COTRIMOXAZOL AL FORTE - souhrn údajů a příbalový leták

1/12
sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Cotrimoxazol AL forte 800 mg/160 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje: sulfamethoxazolum 800 mg a trimethoprimum mg.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tablety

Popis přípravku:
Bílé podlouhlé bikonvexní tablety 22x8 mm s půlící rýhou na obou stranách.
Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek je určený k perorální léčbě infekcí, které jsou způsobeny infekčními původci citlivými na
trimethoprim a sulfamethoxazol:
- infekce horních a dolních cest dýchacích
- pneumonie způsobená Pneumocystis jiroveci u imunosuprimovaných pacientů a u pacientů, u
nichž se předpokládá zvýšené riziko vzniku pneumocystové pneumonie (PCP), včetně pacientů s
AIDS. Cotrimoxazol AL forte se používá v primární (např. nositelé HIV viru) i sekundární (pacienti,
kteří už překonali nejméně jednu epizodu PCP) prevenci pneumocystové pneumonie.
- infekce ušní, krční a nosní (kromě streptokokové infekce - anginy)
- infekce ledvin a močových cest včetně krátkodobé terapie i dlouhodobé profylaxe recidiv,
způsobených citlivými kmeny E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus mirabilis, Proteus
vulgaris a Morganella morganii
- infekce ženských i mužských genitálií včetně zánětů prostaty, gonokoková uretritida, ulcus
molle a granuloma inguinale (tento léčivý přípravek není účinný na syfilis)
- infekce gastrointestinálního traktu: tyfus, paratyfus A a B, shigelóza, cestovatelský průjem,
bacilonosičství tyfu
- salmonelová enteritida u imunodeficitních pacientů
- brucelóza
- nokardióza
- infekce kůže a měkkých tkání
- léčba jiných infekcí vyvolaných mikroorganismy citlivými na kombinaci trimethoprimu a
sulfamethoxazolu
Upozornění:
Gastroenteritidy, které jsou způsobeny bakteriemi Salmonella enteritidis, nemají být zpravidla léčeny
antibiotiky, protože taková léčba neovlivňuje onemocnění a doba vylučování se dokonce prodlužuje
(výjimky viz výše).

Přípravek je indikován u dospělých a dospívající ve věku od 13 let.
2/12

Je třeba vzít v úvahu oficiální doporučení týkající se správného použití antibakteriálních látek.

4.2 Dávkování a způsob podání

Standardní dávkování:
Dospělým a dospívajícím starším 13 let se podává 1 tableta přípravku Cotrimoxazol AL forte
2krát denně. Dospívajícím a dětem mladším 13 let není přípravek indikován.

Dlouhodobá profylaxe recidiv infekcí močových cest:
Dospělí a dospívající starší 13 let:
tableta Cotrimoxazolu AL forte jednou denně večer

Zápal plic způsobený patogenem Pneumocystis jiroveci:
Až 5násobek standardní dávky (denně 100 mg sulfamethoxazolu/kg tělesné hmotnosti a 20 mg
trimethoprimu/kg tělesné hmotnosti) může být předepsán. Na počátku léčby má být, přinejmenším
během prvních 48 hodin, podáván intravenózně.

Jednodenní léčba gonorey
Pacienti užijí dvakrát 2 ½ tablety Cotrimoxazolu AL forte po 12 hodinách.

Dvoudenní nebo třídenní léčba gonorey
- dvakrát denně 2 tablety Cotrimoxazolu AL forte po 12 hodinách po dobu dvou po sobě následujících
dnů

Zvláštní dávkování:
Ulcus molle (kankroid):
tableta Cotrimoxazolu AL forte dvakrát denně po dobu 7 dní. Pokud po 7 dnech nedojde k úplnému
uzdravení, ale je pozorovatelné zlepšení zdravotního stavu, může léčba pokračovat dalších 7 dní.

Granuloma inguinale:
tableta Cotrimoxazolu AL forte dvakrát denně zpravidla po období 2 týdnů.

Nokardióza:
tableta Cotrimoxazolu AL forte třikrát denně po dobu 8-10 týdnů.
Na počátku léčby nokardiózy má být, přinejmenším během prvních 5-7 dní, aplikace prováděna
intravenózně. Denní dávka je 2400 mg sulfamethoxazolu a 480 mg trimethoprimu.

