Equoral

Dávkování
Dané dávkovací rozmezí pro perorální podání slouží pouze jako doporučení.

Denní dávka přípravku Equoral má být rozdělena do dvou dávek rovnoměrně podaných během dne.
Doporučuje se, aby byl Equoral podáván v pevném režimu s ohledem na denní dobu a vztah k jídlu.

Equoral může být předepsán pouze lékařem se zkušeností s imunosupresivní terapií a/nebo
transplantací orgánů nebo v úzké spolupráci s ním.

Transplantace

Transplantace parenchymatózních orgánů
Léčba přípravkem Equoral musí být zahájena nejpozději 12 hodin před operací dávkou 10-mg/kg/den rozdělenou do dvou dílčích dávek. Tato dávka se podává denně po dobu 1-2 týdnů po
operaci a dále se dávka postupně snižuje podle hladin cyklosporinu v krvi a v souladu s místním
imunosupresivním protokolem až na udržovací dávku asi 2-6 mg/kg rozdělenou do dvou dílčích
dávek.

Pokud je Equoral podáván s jinými imunosupresivy (např. kortikosteroidy nebo jako součást troj nebo
čtyřkombinace), mohou být použity pro zahájení terapie nižší dávky (např. 3-6 mg/kg/den podávané
opět rozdělené do 2 dílčích dávek pro zahajovací léčbu).

Transplantace kostní dřeně
Počáteční dávka se podává den před transplantací. Ve většině případů se dává přednost cyklosporinu
ve formě koncentrátu pro infuzní roztok. Doporučená intravenózní dávka cyklosporinu je 5 mg/kg/den. V této dávce se pokračuje formou infuzí během bezprostředního období po transplantaci
po dobu až dvou týdnů, než se přejde na perorální udržovací léčbu přípravkem Equoral v denní dávce
asi 12,5 mg/kg rozdělenou do dvou dílčích dávek.

V udržovací léčbě se pokračuje po dobu alespoň 3 měsíců (raději 6 měsíců), než se dávka postupně
sníží během jednoho roku po transplantaci na nulu.

Jestliže se k zahájení terapie použije Equoral, doporučuje se den před transplantací podat denní dávku
12,5-15 mg/kg rozdělenou do dvou dílčích dávek.

Při gastrointestinálních obtížích, které mohou snížit vstřebávání, může být nutné podávat vyšší
perorální dávky přípravku Equoral nebo použít intravenózní léčbu cyklosporinem.

U některých pacientů dojde po vynechání léčby cyklosporinem k rozvoji choroby z reakce mezi
transplantátem a příjemcem (GVHD), ale odpověď na opětovné zavedení léčby je obvykle příznivá.
V takových případech je zahajovací perorální dávka 10-12,5 mg/kg/den s následným denním
podáváním udržovací perorální dávky, která prokázala při předchozím podání dostatečnou účinnost. K
léčbě mírné chronické GVHD je možné podávat nízké dávky přípravku Equoral.

Dávkování u jiných indikací než transplantací
Pokud se Equoral používá u jiných indikací než transplantací, je nutné dodržovat následující obecná
pravidla:

Před zahájením léčby je nutné stanovit výchozí hodnotu renálních funkcí, a to pomocí minimálně dvou
měření. Pro odhad glomerulární filtrace (eGFR) u dospělých pacientů se může použít rovnice MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease), u pediatrických pacientů má být k odhadu eGFR použit
vzorec vhodný pro děti. Vzhledem k tomu, že Equoral může zhoršit renální funkce, je třeba tyto
funkce často kontrolovat. Pokud eGFR klesne o více než 25 % pod výchozí hodnotu při více než
jednom měření, musí se dávka přípravku Equoral snížit o 25-50 %. Pokud eGFR klesne pod výchozí
hodnotu o více než 35 %, je nutné zvážit další redukci dávky přípravku Equoral. Tato doporučení platí
i tehdy, jsou-li hodnoty kreatininu ještě v normálním laboratorním rozmezí. Pokud snížení dávky není
dostačující a eGFR se nezlepší během jednoho měsíce, má být léčba přípravkem Equoral přerušena
(viz bod 4.4).

Je nutné pravidelné sledování krevního tlaku.

