Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU


1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Citalopram Aurovitas 20 mg potahované tablety


2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna potahovaná tableta obsahuje citalopramum 20 mg (ve formě citaloprami hydrobromidum).

Pomocná látka se známým účinkem: Monohydrát laktosy.
Jedna potahovaná tableta obsahuje 45,72 mg monohydrátu laktosy.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta.

Bílé, bikonvexní, potahované tablety ve tvaru tobolky s vyraženým písmenem „A“ na jedné straně a půlicí
rýhou mezi „0“ a „6“ na druhé straně. Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba depresivních epizod.
Léčba panické úzkostné poruchy s agorafóbií nebo bez ní.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Citalopram se podává ve formě jedné perorální dávky buď ráno, nebo večer. Tablety lze užívat s jídlem
nebo bez jídla, zapíjejí se tekutinou.

Dospělí
- Léčba depresivních epizod
Citalopram Aurovitas má být podáván v jedné perorální denní dávce 20 mg.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku
40 mg.
Antidepresivní účinek nelze očekávat dříve než za dva týdny po zahájení léčby. Léčba má pokračovat do
doby, než bude pacient 4 – 6 měsíců bez symptomů. Citalopram se musí vysazovat pomalu; doporučuje se
pomalé snižování dávky po dobu nejméně jednoho až dvou týdnů.

- Léčba panické úzkostné poruchy
Během prvního týdne je doporučená perorální denní dávka 10 mg, poté se dávka zvýší na 20 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku
40 mg.

Doporučená zahajovací dávka je 10 mg denně, která se postupně zvyšuje po 10 mg dle pacientovy
odpovědi až na doporučenou dávku. Nízká počáteční zahajovací dávka je doporučená vzhledem k
minimalizaci potenciálního zhoršení panických příznaků, které se obecně vyskytují na počátku léčby.
Přestože při vyšších dávkách může dojít ke zvýšenému riziku vzniku nežádoucích účinků, pokud po
několika týdnech bude při doporučené dávce pozorována nedostatečná odpověď, může být pro některé
pacienty prospěšné postupné zvyšování dávky až na maximum 40 mg/den (viz bod 5.1).
Opatrnosti je třeba při úpravě dávkování u jednotlivých pacientů tak, aby se u nich udržovala co nejnižší
účinná dávka.
Pacienti s panickou poruchou mají být léčeni po dostatečnou dobu, aby se zajistilo, že nemají žádné
příznaky. Toto období může trvat několik měsíců nebo i déle.

Starší pacienti (> 65 let)
Dávka pro starší pacienty má být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 10-20 mg denně.
Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 20 mg.

Pediatrická populace
Citalopram nemá být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).

Porucha funkce jater
Pro pacienty s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater je úvodní doporučená denní dávka 10 mg
po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku
až na maximální denní dávku 20 mg. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se doporučuje opatrnost a
pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2). Tyto pacienty je nutno klinicky sledovat.

Porucha funkce ledvin
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávkování. Jelikož
nejsou k dispozici informace o léčbě citalopramem u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance
kreatininu do 20 ml/min), léčba se u nich nedoporučuje.

Pomalí metabolizátoři cytochromu CYP2C19
Pro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, je
doporučená úvodní denní dávka 10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 20 mg (viz bod 5.2).
Při různých dávkovacích režimech je nutno předepisovat vhodné síly.

Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby citalopramem
Léčba nesmí být přerušena náhle. Při přerušení léčby citalopramem má být dávka snižována postupně po
dobu nejméně 1 nebo 2 týdnů, aby se snížilo riziko vzniku reakcí z vysazení (viz body 4.4 a 4.8). Pokud se
po snížení dávky nebo po ukončení léčby objeví závažné symptomy, je možno zvážit návrat k předchozí
předepsané dávce. Lékař pak může pokračovat ve snižování dávky, ale mnohem pomaleji.


4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku (uvedenou v bodě 6.1).

Citalopram je kontraindikován v kombinaci s linezolidem, pokud není k dispozici vybavení pro pečlivé
sledování a monitorování krevního tlaku (viz bod 4.5).

Citalopram je kontraindikován u pacientů se získaným prodloužením QT intervalu nebo se syndromem
vrozeného dlouhého QT intervalu.

