Stribild

Bezpečnost a účinnost přípravku Stribild u dětí mladších než 12 let nebo s tělesnou hmotností < 35 kg
nebyly stanoveny
Způsob podání

Přípravek Stribild se má užívat perorálně jednou denně s jídlem nesmí rozkousnout ani rozdrtit.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Pacienti, kteří v minulosti přerušili léčbu tenofovir-disoproxilem v důsledku nefrotoxicity
s ustoupením nebo bez ustoupení jejích účinků po ukončení léčby.

Současné podávání s léčivými přípravky, jejichž clearance je vysoce závislá na CYP3A a u nichž jsou
zvýšené plazmatické koncentrace spojovány se závažnými a/nebo život ohrožujícími příhodami, je
kontraindikováno. Proto přípravek Stribild nemá být současně podáván zejména s
následujícími léčivými přípravky
• antagonisté alfa1 adrenoreceptorů: alfuzosin
• antiarytmika: amiodaron, chinidin
• námelové alkaloidy: dihydroergotamin, ergometrin, ergotamin
• prokinetika: cisaprid
• inhibitory HMG Co-A reduktázy: lovastatin, simvastatin
• neuroleptika/antipsychotika: pimozid, lurasidon
• inhibitory PDE-5: sildenafil k léčbě plicní arteriální hypertenze
• sedativa/hypnotika: perorálně podávaný midazolam, triazolam

Současné podávání s léčivými přípravky, které jsou silnými induktory CYP3A kvůli potenciální ztrátě
virologické odpovědi a možné rezistenci na přípravek Stribild, je kontraindikováno. Proto přípravek
Stribild nemá být současně podáván zejména s následujícími léčivými přípravky
• antikonvulziva: karbamazepin, fenobarbital, fenytoin
• antimykobakteriální přípravky: rifampicin
• rostlinné přípravky: třezalka tečkovaná
Společné podávání s dabigatran-etexilátem, substrátem P-glykoproteinu
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Účinky na funkci ledvin a kosti u dospělých

Účinky na funkci ledvin
Emtricitabin a tenofovir jsou vylučovány primárně ledvinami kombinací glomerulární filtrace a
aktivní tubulární sekrece. V souvislosti s používáním tenofovir-disoproxilu byly hlášeny selhání
ledvin, poruchy funkce ledvin, zvýšení hladiny kreatininu, hypofosfatemie a proximální tubulopatie

V současné době nejsou k dispozici dostatečné údaje, které by stanovily, zda je současné podávání
tenofovir-disoproxilu a kobicistatu spojeno s vyšším rizikem renálních nežádoucích účinků ve
srovnání s režimy, které zahrnují tenofovir-disoproxil bez kobicistatu.

Pacienti, kteří v minulosti přerušili léčbu tenofovir-disoproxilem v důsledku nefrotoxicity
s ustoupením nebo bez ustoupení jejích účinků po ukončení léčby, nesmí být léčeni přípravkem
Stribild
Monitorování funkce ledvin
Před zahájením léčby přípravkem Stribild
U všech pacientů je třeba vypočítat clearance kreatininu a stanovit hladinu glukosy a proteinů v moči.
Podávání přípravku Stribild se nemá zahajovat u pacientů s clearance kreatininu < 70 ml/min. U
pacientů s clearance kreatininu < 90 ml/min se nedoporučuje zahajovat léčbu přípravkem Stribild,
pokud není po posouzení jiných dostupných možností tato léčba považována pro daného pacienta za
nejvhodnější.

Během léčby přípravkem Stribild
Clearance kreatininu, sérové hladiny fosfátů a hladiny glukosy a proteinů v moči mají být
monitorovány každé čtyři týdny během prvního roku léčby a poté každé tři měsíce léčby přípravkem
Stribild. U pacientů s rizikem poruch funkce ledvin je nutné častější sledování funkce ledvin.

