Clozapine aristo

Kontraindikace pro současné použití
Současně s klozapinem nesmějí být podávány přípravky, o kterých je známo, že mají významný
potenciál způsobit útlum kostní dřeně (viz bod 4.3).

Depotní antipsychotika s dlouhodobým účinkem (která mají myelosupresivní účinek) nesmí být
podávána současně s klozapinem, protože je není možno rychle odstranit z těla v situacích, které to
vyžadují, např. neutropenie (viz bod 4.3).

Společně s klozapinem nesmí být užíván alkohol vzhledem k možnému zvýšení sedace.

Opatření včetně úpravy dávkování
Klozapin může zvýšit centrální účinky látek tlumících CNS, jako jsou opioidy, antihistaminika a
benzodiazepiny. Zvláštní opatrnost se doporučuje při zahájení léčby klozapinem u pacientů léčených
benzodiazepiny nebo jinými psychotropními látkami. U těchto pacientů může být zvýšeno riziko
oběhového kolapsu, který se může ve vzácných případech prohloubit a může vést k srdeční a/nebo
dechové zástavě. Není jasné, zda lze srdečnímu nebo respiračnímu kolapsu zabránit úpravou dávky.

Vzhledem k možným aditivním účinkům je nutná opatrnost při současném podávání látek
s anticholinergními, hypotenzními účinky nebo tlumivými účinky na dýchání.

Vzhledem ke svým anti-alfa-adrenergním vlastnostem může klozapin snížit účinek norepinefrinu nebo
jiných nebo jiných, převážně alfa-adrenergních, látek na zvýšení krevního tlaku a zvrátit tak presorický
účinek epinefrinu.

Současné podávání s látkami, o nichž je známo, že inhibují aktivitu některých izoenzymů cytochromu
P450, může zvýšit hladinu klozapinu a dávku klozapinu může být potřeba snížit, aby se zabránilo
nežádoucím účinkům. Tato skutečnost je důležitější pro inhibitory CYP 1A2 jako je kofein (viz níže),
perazin a selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu fluvoxamin. Některé jiné inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu, jako je fluoxetin, paroxetin a v menší míře také sertralin, jsou
inhibitory CYP 2D6, což znamená, že závažné farmakokinetické interakce s klozapinem jsou méně
pravděpodobné. Podobně jsou nepravděpodobné farmakokinetické interakce s inhibitory CYP 3A4,
jako jsou azolová antimykotika, cimetidin, erythromycin a inhibitory proteázy, ačkoli některé byly
hlášeny. Hormonální antikoncepce (včetně kombinace estrogen-progesteron nebo pouze obsahující
progesteron) je inhibitorem CYP 1A2, CYP 3A4 a CYP 2C19. Zahájení užívání nebo vysazení hormonální

antikoncepce proto může vyžadovat úpravu dávky klozapinu podle individuálních léčebných potřeb
pacienta. Protože se plazmatická koncentrace klozapinu zvyšuje při požívání kofeinu a po 5denním
období bez kofeinu se snižuje téměř o 50 %, může být nutné změnit dávkování klozapinu, pokud dojde
ke změně zvyklostí v pití kávy. V případě náhlého ukončení kouření může dojít ke zvýšení plazmatické
koncentrace klozapinu a zvýšení nežádoucích účinků.

Byly hlášeny případy interakce citalopramu a klozapinu, což může vést ke zvýšení nežádoucích účinků
spojených s klozapinem. Povaha této interakce nebyla dosud plně objasněna.

Současné podávání látek, o kterých je známo, že indukují enzymy cytochromu P450, může snížit
plazmatické hladiny klozapinu, což vede ke snížení účinnosti. Mezi látky, o nichž je známo, že indukují
aktivitu enzymů cytochromu P450, a které mají hlášeny interakce s klozapinem, patří například
karbamazepin (nesmí se používat současně s klozapinem z důvodu jeho myelosupresivního
potenciálu), fenytoin a rifampicin. Známé induktory CYP 1A2, jako je omeprazol, mohou vést ke snížení
hladin klozapinu. Je třeba vzít v úvahu možnost snížené účinnosti klozapinu, pokud se používá
v kombinaci s těmito látkami.

Jiné
Současné podávání lithia nebo jiných látek působících na CNS může zvýšit riziko rozvoje
neuroleptického maligního syndromu (NMS).

Byly hlášeny vzácné, ale závažné případy epileptických záchvatů, včetně nově vzniklých u pacientů bez
epilepsie, a izolované výskyty deliria v případech, kdy byl klozapin podáván současně s kyselinou
valproovou. Tyto účinky mohou nastat v důsledku farmakodynamické interakce, jejíž mechanismus
nebyl zatím objasněn.