Je kontraindikováno souběžné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují
QT interval (viz bod 4.5).

IMAO (inhibitory monoaminooxidázy)
Některé případy vykazovaly příznaky serotoninového syndromu.
Citalopram nesmí být podáván pacientům užívajícím inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) včetně
selegilinu v dávce přesahující 10 mg/den.
Citalopram nesmí být podáván 14 dní po přerušení léčby ireverzibilními IMAO nebo po dobu stanovenou
po ukončení užívání reverzibilních IMAO (RIMA), jak je uvedeno v textech pro RIMA. Mezi ukončením
léčby citalopramem a začátkem léčby IMAO je třeba zachovat interval 7 dní (viz bod 4.5).


4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Léčba starších pacientů, pacientů se sníženou funkcí ledvin a jater a pacientů, o nichž je známo, že jsou
pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19 (viz bod 4.2).

Pediatrická populace
Antidepresiva nemají být používána k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus
o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v
klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání
s těmi, kteří dostávali placebo.

Jestliže je na základě klinické potřeby rozhodnuto o léčbě, pak má být pacient pečlivě sledován pro výskyt
sebevražedných symptomů.
Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající
se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Paradoxní úzkost
Někteří pacienti s panickou poruchou mohou zaznamenat zesílení úzkostných symptomů na počátku léčby
antidepresivy. Tato paradoxní reakce obvykle vymizí během prvních dvou týdnů od zahájení léčby. Ke
snížení pravděpodobnosti paradoxního anxiogenního účinku se doporučuje zahájit léčbu nižší úvodní
dávkou (viz bod 4.2).

Hyponatremie
Při léčbě SSRI byla vzácně hlášena hyponatremie, pravděpodobně v důsledku nepřiměřeného uvolňování
antidiuretického hormonu (syndrom SIADH). Po přerušení léčby obvykle došlo k úpravě stavu. Toto
riziko je vyšší především u starších pacientek.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojována se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává až do nástupu signifikantní remise. Jelikož se
zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo dalších týdnů léčby, mají být pacienti pečlivě
sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se
riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je citalopram předepisován, mohou být doprovázeny
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s
depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí dodržovat
stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti kteří
vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni. Meta-
analýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých s psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých
do 25 let léčených antidepresivy.

Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a to především na
začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na to, že je nutné
sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých
změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání přípravků z řady SSRI/SNRI je spojeno s rozvojem akatizie charakteristické subjektivně
nepříjemným či obavy budícím neklidem a potřebou častého pohybu, provázeného neschopností klidně
sedět či stát. Výskyt těchto příznaků je nejpravděpodobnější během několika prvních týdnů léčby. U
pacientů s uvedenými příznaky může být zvyšování dávky škodlivé.

Mánie
U pacientů s bipolární afektivní poruchou může dojít k přesmyku do manické fáze. Pokud pacient přejde
do manické fáze, citalopram musí být vysazen.

Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby SSRI
Při vysazení léčby jsou nežádoucí účinky časté, a to zejména v případě náhlého vysazení (viz bod 4.8). V
klinické studii prevence rekurence se vyskytovaly nežádoucí účinky po ukončení léčby citalopramem u
40 % pacientů oproti 20 % pacientů, kteří v léčbě citalopramem pokračovali.

Riziko vzniku příznaků z vysazení může záviset na několika faktorech zahrnujících délku léčby,
dávkování během léčby a rychlost snižování dávky. Mezi nejčastěji hlášené reakce patří závratě,
senzorické poruchy (včetně parestézií), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo
úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emocionální
nestabilita, podrážděnost a poruchy vidění. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně závažné, u
některých pacientů však jejich intenzita může být závažná.

Tyto příznaky se obvykle vyskytují během několika prvních dnů po ukončení léčby, ale velmi vzácně se
vyskytly i u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku. Obvykle tyto příznaky spontánně vymizí
během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat po delší dobu (2-3 měsíce nebo déle). Proto
se doporučuje, aby při vysazování léčby byla dávka citalopramu postupně snižována během několika
týdnů nebo měsíců dle individuální potřeby pacienta (viz bod 4.2 „Příznaky z vysazení pozorované při
přerušení léčby“).



