Lamotrigine neuraxpharm

Kožní vyrážka
Byly hlášeny nežádoucí kožní reakce, jež se obvykle vyskytly v průběhu prvních osmi
týdnů po zahájení terapie lamotriginem. Ve většině případů šlo o mírné a samovolně
odeznívající exantémy, byly však hlášeny také závažné vyrážky vyžadující hospitalizaci a
ukončení podávání lamotriginu. Tyto reakce zahrnují potenciálně život ohrožující
vyrážky, jako jsou Stevens-Johnsonův syndrom (SJS), toxická epidermální nekrolýza
(TEN) a léková reakce s eosinofilií a systémovými příznaky (DRESS), také známá jako
hypersensitivní syndrom (HSS) (viz bod 4.8).

Incidence závažných kožních vyrážek při užívání doporučených dávek lamotriginu u
dospělých s epilepsií ve studiích byla přibližně 1 : 500. Přibližně polovina z těchto
případů byla hlášena jako Stevens-Johnsonův syndrom (1 z 1000 pacientů). V klinických
studiích u pacientů s bipolární poruchou se závažná kožní vyrážka vyskytla přibližně u z 1000 pacientů.

U dětí je riziko závažných kožních vyrážek vyšší než u dospělých. Dostupné údaje z
několika studií naznačují, že incidence vyrážek vyžadujících hospitalizaci je u
epileptických dětí 1 : 300 až 1 : 100.
Výskyt exantému u dětí může být zpočátku mylně interpretován jako exantém infekčního
původu, a proto je zapotřebí, aby u dětí, u kterých se během prvních osmi týdnů terapie
lamotriginem vyvinou kožní vyrážka s horečkou, lékaři pomýšleli na možnou reakci na
lamotrigin.

Dále se zdá, že celkové riziko exantému silně souvisí:
- s vysokými iniciálními dávkami lamotriginu a s překročením doporučené eskalace jeho
dávkování (viz bod 4.2);
- se současným podáváním valproátu (viz bod 4.2).

Rovněž se doporučuje opatrnost u pacientů s anamnézou alergie nebo vyrážky po jiných
antiepileptikách, jelikož četnost nezávažných vyrážek při léčbě lamotriginem byla
přibližně trojnásobná u těchto pacientů, než u pacientů bez této anamnézy.

Všechny pacienty (děti i dospělé), u kterých se vyvine exantém, je nutno bez průtahů
vyšetřit a okamžitě u nich zastavit aplikaci přípravku Lamotrigine Neuraxpharm, dokud
není zcela jasné, že exantém nesouvisí s lamotriginem. Doporučuje se, aby Lamotrigine
Neuraxpharm nebyl opět podán pacientům, kterým bylo ukončeno podávání lamotriginu
z důvodu výskytu vyrážky vzniklé při léčbě lamotriginem, pokud případný přínos jasně
nepřevyšuje možné riziko. Pokud dojde po užití lamotriginu u pacienta k rozvoji SJS,
TEN nebo DRESS, lamotrigin nesmí být u tohoto pacienta nikdy znovu nasazen.

Byl hlášen také exantém jako součást DRESS; rovněž známým jako syndrom
přecitlivělosti. Tento stav je charakterizován proměnlivým obrazem systémových
příznaků zahrnujících horečku, lymfadenopatii, faciální edém, abnormality krve, jater,
ledvin a aseptickou meningitidu (viz bod 4.8). Tento syndrom nabývá nejrůznějších
stupňů klinické závažnosti a vzácně může vést k diseminované intravaskulární koagulaci
a multiorgánovému selhání. Je důležité upozornit na to, že časná manifestace
přecitlivělosti (např. horečka, lymfadenopatie) může být přítomna i bez zjevného

exantému. Vzniknou-li tyto známky a příznaky, má být pacient okamžitě vyšetřen, a
jestliže nelze prokázat jinou jejich příčinu, má se zastavit podávání přípravku
Lamotrigine Neuraxpharm.

Aseptická meningitida byla ve většině případů po vysazení léku reverzibilní, ale v mnoha
případech se při opakované expozici lamotriginu znovu objevila. Opakovaná expozice
vedla k rychlému návratu příznaků, které byly často závažnější.
Pacientům, kteří ukončili léčbu z důvodu aseptické meningitidy související s předchozí
léčbou lamotriginem, se lamotrigin již nemá znovu podávat.

