LEVOSERT -

Stránka 1 z
Sp. zn. sukls

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Levosert 20 mikrogramů/24 hodin intrauterinní inzert

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Léčivou látkou je levonorgestrelum (LNG).
Intrauterinní inzert obsahuje levonorgestrelum 52 mg. Počáteční rychlost uvolňování je přibližně mikrogramů/den. Tato rychlost se postupně snižuje na přibližně 8,6 mikrogramů/den po 6 letech.
Průměrná rychlost uvolňování LNG in vivo v průběhu 6 let je přibližně 14,3 mikrogramy/den.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Intrauterinní inzert (IUS).
Přípravek se skládá ze zavaděče a IUS s levonorgestrelem, který je umístěn na hrotu zavaděče. Součástí
zavaděče je zaváděcí trubička, píst, patka, tělo a posuvná část. Inzert se skládá bílého nebo téměř bílého
hormon-elastomerového jádra umístěného na tělísku ve tvaru T. Jádro je kryto neprůhlednou trubičkou,
která řídí uvolňování levonorgestrelu. Tělísko ve tvaru T má na jednom konci vertikální části smyčku a
na druhém konci dvě horizontální raménka. Ke smyčce jsou připojena vlákna pro vyjmutí.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Kontracepce.
Léčba silného menstruačního krvácení. Přípravek Levosert může být zvláště vhodný u žen se silným
menstruačním krvácením, které požadují (reverzibilní) kontracepci.

4.2 Dávkování a způsob podání

Začátek léčby
U žen ve fertilním věku se má přípravek Levosert zavést do dutiny děložní během prvních sedmi dnů
od začátku menstruace. Může být nahrazen novým systémem kdykoli během cyklu.
Zavedení po porodu: Aby se snížilo riziko perforace, je třeba zavedení po porodu odložit až do
kompletní involuce dělohy. Nesmí být zavedeno dříve, než 6 týdnů po porodu. Pokud má pacientka silné
poporodní krvácení a/nebo bolest, je třeba před zavedením vyloučit infekci nebo jiné příčiny. Přípravek
Levosert může být zaveden také ihned po potratu v prvním trimestru.
V indikaci kontracepce je přípravek Levosert účinný po dobu šesti let a v indikaci silného menstruačního
krvácení po dobu 5 let. Proto je třeba jej po 5 nebo 6 letech používání odstranit, v závislosti na indikaci.
Pokud si uživatelka přeje ve stejné metodě pokračovat, může být ihned zaveden nový systém a v tomto
případě není třeba žádná další ochrana.

Pediatrická populace

Přípravek Levosert nebyl studován u pacientek mladších než 16 let. Přípravek Levosert nemá být
použitý před začátkem menarche.

Porucha funkce jater
Přípravek Levosert je kontraindikovaný u pacientek s nádory jater nebo s jiným akutním nebo závažným
onemocněním jater (viz bod 4.3).

Návod k použití přípravku a zacházení s ním
Levosert je dodáván ve sterilním obalu, který nesmí být otevřen, dokud to není třeba z důvodu jeho
zavedení. S přípravkem je třeba po otevření sterilního obalu zacházet asepticky. Pokud je uzávěr
sterilního balení narušený, přípravek je třeba znehodnotit (viz bod 6.6 informace pro likvidaci
přípravku).

Jak se přípravek Levosert zavádí
Důrazně se doporučuje, aby přípravek Levosert zaváděl jen lékař/zdravotnický pracovník, který má již
zkušenosti se zaváděním IUS s levonorgestrelem a/nebo je v zavádění IUS s levonorgestrelem
dostatečně proškolený.
V případě obtížného zavádění a/nebo neobvyklé bolesti či krvácení během zavádění nebo následně po
něm postupujte podle bodu 4.4.
Přípravek Levosert se dodává sterilní, sterilizace se provádí pomocí etylenoxidu. Přípravek znovu
nesterilizujte. Jen pro jednorázové užití. Nepoužívejte, pokud je vnitřní obal poškozený nebo otevřený.
Nezavádějte po posledním dni v měsíci uvedeném na štítku.
Přípravek Levosert se zavádí do dutiny děložní za použití přiloženého zavaděče a je třeba pečlivě
dodržovat pokyny pro zavádění.
Následující pokyny pro zavádění jsou uložené také v krabičce s IUS.

Přečtěte si, prosím, pozorně následující pokyny, protože ve srovnání s jinými nitroděložními
tělísky (IUD), která jste používal(a) dříve, mohou být určité rozdíly v typu zavaděče.