Kobicistat inhibuje tubulární sekreci kreatininu a může způsobit mírný nárůst hladiny sérového
kreatininu a mírný pokles clearance kreatininu hladiny sérového kreatininu o více než 26,5 μmol/l pozorně sledovat s ohledem na bezpečnost pro ledviny.

Viz též bod Současné podávání s jinými léčivými přípravky níže.

Léčba poruch funkce ledvin
Je-li sérová hladina fosfátů < 0,48 mmol/l < 70 ml/min, má se do jednoho týdne přehodnotit funkce ledvin, včetně stanovení koncentrace glukosy
a draslíku v krvi a koncentrace glukosy v moči přerušit u pacientů s clearance kreatininu, která během léčby klesne pod 70 ml/min, pokud možný
přínos této kombinace antiretrovirových látek pro daného pacienta nepřeváží možná rizika léčby.
Přerušení léčby přípravkem Stribild se má také zvážit v případě progresivního poklesu funkce ledvin,
když nebyla identifikována žádná jiná příčina.

Léčbu přípravkem Stribild je třeba přerušit u pacientů, u kterých byl potvrzen pokles clearance
kreatininu na < 50 ml/min tabletou s fixní kombinací dávek< 0,32 mmol/l
Účinky na kosti
Kostní abnormality, jako je osteomalacie, které se mohou projevit jako přetrvávající nebo zhoršující se
bolest kostí a které mohou občas přispívat ke vzniku zlomenin, mohou souviset s proximální renální
tubulopatií vyvolanou tenofovir-disoproxilem
Tenofovir-disoproxil může také způsobit snížení kostní hustoty
Ve studii fáze 3 GS-US-236-0103 byla hodnocena BMD v nerandomizované podskupině 120 pacientů
kombinaci s emtricitabinem BMD ve 144. týdnu oproti výchozí hodnotě byl ve skupině léčené přípravkem Stribild srovnatelný
s průměrným procentuálním poklesem, který byl zaznamenán ve skupině léčené
ATV/r+FTC/tenofovir-disoproxilem a to jak v lumbální páteři i v celkovém proximálním femuru Stribild, u 8 pacientů
V kontrolované klinické studii se stavudinem v kombinaci s lamivudinem a efavirenzem u pacientů dosud neléčených
antiretrovirotiky, byl pozorován malý pokles BMD v celkovém proximálním femuru a v páteři u obou
léčených skupin. Pokles BMD v páteři a změny kostních biomarkerů ve srovnání s výchozími
hodnotami byly významně vyšší ve skupině léčené tenofovir-disoproxilem ve 144. týdnu. Pokles
BMD v celkovém proximálním femuru byl významně vyšší v této skupině do 96. týdne. Nicméně
zvýšené riziko vzniku zlomenin nebo příznaky vzniku klinicky významných kostních abnormalit se
v průběhu 144 týdnů v této studii neprojevily.

V jiných studiích léčených tenofovir-disoproxilem v rámci léčebného režimu obsahujícího potencovaný inhibitor
proteázy. Celkově s ohledem na kostní abnormality spojené s tenofovir-disoproxilem a omezení
dlouhodobých údajů o dopadu tenofovir-disoproxilu na zdraví kostí a riziko zlomenin mají být
u pacientů s osteoporózou, kteří mají vyšší riziko zlomenin, zváženy jiné dostupné dávkovací režimy.

Existuje-li podezření na kostní abnormality nebo jsou-li zjištěny kostní abnormality, má být zajištěna
příslušná konzultace.

Účinky na funkci ledvin a kosti u pediatrické populace

Existují nejasnosti spojené s dlouhodobými účinky renální a kostní toxicity tenofovir-disoproxilu.
Kromě toho není možné plně stanovit reverzibilitu renální toxicity. Proto se pro zvážení poměru
přínosů a rizik léčby u jednotlivých pacientů, rozhodnutí o odpovídajícím monitorování během léčby
přístup.