Upozornění pro dávkování při omezení funkce ledvin
Clearence kreatininu Dávka
přes 30 ml/min standardní dávka
15 až 30 ml/min polovina standardní dávky
pod 15 ml/min podání kontraindikováno
Při omezené funkci ledvin se provádí kontrolní stanovení plasmatické koncentrace sulfamethoxazolu.
Odběr se provádí 12 hodin od podání poslední dávky každý třetí den léčby. Léčba se přeruší, pokud
plasmatická koncentrace celkového sulfamethoxazolu překročí hladinu 150 μg/ml. Klesne-li, např. po
hemodialýze, plasmatická koncentrace celkového sulfamethoxazolu pod hladinu 120 μg/ml, může
další léčba pokračovat.

Tablety se užívají po jídle, nerozkousávají se a dostatečně se zapíjejí tekutinou.

Upozornění:
Při těžkém průběhu onemocnění se upřednostňuje parenterální aplikace, zejména intravenózní
podávání.

Délka léčby závisí na typu onemocnění a jeho průběhu. Jako ukazatele délky léčby slouží následující
3/12
údaje:
Při bakteriálním infekčním onemocnění je léčba závislá na jeho průběhu. Obvyklá dostatečná délka
léčby bývá 5-8 dní. V zájmu úspěšné léčby má být Cotrimoxazol AL forte podáván ještě po odeznění
příznaků onemocnění 2-3 dny.

V léčbě pneumonie způsobené Pneumocystis jiroveci je vhodné v zájmu úspěchu léčby pokračovat
minimálně po dobu 14 dnů.

Délka profylaxe recidiv infekcí močových cest se pohybuje v rozmezí 3 až 12 měsíců, a pokud je
třeba, i déle.

4.3 Kontraindikace

Cotrimoxazol AL forte se nesmí podávat při:
- hypersenzitivitě na sulfonamidy, na trimethoprim a podobné látky (analoga
trimethoprimu, jako např. tetroxoprim) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.- erythema multiforme (rovněž v anamnéze)
- patologické změně krevního obrazu (trombocytopenie, granulocytopenie, megaloblastická
anémie)
- vrozeném nedostatku glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy v erytrocytech, anomálii hemoglobinu
jako Hb Köln a Hb Zürich
- poruchách funkce ledvin nebo těžkém ledvinovém selhání (clearence kreatininu nižší než ml/min)
- těžkých poruchách jaterních funkcí
- akutní porfyrii
- osteomyelitidě; osteomyelitida je většinou způsobena stafylokoky, které bývají často málo
citlivé na kotrimoxazol. Z toho důvodu nesmí být Cotrimoxazol AL forte při tomto onemocnění
podávat.
- u dětí a dospívajících mladších 13 let

Upozornění pro léčbu dětí a dospívajících mladších 13 let:
Děti a dospívající mladší 13 let nesmějí být léčeny Cotrimoxazolem AL forte, protože obsah léčivé
látky je příliš vysoký. Léčivé přípravky s nižším obsahem léčivé látky jsou dostupné pro tuto věkovou
kategorii.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Cotrimoxazol AL forte má být podáván s
opatrností:
- při lehčích poruchách ledvin a jater
- při poruchách funkce štítné žlázy
- při hypersenzitivitě na deriváty sulfonylmočoviny - antidiabetika a diuretika na bázi sulfonamidů
- při možném nedostatku kyseliny listové
- při kombinaci fragilního chromozómu X s duševní retardací u dětí
Ačkoli trimethoprim (léčivá látka přípravku Cotrimoxazol AL forte) ovlivňuje metabolismus
fenylalaninu, Cotrimoxazol AL forte mohou užívat i pacienti s fenylketonurií za předpokladu, že tito
pacienti přísně dodržují dietu s nízkým příjmem fenylalaninu.

Při omezené funkci ledvin a jater, funkčních poruchách štítné žlázy, nedostatku kyseliny listové a u
starších pacientů musí být léčba Cotrimoxazolem AL forte prováděna pod důsledným lékařským
dohledem.
U pacientů, kterým je podáván cyklosporin, se zvyšuje riziko nefrotoxicity při léčbě Cotrimoxazolem
AL forte, protože tyto léky působí synergicky nefrotoxicky. Z toho důvodu nemá být u pacientů
léčených cyklosporinem podáván Cotrimoxazol AL forte jako lék první volby při infekci močových
cest.