Popis




Podmínky pro použití
1. U žen ve fertilním věku se má přípravek Levosert zavést do dutiny děložní během prvních sedmi
dnů od začátku menstruace. Může být nahrazen novým systémem kdykoli během cyklu.
2. Důrazně se doporučuje, aby přípravek Levosert zaváděl jen lékař/zdravotnický pracovník, který je
v zavádění dostatečně proškolený a který si před zaváděním přípravku Levosert pečlivě pročetl tyto
pokyny.
3. Přípravek Levosert se dodává ve sterilním balení, které nesmí být otevřeno, dokud to není z důvodu
zavedení nutné. S rozbaleným přípravkem je třeba manipulovat tak, aby byla zajištěna asepse.
Nepoužívejte jej, pokud je vnitřní obal poškozený nebo otevřený.
4. Gynekologickým vyšetřením určete pozici dělohy (anteverze, retroverze) a její velikost. Vylučte
těhotenství a kontraindikace.
5. Zaveďte do pochvy poševní zrcadla, použijte vhodný dezinfekční roztok k výplachu vaginy a
očištění hrdla děložního.
6. Pokud je diagnostikována cervikální stenóza, užijte cervikální dilatátory. Neužívejte násilí, abyste
překonali rezistenci.
7. Uchopte cervix vhodným nástrojem a mírným tahem stáhněte hrdlo a narovnejte dělohu.
8. Změřte délku dutiny děložní hysterometrií. Pokud je délka dělohy < 5,5 cm, ukončete proceduru.


Příprava pro zavedení
zásobník levonorgestrelu s membránou
laterální raménka
vlákna
zaoblená zakončení
patka (zarážka)
stupnice
zesílená značka
první zářez
druhý zářez
kroužek
píst
IUS
Zaváděcí
trubička



Zaveďte píst a IUS do zaváděcí trubičky
Částečně otevřete blistr (asi do 1/3 od
spodní strany) a zaveďte píst do zaváděcí
trubičky. Uvolněte vlákna z patky. Tahem
za vlákna zatáhněte IUS do trubičky.
Raménka tělíska musí zůstat v horizontální
poloze, rovnoběžně s plochou stranou patky
(zarážky).



Umístěte spodní hranu patky (zarážky) na
správné místo
Pozice modré patky (zarážky) a spodní
hrany patky (zarážky) označuje hodnotu
zjištěnou při hysterometrii. Plochá strana
patky musí vždy zůstat paralelně s raménky.
To umožní správné otevření ramének
v dutině děložní.



Zavádění

Upravte pozici IUS v zaváděcí trubičce
Pro upravení pozice IUS držte pevně píst a
táhněte za vlákna a pohybujte trubičkou.
Zaoblená zakončení laterálních ramének
musí být těsně proti sobě, mírně nad horním
okrajem zaváděcí trubičky (viz detailní
obrázek č. 1) a distální okraj trubičky musí
být v místě prvního zářezu na pístu (viz
detailní obrázek č. 2). Pokud není trubička
v úrovni prvního zářezu na pístu, musíte
zatáhnout za vlákna silněji.


Zavedení tělíska do cervikálního kanálu až
je modrá patka v kontaktu s cervixem
Vytáhněte celé tělísko z blistru a přitom
držte pevně píst a trubičku spolu ve správně
upravené pozici.
Zaveďte soustavu do cervikálního kanálu až
se modrá patka (zarážka) dotýká hrdla.


Uvolnění ramének nitroděložního tělíska
Držte píst, uvolněte vlákno a táhněte
zaváděcí trubičku dolů, až její dolní konec
dosáhne druhého zářezu na pístu.


Zatlačte IUS proti fundu
Pro umístění IUS v děložní dutině zatlačte
současně na zaváděcí trubičku a píst, až se
modrá patka (zarážka) opět dotkne hrdla.
Přípravek Levosert je pak v dutině děložní
správně umístěn.


Uvolnění IUS z trubičky do dutiny děložní
Aniž byste pohybovali pístem, zatáhněte
zaváděcí trubičku dolů až ke kroužku pístu.
Mírný odpor znamená průchod rozšířené
části pístu. Nicméně zatáhněte trubičku až
dolů ke kroužku.
Přípravek Levosert je pak zcela uvolněný ze
zaváděcí trubičky.


Odstraňte postupně součásti zavaděče a
ustřihněte vlákna
Odstraňte postupně nejdříve píst a poté
zaváděcí trubičku,
Ustřihněte vlákna asi 3 cm od cervixu.

DŮLEŽITÉ!
V případě obtížného zavádění a/nebo neobyčejně silné bolesti nebo krvácení během zavádění nebo po
něm je třeba provést fyzikální a ultrasonografické vyšetření k vyloučení perforace těla dělohy nebo
cervixu. V případě potřeby systém odstraňte a zaveďte nový, sterilní systém.
Prosím nahlaste jakýkoli případ perforace dělohy nebo problémy se zaváděním na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Jak přípravek Levosert vyjmout
Přípravek Levosert se odstraňuje jemným tahem za vlákna pomocí peanu. Pokud nejsou vlákna
viditelná a tělísko je v dutině děložní, může být odstraněno za použití úzkého peanu nebo háčku. To si
může vyžádat dilataci děložního kanálu.
Pokud žena nechce otěhotnět, je třeba inzert u ženy ve fertilním věku vyjmout během menstruace, za
předpokladu, že u ní dochází k menstruačnímu krvácení. Pokud je inzert odstraněný uprostřed cyklu a
žena měla v předchozím týdnu pohlavní styk, je zde riziko otěhotnění, pokud není ihned po vyjmutí
zavedený nový inzert.
Po vyjmutí přípravku Levosert je třeba zkontrolovat, zda je systém intaktní. Při obtížném vyjímání
byly hlášeny jednotlivé případy, kdy váleček obsahující hormon sklouzl přes horizontální raménka a
ta byla tímto spolu ukryta uvnitř válečku. Pokud bylo ověřeno, že je systém kompletní, není v této
situaci třeba žádný další zásah. Kuličky na konci ramének obvykle zabrání kompletnímu oddělení
válečku od T-těla systému.