Účinky na funkci ledvin
V klinické studii tenofovir-disoproxilu < 12 let infikovaných HIV-1 byly hlášeny renální nežádoucí účinky odpovídající proximální renální
tubulopatii
Monitorování funkce ledvin
Funkce ledvin zahájením léčby a clearance kreatininu, hodnoty sérových fosfátů, glukosy v moči a bílkoviny v moči
se mají během léčby monitorovat stejně jako u dospělých infikovaných HIV-1
Léčba poruch funkce ledvin
Pokud je u jakéhokoliv pediatrického pacienta, jemuž je podáván Stribild, potvrzena koncentrace
sérových fosfátů < 0,96 mmol/l včetně změření glykemie, koncentrace draslíku v krvi a koncentrace glukosy v moči proximální tubulopatiebýt zajištěna konzultace s nefrologem za účelem zvážení přerušení léčby. Přerušení léčby přípravkem
Stribild se má zvážit také v případě progresivního zhoršení funkce ledvin, když nebyla zjištěna žádná
jiná příčina. Stejně jako u dospělých se má u dospívajících, u nichž bylo potvrzeno zvýšení
koncentrace sérového kreatininu větší než 26,5 μmol/l sledovat bezpečnost pro ledviny
Současné podávání s jinými léčivými přípravky a riziko renální toxicity
Platí stejná doporučení jako u dospělých
Porucha funkce ledvin
Použití přípravku Stribild u pediatrických pacientů s poruchou funkce ledvin se nedoporučuje bod 4.2Léčba přípravkem Stribild se nemá zahajovat u pediatrických pacientů s poruchou funkce ledvin a má
být přerušena u pediatrických pacientů, u nichž během léčby přípravkem Stribild dojde ke vzniku
poruchy funkce ledvin.

Účinky na kosti
Tenofovir-disoproxil může způsobit snížení BMD. Účinky změn BMD souvisejících s tenofovir-
disoproxilem na dlouhodobé zdraví kostí a riziko budoucích fraktur jsou nejisté
V klinické studii dosud neléčených pacientů ve věku 12 až <18 let infikovaných HIV-1 léčbě přípravkem Stribild pozorováno malé snížení průměrného Z-skóre BMD
Pokud jsou u pediatrických pacientů zjištěny kostní abnormality nebo pokud na ně existuje podezření,
je nutné zajistit konzultaci s endokrinologem a/nebo nefrologem.

Pacienti souběžně infikováni HIV a virem hepatitidy B nebo C

U pacientů s chronickou hepatitidou B nebo C, kteří užívají antiretrovirovou terapii, existuje zvýšené
riziko vzniku těžkých a potenciálně fatálních jaterních nežádoucích účinků.

Lékaři mají vzít v úvahu současná doporučení pro optimální léčbu infekce HIV u pacientů souběžně
infikovaných HIV a virem hepatitidy B V případě souběžné antivirové terapie hepatitidy B nebo C najděte prosím rovnĕž příslušné souhrny
údajů o přípravku pro tyto léčivé přípravky. Přípravek Stribild nemá být podáván současně s jinými
léčivými přípravky, které obsahují tenofovir-disoproxil, lamivudin nebo adefovir-dipivoxil,
používanými k léčbě infekce virem hepatitidy B.

Přerušení léčby přípravkem Stribild může být u pacientů současně infikovaných HIV a HBV spojeno
s těžkou akutní exacerbací hepatitidy. Pacienti současně infikováni HIV a HBV, kteří přeruší léčbu
přípravkem Stribild, mají být pozornĕ klinicky i laboratorně sledováni po dobu alespoň několika
měsíců po ukončení léčby. Pokud je to vhodné, je možné zahájit léčbu hepatitidy B. U pacientů
s pokročilým jaterním onemocněním nebo cirhózou jater se přerušení léčby nedoporučuje, protože
poléčebná exacerbace hepatitidy může vést k jaterní dekompenzaci.