Diabetes
U pacientů s diabetes mellitus může léčba přípravkem z řady SSRI narušit glykemickou kontrolu. Může
být nutná úprava dávkování inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.

Epileptické záchvaty
Vznik záchvatů je potenciálním rizikem při podávání antidepresiv. Pokud u pacienta dojde ke vzniku
záchvatů, musí být léčba citalopramem přerušena.
Citalopram se nemá podávat pacientům s nestabilní epilepsií a pacienti s léčebně zvládanou epilepsií musí
být pečlivě sledováni. Pokud se četnost záchvatů zvýší, musí být citalopram vysazen.

ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se souběžným podáváním SSRI a ECT jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.

Krvácení
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy prodloužení doby krvácení a/nebo poruchy krvácení jako ekchymóza,
gynekologické krvácení, krvácení do gastrointestinálního traktu a další podkožní nebo slizniční krvácení
(viz bod 4.8). U pacientů užívajících SSRI se doporučuje opatrnost, zejména při souběžném užívání
přípravků ovlivňujících funkci trombocytů nebo jiných přípravků, které mohou zvýšit riziko krvácení a
také u pacientů s výskytem krvácivých poruch v anamnéze (viz bod 4.5).
SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).

Serotoninový syndrom
Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI hlášen serotoninový syndrom. Kombinace
symptomů jako je agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermie může naznačovat rozvoj tohoto
syndromu (viz bod 4.5). V takovém případě musí být léčba citalopramem neprodleně přerušena a zahájena
symptomatická léčba.

Serotonergní látky
Citalopram se nemá současně užívat s léčivými přípravky se serotonergními účinky, jako je sumatriptan
nebo jiné triptany, tramadol, oxitriptan a tryptofan.

Psychóza
Léčba psychotických pacientů s depresivními epizodami může zvyšovat výskyt psychotických symptomů.

Rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou
Při souběžném užívání citalopramu a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může být častější výskyt nežádoucích účinků. Citalopram a přípravky obsahující třezalku
tečkovanou nemají být proto podávány současně (viz bod 4.5).

Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení přípravku
na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes,
a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním
onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno prodělaným
infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.

Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie nebo hypomagnesemie zvyšují riziko maligních
arytmií a mají být upraveny před zahájením léčby citalopramem.

U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním se má před zahájením léčby zvážit EKG vyšetření.

V případě předávkování nebo poruchy metabolismu (např. porucha jater) se doporučuje monitorování
EKG.
Pokud se během léčby citalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba má být přerušena a má být
provedeno EKG vyšetření.

Glaukom s uzavřeným úhlem
Přípravky SSRI včetně citalopramu mohou mít vliv na velikost zornice, který má za následek mydriázu.
Tento mydriatický účinek má schopnost zúžit úhel oka, což má za následek zvýšení nitroočního tlaku a
vznik glaukomu s uzavřeným úhlem, zvláště u predisponovaných pacientů. Citalopram má být proto
používán s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s anamnézou glaukomu.

Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz bod 4.8). Byly
hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení léčby
SSRI/SNRI.

Monohydrát laktosy
Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek
užívat.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce
Na farmakodynamické úrovni byly hlášeny případy serotoninového syndromu při podávání citalopramu,
moklobemidu a buspironu.

Kontraindikované kombinace

Inhibitory MAO
Souběžné použití citalopramu a inhibitorů MAO může vést k závažným nežádoucím účinkům včetně
serotoninového syndromu (viz bod 4.3).
Případy závažných a někdy fatálních reakcí byly hlášeny u pacientů užívajících SSRI v kombinaci
s inhibitorem monoaminooxidázy (IMAO), včetně selektivního IMAO selegilinu a reverzibilních IMAO
linezolidu nebo moklobemidu a u pacientů, kteří nedávno vysadili SSRI a zahájili léčbu IMAO.
U některých pacientů byly přítomny symptomy připomínající serotoninový syndrom. Mezi symptomy
interakce léčivé látky s IMAO patří: agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermie.

Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků nelze
vyloučit. Proto je souběžné podávání citalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují QT interval, jako
jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (fenothiazinové deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická
antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v.,
pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol, mizolastin)
kontraindikováno.