Před zahájením terapie je nutné stanovit sérový bilirubin a parametry, které určují funkci jater, a
během léčby je nutné tyto hodnoty pečlivě sledovat. Před zahájením léčby a pravidelně během léčby
se rovněž doporučuje stanovit a sledovat sérové lipidy, draslík, hořčík a kyselinu močovou.

U jiných indikací než transplantací je vhodné občas sledovat hladinu cyklosporinu v krvi, např. pokud
je Equoral podáván současně s látkami, které mohou ovlivnit farmakokinetiku cyklosporinu nebo v
případě neobvyklé klinické odpovědi (např. nízká účinnost nebo vyšší intolerance při renální
dysfunkci).

Obvyklý způsob podání je perorální podání. Pokud je používán koncentrát pro infuzní roztok, je třeba
věnovat velkou pozornost podání adekvátní intravenózní dávky odpovídající perorální dávce.
Doporučuje se konzultovat lékaře zkušeného v podávání cyklosporinu.

Celková denní dávka nesmí nikdy přesáhnout 5 mg/kg, s výjimkou pacientů se zrak ohrožující
endogenní uveitidou a dětí s nefrotickým syndromem.

Pro udržovací léčbu musí být individuálně stanovena nejnižší účinná a dobře tolerovaná dávka.

U pacientů, u kterých není během stanovené doby (bližší informace viz níže) dosaženo uspokojivého
zlepšení nebo účinná dávka není v souladu se stanovenými bezpečnostními doporučeními, má být
léčba přípravkem Equoral přerušena.

Endogenní uveitida
K navození remise se doporučuje podávat perorálně dávku 5 mg/kg/den rozdělenou do dvou dávek, a
to až do dosažení remise aktivního uveálního zánětu a zlepšení ostrosti zraku. U refrakterních případů
může být dávka po omezenou dobu zvýšena až na 7 mg/kg/den.

Jestliže se onemocnění nepodařilo zvládnout dostatečně samotným přípravkem Equoral, lze k dosažení
remise nebo k překonání zánětlivých očních příhod přidat systémovou léčbu kortikosteroidy v denních
dávkách 0,2-0,6 mg/kg prednisonu nebo jeho ekvivalentu. Po třech měsících může být dávka
kortikosteroidů snížena na nejnižší účinnou dávku.

Při udržovací léčbě musí být dávky postupně sníženy na nejnižší účinné množství, které v období
remise nesmí přesáhnout 5 mg/kg/den.

Před použitím imunosupresiv musí být vyloučena infekční příčina uveitidy.

Nefrotický syndrom
K navození remise se doporučuje denní dávku rozdělit do dvou dílčích dávek perorálně.

Jsou-li (s výjimkou proteinurie) renální funkce v normě, doporučená denní dávka je:
- dospělí: 5 mg/kg
- děti: 6 mg/kg.

U pacientů se zhoršenými renálními funkcemi nesmí počáteční dávka přesáhnout 2,5 mg/kg/den.

Není-li účinek samotného přípravku Equoral dostatečný, zejména u steroid-rezistentních pacientů,
doporučuje se kombinace přípravku Equoral s nízkými perorálními dávkami kortikosteroidů.

Doba do zlepšení se pohybuje od 3 do 6 měsíců v závislosti na typu glomerulopatie. Není-li po této
době dosaženo uspokojivého terapeutického účinku, musí být léčba přípravkem Equoral ukončena.

Dávkování je nutné individuálně upravit dle účinnosti (proteinurie) a bezpečnosti. Dávky však nemají
u dospělých překročit 5 mg/kg za den, u dětí 6 mg/kg za den.

Pro udržovací léčbu musí být dávka pozvolna snižována až na nejnižší účinnou dávku.

Revmatoidní artritida
Po dobu prvních 6 týdnů léčby se doporučuje dávka 3 mg/kg/den rozdělená do dvou dílčích dávek.
Pokud není během této doby účinek léčby dostatečný, je možné denní dávku postupně zvyšovat podle
individuální tolerance pacienta nesmí však přesáhnout 5 mg/kg. K dosažení plné účinnosti může léčba
přípravkem Equoral vyžadovat až 12 týdnů.

Pro udržovací léčbu musí být dávka individuálně titrována podle snášenlivosti až na nejnižší účinnou
dávku.