4/12
Při výskytu symptomů chřipky, zánětu krku nebo horečce se musí bezodkladně provést kontrola
krevního obrazu.

Při výskytu kožních vyrážek se musí léčba Cotrimoxazolem AL forte okamžitě ukončit!
U pacientů s AIDS bývá četnost nežádoucích účinků neobyčejně vysoká (zejména kožní alergické
reakce rozdílného stupně závažnosti) zvláště při podávání vysokých dávek při léčbě pneumonie
Způsobené patogenem Pneumocystis jiroveci. U těchto pacientů je třeba sledovat hladiny léčivé látky,
protože renální clearence léčivých látek obsažených v Cotrimoxazolu AL forte by mohla být,
vzhledem ke krystalurii, významně snížena oproti běžné clearance kreatininu. Ojediněle se vyskytuje
také nebezpečí život ohrožující hyperkalemie v souvislosti s těžkou hyponatremií, a proto se několik dní
po zahájení léčby provádí stanovení natremie a kalemie v séru.

Při léčbě běžnými dávkami může dojít rovněž k hyperkalemii, zejména ale v souvislosti s omezenou
funkcí ledvin. Také hypokalemie byla pozorována v souvislosti s léčbou kotrimoxazolem.
Rovněž u pacientů léčených běžnými dávkami Cotrimoxazolu AL forte a zejména u pacientů s
omezenou funkcí ledvin by měla být prováděna pravidelná kontrola natremie a kalemie v séru.

Během léčby Cotrimoxazolem AL forte je nutné dbát na dostatečný příjem tekutin (dospělý pacient
má vyloučit minimálně 1200 ml moče za den).

Po podání Cotrimoxazolu AL forte může dojít k fotosenzibilizaci. K tomu dochází především při silné
sluneční expozici nebo expozici UV zářením obecně.

U starších pacientů a pacientů s nedostatkem kyseliny listové stejně jako při podávání vysokých dávek
Cotrimoxazolu AL forte má být zváženo podání kyseliny listové.

Závažné kožní reakce
Při užívání sulfamethoxazolu/trimethoprimu byly velmi vzácně hlášeny závažné, život ohrožující nebo
fatální kožní reakce, jako jsou Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS), toxická epidermální nekrolýza
(TEN), léková reakce s eozinofilií a celkovými projevy (DRESS) a akutní generalizovaná exantematózní
pustulóza (AGEP). Pacienti mají být poučeni, aby rozpoznali případné známky a příznaky těchto
závažných kožních nežádoucích reakcí a mají být pečlivě sledováni pro případný výskyt kožních reakcí.
Vyskytnou-li se známky a příznaky SJS/TEN (např. progresivní kožní vyrážka, často s puchýři nebo
slizničními lézemi), DRESS (např. horečka, eozinofilie, vyrážka, lymfadenopatie, abnormální výsledky
krve/jaterních testů a/nebo orgánové poruchy) nebo AGEP (např. výskyt generalizovaného febrilního
erytému s pustulami), musí být léčka přípravkem Cotrimoxazol AL forte zastavena, je nutné zvážit
alternativní léčbu a zahájit léčbu závažné kožní reakce. Nejlepších výsledků bývá dosaženo při včasné
diagnóze a při okamžitém zastavení léčby lékem, u nějž se předpokládá, že závažnou kožní reakci vyvolal.
Pokud se u pacienta vyskytne SJS, TEN, DRESS anebo AGEP po užití přípravku Cotrimoxazol AL forte,
nesmí být již nikdy takovému pacientovi kombinace sulfamethoxazol/trimethoprim podána.

Respirační toxicita
Během léčby kotrimoxazolem byly hlášeny velmi vzácně závažné případy respirační toxicity, které se
někdy rozvinuly do syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Známkou předcházející syndromu akutní
respirační tísně může být nástup plicních příznaků, jako jsou kašel, horečka a dyspnoe, ve spojení
s radiologickými známkami plicních infiltrátů a zhoršením funkce plic. V takovém případě je třeba
léčbu kotrimoxazolem přerušit a podat odpovídající léčbu.