Onemocnění jater

Bezpečnost a účinnost přípravku Stribild nebyly stanoveny u pacientů s významnou jaterní poruchou.
Farmakokinetika emtricitabinu nebyla studována u pacientů s poruchou funkce jater. Farmakokinetika
elvitegraviru, kobicistatu a tenofoviru byla studována u pacientů se středně těžkou poruchou funkce
jater. Přípravek Stribild nebyl studován u pacientů s těžkou poruchou funkce jater Child-PughaChild-Pugha
U pacientů s preexistující dysfunkcí jater, včetně chronické aktivní hepatitidy, se při kombinované
antiretrovirové terapii abnormalit funkce jater a tyto pacienty je třeba kontrolovat v souladu se standardní praxí. Prokáže-li se
u těchto pacientů zhoršení jaterního onemocnění, musí být zváženo přerušení nebo vysazení léčby.

Tělesná hmotnost a metabolické parametry

V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů
a glukosy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem.
U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti
není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování lipidů a glukosy v krvi je třeba
sledovat zavedené pokyny pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby.

Mitochondriální dysfunkce po expozici in utero

Nukleosidová a nukleotidová analoga mohou různým způsobem ovlivnit mitochondriální funkci, což
je nejvýraznější u stavudinu, didanosinu a zidovudinu. Existují zprávy o mitochondriální dysfunkci u
HIV negativních dětí, které byly vystaveny in utero a/nebo postnatálně působení analog nukleosidů; ty
se hlavně týkaly léčby s režimy zahrnujícími zidovudin. Nejdůležitějšími hlášenými nežádoucími
účinky jsou hematologické poruchy hyperlipázemies pozdním nástupem takové neurologické poruchy přechodné nebo stálé. Tato zjištění mají být zvážena u každého dítěte,
které bylo in utero vystaveno působení analog nukleosidů nebo nukleotidů a které má závažné klinické
nálezy neznámé etiologie, zvláště neurologické. Tyto nálezy nemají vliv na současná národní
doporučení užívat antiretrovirovou léčbu u těhotných žen, aby se zamezilo vertikálnímu přenosu HIV.

Syndrom imunitní reaktivace

Při zahájení CART se u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout
zánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní patogeny, která může způsobit klinicky
závažné stavy nebo zhoršení příznaků onemocnění. Takové reakce byly nejčastěji pozorovány během
několika prvních týdnů či měsíců po zahájení CART. Relevantní příklady zahrnují cytomegalovirovou
retinitidu, generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce a pneumonii způsobenou patogenem
Pneumocystis jirovecii. Jakékoli příznaky zánětu mají být vyhodnoceny a v případě potřeby má být
zahájena příslušná léčba.

Při imunitní reaktivaci byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění choroba a autoimunitní hepatitidamohou nastat mnoho měsíců po zahájení léčby.

Oportunní infekce

U pacientů, kterým je podáván přípravek Stribild nebo kteří podstupují jinou antiretrovirovou terapii,
se mohou i nadále vyvíjet oportunní infekce nebo mohou nastat jiné komplikace infekce HIV. Proto
má být pod pečlivým klinickým dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou pacientů s nemocemi
souvisejícími s HIV.

Osteonekróza

Ačkoli je etiologie považována za multifaktoriální alkoholu, těžkou imunosupresi a vyšší index tělesné hmotnostipředevším u pacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo při dlouhodobé expozici CART.
Pacienti mají být poučeni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud zaznamenají bolesti kloubů, ztuhlost
kloubů nebo pokud mají pohybové potíže.

Současné podávání s jinými léčivými přípravky

Přípravek Stribild je indikován jako kompletní režim k léčbě infekce HIV-1 a nesmí být podáván
současně s jinými antiretrovirotiky
Přípravek Stribild nemá být podáván současně s jinými léčivými přípravky, které obsahují tenofovir-
disoproxil, lamivudin nebo adefovir-dipivoxil, používanými k léčbě infekce virem hepatitidy B nebo s
léčivými přípravky obsahujícími tenofovir-alafenamid.