Pimozid
Souběžné podání jednotlivé dávky 2 mg pimozidu pacientům léčeným racemickým citalopramem v dávce
40 mg/den po dobu 11 dní vyvolalo zvýšení AUC a Cmax pimozidu, avšak nerovnoměrně v celé studii.
Souběžné podání pimozidu a citalopramu vyvolalo prodloužení QT intervalu přibližně o 10 ms.
Způsobená interakce byla zaznamenána už při nízkých dávkách pimozidu, proto je souběžné podávání
citalopramu a pimozidu kontraindikováno.

Kombinace, které při použití vyžadují opatrnost

Selegilin (selektivní inhibitor MAO-B)
Farmakokineticko-farmakodynamická interakční studie souběžného podání citalopramu v denní dávce
20 mg a selegilinu (selektivní inhibitor MAO-B) v denní dávce 10 mg neprokázala klinicky významné
interakce. Souběžné užívání citalopramu a selegilinu (v dávkách nad 10 mg denně) je kontraindikováno
(viz bod 4.3).

Serotonergní léčivé přípravky
Lithium a tryptofan
V klinických studiích, v nichž byl citalopram podáván souběžně s lithiem, nebyly zjištěny žádné
farmakodynamické interakce. Byly však zaznamenány zesílené účinky při souběžném podávání SSRI
s lithiem či tryptofanem, proto souběžné podávání citalopramu s těmito léčivými přípravky má být
prováděno s opatrností. Rutinní monitorování hladin lithia má pokračovat tak, jak je obvyklé.

Souběžné podávání se serotonergně působícími léčivými přípravky (např. tramadol, sumatriptan) může
vést k zesílení účinků na 5-HT receptorech. Dokud nebudou k dispozici další informace, souběžné
podávání citalopramu a 5-HT agonistů, jako je sumatriptan a jiné triptany, se nedoporučuje (viz bod 4.4).

Třezalka tečkovaná
Mohou se objevit farmakodynamické interakce mezi SSRI a rostlinnými přípravky obsahujícími třezalku
tečkovanou (Hypericum perforatum), jež mohou vést ke zvýšení výskytu nežádoucích účinků (viz bod
4.4). Farmakokinetické interakce nebyly studovány.

Krvácení
Opatrnost je nutná u pacientů, kteří jsou souběžně léčeni antikoagulancii, léčivými přípravky
ovlivňujícími funkce trombocytů, jak jsou např. nesteroidní antiflogistika (NSAID), kyselina
acetylsalicylová, dipyridamol a tiklopidin či jinými léčivy (např. atypická antipsychotika), která mohou
zvýšit riziko krvácení (viz bod 4.4).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Neexistují klinické studie, které by hodnotily riziko či přínos kombinovaného použití elektrokonvulzivní
terapie (ECT) a citalopramu (viz bod 4.4).

Alkohol
Nebyly prokázány žádné farmakodynamické či farmakokinetické interakce mezi citalopramem a
alkoholem. Kombinace citalopramu a alkoholu se však nedoporučuje.

Léčivé přípravky indukující hypokalemii/hypomagnesemii
Souběžné užívání léčivých přípravků indukujících hypokalemii/hypomagnesemii vyžaduje opatrnost,
neboť tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky snižující záchvatový práh
Léčivé přípravky SSRI mohou snižovat záchvatový práh. Při souběžném užívání jiných léčivých
přípravků snižujících záchvatový práh je nutná opatrnost (např. antidepresiva (tricyklická, SSRI),
neuroleptika (butyrofenony, fenothiaziny, thioxantheny), meflochin, bupropion a tramadol).

Farmakokinetické interakce
Biotransformace citalopramu na demetylcitalopram je zprostředkována izoenzymy CYP2C19 (přibližně
38 %), CYP3A4 (přibližně 31 %) a CYP2D6 (přibližně 31 %) systému cytochromu P450. Skutečnost, že
je citalopram metabolizován více než jedním izoenzymem, znamená nižší pravděpodobnost inhibice jeho
biotransformace, protože inhibice jednoho enzymu může být kompenzována aktivitou enzymu jiného. Při
souběžném podávání citalopramu s jinými léčivými přípravky v klinické praxi je proto velmi nízká
pravděpodobnost farmakokinetických interakcí.