Hemofagocytární lymfohistiocytóza
U pacientů léčených kotrimoxazolem byly velmi vzácně hlášeny případy hemofagocytární
lymfohistiocytózy. Hemofagocytární lymfohistiocytóza je život ohrožující syndrom patologické imunitní
aktivace, který je charakterizován klinickými známkami a příznaky rozsáhlého systémového zánětu
(jako jsou horečka, hepatosplenomegalie, hypertriacylglycerolemie, hypofibrinogenemie, vysoká
hladina feritinu v séru, cytopenie a hemofagocytóza). Pacienty, u nichž se objeví časné projevy
patologické imunitní aktivace, je třeba okamžitě vyšetřit. Je-li diagnostikována hemofagocytární
lymfohistiocytóza, je třeba léčbu kotrimoxazolem ukončit.
5/12

Dlouhodobá léčba nebo léčba vysokými dávkami
Při léčbě kotrimoxazolem trvající déle než 14 dnů se provádějí pravidelné kontroly krevního obrazu
(zejména počet trombocytů).
Dlouhodobé a/nebo opakované užívání kokotrimoxazolu může vést k nové nebo sekundární
infekci trimethoprim/sulfamethoxazol rezistentními bakteriemi nebo plísněmi, například
blastomycetami.
Je třeba poučit pacienta, aby sledoval případné příznaky možné sekundární infekce. Sekundární
infekce se musí léčit vhodným způsobem.
U mužů užívajících tento léčivý přípravek více než jeden měsíc byly pozorovány známky poruchy
spermatogeneze.

Ostatní upozornění
Každé užití antibiotik může vést k rozmnožení mikrobiálních původců, kteří mohou být vůči léčivému
přípravku rezistentní.
Výskyt těžkých, neustávajících průjmů, někdy s příměsí krve a hlenů, křečovitých bolestí břicha
během léčby nebo po léčbě kotrimoxazolem může ukazovat na pseudomembranózní enterokolitidu,
kterou je třeba bezprostředně začít léčit. Toto střevní onemocnění, jež bývá způsobeno léčbou
antibiotiky, může být život ohrožující (viz bod

4.9 Předávkování).

Při léčbě streptokokové angíny není kotrimoxazol účinný, protože původce je rezistentní. Při léčbě
syfilis (lues) není kotrimoxazol ani v inkubační době ani po manifestaci onemocnění účinný.
Léčba pyodermie, furunklu, abscesů a infekcí ran, které jsou způsobeny streptokoky a některými
stafylokoky, kotrimoxazolem není často dostatečně účinná vzhledem k nízké citlivosti původců. Proto
kotrimoxazol není k léčbě takových infekcí vhodný.

Při vrozeném nedostatku glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy erytrocytů nebo u anomálie hemoglobinu
jako Hb Köln a Hb Curych může dojít k cyanóze na základě sulfo- nebo methemoglobinemie. U pacientů
s nedostatkem glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy může nezávisle na podané dávce dojít k indukci
hemolýzy.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Vliv jiných léčivých přípravků na léčbu Cotrimoxazolem AL forte:
- současného použití lokálního anestetika (derivátů kyseliny paraaminobenzoové), např.
benzokainu, prokainu, butakainu nebo tetrakainu prokainamidu (antiarytmikum) je vhodné se
vyvarovat, neboť tyto léčivé přípravky snižují účinek kotrimoxazolu.
- účinek kotrimoxazolu se sníží při podávání léčivých přípravků ze skupiny minerálních
antacid a paraldehydu
- účinek kotrimoxazolu se zvyšuje podáváním probenecidu a sulfinpyrazonu, indomethacinu,
fenylbutazonu a salicylátů
- toxicita kotrimoxazolu se zvyšuje při současném podávání paraaminosalicylové kyseliny,
barbiturátů nebo primidonu.
- kromě toho se zvyšuje riziko vzniku krystalurie při současném podávání methenaminu nebo
např. methenaminmandelátu, který podporuje okyselení moči.
- může dojít ke změně krevního obrazu při současném podávání pyrimethaminových léčivých
přípravků s dávkou vyšší než 25 mg za týden a
- zvyšování výskytu nedostatku kyseliny listové při současném podávání jiných přípravků působících
jako antagonisté kyseliny listové (např. methotrexát) se může objevit.
- karbimazol, pyrazolony a thiouracil zvyšují toxicitu kotrimoxazolu na krvetvorbu
- souběžné podávání trimethoprimu se spironolaktonem může vést ke klinicky
významné hyperkalemii.