4.3 Kontraindikace

- Těhotenství nebo suspektní těhotenství;
- Současná nebo rekurentní infekce v oblasti pánve;
- Záněty v oblasti genitálu;
- Poporodní endometritida;
- Infikovaný potrat během posledních 3 měsíců;
- Cervicitida, cervikální dysplazie;
- Suspektní nebo potvrzené zhoubné bujení dělohy nebo děložního hrdla;
- Tumor jater nebo jiné akutní nebo závažné onemocnění jater;
- Vrozené nebo získané anomálie dělohy včetně myomů, pokud deformují děložní dutinu;
- Diagnosticky neobjasněné abnormální děložní krvácení;
- Stavy spojené se zvýšenou náchylností k infekcím;
- Potvrzené nebo suspektní hormonálně dependentní tumory, jako je karcinom prsu (viz bod 4.4);
- Akutní malignity postihující krev nebo leukemie kromě období remise;
- Nedávná trofoblastická nemoc, dokud jsou hladiny hCG zvýšené;
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Lékařské vyšetření
Před zavedením je třeba odebrat kompletní osobní a rodinnou anamnézu. Na základě této anamnézy,
kontraindikací a upozornění pro použití je třeba provést fyzikální vyšetření. Je třeba změřit puls a krevní
tlak a bimanuálním vyšetřením určit polohu dělohy. Pacientku je třeba opakovaně vyšetřit 6 týdnů po
zavedení přípravku a další vyšetření je třeba provádět v případě klinické indikace a přizpůsobit je spíše
každé ženě individuálně, než je provádět rutinně. Před zavedením je třeba vyloučit těhotenství a řádně
vyléčit genitální infekce. Ženu je třeba poučit, že přípravek Levosert nechrání před HIV (AIDS) a jinými
sexuálně přenosnými nemocemi (prosím, podívejte se do bodu níže týkajícího se infekcí v oblasti
pánve).
Ženu je třeba poučit, aby se dostavovala na screeningové vyšetření hrdla děložního a prsů, které
odpovídá jejímu věku.

Stavy, kdy je třeba použít přípravek Levosert s opatrností
Pokud je přítomen kterýkoli z následujících stavů nebo dojde-li během léčby k jeho prvnímu výskytu,
je třeba užít přípravek Levosert s opatrností po konzultaci s odborníkem nebo je třeba zvážit odstranění
přípravku:

- Migréna, fokální migrenózní záchvaty s asymetrickou ztrátou zorného pole nebo jiné symptomy
tranzitorní mozkové ischemie
- Neobvykle silná nebo častá bolest hlavy
- Žloutenka
- Výrazné zvýšení krevního tlaku
- Malignity postihující krev nebo leukemie v remisi
- Užívání dlouhodobé kortikosteroidní léčby
- Symptomatické funkční ovariální cysty v anamnéze
- Závažné arteriální onemocnění aktivní nebo v anamnéze, jako je cévní mozková příhoda nebo
infarkt myokardu
- Závažné nebo vícečetné rizikové faktory pro arteriální onemocnění
- Trombotické arteriální nebo jakékoli současné embolické onemocnění
- Akutní venózní tromboembolismus
S opatrností může být přípravek Levosert použit u žen s vrozeným onemocněním srdce nebo s
chlopenním srdečním onemocněním, kde existuje riziko infekční endokarditidy. Nepravidelné krvácení
může skrývat některé symptomy a příznaky endometriálních polypů nebo karcinomu a v těchto
případech je třeba zvážit diagnostická opatření.
Obecně je třeba ženy používající přípravek Levosert vést k tomu, aby přestaly kouřit.

Upozornění a opatření pro zavedení/vyjmutí
Obecná informace: Zavedení a vyjmutí tělíska může být spojeno s bolestí a krvácením. V případě
obtížného zavádění a/nebo neobyčejně silné bolesti nebo krvácení během zavádění nebo po něm, je třeba
provést fyzikální a ultrasonografické vyšetření k vyloučení perforace těla dělohy nebo cervixu (viz také
„Perforace“).
Výkon může navodit mdlobu v důsledku vazovagální reakce nebo záchvat u pacientek s epilepsií
V případě časných příznaků vazovagální ataky může být potřeba zavádění přerušit nebo systém
odstranit. V případě potřeby je třeba ženu uložit do polohy na zádech, s hlavou níže a dolními
končetinami zdviženými do vertikální polohy, aby se obnovil cerebrální průtok krve. Je třeba udržovat
volné dýchací cesty; musí být stále po ruce dýchací přístroj (ambuvak). Přetrvávající bradykardii je
možné korigovat intravenózním podáním atropinu. Je možné podat kyslík, je-li dostupný.