Opatrnosti je zapotřebí u pacientů léčených současně jinými látkami, které jsou buď inhibitory nebo
induktory izoenzymů cytochromu P450. Zatím nebyly pozorovány žádné klinicky významné interakce
s tricyklickými antidepresivy, fenothiaziny nebo antiarytmiky třídy 1c se známou vazbou na cytochrom
P450 2D6.

Nicméně je zapotřebí opatrnosti u pacientů léčených současně léky, které jsou inhibitory či induktory
těchto enzymů.

Stejně jako u jiných antipsychotik je třeba opatrnosti, pokud je klozapin předepisován s léky, o kterých
je známo, že prodlužují QTc interval nebo způsobují nerovnováhu elektrolytů.

Přehled lékových interakcí, které jsou s klozapinem považovány za nejdůležitější, je uveden v tabulce
níže. Seznam není kompletní.

Tabulka 2: Odkaz na nejčastější lékové interakce s klozapinem
Léčivý přípravek Interakce Komentáře
Supresory kostní dřeně (např.
karbamazepin,
chloramfenikol), sulfonamidy
(např. kotrimoxazol),
pyrazolonová analgetika (např.
fenylbutazon), penicilamin,
cytotoxické látky a dlouhodobě
působící injekční depotní
antipsychotika
Interakce zvyšující riziko
a/nebo závažnost suprese
kostní dřeně.
Klozapin nesmí být užíván
současně s jinými látkami,
o nichž je známo, že tlumí
funkci kostní dřeně (viz bod
4.3).

Benzodiazepiny Současné podávání může zvýšit
riziko oběhového kolapsu,
který může vést k srdeční
a/nebo dechové zástavě.
I když je výskyt vzácný, při
současném podávání je
zapotřebí opatrnost. Hlášení
naznačují, že útlum dechu a
dechová zástava jsou
pravděpodobnější při zahájení
této kombinované léčby nebo
v případě, že je klozapin přidán
k již zavedené léčbě
benzodiazepiny.
Anticholinergika Klozapin zvyšuje jejich účinek
svou aditivní anticholinergní
aktivitou.
Sledujte pacienta kvůli
anticholinergním nežádoucím
účinkyům např. zácpě, zejména
jsou-li tyto přípravky používány
ke kontrole hypersalivace.
Antihypertenziva Klozapin může zvyšovat
hypotenzivní účinky těchto
látek vzhledem ke svému
antagonistickému
sympatomimetickému účinku.
Opatrnosti je zapotřebí, pokud
je klozapin používán současně
s antihypertenzivy. Pacienti
mají být poučeni o riziku
hypotenze, zejména ve fázi
iniciální titrace dávky.
Alkohol, inhibitory MAO, látky
tlumící CNS včetně opioidů a
benzodiazepinů
Zvýšený účinek na CNS.
Aditivní útlum CNS a při použití
v kombinaci s těmito látkami a
interference kognitivní a
motorické výkonnosti.
Opatrnosti je zapotřebí, je-li
klozapin používán současně
s jinými látkami působícími na
CNS. Pacienti mají být poučeni
o dalším možném sedativním
účinku a je potřeba je varovat,
aby neřídili a neobsluhovali
stroje.
Přípravky, které se silně vážou
na plazmatické bílkoviny (např.
warfarin a digoxin)
Klozapin může způsobit zvýšení
plazmatické koncentrace
těchto látek v důsledku
uvolnění z vazby na
plazmatické bílkoviny.
Pacienti mají být sledován kvůli
výskytu nežádoucích účinků
spojených s těmito látkami a
je-li to potřeba, jejich dávka
má být upravena.
Fenytoin Přidání fenytoinu ke klozapinu
může způsobit snížení
plazmatické koncentrace
klozapinu.
Musí-li být fenytoin používán,
pacient musí být pečlivě
sledován kvůli zhoršení nebo
znovuobjevení psychotických
příznaků.
Lithium Současné podávání může zvýšit
riziko vzniku neuroleptického
maligního syndromu (NMS)
Sledujte známky a příznaky
NMS.
Látky indukující CYP 1A2 (např.
omeprazol)
Současné podávání může snížit
hladinu klozapinu.
Je potřeba zvážit možné
snížení účinku klozapinu.
Látky inhibující CYP 1A2 např.
fluvoxamin, kofein,
ciprofloxacin, perazin nebo
hormonální kontarceptiva
(CYP 1A2, CYP 3A4, CYP 2C19))
Současné podávání může zvýšit
hladinu klozapinu.
Možné zvýšení nežádoucích
účinků. Opatrnost je také
nutná při vysazení souběžně
podávaných léků inhibujících
CYP 1A2 nebo CYP 3A4,
protože může dojít ke snížení
hladin klozapinu. Účinek

inhibice CYP 2C19 může být
minimální.