Jídlo
Nebylo zjištěno, že by absorpce či jiné farmakokinetické vlastnosti citalopramu byly ovlivněny jídlem.

Vliv jiných přípravků na farmakokinetiku citalopramu

Souběžné podávání s ketokonazolem (silný inhibitor CYP3A4) nezměnilo farmakokinetiku citalopramu.

Farmakokinetická interakční studie lithia a citalopramu neprokázala žádné farmakokinetické interakce
(viz také výše).

Cimetidin
Cimetidin, známý enzymový inhibitor, způsobil mírné zvýšení průměrné hladiny citalopramu v ustáleném
stavu. Při podání citalopramu v kombinaci s cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. Souběžné
podávání escitalopramu (aktivní enantiomer citalopramu) s omeprazolem 30 mg jednou denně (inhibitor
CYP2C19) vedlo ke střednímu (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu. Při
souběžném podávání s inhibitory CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin,
lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinem je tedy nutná opatrnost. Může být nutná úprava dávky.

Metoprolol
Escitalopram (aktivní enantiomer citalopramu) je inhibitorem enzymu CYP2D6. Opatrnost se
doporučuje, pokud je citalopram podáván souběžně s léčivými přípravky, které jsou metabolizované
převážně tímto enzymem, a mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon a metoprolol (pokud
je použit při srdečním selhání), nebo některými léčivými přípravky působícími na CNS, které jsou
metabolizované převážně CYP2D6, např. antidepresiva jako desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo
antipsychotika jako risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být nutná úprava dávky. Souběžné
podávání s metoprololem vedlo ke dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin metoprololu, ale
nezpůsobilo statisticky významné zvýšení účinku metoprololu na krevní tlak a srdeční rytmus.

Účinky citalopramu na jiné léčivé přípravky
Studie farmakokinetických/farmakodynamických interakcí při souběžném podávání citalopramu a
metoprololu (substrát CYP2D6) ukázala dvojnásobné zvýšení koncentrací metoprololu, ale žádné
statisticky signifikantní zvýšení účinku metoprololu na krevní tlak a srdeční tep u zdravých osob. Proto se
doporučuje v případě souběžného podávání metoprololu a citalopramu opatrnost. Může být nutná úprava
dávky.

Citalopram a demetylcitalopram jsou velmi slabými inhibitory CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4, a slabými
inhibitory CYP1A2, CYP2C19 a CYP2D6 v porovnání s jinými SSRI, které jsou prokázanými silnými
inhibitory.

Žádné změny, nebo jen velmi malé změny bez klinického významu byly pozorovány, pokud byl
citalopram podáván společně se substráty CYP1A2 (klozapin a theofylin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C(imipramin a mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) a CYP3A4 (warfarin,
karbamazepin (a jeho metabolit karbamazepin epoxid) a triazolam).

Nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi citalopramem a levomepromazinem či digoxinem
(což naznačuje, že citalopram neindukuje ani neinhibuje P-glykoprotein).

Desipramin, imipramin
Farmakokinetické studie neprokázaly žádný účinek na hladinu citalopramu nebo imipraminu, ačkoli
hladina desipraminu, primárního metabolitu imipraminu, byla zvýšena. Při souběžném podávání
desipraminu a citalopramu bylo zaznamenáno zvýšení plazmatické koncentrace desipraminu. Může být
potřebné snížení dávky desipraminu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Publikované údaje o těhotných ženách (více než 2500 expozic) nenaznačují žádnou malformační
feto/neonatální toxicitu. Citalopram by však neměl být během těhotenství užíván, pokud to není nezbytně
nutné a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.

Novorozenci matek, které užívaly citalopram do pozdních stadií těhotenství a zejména ve třetím trimestru,
mají být sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během těhotenství.

Pokud těhotná žena užívá SSRI/SNRI ve vysokém stupni těhotenství, u novorozence se mohou vyskytnout
následující symptomy: dechová deprese, cyanóza, apnoe, záchvaty, teplotní nestabilita, potíže s příjmem
potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, třes, nervozita, podrážděnost,
letargie, soustavný pláč, somnolence a spánkové potíže. Jedná se buď o důsledek serotonergních účinků
nebo o příznaky z vysazení. Ve většině případů se komplikace objeví okamžitě či krátce (< 24 hodin) po
porodu.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně
případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.

Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení
Citalopram se vylučuje do mateřského mléka. Odhaduje se, že kojené dítě může dostávat přibližně 5 %
z denní dávky užité matkou v přepočtu na tělesnou hmotnost (mg/kg). U novorozenců nebyly pozorovány
žádné nebo jen malé reakce. Dostupné informace však nejsou dostačující ke zhodnocení rizika pro dítě.
Doporučuje se opatrnost. Pokud je léčba citalopramem považována za nezbytnou, má být zváženo
přerušení kojení.



Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.


4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Citalopram má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Psychotropní látky však mohou zhoršit schopnost úsudku a reakce na náhlé situace. Proto musí být
pacienti informováni o těchto účincích a upozorněni, že jejich schopnost řídit a obsluhovat stroje může být
ovlivněna.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky pozorované při léčbě citalopramem jsou obvykle mírné a vyskytují se pouze přechodně.
Nejčastěji se projevují během prvního či druhého týdne léčby a obvykle postupně slábnou. Nežádoucí
účinky jsou popsány dle MedDRA klasifikace dle tříd orgánových systémů a frekvence výskytu.

Pro následující nežádoucí účinky byla nalezena souvislost s podanou dávkou: zvýšené pocení, sucho
v ústech, insomnie, somnolence, průjem, nauzea a únava.

V tabulce je uveden výskyt nežádoucích účinků spojených s SSRI a/nebo citalopramem zaznamenaných u
≥ 1 % pacientů ve dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studiích nebo po uvedení na
trh. Četnost je definována jako: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až <
1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné (< 1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze
určit)

Třídy orgánových
systémů
Frekvence výskytu Nežádoucí účinky
Poruchy krve a
lymfatického systému Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
systému Není známo Hypersenzitivita, anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu a
výživy
Časté Snížení chuti k jídlu, snížení tělesné hmotnosti
Méně časté Zvýšení chuti k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti
Vzácné Hyponatremie
Není známo Hypokalemie
Psychiatrické poruchy
Časté
Agitovanost, snížení libida, úzkost, abnormální
orgasmus (ženy), stav zmatenosti, abnormální sny,
apatie
Méně časté Agresivita, depersonalizace, halucinace, mánie, euforie, zvýšení libida
Není známo Panická ataka, bruxismus, neklid, sebevražedné myšlenky, sebevražedné chováníPoruchy nervového
systému
Velmi časté Somnolence, insomnie, bolest hlavy
Časté Tremor, parestézie, závrať, poruchy pozornosti, migréna, amnézie
Méně časté Synkopa
Vzácné Generalizovaný tonicko-klonický záchvat (grand mal), dyskineze, poruchy chuti
Není známo K潮癵決攀Ⰰ⁳攀爀潴潮椀湯瘀猀礀湤خي牯洀Ⰰ 攀砀琀爀愀瀀礀爀愀洀椀搀潶 灯爀畣桹Ⰰ⁡歡琀椀稀椀攀Ⰰ 灯爀畣栀礠桹戀湯猀琀椀 
倀潲畣栀礠漀歡 
Méně časté Mydriáza (může vést až k akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem)
Není známo Poruchy zraku
Poruchy ucha a labyrintu Časté Tinnitus
Srdeční poruchy
Velmi časté Palpitace
Méně časté Bradykardie, tachykardie
Není známo Prodloužení intervalu QT na EKG, ventrikulární arytmie včetně torsade de pointesCévní poruchy
Vzácné Hemoragie
Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Zívání, rhinitida
Méně časté Kašel
Není známo Epistaxe
Gastrointestinální
poruchy
Velmi časté Sucho v ústech, nauzea
Časté Průjem, zvracení, zácpa, dyspepsie, bolest břicha, flatulence, zvýšená salivace
Není známo Gastrointestinální krvácení (včetně rektálního krvácení)
Poruchy jater a
žlučových cest
Vzácné Hepatitida
Není známo Abnormální jaterní texty
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Velmi časté Zvýšené pocení
Časté Pruritus
Méně časté Kopřivka, alopecie, purpura, fotosenzitivní reakce
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a Časté Myalgie, artralgie
pojivové tkáně 
倀潲畣桹攀摶椀渠愀 
močových 挀攀獴 䴀ně časté Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Impotence, poruchy ejakulace, selhání ejakulace
Méně časté Ženy: Menoragie
Není známo Ženy: Metroragie, poporodní krvácení3 Muži: Priapismus, galaktorea
Celkové poruchy a
reakce v místě aplikace
Velmi časté Astenie
Časté Únava
Méně časté Edém
Vzácné Pyrexie, malátnost

1Během užívání citalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných představ
a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
2Prodloužení QT intervalu
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).