Rovněž byly hlášeny fotosenzitivní reakce spojené s užíváním lamotriginu (viz bod 4.8).
V několika případech k této reakci došlo při vysoké dávce (400 mg či vyšší), po zvýšení
dávky nebo rychlé titraci směrem nahoru. Pokud je podezření na fotosenzitivitu spojenou
s lamotriginem u pacienta vykazujícího známky fotosenzitivity (jako je nadměrné spálení
od slunce), je třeba zvážit přerušení léčby. Jestliže se pokračování v léčbě lamotriginem
považuje za klinicky odůvodněné, má být pacientovi doporučeno, aby se nevystavoval
slunečnímu záření a umělému UV záření a přijal ochranná opatření (např. aby používal
ochranný oděv a opalovací krém).

Hemofagocytující lymfohistiocytóza (HLH)
U pacientů užívajících lamotrigin byla hlášena HLH (viz bod 4.8). HLH je
charakterizována známkami a příznaky jako jsou horečka, vyrážka, neurologické
příznaky, hepatosplenomegalie, lymfadenopatie, cytopenie, vysoká hladina feritinu v
séru, hypertriglyceridemie a abnormality funkce jater a koagulace. Obecně se symptomy
vyskytují během 4 týdnů od zahájení léčby, HLH může být život ohrožující.

Při léčbě lamotriginem mají být pacienti informováni o příznacích spojených s HLH a
mají být poučeni, že v případě výskytu těchto příznaků, mají ihned vyhledat lékařskou
pomoc.

Pacienti, u nichž se tyto známky a příznaky vyvinuly, musí být okamžitě vyšetřeni a
zvážena diagnóza HLH. Podávání lamotriginu má být okamžitě přerušeno, pokud nebude
možné stanovit jinou příčinu.

Klinické zhoršení a riziko sebevraždy
Během léčby antiepileptiky v některých indikacích byl u pacientů hlášen výskyt
sebevražedných představ a chování. Metaanalýza randomizovaných placebem
kontrolovaných klinických studií antiepileptik ukázala na mírně zvýšené riziko
sebevražedných představ a chování. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám a
dostupné údaje nevylučují možnost zvýšeného rizika u lamotriginu.

Proto mají být pacienti sledováni se zaměřením na výskyt sebevražedných představ a
chování a má být zvážena vhodná léčba. Pacienti (a osoby, které o pacienty pečují) mají
být upozorněni na to, že v případě sebevražedných myšlenek nebo chování mají vyhledat
lékařskou pomoc.

U pacientů s bipolární poruchou může dojít ke zhoršování příznaků deprese a/nebo k
náhlému vzniku suicidality bez ohledu na to, zda užívají nebo neužívají přípravky k léčbě
bipolární poruchy, včetně přípravku Lamotrigine Neuraxpharm. Proto pacienti užívající
přípravek Lamotrigine Neuraxpharm k léčbě bipolární poruchy mají být pečlivě

sledováni se zaměřením na klinické zhoršení (včetně vzniku nových příznaků) a
suicidalitu, hlavně na začátku léčby, nebo v době změny dávky. Někteří pacienti, zvláště
s anamnézou sebevražedného chování nebo myšlenek, mladí dospělí a pacienti, u kterých
se před začátkem léčby význačnou měrou vyskytují sebevražedné představy, mohou být
vystaveni většímu riziku sebevražedných myšlenek nebo sebevražedných pokusů, a proto
mají být během léčby pečlivě sledováni.

U pacientů, u kterých dochází ke klinickému zhoršení (včetně vzniku nových příznaků)
a/nebo náhlému vzniku sebevražedných představ/chování zvláště, když jsou tyto příznaky
závažné, vznikly náhle, nebo nebyly pozorovány jako pacientovy úvodní příznaky, je
třeba zvážit změnu léčebného režimu včetně možnosti ukončení podávání přípravku.

Hormonální antikoncepce
Vliv hormonální antikoncepce na účinnost lamotriginu
U kombinace ethinylestradiol/levonorgestrel (30 μg/150 μg) bylo prokázáno přibližně
dvojnásobné zvýšení clearance lamotriginu vedoucí ke sníženým hladinám lamotriginu
(viz bod 4.5). Snížení hladin lamotriginu bylo spojeno se ztrátou kontroly záchvatů. Po
titraci může být ve většině případů potřeba vyšší udržovací dávka lamotriginu (až
dvojnásobně) k docílení maximální terapeutické odpovědi. Při ukončení užívání
hormonální antikoncepce může být clearance lamotriginu poloviční. Zvýšení koncentrace
lamotriginu může být spojeno s nežádoucími účinky závislými na dávce. Pacienti mají
být sledováni s ohledem na tuto skutečnost.

U žen, které ještě neužívají induktor lamotriginové glukuronidace, a které užívají
hormonální antikoncepci zahrnující týden bez medikace („týden bez tablet“), dojde k
postupnému přechodnému zvýšení hladin lamotriginu v průběhu tohoto týdne (viz bod
4.2). Změny hladin lamotriginu tohoto druhu můžou být spojovány s nežádoucími
účinky. Proto má být jako první volba zváženo podávání hormonální antikoncepce bez
týdne bez medikace (např. kontinuální hormonální antikoncepce nebo nehormonální
metody).

