Eplerenon vivanta

Farmakoterapeutická skupina: antagonista aldosteronu, ATC kód: C03DA04.

Mechanismus účinku
Eplerenon je selektivnější pro rekombinantní lidské mineralokortikoidní receptory ve srovnání s vazbou na
rekombinantní lidské glukokortikoidní receptory, receptory pro progesteron a androgeny. Eplerenon
brání vazbě aldosteronu na mineralokortikoidní receptory; aldosteron je klíčový hormon v systému renin-
angiotensin-aldosteron (RAAS), který se účastní regulace krevního tlaku a patofyziologie KV chorob.

Farmakodynamické účinky
Bylo prokázáno, že eplerenon způsobuje trvalý vzestup plazmatické hladiny reninu a aldosteronu v
důsledku inhibice negativní zpětné vazby aldosteronu na sekreci reninu. Z toho vyplývající zvýšená
plazmatická reninová aktivita a cirkulující hladiny aldosteronu nepřevyšují účinek eplerenonu.

Ve studiích zabývajících se stanovením velikostí léčebné dávky u chronického srdečního selhání (NYHA
klasifikace II-IV) mělo přidání eplerenonu ke standardní terapii za následek předpokládané, na dávce
závislé zvýšení aldosteronu. Stejně tak v kardiorenální substudii studie EPHESUS, vedla terapie
eplerenonem k významnému vzestupu hladiny aldosteronu. Tyto výsledky potvrzují blokádu
mineralokortikoidních receptorů u pacientů s chronickým srdečním selháním.

Eplerenon byl hodnocen ve studii EPHESUS. EPHESUS byla dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná
studie trvající 3 roky a zahrnující 6632 subjektů s akutním IM, dysfunkcí levé komory (která byla
stanovena pomocí měření ejekční frakce levé komory [LVEF]  40%) a s klinickými známkami
srdečního selhání. V průběhu 3 až 14 dnů (medián 7 dnů) po prodělání akutního IM dostávaly subjekty
eplerenon nebo placebo, jako doplněk standardní terapie, a to v počáteční dávce 25 mg jednou denně.
Tato dávka byla titrována po dobu 4 týdnů do cílové dávky 50 mg jednou denně, pokud hladiny
plazmatického draslíku dosahovaly hodnot < 5,0 mmol/l. V průběhu léčby dostávaly subjekty standardní
léčbu včetně acetylsalicylové kyseliny (92 %), ACE inhibitorů (90 %), beta-blokátorů (83 %), nitrátů
(72 %), kličkových diuretik (66 %) nebo inhibitorů HMG CoA reduktázy (60 %).

Ve studii EPHESUS byly dva primární cílové hodnocené parametry (endpointy): celková mortalita
a kombinace úmrtí na KV onemocnění nebo hospitalizace z kardiovaskulárních příčin; 14,4 % subjektů
užívajících eplerenon a 16,7 % subjektů užívajících placebo zemřelo, zatímco 26,7 % subjektů
užívajících eplerenon a 30,0 % subjektů užívajících placebo zemřelo nebo bylo hospitalizováno z KV
příčin. Podle studie EPHESUS snižoval tedy eplerenon celkovou mortalitu o 15 % (RR 0,85; 95% CI,
0,75-0,96; p= 0,008) ve srovnání s placebem, a to primárním snížením KV mortality. Riziko KV smrti
nebo KV hospitalizace bylo s eplerenonem sníženo o 13 % (RR 0,87; 95% CI, 0,79-0,95; p=0,002).
Absolutní snížení rizika celkové mortality a KV smrti/hospitalizace činilo 2,3 % resp. 3,3 %. Klinická
účinnost byla prokázána primárně při zahájení léčby u subjektů < 75 let věku.

Přínos léčby u subjektů ve věku nad 75 let nebyl zjevný. Funkční klasifikace NYHA se zlepšila nebo
zůstala stejná u statisticky významně většího počtu subjektů užívajících eplerenon oproti subjektům
užívajícím placebo. Incidence hyperkalemie byla 3,4 % ve skupině s eplerenonem oproti 2,0 % ve
skupině s placebem (p < 0,001). Incidence hypokalemie byla 0,5 % ve skupině s eplerenonem oproti
1,5 % ve skupině s placebem (p < 0,001).