Současné podávání s nefrotoxickými léčivými přípravky
Je třeba se vyhnout užívání přípravku Stribild současně nebo bezprostředně po užívání nefrotoxických
léčivých přípravků, jako jsou např. aminoglykosidy, amfotericin B, foskarnet, ganciklovir, pentamidin,
vankomycin, cidofovir nebo interleukin-2 užívání přípravku Stribild a nefrotoxických látek nevyhnutelné, je nutné sledovat funkci ledvin každý
týden.

U pacientů s rizikovými faktory pro renální dysfunkci léčených tenofovir-disoproxilem byly po
zahájení léčby vysokými dávkami nesteroidních protizánětlivých léčiv NSAID pozorovány případy akutního renálního selhání. Pokud je přípravek Stribild podáván současně
s NSAID, je nutné odpovídajícím způsobem sledovat renální funkce.

Požadavky na antikoncepci
Pacientky ve fertilním věku mají používat buď hormonální antikoncepci obsahující nejméně 30 μg
ethinylestradiolu a drospirenon, nebo norgestimát jako progestogen, nebo jinou dostupnou spolehlivou
metodu antikoncepce antikoncepčními přípravky, které obsahují jiné progestogeny s přípravkem Stribild se očekává zvýšení plazmatických koncentrací drospirenonu a doporučuje se
klinické sledování kvůli možnosti vzniku hyperkalemie
Použití s některými antivirotiky k léčbě hepatitidy C
Bylo prokázáno, že současné podávání tenofovir-disoproxilu a ledipasviru/sofosbuviru,
sofosbuviru/velpatasviru nebo sofosbuviru/velpatasviru/voxilapreviru má za následek zvýšení
plazmatických koncentrací tenofoviru, zejména pokud se současně používá režim léčby infekce HIV
obsahující tenofovir-disoproxil a přípravek optimalizující farmakokinetiku Bezpečnost tenofovir-disoproxilu při použití současně s ledipasvirem/sofosbuvirem,
sofosbuvirem/velpatasvirem nebo sofosbuvirem/velpatasvirem/voxilaprevirem a přípravkem
optimalizujícím farmakokinetiku nebyla stanovena. Je třeba zvážit možné přínosy a rizika související
se současným podáváním ledipasviru/sofosbuviru, sofosbuviru/velpatasviru nebo
sofosbuviru/velpatasviru/voxilapreviru s přípravkem Stribild, zejména u pacientů se zvýšeným rizikem
renální dysfunkce. Pacienti užívající přípravek Stribild současně s ledipasvirem/sofosbuvirem,
sofosbuvirem/velpatasvirem nebo sofosbuvirem/velpatasvirem/voxilaprevirem mají být sledováni
s ohledem na nežádoucí účinky související s tenofovir-disoproxilem.

Starší populace

K dispozici jsou jen omezená data pro přípravek Stribild u pacientů starších 65 let. Snížená funkce
ledvin je u starších pacientů pravděpodobnější, proto je nutná zvýšená opatrnost při léčbě starších
pacientů přípravkem Stribild.

Těhotenství

Bylo prokázáno, že při léčbě kobicistatem a elvitegravirem v průběhu druhého a třetího trimestru
těhotenství dochází k nižším expozicím elvitegraviru nemusí docházet k jeho dostatečnému posilujícímu účinku elvitegraviru může způsobit virologické selhání a zvýšené riziko přenosu infekce HIV z matky na dítě.
Léčba přípravkem Stribild proto nemá být zahajována v průběhu těhotenství. Ženy, které při léčbě
přípravkem Stribild otěhotní, mají být převedeny na alternativní režim
Pomocné látky

Přípravek Stribild obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy
s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají
tento léčivý přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol podstatě „bez sodíku“.