Interakce mezi jinými druhy perorální antikoncepce, nebo léčbou HRT a lamotriginem
nebyly studovány, ale mohou podobně ovlivnit farmakokinetické parametry lamotriginu.

Vliv lamotriginu na účinnost hormonální antikoncepce
V interakční klinické studii na 16 zdravých dobrovolnicích bylo prokázáno, že při
kombinaci lamotriginu a hormonální antikoncepce (kombinace ethinylestradiol/
levonorgestrel) došlo k mírnému zvýšení clearance levonorgestrelu a změně plazmatické
hladiny FSH a LH (viz bod 4.5). Dopad těchto změn na ovariální ovulační aktivitu není
znám. Avšak není možné vyloučit, že tyto změny mohou vést ke snížení účinnosti
antikoncepce u některých pacientek užívajících hormonální přípravky s lamotriginem.
Pacientky mají být proto poučeny, aby okamžitě hlásily změny menstruačního cyklu, jako
je menstruační krvácení mimo obvyklé období.

Dihydrofolátreduktáza
Lamotrigin je slabým inhibitorem dihydrofolátreduktázy, takže při dlouhodobé terapii
existuje možnost interference s metabolismem folátů (viz bod 4.6). Během sledované
jednoroční aplikace však lamotrigin u lidí nevyvolal významné změny koncentrace
hemoglobinu, středního objemu erytrocytů (MCV) ani koncentrace folátů v séru ani v

erytrocytech. Významné změny koncentrace folátů v erytrocytech lamotrigin nevyvolal
ani během pětileté aplikace.

Renální selhání
Ve studiích s jednorázovými dávkami lamotriginu u subjektů s terminálním renálním
selháním nebyly zjištěny významně odlišné plazmatické koncentrace lamotriginu. U
pacientů s renálním selháním je však nutné očekávat kumulaci glukuronidovaných
metabolitů lamotriginu, a proto je při léčbě těchto pacientů potřebná zvláštní opatrnost.

Pacienti užívající jiné přípravky obsahující lamotrigin
Bez doporučení lékaře nelze podávat přípravek Lamotrigine Neuraxpharm pacientům
léčeným jinými přípravky obsahujícími lamotrigin.

EKG typu Brugada
U pacientů léčených lamotriginem byly hlášeny arytmogenní abnormality úseku ST-T a
typickým EKG typu Brugada. U pacientů s Brugada syndromem se má použití
lamotriginu pečlivě zvážit.

Pediatrická populace

Vývoj u dětí
Nejsou dostupné údaje ohledně vlivu lamotriginu na růst, sexuální dozrávání, kognitivní,
emocionální a behaviorální vývoj u dětí.

Bezpečnostní opatření spojená s epilepsií
Tak jako je tomu u ostatních antiepileptik, náhlé ukončení podávání přípravku
Lamotrigine Neuraxpharm může vyprovokovat rebound epileptické záchvaty. Pokud
nejsou bezpečnostní důvody (například exantém) k náhlému vysazení, má se přípravek
Lamotrigine Neuraxpharm vysazovat postupným snižováním dávky v průběhu dvou
týdnů.

Existují literární údaje o tom, že těžké konvulzivní záchvaty včetně status epilepticus,
mohou vést k rhabdomyolýze, multiorgánové dysfunkci a diseminované intravaskulární
koagulaci, někdy s fatálním zakončením.
Podobné případy se vyskytly v souvislosti s léčbou lamotriginem.

Může být pozorováno klinicky významné zhoršení četnosti záchvatů místo zlepšení. U
pacientů s více než jedním typem záchvatů má být zvážen přínos kontroly jednoho typu
záchvatu oproti pozorovanému zhoršení u jiného typu záchvatu.

Lamotrigin může zhoršit myoklonické záchvaty.

Dosavadní údaje poukazují na to, že klinické odpovědi na kombinaci s induktory enzymů
jsou menší, než na kombinaci s antiepileptikem neindukujícím enzymy. Příčina není
známá.

U dětí užívajících lamotrigin k léčbě záchvatů typických absencí nemusí být účinnost
setrvalá u všech pacientů.

Opatření spojená s bipolární poruchou

Děti a dospívající ve věku do 18 let
U dětí a dospívajících s velkou depresivní poruchou a jinými psychiatrickými poruchami
je léčba antidepresivy spojená se zvýšeným rizikem výskytu sebevražedného myšlení a
chování.

Tablety přípravku Lamotrigine Neuraxpharm obsahují laktózu. Pacienti se vzácnými
dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.