Fraktury kostí
Epidemiologické studie, především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše, ukázaly
zvýšené riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu (SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.

Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).

Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby SSRI
Přerušení léčby citalopramem (zejména náhlé přerušení) často vede ke vzniku příznaků z vysazení. Jako
nejčastější nežádoucí účinky byly hlášeny závratě, smyslové poruchy (zahrnující parestézii), poruchy
spánku (zahrnující insomnii a živé sny), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost,
pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emocionální labilita, podrážděnost a poruchy vidění. Tyto
příznaky jsou obvykle mírně až středně závažné a zpravidla samovolně vymizí; u některých pacientů však
mohou být závažné a/nebo dlouhotrvající. Proto se při ukončení léčby citalopramem doporučuje postupné
snižování dávek (viz bod 4.2 a 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby
hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek


4.9 Předávkování

Toxicita
Komplexní klinické údaje o předávkování citalopramem jsou omezené a v mnoha případech se jedná o
souběžné předávkování více léky/alkoholem. Byly zaznamenány fatální případy předávkování samotným
citalopramem, ve většině fatálních případů se však jednalo o předávkování při souběžné medikaci.

Symptomy
Při hlášených případech předávkování citalopramem byly zaznamenány následující symptomy: konvulze,
tachykardie, somnolence, prodloužení intervalu QT, kóma, zvracení, třes, hypotenze, srdeční zástava,
nauzea, serotoninový syndrom, agitovanost, bradykardie, závrať, raménková blokáda, prodloužení QRS,
hypertenze, mydriáza, torsade de pointes, stupor, pocení, cyanóza, hyperventilace a atriální a ventrikulární
arytmie.

Léčba předávkování
Neexistuje specifické antidotum citalopramu. Léčba je symptomatická a podpůrná. Je třeba zvážit podání
aktivního uhlí, osmotických laxativ (např. síran sodný) a výplach žaludku. Při poruše vědomí je nutné
pacienta intubovat. Je nutno sledovat EKG a vitální ukazatele.

U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s jaterním poškozením se v
případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antidepresivum, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu,
ATC kód: N06ABCitalopram je antidepresivum se silným a selektivním inhibičním účinkem na vychytávání
5-hydroxytryptaminu (5-HT, serotonin).

Mechanismus účinku a farmakodynamické účinky
Tolerance k inhibičnímu účinku citalopramu na vychytávání 5-HT se nedostavuje ani při dlouhodobém
podávání.
Antidepresivní účinek pravděpodobně souvisí se specifickou inhibicí zpětného vychytávání serotoninu
v neuronech mozku.

Citalopram nemá téměř žádné účinky na neuronální vychytávání noradrenalinu, dopaminu a kyseliny
gama-aminomáselné. Citalopram nevykazuje žádnou nebo jen velmi malou afinitu vůči cholinergním,
histaminergními a různým adrenergním, serotonergním a dopaminergním receptorům.

Citalopram je bicyklický derivát izobenzofuranu, který není chemicky příbuzný s tricyklickými a
tetracyklickými antidepresivy či s jinými dostupnými antidepresivy. Hlavní metabolity citalopramu jsou
rovněž selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, byť méně účinné. Není známo, že by
metabolity přispívaly k celkovému antidepresivnímu účinku.

Ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna oproti
počáteční hodnotě QTcF (měřena s korekcí dle Fridericia) 7,5 (90% CI 5,9-9,1) ms při dávce 20 mg/den a
16,7 (90% CI 15,0-18,4) ms při dávce 60 mg/den (viz bod 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Obecné vlastnosti léčivé látky

Absorpce
Citalopram je po perorálním podání rychle absorbován: maximální plazmatické koncentrace je dosaženo
průměrně za 4 (1 – 7) hodiny. Absorpce je nezávislá na příjmu potravy. Biologická dostupnost po
perorálním podání je přibližně 80 %.

