika
N2O působí jako synergista analgetického účinku lokálních anestetik používaných k lokální anestezii dolní
čelisti a také na úrovni subarachnoidální anestezie.

Methotrexát
N2O má synergický účinek na metabolismus kyseliny listové. Ze studií na zvířatech vyplývá, že
chemoterapeutické účinky methotrexátu se zvyšují stejně jako jeho toxicita.

N2O je synergistou nedepolarizujících myorelaxancií.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Oxid dusný může narušit metabolismus kyseliny listové (viz bod 4.4).
Studie na zvířatech prokázaly teratogenní účinek, pokud byl oxid dusný podáván v průběhu počátečního stádia
těhotenství ve vysokých koncentracích nebo dlouhodobě.
Teratogenní účinek nebyl nikdy pozorován na člověku. Epidemiologické údaje jsou k vyhodnocení
potenciálních škodlivých účinků na embryo-fetální vývoj nedostatečné. Proto se podávání oxidu dusného
v průběhu prvních dvou trimestrů těhotenství nedoporučuje. Může být bezpečně používán v průběhu porodu.
Vzhledem k tomu, že oxid dusný prochází placentární bariérou, doporučuje se přerušit zavčas před narozením
dítěte jeho přívod, aby nedošlo k riziku hypoxie nebo ke zpoždění křiku novorozence.

Kojení
Oxid dusný lze během kojení podávat.

Fertilita
Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se člověka o vlivu oxidu dusného na fertilitu. Potenciální riziko
poškození fertility spojené s dlouhodobou expozicí na pracovišti nemůže být vyloučeno (viz bod 4.4).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Oxid dusný ovlivňuje kognitivní a psychomotorické funkce.
Oxid dusný je po inhalaci rychle vyloučen z těla a nežádoucí psychomotorické účinky jsou jen vzácně
prokázány 20 minut po ukončení expozice.
Pokud je oxid dusný používán jako jediné analgetické nebo sedativní agens nedoporučuje se řízení a obsluha
strojů nejméně 30 minut po ukončení jeho podávání a pokud není pacient uznán lékařem za způsobilého.
Po anestezii s oxidem dusným se nedoporučuje řídit motorová vozidla po dobu 24 hodin po aplikaci.

4.8 Nežádoucí účinky

Tabulkový seznam nežádoucích účinků:

Frekvence jsou definovány následovně: velmi časté (1/10), časté (1/100 až <1/10), méně časté (1/1 000 až
<1/100), vzácné (1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze
určit).


Třídy
orgánových
systémů
Frekvence výskytu

Velmi
časté
(≥ 1/10)
Časté
(≥ 1/100 až
< 1/10)
Méně časté
(≥ 1/1 000 až
< 1/100)
Vzácné
(≥ 1/10 000 až
< 1/1000)
Velmi
vzácné
(<
1/10 000)
Není známo
Poruchy krve a
lymfatického
systému
Snížená
saturace
kyslíkem u
dětí
Megaloblastická
anémie;
granulocytopenie*

Psychiatrické
poruchy
Euforie;
dysforie;
závrať nebo
slabost
Závislost
Poruchy
nervového
systému
Myelopatie;
polyneuropatie;
zvýšený
intrakraniální tlak;
křeče; bolest hlavy
Generalizované
záchvaty;
myeloneuropatie;
neuropatie;
subakutní
degenerace míchy
Poruchy ucha a
labyrintu
Pocit tlaku
ve středním
uchu

Srdeční poruchy Arytmie;
bradykardie; plicní
hypertenze;
hypotenze u
novorozenců;
difuzní hypoxie **

Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
Apnoe;
bronchospasmus

Gastrointestinál
ní poruchy
Nauzea;
zvracení
Flatulence

* v případě aplikace přesahující 24 hodin
** bezprostředně po ukončení inhalace oxidu dusného