Perforace: Může dojít k perforaci děložního těla nebo hrdla, nejčastěji během zavádění, ačkoli to může
být někdy zjištěno až později. To může být spojeno se silnou bolestí a neustávajícím krvácením. Pokud
je podezření na perforaci, systém musí být co nejdříve odstraněn; může být potřeba i chirurgický zákrok.
Incidence perforace během zavádění nebo po zavedení přípravku Levosert v klinické studii, ze které
byly vyloučeny kojící ženy, byla 0,1 %.
V rozsáhlé prospektivní srovnávací neintervenční kohortové studii u uživatelek IUS/IUD (N=61 žen) byla incidence perforace v celé studijní kohortě 1,3 na 1000 zavedení (95% CI: 1,1-1,6); 1,v kohortě jiných LNG-IUS (95 % CI: 1,1-1,8) a 1,1 na 1000 zavedení v kohortě IUD s mědí (95% CI:
0,7-1,6).
Studie ukázala, že jak kojení v době zavedení, tak zavedení do 36 týdnů po porodu bylo spojeno se
zvýšeným rizikem perforace (viz tabulka 1). Tyto rizikové faktory byly nezávislé na typu zavedeného
IUS/IUD.
Tabulka 1: Incidence perforace na 1000 zavedení pro celou studijní kohortu, rozdělená podle kojení a
doby od porodu v době zavedení (rodící ženy).
Kojení v době zavedení Bez kojení v době zavedení
Zavedení ≤ týdnů po porodu
5,6
(95% CI: 3,9-7,9; n=6047 zavedení)
1,7
(95% CI: 0,8-3,1; n=5927 zavedení)
Zavedení > týdnů po porodu
1,6
(95% CI: 0,0-9,1; n=608 zavedení)
0,7
(95% CI: 0,5-1,1; n=41910 zavedení)

Při prodloužení doby sledování na 5 let v podskupině této studie (N = 39 009 žen, které měly zavedené
jiné LNG-IUS nebo IUD obsahující měď, kdy u 73 % těchto žen byla dostupná kompletní informace za
dobu 5 letého sledování) byla incidence perforace detekované kdykoli během celého 5letého období 2,(95% CI:1,6-2,5) na 1000 zavedení. Kojení v době zavedení a zavedení do 36 týdnů po porodu byly také
v této podskupině sledované po dobu 5 let potvrzeny jako rizikové faktory.
Riziko perforace může být zvýšeno při poporodním zavádění (viz bod 4.2), u kojících žen a u žen s fixní
retroverzí dělohy.
Opětovné vyšetření po zavedení se má řídit pokyny uvedenými pod nadpisem „Lékařské vyšetření“
výše, které mohou být u žen s rizikovými faktory pro vznik perforace dělohy v případě klinické indikace
upraveny.

Infekční onemocnění v oblasti pánve: U pacientek s IUD s mědí je nejvyšší výskyt infekčního
onemocnění v oblasti pánve během prvního měsíce po zavedení a později se snižuje.
Mezi známé rizikové faktory zánětlivého onemocnění pánve patří sexuální promiskuita, častý sexuální
styk a mladý věk. Zánětlivá onemocnění pánve mohou mít závažné důsledky, protože mohou poškodit
fertilitu a zvýšit riziko vzniku mimoděložního těhotenství. Stejně jako u jiných gynekologických nebo
chirurgických výkonů může dojít po zavedení IUS k závažné infekci nebo sepsi (včetně sepse způsobené
streptokoky skupiny A), ale stává se to velmi vzácně.
U žen používajících přípravek Levosert, u kterých se objeví příznaky a známky naznačující zánětlivé
onemocnění pánve, je indikováno bakteriologické vyšetření a je doporučené monitorování i diskrétních
symptomů a je třeba nasadit vhodnou antibiotickou léčbu. Není třeba Levosert vyjímat, ledaže by
příznaky nezačaly ustupovat do 72 hodin nebo si žena přála Levosert vyjmout. Pokud žena trpí
rekurentní endometritidou nebo rekurentními infekcemi v oblasti pánve nebo pokud je akutní infekce
závažná, je třeba tělísko Levosert odstranit.