Distribuce
Zdánlivý distribuční objem je 12-17 l/kg. Vazba citalopramu a jeho metabolitů na plazmatické proteiny je
méně než 80 %.

Biotransformace
Citalopram je metabolizován na demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid a
deaminovaný derivát kyseliny propionové. Derivát kyseliny propionové je farmakologicky neúčinný.
Demethylcitalopram, didemethylcitalopram a citalopram-N-oxid jsou selektivními inhibitory vychytávání
serotoninu, ale mají slabší účinek než původní látka.
Hlavním metabolizujícím enzymem je CYP2C19. Je možné, že se do určité míry podílí i CYP3A4 a
CYP2D6.

Eliminace
Plazmatický poločas je přibližně 1,5 dne. Po systémovém podání je plazmatická clearance přibližně 0,0,4 l/min a po perorálním podání je plazmatická clearance přibližně 0,4 l/min.
Citalopram je eliminován převážně játry (85 %), ale částečně (15 %) též ledvinami. Z podaného množství
citalopramu je 12 - 23 % eliminováno močí v nezměněné formě. Jaterní clearance činí přibližně 0,3 l/min
a renální clearance je 0,05-0,08 l/min.
Ustáleného stavu koncentrací je dosaženo za 1 – 2 týdny. Byla prokázána přímá úměrnost mezi ustálenou
hladinou v plazmě a podanou dávkou. Při dávce 40 mg denně je dosaženo průměrné plazmatické
koncentrace přibližně 300 nmol/l. Neexistuje jednoznačná souvislosti mezi plazmatickými hladinami
citalopramu a terapeutickou odpovědí či nežádoucími účinky.

Charakteristiky určitých skupin pacientů
U starších pacientů byl prokázán delší biologický poločas a snížená hodnota clearance vlivem pomalejšího
metabolismu. Citalopram se vylučuje pomaleji u pacientů se sníženou funkcí jater. Biologický poločas
citalopramu je přibližně dvojnásobný a ustálený stav plazmatické hladiny citalopramu se ustaví na
přibližně dvojnásobných hodnotách ve srovnání s pacienty s normální funkcí jater při podání stejné dávky.
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin byl pozorován delší biologický poločas a
mírné zvýšení expozice citalopramu. Citalopram se eliminuje pomaleji, bez významnějšího účinku na
farmakokinetiku citalopramu. Pro léčbu pacientů se těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu
méně než 20 ml/min) nejsou k dispozici žádné údaje.

Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 byly pozorovány dvojnásobné plazmatické koncentrace
escitalopramu ve srovnání s rychlými metabolizátory.
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 nebyla zaznamenána výraznější změna expozice (viz bod 4.2).




5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, genotoxicity a
hodnocení kancerogenního potenciálu neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Po opakovaném
podání u potkanů byla v některých orgánech pozorována fosfolipidóza. Tento účinek byl reverzibilní po
ukončení léčby. Akumulace fosfolipidů byla pozorována v dlouhodobých studiích na zvířatech s četnými
kation-amfofilními přípravky. Klinický význam těchto výsledků není zřejmý.

Studie reprodukční toxicity prováděné na potkanech prokázaly kostní abnormality u mláďat, nikoli však
zvýšené riziko malformací. Tyto účinky mohou souviset s farmakologickou aktivitou nebo mohou být
důsledkem toxicity pro matku. Peri- a postnatální studie prokázaly snížené přežívání mláďat během
období laktace. Potenciální riziko pro člověka není známo.

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při hladinách vyšších, než jaké odpovídají expozici u lidí.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro tablety:
Monohydrát laktosy
Kukuřičný škrob
Kopovidon
Sodná sůl kroskarmelosy
Mikrokrystalická celulosa
Magnesium-stearát

Obal tablety:
Hypromelosa Makrogol Oxid titaničitý (E 171)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Přípravek Citalopram Aurovitas potahované tablety je dostupný v čirých blistrech z PVC/PVdC-Al.

Velikosti balení: 28, 30, 56, 60, 98, 100 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Aurovitas, spol. s r.o.
Karlovarská 161 00 Praha Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

30/303/19-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 5. 11.
10. DATUM REVIZE TEXTU

22. 12.