Equoral lze podávat v kombinaci s nízkou dávkou kortikosteroidů a/nebo nesteroidních antiflogistik
(NSAID; viz bod 4.4). Equoral je možné podávat v kombinaci s nízkou týdenní dávkou methotrexátu
pacientům, jejichž terapeutická odpověď na samotný methotrexát není dostatečná. V takových
případech se podává počáteční dávka přípravku Equoral 2,5 mg/kg/den rozdělená do dvou dávek. Toto
množství lze podle snášenlivosti zvýšit.

Psoriáza
Léčba přípravkem Equoral smí být zahájena pouze lékařem se zkušeností v diagnostice a léčbě
psoriázy. Léčba musí být individualizována tak, aby odpovídala variabilitě onemocnění.

K navození remise se doporučuje počáteční dávka 2,5 mg/kg/den rozdělená do dvou dílčích dávek.
Nedojde-li po jednom měsíci léčby ke zlepšení, je možné denní dávku postupně zvyšovat, ale neměla
by překročit 5 mg/kg/den. U pacientů, u nichž nebylo v průběhu 6 týdnů při dávce 5 mg/kg/den
dosaženo uspokojivého zlepšení psoriatických lézí, nebo u těch pacientů, u kterých není účinná dávka
v souladu s bezpečnostními doporučeními, má být léčba přípravkem Equoral přerušena (viz bod 4.4).

U nemocných, jejichž stav vyžaduje rychlé zlepšení, je možné podávat počáteční dávky 5 mg/kg/den.
Jakmile je dosaženo uspokojivého léčebného efektu, je možné léčbu přípravkem Equoral přerušit a v
případě následného relapsu je možné léčbu přípravkem Equoral znovu zahájit dříve účinnou dávkou.
U některých pacientů je však nezbytná kontinuální udržovací terapie.

Pro udržovací léčbu je nutné dávky individuálně titrovat na nejnižší účinnou dávku. Dávky nesmí
přesáhnout 5 mg/kg za den.

Atopická dermatitida
Léčba přípravkem Equoral smí být zahájena pouze lékařem se zkušeností v diagnostice a léčbě
atopické dermatitidy. Léčba musí být přísně individuální odpovídající variabilitě onemocnění.

Doporučované denní dávky se pohybují v rozmezí mezi 2,5-5,0 mg/kg/den a podávají se rozdělené do
dvou dílčích dávek. Pokud není počáteční dávkou 2,5 mg/kg/den dosaženo během dvou týdnů
uspokojivého léčebného efektu, je možné dávku rychle zvýšit na maximální dávku 5,0 mg/kg/den. U
zvlášť závažných případů je možné dosáhnout rychlého terapeutického účinku, pokud je terapie
zahájena hned dávkou 5,0 mg/kg/den. Po dosažení odpovídajícího terapeutického účinku má být dávka
postupně snižována, a pokud to stav onemocnění dovoluje, má být Equoral úplně vysazen. Případný
relaps je možné zvládnout další léčebnou kúrou přípravkem Equoral.

Pro dosažení uspokojivého terapeutického účinku stačí někdy léčba po dobu 8 týdnů, ale pro dosažení
léčebného výsledku byla dobře tolerována i léčba trvající jeden rok (za předpokladu dodržení
doporučení pro monitorování hladin cyklosporinu v průběhu podávání přípravku Equoral, viz. výše).

Přechod z původní formulace cyklosporinu na Equoral
Dostupná data ukazují, že po převedení pacienta z původní formulace cyklosporinu na Equoral v
poměru 1:1 jsou minimální koncentrace cyklosporinu v ustáleném stavu v plné krvi srovnatelné.
Přesto se mohou u mnoha pacientů vyskytnout vyšší vrcholové koncentrace (Cmax) i zvýšená expozice
léku (AUC). U malého procenta pacientů mohou být tyto rozdíly výraznější a mohou mít klinický
význam. Navíc ve srovnání s původní formulací cyklosporinu je absorpce cyklosporinu z přípravku
Equoral méně variabilní a korelace mezi lékovou hladinou v krvi a expozicí (vyjádřeno v AUC) je
mnohem větší.