Komplikace vedoucí k selhání
Expulze tělíska: V klinických studiích s přípravkem Levosert v indikaci antikoncepce byl výskyt
expulze nízký (<4 % zavedení) a ve stejném rozsahu, jaký byl hlášen u jiných intrauterinních inzertů a
intrauterinních systémů. K příznakům částečné nebo úplné expulze přípravku Levosert patří krvácení
nebo bolest. Systém však může být z děložní dutiny vypuzen, aniž by si toho žena všimla, což vede ke
ztrátě antikoncepční ochrany. Jelikož Levosert snižuje intenzitu menstruačního krvácení, zesílené
krvácení může svědčit o expulzi.
Riziko expulze se zvyšuje u
• žen s anamnézou silného menstruačního krvácení (včetně žen, které používají Levosert k léčbě
silného menstruačního krvácení)
• žen s vyšším než normálním BMI v době zavedení; toto riziko se zvyšuje postupně se zvyšujícím
se BMI.
Žena má být poučena o možných známkách expulze a o tom, jak kontrolovat vlákna přípravku Levosert,
a že je třeba kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, pokud vlákna nenahmatá. Dokud nebude potvrzena
poloha přípravku Levosert, má být používána bariérová antikoncepce (například kondom).
I částečná expulze systému může snížit účinnost přípravku Levosert.
Částečně vypuzený Levosert musí být odstraněn. Nový systém může být zaveden v okamžiku vyjmutí,
jakmile je vyloučeno těhotenství.
Ztracená vlákna: Jestliže kontrolní vlákna nejsou při následném vyšetření viditelná, je třeba nejprve
vyloučit možnost těhotenství. Vlákna mohou být vtažena do dělohy nebo do cervikálního kanálu a
mohou se znovu objevit během další menstruace. Pokud se vlákna nenajdou, je možné, že byla odtržena,
že tělísko bylo vypuzeno nebo vzácně že tělísko je mimo dělohu poté, co ji perforovalo. Stanovení
polohy IUS se provádí ultrazvukem a mezitím je třeba doporučit alternativní antikoncepci. Pokud není
možné ultrazvukem tělísko lokalizovat a nejsou známky vypuzení tělíska, je třeba provést prosté
rentgenové vyšetření břicha pro vyloučení extrauterinní lokalizace tělíska.

Nepravidelnosti krvácení
Nepravidelné krvácení: S přípravkem Levosert je obvykle dosaženo během 3 až 6 měsíců léčby
významného snížení ztráty krve menstruací. Silnější menstruace nebo neočekávané krvácení může
naznačovat vypuzení tělíska. Pokud menoragie přetrvává, je třeba ženu opět vyšetřit. Je třeba
zkontrolovat dutinu děložní pomocí ultrazvuku. Je třeba také zvážit potřebu endometriální biopsie.

Riziko u premenopauzálních žen
Protože se během prvních měsíců léčby může objevit u premenopauzálních žen nepravidelné
krvácení/špinění, doporučuje se před zavedením přípravku Levosert vyloučit patologii endometria.
Kdy je třeba u žen ve fertilním věku zvážit možnost těhotenství: Pokud se menstruace nedostaví do týdnů od začátku předchozí menstruace, je třeba zvážit, zda nedošlo k otěhotnění. Opakovaný
těhotenský test není nutný u pacientek s amenoreou, pokud pro těhotenství nesvědčí další symptomy. U
žen ve fertilním věku se postupně u přibližně 20 % uživatelek rozvíjí oligomenorea a/nebo amenorea.
Posouzení léčby menoragie: S přípravkem Levosert je obvykle dosaženo během 3 až 6 měsíců léčby
významného snížení ztráty krve menstruací. Pokud není v tomto časovém horizontu dosaženo významné
redukce ztráty krve, je třeba vzít v úvahu alternativní způsoby léčby.