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat
ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili
podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Oxid dusný musí být vždy podáván v kombinaci s dostatečným množstvím kyslíku z důvodu zajištění
dostatečného zásobování organismu kyslíkem. Přístroje musí dodávat koncentrace kyslíku vyšší než 21 %.
Přebytek inhalovaného oxidu dusného způsobí hypoxemii a kóma.
V případě hypoxemie způsobené vysokou inhalovanou koncentrací oxidu dusného, má být koncentrace oxidu
dusného snížena nebo přerušena. Frakce kyslíku má být zvýšena a podávána, dokud pacient plně nesplňuje
kritéria adekvátní oxygenace.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Anestetika celková; jiná celková anestetika
ATC kód: N01AX
Oxid dusný má přímé i nepřímé účinky na řadu neurotransmiterových systémů v mozku i míše (např.
endogenní opioidní receptory, GABA receptory či přenos norepinefrinu). Ukázalo se, že analgetický účinek
oxidu dusného je zprostředkován α-adrenoceptory suptypu 2A. Přesné farmakologické mechanismy
analgetického účinku oxidu dusného ale nejsou známy.
Anestetický účinek N2O souvisí podobně jako účinek dalších tlumících látek včetně celkových anestetik s
aktivací GABAA receporů a podporou funkce mediátoru GABA (kyseliny gama-aminomáselné) a s blokádou
nikotinového receptoru, který reguluje uvolnění neurotransmiteru v CNS.
Intenzita analgetického účinku závisí na psychickém stavu pacienta. Účinek na vnímání a kognitivní funkce je
závislý na dávce oxidu dusného.
Při inhalaci koncentrací N2O do 50-60 % vykazuje oxid dusný rostoucí analgetické a kognitivní účinky.
Při inhalaci koncentrací N2O 50 % nemá oxid dusný výrazné anestetické účinky. Vede k analgezii a útlumu
vědomí; pacient relaxuje.
Koncentrace mezi 60-70 % způsobují lehkou anestezii a bezvědomí, ztrátu reakce na verbální komunikaci.
Pokud je oxid dusný kombinován s dalšími anestetiky nebo analgetiky, vykazuje zvýšenou anestezii.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Oxid dusný je podáván inhalačně a jeho absorpce je závislá na tlakovém gradientu mezi inhalovaným
vzduchem a krví protékající ventilovanými alveoly. Distribuce v tělesných tkáních je závislá na jeho
rozpustnosti, která je určena distribučním koeficientem pro jednotlivé tkáně.
N2O rychle proniká bariérami pro svou malou molekulu a rozpustnost v tucích. Proniká rychle do plic a jiných
tkání. Absorpce sliznicí nosu a dýchacích cest se děje difuzí determinované rozdělovacím koeficientem
krev/vzduch. Záleží také na průtoku krve, na výměně mezi arteriálním a venózním systémem a na sekreci
hlenu. Rychlost difúze je dána koncentračním gradientem a vede k rovnovážnému stavu během 5-15 minut.
Koncentrace N2O v plicních alveolech je závislá na koncentraci ve vdechované směsi s O2. Se zvyšující se
koncentrací vdechovaného N2O se zvyšuje jeho dostupnost v alveolech. N2O - inertní plyn není ionizován,
neváže se na bílkoviny, není metabolizován. Po skončení expozice klesá koncentrace N2O v krvi rychle -
biologický poločas eliminace (T1/2) je přibližně 1 min.
Eliminace N2O se děje plícemi, v malém množství kůží, nezávisí na době expozice, závisí na ventilaci. Kvůli
nízké rozpustnosti v krvi stejně jako v jiných tkáních je jak absorpce, tak eliminace rychlá, relativně rychlejší
než u dalších inhalačních anestetických agens.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje týkající se bezpečnosti oxidu dusného jsou založeny na publikovaných farmakologických
studiích bezpečnosti a toxicity po opakovanám podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu
a reprodukční toxicity. Dlouhodobá kontinuální expozice 15 %–50 % oxidu dusného může z důvodu poruchy
metabolismu kyseliny listové vyvolat u člověka embryopatii, neuropatii, hematologické poruchy a
imunomodulaci.
I když vysoká dávka N2O je u potkanů teratogenní, nebyl tento typ toxicity potvrzen u lidí exponovaných
dávce terapeutické.
N2O nemá za daných podmínek mutagenní ani kancerogenní účinek.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Žádné.