6/12
Vliv Cotrimoxazolu AL forte na léčbu jinými léčivými přípravky:
U léčivých přípravků, které jsou také vylučovány aktivně ledvinami (např. prokainamid, amantadin),
existuje možnost vzniku kompetitivní inhibice, což vede k nárůstu plazmatické koncentrace jedné
nebo obou léčivých látek.
- reverzibilní zhoršení funkce ledvin při současném podávání cyklosporinu
- kotrimoxazol může ovlivňovat absorpci a tím i antileukemické působení 6-merkaptopurinu
- kotrimoxazol může zvyšovat účinek perorálních antikoagulancií (zvýšení hypoprotrombinemického
účinku kumarinů)
- kotrimoxazol může zesílit účinek perorálních antidiabetik ze skupiny derivátů sulfonylmočoviny,
což zvyšuje riziko hypoglykemie
- kotrimoxazol může zesílit působení difenylhydantoinu (fenytoinu) a methotrexátu
- kotrimoxazol může zesílit působení krátkodobě účinkujících, intravenózně podávaných
barbiturátů (např. thiopental)
- kotrimoxazol může vyvolat zvýšení hladiny digoxinu u starších pacientů
- současné užívání kotrimoxazolu a diuretik, zejména thiazidových, zvyšuje u velmi starých pacientů
riziko vzniku trombocytopenie
Účinnost kyseliny listové při léčbě megaloblastické anémie může být současným podáním
kotrimoxazolu snížena nebo zrušena.
Současné užívání kotrimoxazolu a rifampicinu může vést ke snížení clearance rifampicinu (následně se
zvyšuje koncentrace rifampicinu v séru a AUC rifampicinu).

Při současném podávání Cotrimoxazolu AL forte a perorálních antikoncepčních přípravků nelze vyloučit
ohrožení spolehlivosti těchto antikoncepčních přípravků. Proto se doporučuje používání jiných
dostatečných (bariérových) antikoncepčních metod.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Experimentálně byly zjištěny účinky poškozující plod, proto se přípravek nesmí užívat v průběhu
těhotenství. Pro novorozence exponovaného před porodem (zvláště při předčasném porodu) existuje
zvýšené riziko vzniku hyperbilirubinemie.
Léčivé látky přecházejí do mateřského mléka, proto se lék nemá užívat ani během kojení.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Výjimečně může při léčbě kotrimoxazolem dojít k dočasné myopii nebo akutní psychóze, čímž může
být narušena schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Kotrimoxazol může způsobit následující nežádoucí účinky, rozdělené do skupin podle terminologie
MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté (1/10); časté (1/100 až <1/10); méně časté
(1/1 000 až <1/100); vzácné (1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z
dostupných údajů nelze určit):

MedDRA třídy
orgánových systémů
Frekvence

Typ nežádoucího účinku

Infekce a infestace

vzácné kandidóza
velmi
vzácné
aseptická meningitida, pseudomembranózní
enterokolitida
Poruchy krve a
lymfatického systému
velmi vzácné

změny krevního obrazu, poškození kostní
dřeně, trombocytopenie, leukocytopenie,
neutropenie, eozinofilie, agranulocytóza, aplastická
anémie, akutní hemolytická anémie, akutní
megaloblastická anémie, hypoprotrombinemie,
methemoglobinemie, hemolýza u pacientů s deficitem
7/12
G-6-P- dehydrogenázy
méně časté léková horečka
Poruchy imunitního
systému

vzácné generalizované alergické reakce
velmi vzácné
akutní projevy hypersenzitivity s anafylaktickým šokem, sérová nemoc, periarteriitis nodosa, lupus-like
syndrom

Poruchy metabolismu
a výživy
velmi vzácné
hypoglykemie, metabolická acidóza, hyperkalemie, hyponatremie
Psychiatrické poruchy velmi vzácné

apatie, nervozita, nespavost, deprese, akutní
psychóza, halucinace

Poruchy nervového
systému

méně časté bolest hlavy
velmi vzácné třes*, periferní neuritida, ataxie, dysdiadochokineze,
křeče
Poruchy oka vzácné tranzitorní myopie
Poruchy ucha a
labyrintu vzácné tinitus
Srdeční poruchy velmi vzácné

alergická myokarditida
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy

velmi
vzácné*

alergické pulmonální reakce* (plicní infiltráty,
intersticiální a eozinofilní pneumonie, respirační
insuficience, kašel)
Gastrointestinální
poruchy