Ostatní rizika během používání
Mimoděložní těhotenství: Absolutní riziko vzniku mimoděložního těhotenství u uživatelek IUS
s levonorgestrelem je nízké. Nicméně pokud žena otěhotní s přípravkem Levosert in situ,
pravděpodobnost výskytu mimoděložního těhotenství se zvyšuje. Jestliže se vyskytne bolest v
podbřišku, měla by se vzít v úvahu možnost mimoděložního těhotenství, zvláště pokud se zároveň
nedostaví menstruace nebo pokud žena s amenoreou začne krvácet.
V provedené klinické studii byl celkový výskyt mimoděložního těhotenství u přípravku Levosert
přibližně 0,12 na 100 žen za rok. Ženy, které uvažují o zvedení přípravku Levosert, je třeba poučit o
známkách, symptomech a rizicích mimoděložního těhotenství. U žen, které otěhotněly během používání
přípravku Levosert, je třeba zvážit a zhodnotit možnost vzniku mimoděložního těhotenství. U žen, které
mají v anamnéze mimoděložní těhotenství, chirurgický výkon na vejcovodech nebo infekci v oblasti
pánve, je zvýšené riziko vzniku mimoděložního těhotenství. Riziko vzniku mimoděložního těhotenství
u žen, které mají mimoděložní těhotenství a používání přípravku Levosert v anamnéze, není známé.
V případě bolesti v podbřišku je třeba vzít v úvahu možnost mimoděložního těhotenství, zvláště ve
spojení s vynechanou menstruací, nebo pokud u žena s amenoreou začne krvácet. Mimoděložní
těhotenství si může vyžádat chirurgický zákrok a může vést ke ztrátě fertility.
Ovariální cysty: U žen ve fertilním věku zůstává obvykle zachován ovulační cyklus s rupturou folikulů.
Atrézie folikulu je někdy opožděná a folikulogeneze pokračuje. Tyto zvětšené folikuly nelze klinicky
odlišit od ovariálních cyst. Ve většině případů jsou asymptomatické, některé mohou být spojeny
s bolestí v oblasti pánve a dyspareunií.
V klinické studii s přípravkem Levosert, do které bylo zařazeno 280 žen se silným menstruačním
krvácením, z nichž 141 použilo přípravek Levosert, byla během 12 měsíců zavedení hlášena ovariální
cysta (symptomatická a asymptomatická) u 9,9 % pacientek. V klinické studii s přípravkem Levosert,
do které bylo zařazeno 1751 subjektů, se vyskytla symptomatická ovariální cysta přibližně u 4,5 %
subjektů používajících přípravek Levosert více než 6 let a 0,3 % subjektů z důvodu ovariální cysty
ukončilo používání přípravku Levosert.
Ve většině případů ovariální cysty spontánně zmizí během dvou až tří měsíců. Pokud se tak nestane,
doporučuje se pokračovat v kontrole ultrazvukem a učinit další diagnostická/ terapeutická opatření.
Vzácně může být nezbytné provést chirurgický zákrok.
Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na svého
lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.
Karcinom prsu
Riziko u premenopauzálních žen
Meta-analýza 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24)
diagnózy karcinomu prsu v průběhu užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv, a to hlavně u
přípravků s obsahem kombinace estrogen-progestogen. Toto zvýšené riziko postupně mizí během 10 let
od ukončení užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je
vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných případů karcinomu prsu u současných a
dřívějších uživatelek kombinovaných perorálních kontraceptiv je nízké ve srovnání s celkovým rizikem
výskytu karcinomu prsu.
Riziko u žen užívajících kontraceptiva obsahující pouze progestogen (antikoncepční tablety obsahující
jen progestogen, implantáty a injekční přípravky), včetně přípravku Levosert, je možná podobného
rozsahu jako riziko spojené s kombinovanými perorálními kontraceptivy. Nicméně u přípravků
obsahujících jen progestogen je průkaz založen na mnohem menší populaci uživatelek, a tak je méně
přesvědčivý než u kombinovaných perorálních kontraceptiv.

Obecná informace
Glukosová tolerance: Levonorgestrel v nízkých dávkách může ovlivnit glukosovou toleranci a u
diabetiček používajících přípravek Levosert je třeba sledovat koncentraci glukosy v krvi.
Postkoitální antikoncepce: přípravek Levosert není určený k použití jako postkoitální antikoncepce.
Raménka tělíska přípravku Levosert, ve tvaru T, obsahují síran barnatý, takže je lze zobrazit na rentgenu.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Metabolismus progestagenů může být zvýšený současným užíváním látek, o kterých je známo, že
indukují enzymy metabolizující léky, zvláště enzymy cytochromu P-450, jako jsou antikonvulziva
(např. fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) a antiinfektiva (např. griseofulvin, rifampicin, rifabutin,
nevirapin, efavirenz). Na druhou stranu látky, o kterých je známo, že inhibují enzymy metabolizující
léky (např. intrakonazol, ketokonazol) mohou zvýšit sérové koncentrace levonorgestrelu. Vliv těchto
léků na antikoncepční účinnost přípravku Levosert není známý, ale domníváme se, že nemají velký
význam vzhledem k lokálnímu mechanismu účinku.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Použití přípravku Levosert v těhotenství nebo při podezření na těhotenství je kontraindikováno (viz bod
4.3). Pokud žena otěhotní s přípravkem Levosert in situ (viz bod 5), je třeba vyloučit mimoděložní
těhotenství (viz bod 4.4) a systém musí být co nejdříve odstraněn, protože je zde zvýšené riziko, že
těhotenství bude komplikované (potrat, předčasný porod, infekce a sepse). Odstranění přípravku
Levosert nebo sondáž dělohy mohou také vyvolat spontánní potrat.
Pokud nelze tyto postupy uskutečnit nebo pokud si žena přeje, aby těhotenství pokračovalo, je třeba
ženu o těchto rizicích informovat a následně je třeba tato těhotenství pečlivě sledovat. Ženu je třeba
poučit, aby hlásila všechny symptomy, které by mohly znamenat komplikace těhotenství, jako je
křečovitá bolest břicha s horečkou.
Lokální expozice levonorgestrelu
Navíc nelze vyloučit zvýšené riziko virilizačních účinků na plod ženského pohlaví vzhledem k
intrauterinní expozici levonorgestrelu. Byly zaznamenány ojedinělé případy maskulinizace zevních
genitálií plodu ženského pohlaví po lokální expozici levonorgestrelu během těhotenství se zavedeným
IUS obsahujícím levonorgestrel.

Kojení
Levonorgestrel při použití IUS s levonorgestrelem je vylučován ve velmi malých množstvích do
mateřského mléka. Vzhledem k tomu, že není očekáváno žádné riziko pro dítě, kojení může během
používání přípravku Levosert pokračovat.
Vzácně bylo u žen používajících IUS s levonorgestrelem během kojení hlášeno děložní krvácení.