Protože přechod z původní formulace cyklosporinu na Equoral může vyvolat zvýšenou expozici léku,
má být dodržována následující pravidla:

U pacientů po transplantaci má být počáteční dávka přípravku Equoral stejná, jako byla dávka původní
formulace cyklosporinu. Minimální hladiny koncentrací cyklosporinu v plné krvi mají být
monitorovány během 4-7 dnů od převedení na Equoral. Navíc by v prvních 2 měsících po převedení
na Equoral mají sledovány bezpečnostní parametry léčby (renální funkce a krevní tlak). Jestliže jsou
minimální koncentrace cyklosporinu v ustáleném stavu v krvi mimo terapeutické rozmezí a/nebo se
zhorší klinické bezpečnostní ukazatele léčby, je nutné odpovídajícím způsobem upravit dávku.

U pacientů léčených pro jiné indikace, než jsou transplantace, má být počáteční dávka přípravku
Equoral také stejná, jako byla dávka původní formulace cyklosporinu. Druhý, čtvrtý a osmý týden po
převedení na Equoral mají být sledovány renální funkce a měřen krevní tlak. Jestliže krevní tlak
výrazně překračuje hodnoty před konverzí nebo jestliže eGFR klesne o více než 25 % pod hodnotu
před zahájením léčby původní formulací cyklosporinu při opakovaném měření, má být dávka snížena
(viz bod 4.4). V případě neočekávané toxicity léčivého přípravku nebo neúčinné léčby musejí být
hladiny cyklosporinu v krvi také monitorovány.

Přechod mezi perorálními formami cyklosporinu
Přechod z jedné perorální formy cyklosporinu na druhou má být proveden za dohledu lékaře, včetně
monitorování hladiny cyklosporinu v krvi u transplantovaných pacientů.

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce ledvin
Všechny indikace
Cyklosporin podléhá minimální renální eliminaci a jeho farmakokinetika není významně ovlivněna
poruchou funkce ledvin (viz bod 5.2). Avšak vzhledem k jeho nefrotoxickému potenciálu (viz
bod 4.8), se doporučuje pečlivé monitorování renálních funkcí (viz bod 4.4).

Jiné indikace než transplantace
Pacienti s poruchou funkce ledvin (vyjma nefrotického syndromu) nemají dostávat cyklosporin (viz
odstavec Upozornění pro jiné indikace než transplantace, bod 4.4). U pacientů s nefrotickým
syndromem a poruchou funkce ledvin by počáteční dávka nemá překročit 2,5 mg/kg/den.

Porucha funkce jater
Cyklosporin je extenzivně metabolizován v játrech. U pacientů s poruchou funkce jater může být
pozorováno přibližně 2-3násobné zvýšení expozice cyklosporinu. U pacientů se těžkou poruchou
funkce jater může být nutné snížení dávky k udržení hladin cyklosporinu v krvi v doporučeném
cílovém rozmezí (viz body 4.4 a 5.2) a doporučuje se hladiny cyklosporinu v krvi sledovat až do
dosažení stabilních hodnot.

Pediatrická populace
Klinických studií se účastnily děti starší 1 roku. V několika studiích vyžadovala léčba dětí vyšší dávky
na kg tělesné hmotnosti, než se používají u dospělých. Toto množství bylo přesto dobře tolerováno.

Použití přípravku Equoral u dětí pro netransplantační indikace jiné, než je nefrotický syndrom, se
nedoporučuje (viz bod 4.4).

Starší pacienti (65 let a více)
U starších pacientů jsou s léčbou přípravkem Equoral omezené zkušenosti.

V klinických studiích u revmatoidní artritidy s perorálním cyklosporinem byla u pacientů ve věku let a starších větší pravděpodobnost, že se během léčby objeví systolická hypertenze, a po 3 až měsících léčby bylo častěji pozorováno zvýšení sérového kreatininu o ≥ 50 % proti výchozí hodnotě.

Dávka pro starší pacienty má být stanovena opatrně, obvyklá počáteční dávka má být na spodní
hranici dávkového rozmezí, vzhledem k vyššímu výskytu snížení jaterních, renálních nebo srdečních
funkcí, souběžných onemocnění nebo podávání jiných léků a zvýšené náchylnosti k infekcím.

Způsob podání
Perorální podání
Tobolky musí být užívány vcelku.