Perindopril krka

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Léky způsobující hyperkalemii

Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, soli draslíku,
draslík-šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotensinu II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim, kotrimoxazol
(trimethoprim/sulfamethoxazol). Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalemie.

Souběžná léčba je kontraindikována (viz bod 4.3)

Aliskiren
U pacientů s diabetem nebo poruchou funkce ledvin, zvyšuje se riziko hyperkalemie, zhoršují se
renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Mimotělní léčba
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo
hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza
nízkodenzitních lipoproteinů pomocí dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku závažných
anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití jiných
dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.

Sakubitril/valsartan
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).

Souběžná léčba není doporučena (viz bod 4.4)

Aliskiren
U jiných pacientů než diabetiků nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, zvyšuje se riziko
hyperkalemie, zhoršují se renální funkce a zvyšuje se riziko kardiovaskulární morbidity a mortality.

Souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru angiotensinu
Z literatury bylo hlášeno, že u pacientů s aterosklerotickým onemocněním, srdečním selháním nebo
s diabetem s konečným orgánovým poškozením, je souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem
receptoru angiotensinu spojována s vyšší frekvencí hypotenze, synkopy, hyperkalemie a zhoršující se
renální funkcí (zahrnující akutní renální selhání) ve srovnání s užitím samotného blokátoru systému
renin-angiotensin-aldosteron. Duální blokáda (např. kombinací inhibitoru ACE s blokátorem receptoru
angiotensinu II) má být limitována v individuálních definovaných případech s pečlivým
monitorováním renální funkce, hladin draslíku a krevního tlaku.

Estramustin
Riziko zvýšených nežádoucích účinků jako je angioneurotický edém (angioedém).

Racekadotril
O inhibitorech ACE (např. perindopril) je známo, že způsobují angioedém. Toto riziko se může zvýšit
při souběžném užívání s racekadotrilem (lék používaný k léčbě akutního průjmu).



mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus)
Pacienti souběžně užívající terapii mTOR inhibitory mohou mít zvýšené riziko angioedému (viz bod
4.4)

Kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol)
Pacienti souběžně užívající kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) mohou mít zvýšené riziko
hyperkalemie (viz bod 4.4).

Kalium šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky
soli obsahující kalium
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě
perindoprilem objevit hyperkalemie (potenciálně letální), zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin
(přídatné účinky hyperkalemie). Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo
amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium mohou vést
k významnému zvýšení draslíku v séru. Při podávání perindoprilu společně s dalšími látkami, které
zvyšují sérové kalium, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), je
zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se chová jako kalium šetřící diuretikum
jako amilorid. Proto není kombinace perindoprilu s výše zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je
souběžné podávání indikováno je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin
draslíku v séru.
Použití spironolaktonu u srdečního selhání, viz níže.

Lithium
Při souběžném podávání lithia s inhibitory ACE bylo hlášeno reverzibilní zvýšení sérových
koncentrací lithia a jeho toxicity. Použití perindoprilu s lithiem se nedoporučuje, ale pokud je taková
kombinace nezbytná, je nutné pečlivé monitorování hladin lithia v séru (viz bod 4.4).

Souběžná léčba, která vyžaduje zvláštní opatrnost

Antidiabetika (insuliny, perorální antidiabetika)
Epidemiologické studie naznačily, že souběžné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (insulin,
perorální antidiabetika) může vyvolat zvýšení účinku na snížení hladiny krevní glukosy s rizikem
hypoglykemie. Tento účinek se zdá být pravděpodobnější během prvních týdnů kombinované léčby
a u pacientů s poruchou funkce ledvin.

Baklofen
Zvýšený antihypertenzní účinek. Sledujte krevní tlak a přizpůsobte antihypertenzní dávku, pokud je to
nutné.

Kalium-nešetřící diuretika
U pacientů užívajících diuretika, zvláště mají-li deplecí objemu a/nebo solí, může dojít k nadměrnému
poklesu krevního tlaku po zahájení léčby inhibitorem ACE. Pravděpodobnost hypotenzního účinku
může být snížena vysazením diuretika, zvýšením objemu nebo užitím solí před zahájením léčby
nízkými a postupně vzrůstajícími dávkami perindoprilu.

U arteriální hypertenze, kdy počáteční diuretická léčba může způsobit depleci soli/objemu, musí být
buď léčba diuretikem přerušena před zahájením léčby inhibitorem ACE, v takovém případě může být
léčba draslík-nešetřící diuretikum opět zahájena, nebo musí být léčba inhibitorem ACE zahájena
nízkými dávkami a postupně zvyšována.

U diuretiky léčeného kongestivního srdečního selhání, léčba inhibitorem ACE má být zahájena velmi
nízkými dávkami, případně po redukci dávky souběžně podávaného draslík-nešetřícího diuretika.
Ve všech případech musí být monitorovány renální funkce (hladiny kreatininu) během prvních
několika týdnů léčby inhibitorem ACE.



Kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)
S eplerenonem nebo spironolaktonem v dávkách mezi 12,5 mg až 50 mg denně a s nízkými dávkami
inhibitorů ACE:
V léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí < 40 %, a s předchozí léčbou inhibitory
ACE a kličkovými diuretiky, riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zvláště v případě nedodržování
předpisu dávkování v této kombinaci.
Před zahájením kombinace zkontrolujte, že není přítomná hyperkalemie a porucha funkce ledvin.
Pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie je doporučeno na začátku léčby jednou týdně v prvním
měsíci léčby a poté jednou za měsíc.

Nesteroidní antiflogistika (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den
Při souběžném podávání inhibitorů ACE a nesteroidních protizánětlivých léků (např. kyseliny
acetylsalicylové v protizánětlivém dávkovacím režimu, COX-2 inhibitorů a neselektivních NSAID)
může dojít k oslabení antihypertenzního účinku. Podávání nesteroidních antiflogistik spolu s inhibitory
ACE může vést ke zvýšení rizika zhoršení renálních funkcí, včetně možného akutního selhání ledvin
a zvýšení hladiny draslíku v séru, především u pacientů s již existující sníženou funkcí ledvin.
Kombinace má být podávána s opatrností, především u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně
hydratováni a má být zváženo monitorování renálních funkcí po zahájení souběžného podávání
a periodicky poté.

Souběžná léčba, která vyžaduje určitou opatrnost

Antihypertenziva a vazodilatancia
Souběžné použití těchto léků může zvýšit hypotenzní účinek perindoprilu. Souběžné použití
s nitroglycerinem a dalšími nitráty nebo jinými vazodilatancii může vést k dalšímu poklesu krevního
tlaku.

Gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)
Zvýšené riziko angioedému, kvůli snížené aktivitě dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV) způsobené
gliptinem u pacientů léčených inhibitorem ACE.

Tricyklická antidepresiva/antipsychotika/anestetika
Souběžné použití určitých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s inhibitory ACE může
vést k dalšímu snížení krevního tlaku (viz bod 4.4).

Sympatomimetika
Sympatomimetika mohou snížit antihypertenzní účinek inhibitorů ACE.

Zlato
Nitritoidní reakce (se symptomy jako zčervenání v obličeji, nauzea, zvracení a hypotenze) byly vzácně
hlášeny u pacientů léčených injekcemi zlata (natrium-aurothiomalát) a souběžně inhibitorem ACE
včetně perindoprilu.

Cyklosporin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Heparin
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a heparinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.