Fertilita
Používání IUS s levonorgestrelem nemění po odstranění IUS fertilitu ženy.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Není známý žádný vliv přípravku Levosert na schopnost řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky jsou častější během prvních měsíců po zavedení a s délkou používání klesají.
Velmi častými nežádoucími účinky (vyskytují se u více než 10% uživatelek) jsou děložní/vaginální
krvácení včetně špinění, oligomenorea, amenorea (viz bod 5.1) a benigní ovariální cysty.
Frekvence výskytu benigních ovariálních cyst závisí na použité diagnostické metodě, v klinických
studiích byly diagnostikovány zvětšené folikuly u 12% subjektů používajících IUS s levonorgestrelem.
Většina folikulů byla asymptomatická a vymizela během 3 měsíců.
V tabulce níže jsou uvedeny nežádoucí účinky podle tříd orgánových systémů MedDRA (MedDRA
SOCs). Frekvence výskytu jsou založeny na údajích z klinických studií.

Třídy orgánových systémů Nežádoucí účinky
velmi časté:
≥časté:
≥1/100 až < méně časté:
≥1/1 000 až
≥1/10 000 až
<1/1 Infekce a infestace Vaginální
bakteriální
infekce,
vulvovaginální
mykotické
infekce


Poruchy imunitního systému hypersenzitivita
včetně vyrážky,
kopřivky a
angioedému
Třídy orgánových systémů Nežádoucí účinky
Psychiatrické poruchy

depresivní nálada,
nervozita,
snížení libida

Poruchy nervového systému

bolest hlavy,
migréna,
presynkopa
synkopa
Cévní poruchy závrať
Gastrointestinální poruchy bolest/diskomfort
břicha,
nevolnost,
abdominální
distenze,
zvracení

Poruchy kůže a podkožní tkáně akné alopecie,
hirsutismus,
pruritus,
ekzém,
chloasma/kožní
hyperpigmentace
vyrážka,
kopřivka
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
bolest zad
Poruchy reprodukčního systému
a prsu
děložní/vaginální
krvácení včetně
špinění,
oligomenorea,
amenorea,
benigní ovariální
cysty
pánevní bolest,
dysmenorea,
vaginální výtok,
vulvovaginitida,
citlivost prsů,
bolest prsů,
dyspareunie,
spasmus dělohy
perforace dělohy*
zánětlivé
onemocnění pánve,
endometritida,
cervicitida,
normální Pap stěr,
třída II
cer

Stavy spojené s těhotenstvím,
šestinedělím a perinatálním
obdobím
mimoděložní
těhotenství

Celkové poruchy a reakce
v místě aplikace
bolest v místě
aplikace
vypuzení
nitroděložního
kontracepčního
tělíska
edém
Vyšetření zvýšení tělesné
hmotnosti

* Tato frekvence je založena na rozsáhlé prospektivní srovnávací neintervenční kohortové studii u
uživatelek IUS/IUD, která ukázala, že zavedení v období kojení a do 36 týdnů po porodu jsou
nezávislé rizikové faktory pro perforaci (viz bod 4.4.). V klinických studiích s IUS s
levonorgestrelem, kde byly vyloučeny kojící ženy, byla frekvence perforace “vzácná”.

Infekce a infestace
Po zavedení IUS byly hlášeny případy sepse (včetně sepse způsobené streptokoky skupiny A) (viz bod
4.4).
Stavy v těhotenství, šestinedělí a perinatálním období
Pokud žena otěhotní se zavedeným přípravkem Levosert, relativní riziko mimoděložního těhotenství je
zvýšeno (viz „Zvláštní upozornění a opatření pro použití“ a „Fertilita, těhotenství a kojení“).
Poruchy reprodukčního systému a prsu
U uživatelek IUS s levonorgestrelem byly hlášeny případy rakoviny prsu (frekvence není známa, viz
bod 4.4).
Následující nežádoucí účinky byly hlášeny v souvislosti s procesem zavádění nebo vyjímání přípravku
Levosert: bolest, krvácení, vazovagální reakce související se zaváděním se závratí nebo synkopou (viz
bod 4.4). Proces může u pacientek s epilepsií vyvolat epileptický záchvat.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Neuplatňuje se.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: nitroděložní kontraceptiva, plastové IUD s progestogenem
ATC kód: G02BALevonorgestrel je progestogen, který je používaný v gynekologii různými způsoby: jako progestogenní
část perorálních kontraceptiv, v hormonální substituční léčbě a samostatně jako kontraceptivum v
„minipilulkách“ (perorální antikoncepční tablety obsahující jen progestogen) a v podkožních
implantátech. Levonorgestrel může být také podáván přímo do dutiny děložní formou IUS. To umožňuje
velmi nízké denní dávky, protože hormon je uvolňován přímo do cílového orgánu.
Kontracepční mechanismus účinku IUS s obsahem levonorgestrelu je založen hlavně na hormonálních
účincích vyvolávajících následující změny:
- Prevence proliferace endometria
- Zahuštění cervikálního hlenu, které brání průniku spermií
- U některých žen suprese ovulace.
Očekává se i malý kontracepční přínos daný samotnou přítomností systému v děloze.