6.2 Inkompatibility

Medicinální oxid dusný SIAD, plyn k inhalaci, může být podáván v kombinaci se vzduchem, medicinálním
kyslíkem a halogenovanými inhalačními látkami.
Medicinální oxid dusný SIAD podporuje hoření a způsobuje intenzivní hořlavost látek včetně některých
materiálů, které běžně na vzduchu nehoří. Je vysoce nebezpečný v přítomnosti olejů, maziv, dehtových látek
a řady plastů.
Jako všechny anestetické plyny, oxid dusný vyžaduje dobré větrání míst, kde je používán. Všeobecně se
doporučuje, aby se odborníci používající oxid dusný vyhýbali přímému vdechování vzduchu, který vydechují
pacienti, pokud by tomu tak bylo delší dobu.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Pro dlouhodobé uchovávání je doporučená teplota od -20 °C do +40 C. Lahve mohou být krátkodobě
vystaveny teplotám až do +60°C.
Tlakové lahve musí být uchovávány v dobře větraných místnostech určených k uchovávání medicinálních
plynů.
Tlakové lahve musí být uchovávány pod zastřešením, chráněny proti vlivům počasí a větru, udržovány v suchu
a čistotě, bez hořlavých materiálů.
Mají být učiněna opatření k zabránění otřesů a pádu.
Tlakové lahve obsahující různé druhy plynů musí být uchovávány odděleně. Plné a prázdné tlakové lahve musí
být uchovávány odděleně.

Transport tlakových lahví
Tlakové lahve se musí přepravovat s vhodným materiálem, který je bude chránit před nebezpečnými údery a
pády a bude je udržovat ve svislé poloze.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Obaly a ventily (včetně materiálu)
Objem tlakové
lahve/svazku
tlakových lahví
v [l] vody

Typ a materiál
ventilu

Materiál
tlakové lahve

Hmotnost náplně v
[kg]
Objem
Dinitrogenii
oxidum (oxidu
dusného) v [l] při
tlaku 1 bar a
teplotě 15 C
10 Standardní uzavírací
ventil z chromované
mosazi
ocel 7,5 4 10 RPV uzavírací ventil
z chromované mosazi
ocel 7,5 4 40 Standardní uzavírací
ventil z chromované
mosazi
ocel 30 16 40 RPV uzavírací ventil
z chromované mosazi
ocel 30 16 50 Standardni uzavírací
ventil z chromované
mosazi
ocel 37,5 20 50 RPV uzavírací ventil
z chromované mosazi
ocel 37,5 20 Svazek 16 x 50 l
(800 l)
Standardní uzavírací
ventil z chromované
mosazi
Ocel, propojení
lahví
nerezovým
potrubím

600 324 Svazek 16 x 50 l
(800 l)
RPV uzavírací ventil
z chromované mosazi
Ocel, propojení
lahví
600 324 Poznámka: Výstupní šroubení uzavíracího ventilu má závit o rozměru G3/8”

Barevné značení
Bílé tělo lahve s modrou horní zaoblenou částí lahve.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Návod k použití/manipulaci s přípravkem Medicinální oxid dusný SIAD
Obecné
Nikdy nepoužívejte maziva, olej nebo podobné látky k mazání zablokovaných závitů nebo pokud je obtížné
napojit odběrové zařízení. Dotýkejte se ventilů a zařízení patřících k nim čistýma a nemastnýma rukama (např.
nepoužívat krém na ruce).
Příprava k použití
Používejte pouze odběrová zařízení určená pro medicinální oxid dusný.
Zajistěte, aby byla spojovací plocha čistá a těsnění nebo „O” kroužek, pokud je použit, v dobrém stavu.
Nikdy neotvírejte ventil násilím.
Zkontrolujte těsnost podle instrukcí patřících k regulátoru. Nepokoušejte se odstranit únik z ventilu nebo
zařízení jakýmkoliv jiným způsobem než výměnou těsnění nebo ,,O“ kroužku.
V případě úniku zavřete ventil a odpojte regulátor.
Použití tlakových lahví
V místech, kde je používána terapie oxidem dusným je zakázáno kouření a používání otevřeného ohně.
Medicinální plyny smí být použity jen pro medicinální účely.
Během použití musí být tlaková lahev zajištěna proti pádu (např. řetízkem).
Nevyprazdňujte tlakovou lahev úplně, abyste zabránili kontaminaci. Ponechte v tlakové lahvi zbytkový tlak 5 bar.

Návod k likvidaci
Tlakovou lahev po vyprázdnění nevyhazujte. Prázdné tlakové lahve je nutno vrátit dodavateli.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

SIAD Czech spol. s r.o.
K Hájům 2606/2b
155 00 Praha 5 - Stodůlky
Česká republika


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

89/614/08-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 5. 11. Datum posledního prodloužení registrace:
nerezovým
potrubím


10. DATUM REVIZE TEXTU

18. 10.