časté nauzea, bolest v epigastriu, nechutenství, zvracení,
průjem, glositida, gingivitida, stomatitida, abnormální
chutě
velmi vzácné

anorexie, akutní pankreatitida
Poruchy jater a
žlučových cest

vzácné
cholestatická hepatitida, cholestatický ikterus
velmi vzácné fokální nebo difuzní nekróza jater

Poruchy kůže a
podkožní tkáně

časté pruritus
méně časté
alergické reakce jako exantém (urtikární, erytematózní, makulózní, makulopapulózní,
morbiliformní), erythema nodosum, purpura,
fotosenzitivita a fotodermatózy
vzácné exfoliativní dermatitida, těžké případy hypersenzitivts
na kůži jako Stevensův-Johnsonův syndrom nebo
toxická epidermální nekrolýza – viz bod 4.4.
velmi vzácné

angioneurotický edém, petechie,
Henoch-Schönleinova purpura, akutní generalizovaná
exantematózní pustulóza (AGEP) – viz bod 4.
není známo akutní febrilní neutrofilní dermatóza (Sweetův
syndrom)
8/12
není známo léková reakce s eozinofilií a celkovými projevy
(DRESS) – viz bod 4.Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně


méně časté bolesti kloubů a svalů
Poruchy ledvin a
močových cest

velmi vzácné

krystalurie**, akutní intersticiální nefritida, akutní
selhání ledvin, toxický nefrotický syndrom s oligurií
nebo anurií, zvýšení diurézy
Celkové poruchy a
reakce v místě
aplikace


méně časté slabost, únava
Vyšetření velmi vzácné

Vzestup hladin aminotransferáz, bilirubinu,
kreatininu, močoviny a dusíku močoviny



*Pacienti s AIDS představují rizikovou skupinu právě pro tyto komplikace.
**Především u kachektických pacientů.

Nežádoucí účinky na krvetvorný systém a kožní nežádoucí účinky vedly v některých případech až ke
smrti.

Závažné a život ohrožující nežádoucí účinky se častěji vyskytují u starších pacientů (nad 60 let).
Pseudomembranózní kolitida
V těchto případech připadá v úvahu ukončení léčby kotrimoxazolem v závislosti na indikaci a, pokud je
to nutné, okamžité zahájení odpovídající léčby (např. podávání specifických antibiotik/chemoterapeutik,
jejichž účinnost je klinicky prokázána). Léčivé přípravky omezující střevní peristaltiku se nesmí
podávat.

Závažná akutní hypersenzitivní reakce (např. anafylaxe)
V takovém případě se musí ihned ukončit léčba kotrimoxazolem a zahájit odpovídající opatření (např.
podávání antihistaminik, kortikosteroidů, sympatomimetik a popř. umělé dýchání).

U pacientů s AIDS je výskyt nežádoucích účinků neobyčejně vysoký, což je podmíněno nevyhnutně
vysokými dávkami při léčbě pneumonie vyvolané Pneumocystis jiroveci. U těchto pacientů je nutné
sledování hladiny léčivých látek v séru, neboť i při normální hodnotě clearance kreatininu může být
clearance kotrimoxazolu omezená a jako následek dochází ke krystalurii.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

4.9 Předávkování

a) Příznaky předávkování
Příznaky předávkování zahrnují krystalurii, oligurii, anurii, zvracení, průjem, bolesti hlavy, závratě.
9/12

b) Léčba předávkování
Podle závažnosti předávkování se zahajují následující opatření: výplach žaludku. Dále je vhodné
urychlení vylučování moči (forsírovaná diuréza) podáváním tekutin perorálně, hemodialýza a
podávání kyseliny listové. Mimo to je nutné provádět kontroly krevního obrazu. Neexistuje specifické
antidotum. Obě léčivé látky jsou pouze omezeně hemodialyzovatelné. Peritoneální dialýza je
neúčinná.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Kombinace sulfonamidů a trimethotrimu, včetně derivátů
ATC kód: J01EE
Mechanismus účinku
Sulfamethoxazol je chemoterapeutikum ze skupiny sulfonamidů se střednědobým účinkem v
kombinaci s trimethoprimem. Mechanismus účinku této kombinace spočívá v následném dvojitém
blokování syntézy kyseliny listové u bakterií oběma látkami.