Klinická účinnost
Studie antikoncepce
Při zavedené dle pokynů pro zavádění poskytuje přípravek Levosert antikoncepční ochranu.
Antikoncepční účinnost přípravku Levosert byla sledována v rozsáhlé klinické studii. Kumulativní
četnost těhotenství vypočítaná jako Pearl Index (PI) u žen ve věku 16 až 35 let včetně byla na konci 1.
roku 0,15 (95 % CI: 0,02; 0,55) a na konci 6. roku 0,18 (95 % CI: 0,08; 0,33). Na konci prvního roku
mělo 19 % pacientek, které používaly přípravek Levosert, amenoreu, na konci druhého roku používání
27 %, na konci třetího roku používání 37 %, na konci čtvrtého roku používání 37 %, na konci pátého
roku používání 40 % a na konci šestého roku používání 40 %.
Pravděpodobným mechanismem účinku IUS s levonorgestrelem u idiopatické menoragie vedoucím ke
snížení krevních ztrát je prevence proliferace endometria.
Silné menstruační krvácení
V klinické studii u žen se silným menstruačním krvácením (≥ 80 ml za menstruační cyklus) bylo během
až 6 měsíců léčby dosaženo u přípravku Levosert významného snížení ztráty menstruační krve. Objem
menstruačního krvácení u žen se silným menstruačním krvácením byl na konci 3. měsíce používání
snížený o 88 % a po dobu trvání studie (12 měsíců) bylo udrženo snížení o 82 %. Silné menstruační
krvácení způsobené submukózními myomy může reagovat méně příznivě. Snížení krvácení podporuje
u pacientek se silným menstruačním krvácením zvýšení krevního hemoglobinu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Počáteční rychlost uvolňování levonorgestrelu z přípravku Levosert in vivo 20,1 mikrogramů/den se
snižuje během prvního roku na 17,5 mikrogramů/den a během šestého roku na 8,6 mikrogramů/den.
Levonorgestrel se uvolňuje přímo do dutiny děložní s nízkými plasmatickými koncentracemi (252±pg/ml 7 dní po zavedení a 93±45 pg/ml po šesti letech), což vede jen k minimálním systémovým
účinkům.
Farmakokinetika samotného levonorgestrelu byla důkladně zkoumána a popsána v literatuře. Za nejlepší
odhad poločasu může být považována hodnota 20 hodin, ačkoli některé studie uvádějí hodnoty krátké,
jako je 9 hodin, a jiné dlouhé, jako je 80 hodin. Mezi důležitý nález, ačkoli je v souladu se zkušeností
s jinými systémovými steroidy, jsou významné rozdíly v rychlosti metabolické clearance mezi
jednotlivci, i při podání intravenózní cestou. Levonorgestrel se ve velké míře váže na proteiny (hlavně
na pohlavní hormony vázající globulin [SHBG]) a je ve velké míře metabolizovaný na velké množství
inaktivních metabolitů.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje neodhalily žádné jiné zvláštní riziko pro člověka, než jsou informace uvedené v jiných
částech SPC. Tyto údaje jsou založeny na konvenčních studiích bezpečné farmakologie, toxicity po
opakovaných dávkách, genotoxicity, karcinogenního potenciálu a reprodukční toxicity a toxicity vývoje.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek
Zásobník z dimetikonu (PDMS)
Membrána z dimetikonu (PDMS)
Raménka tělíska ve tvaru T z polyethylenu nízké hustoty s 20-24 % síranu barnatého
Polypropylenové vlákno
Ftalocyaninová modř

6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti
let

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Uchovávejte v původním obalu. Uchovávejte sáček v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5 Druh obalu a obsah balení
Intrauterinní inzert Levosert a zavaděč jsou jednotlivě zataveny v blistru (polyester) s odtrhovacím
uzávěrem (TYVEK-polyethylen).

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Technika zavádění se liší od jiných nitroděložních tělísek, je třeba se věnovat nacvičení správné techniky
zavádění. Speciální instrukce pro zavádění jsou uloženy v balení.
Přípravek Levosert je dodáván ve sterilním balení, které nemá být otevřeno, dokud to zavádění
nevyžaduje. S každým systémem je třeba zacházet asepticky. Pokud je uzávěr sterilního obalu poškozen,
je třeba systém zlikvidovat v souladu s místními požadavky pro zacházení s nebezpečným odpadem.
Stejně tak je třeba zlikvidovat zavaděč tělíska Levosert. S vnějším papírovým obalem a vnitřním
blistrem je možné zacházet jako s domácím odpadem.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Gedeon Richter Plc.
Gyömrői út 19-1103 Budapešť,
Maďarsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
17/285/13-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 3. 7. Datum posledního prodloužení registrace: 7. 11.
10. DATUM REVIZE TEXTU
24. 6.