Spektrum účinku – in vitro
Následující údaje o spektru účinku nezahrnují současný stav citlivosti vyjmenovaných patogenů. Proto
má lékař zkontrolovat citlivost/rezistenci patogenů vůči kombinaci sulfamethoxazolu a trimetoprimu
v současné době.
Kombinace těchto léčivých látek je obvykle účinná vůči pneumokokům, enterokokům, Nocardia
asteroides, gonokokům, Haemophilus influenzae, většině kmenů z čeledi Enterobacteriaceae,
brucelám, pasteurellám a yersiniím. Citlivé bývají také Chlamydia trachomatis, Listeria
monocytogenes, Pneumocystis jiroveci a Acinetobacter spp.
Zda enterokoky schopné absorbovat již vytvořenou kyselinu listovou nebo její prekurzory jsou citlivé
také in vivo, vyžaduje provedení kontrolovaných klinických studií.
Tato kombinace léčivých látek není účinná proti Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides species,
spirochetám, mykobakteriím, rickettsiím a mykoplazmatům; není dostatečně účinná u infekcí
vyvolaných beta-hemolytickými streptokoky skupiny A (např. tonzilitida) a některými stafylokoky (např.
osteomyelitida).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika obou léčivých látek přípravku Cotrimoxazol AL forte, trimethoprimu a
sulfamethoxazolu, je u pediatrické populace s normální funkcí ledvin závislá na věku. Eliminace
trimethoprimu a sulfamethoxazolu je snížena u novorozenců a během prvních dvou měsíců života, poté
obě látky, trimethoprim a sulfamethoxazol, vykazují vyšší eliminaci s vyšší tělesnou clearance a kratším
eliminačním poločasem. Rozdíly jsou nejvýraznější u malých dětí (> 1,7 měsíce až 24 měsíců) a klesají
s přibývajícím věkem v porovnání s malými dětmi (1 rok až 3,6 let), většími dětmi (7,5 roku až <10 let)
a dospělými (viz bod 4.2).
Kombinace těchto dvou léčivých látek se po perorálním podání rychle a úplně vstřebává v horní části
gastrointestinálního traktu. Vazba na plazmatické bílkoviny činí pro sulfamethoxazol přibližně 65 % a
pro trimethoprim 40 %. Po perorálním podání bývá vrchol plazmatické koncentrace dosažen po 2 až hodinách. Plazmatické koncentrace dosažené po perorálním podání jsou téměř shodné s hladinami
dosaženými po intravenózním nebo intramuskulárním podání. Obě léčivé látky se metabolizují v játrech:
sulfamethoxazol podléhá především acetylaci a glukuronidaci, zatímco trimethoprim se přeměňuje
oxidacemi (např. O-demethylací, N-oxidací a hydroxylací). Metabolizuje se přibližně 80 %
sulfamethoxazolu. Jen 15 % až 20 % sulfamethoxazolu se vylučuje jako nezměněná léčivá látka.
Hlavní metabolit, N4-acetyl-sulfamethoxazol, činí 61 % z celkového sulfamethoxazolu a 15 %
sulfamethoxazolu se metabolizuje N1-glukuronidací. Stupeň metabolizace trimethoprimu činí zhruba
20 %. Jak metabolizovaný trimethoprim, tak trimethoprim vázaný na plasmatické bílkoviny jsou
antibakteriálně neúčinné. Vylučování obou léčivých látek probíhá primárně ledvinami a v menší míře
10/12
také hepatobiliárně.

I když je možné upravit dávky kotrimoxazolu u pacientů s renální insuficiencí, dochází k akumulaci
účinného trimethoprimu ve srovnání s účinným sulfamethoxazolem, ale bez dosažení toxického limitu.
Nicméně navzdory úpravě dávkování se metabolity sulfamethoxazolu (především N-acetyl-derivát),
vzhledem k jejich dlouhému poločasu hromadí relativně rychle, což má za následek nežádoucí vysoké
koncentrace celkového sulfamethoxazolu.

Acetylderiváty sulfamethoxazolu jsou hůře rozpustné ve vodě než původní nezměněná léčivá látka.
Alkalizace zvyšuje jejich rozpustnost.

U pacientů se selháním ledvin v terminální fázi se léčivé látky vylučují extrarenálními mechanismy a
dochází k významnému zvýšení eliminačních poločasů. Avšak metabolity sulfamethoxazolu se
nevylučují ledvinami ani extrarenálně.

Sulfamethoxazol je mírně dialyzovatelný (hemodialýzou), peritoneální dialýza je neúčinná.
Trimethoprim je mírně dialyzovatelný hemodialýzou, peritoneální dialýza je v tomto případě
neúčinná.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

a) Akutní toxicita
(LD50) u myší:
-trimethoprim:
2000 mg/kg (perorálně)

-sulfamethoxazol:
5000 mg/kg (perorálně)

-trimethoprim/sulfamethoxazol (1:5):
4200 mg/kg (perorálně)
500 mg/kg (intravenózně)

b) Chronická toxicita/ subchronická toxicita
Trimethoprim
Ve studiích chronické toxicity byl podáváno potkanům a opicím až 50násobek terapeutické dávky po
dobu více než 3 měsíců nebo 12 nebo 24 násobek maximální teraputické dávky po dobu více než roku. Žádné významné symptomy toxicity trimethoprimu nebyly pozorovány.
Naproti tomu psi reagovali na trimethoprim citlivěji. Po perorální dávce odpovídající zhruba
25násobku terapeutické dávky podávané po dobu více než 3 měsíců se objevily u psů vážné toxické
projevy jako úbytek tělesné hmotnosti až následné úmrtí, inhibice krvetvorby a (v ojedinělých případech)
selhání jater.

Sulfamethoxazol
Potkani nevykazují žádné změny při dávkách do 600 mg/kg tělesné hmotnosti. Opice snášely
sulfamethoxazol v dávce 200 mg/kg tělesné hmotnosti (7násobná denní dávka) velmi dobře.

Trimethoprim/sulfamethoxazol
Během studie trvající 90 dní bylo mladým potkanům podáváno 258 mg sulfamethoxazolu a 129 mg
trimethoprimu na kg tělesné hmotnosti denně. Přírůstek hmotnosti byl oproti kontrole opožděn. Krevní
obraz zůstal beze změny. Histologický nález odhalil zvýšenou tvorbu mikrofolikulů ve štítné žláze a
hypoplasii hematopoetické tkáně v kostní dřeni. Zvolená dávka odpovídala přibližně 15násobku
terapeutické denní dávky trimethoprimu/sulfamethoxazolu.

c) Mutagenní a karcinogenní potenciál
Trimethoprim
11/12
Odborná literatura uvádí u trimethoprimu negativní zjištění i důkazy možného mutagenního působení.
Trimethoprim patří do skupiny antagonistů kyseliny listové; význam klastogenního působení
pozorovaného in vitro při vysokých koncentracích nebyl hodnocen in vivo. Protože neexistují dlouhodobé
studie na zvířatech, kromě neprokázaného mutagenního působení připadá v úvahu i karcinogenní
působení.

Sulfamethoxazol
Mutagenní působení sulfamethoxazolu nebylo zatím studováno.
Sulfamethoxazol způsobuje u potkanů karcinom štítné žlázy. Zdá se, že toto zjištění je druhově
specifické a pravděpodobně není klinicky významné u člověka.

d) Reprodukční toxicita
U potkanů dochází po podání vysokých dávek (vyšších než 180 mg/kg/den) k malformacím,
embryoletálním účinkům a snížení porodní hmotnosti a životaschopnosti potomků. U samic a samců
potkanů nebyla zaznamenána žádná porucha plodnosti.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Mikrokrystalická celulosa, krospovidon, magnesium-stearát, sodná sůl karboxymethylškrobu,
povidon, koloidní bezvodý oxid křemičitý, sodná sůl dokusátu.

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchování.

6.5 Druh obalu a obsah balení

PVC/PVDC/Al blistr, krabička

Velikost balení: 10 nebo 20 tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

STADA Arzneimittel AG
Stadastrasse 2-61118 Bad Vilbel
Německo


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO / REGISTRAČNÍ ČÍSLA
12/12
42/286/93-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 7.4.Datum posledního prodloužení registrace: 18.1.
10. DATUM REVIZE TEXTU

15. 12.