V průběhu farmakokinetických studií byly hodnoceny elektrokardiografické změny u 147 zdravých
jedinců a byly zaznamenány nejednoznačné účinky eplerenonu na srdeční frekvenci, šíři QRS, PR nebo
QT interval.

Ve studii EMPHASIS-HF byl hodnocen účinek eplerenonu jako doplňku standardní terapie na klinický
výsledek u subjektů se systolickým srdečním selháním a mírnými symptomy (funkční třída NYHA II).

Subjekty byly zahrnuty do studie, pokud dosáhly 55 let věku, měly LVEF  30 % nebo LVEF ≤35 %,
a doba trvání QRS >130 ms, které byly buď hospitalizováni z KV důvodů 6 měsíců před zahrnutím do
studie, nebo měly plazmatickou hladinu natriuretického peptidu typu B (BNP) alespoň 250 pg/ml, nebo
plazmatickou hladinu N-terminálního propeptidu typu B (NT-proBNP) alespoň 500 pg/ml u mužů
(750 pg/ml u žen). Počáteční dávka eplerenonu byla 25 mg jednou denně. Po 4 týdnech byla dávka
navýšena na 50 mg jednou denně pokud sérové hladiny draslíku byly < 5,0 mmol/l. Eventuálně, pokud
odhad glomerulární filtrace byl v rozmezí 30-49 ml/min/1,73 m2, byla počáteční dávka eplerenonu 25 mg
každý druhý den. Tato dávka pak byla navýšena na 25 mg jednou denně.

Celkem bylo randomizováno pro léčbu eplerenonem nebo placebem 2 737 subjektů (dvojité zaslepení)
s výchozí léčbou diuretiky (85 %), ACE inhibitory (78 %), blokátory receptoru pro angiotenzin II (19 %),
beta-blokátory (87 %), antitrombotiky (88 %) hypolipidemiky (63 %) a glykosidy (27 %). Průměrná
hodnota LVEF byla 26 % a průměrná doba trvání QRS byla 122 ms. Většina subjektů (83,4 %) byla již
hospitalizována z kardiovakulárních příčin během 6 měsíců randomizace, z toho okolo 50 % z nich
z důvodu srdečního selhání. Okolo 20 % subjektů mělo implantováno defibrilátory nebo byly na
kardiální resynchronizační terapii.

Primární cílový parametr, úmrtí z KV příčin nebo hospitalizace v důsledku srdečního selhání, se vyskytl
u 249 (18,3 %) subjektů ve skupině léčené eplerenonem a u 356 (25,9 %) subjektů ve skupině léčené
placebem (RR 0,63, 95% CI, 0,54-0,74; p<0,001). Účinek eplerenonu na primární cílový parametr byl
shodný u všech předem stanovených podskupin.

Sekundární cílový parametr celkové mortality byl ve skupině užívající eplerenon u 171 (12,5 %) subjektů
a u 213 (15,5 %) subjektů ve skupině užívající placebo (RR 0,76; 95% CI, 0,62-0,93; p = 0,008). Úmrtí
z KV příčin bylo hlášeno u 147 (10,8 %) subjektů ve skupině užívající eplerenon a u 185 (13,5 %)
subjektů ve skupině užívající placebo (RR 0,76; 95% CI, 0,61-0,94; p = 0,01).

Během studie byla hlášena hyperkalemie (sérová hladina draslíku > 5,5 mmol/l) u 158 (11,8 %) subjektů
ve skupině užívající eplerenon a u 96 (7,2 %) subjektů ve skupině užívající placebo (p < 0,001).
Hypokalemie, definovaná jako sérové hladiny draslíku < 4,0 mmol/l, byla statisticky nižší u eplerenonu
v porovnání s placebem (38,9 % u eplerenonu v porovnání s 48,4 % u placeba, p < 0,0001).

Pediatrická populace
Eplerenon nebyl zkoumán u pediatrických subjektů se srdečním selháním.

V 10týdenní studii pediatrických subjektů s hypertenzí (ve věku od 4 do 16 let, n=304), eplerenon při
dávkách (od 25 mg až do 100 mg za den), které představovaly stejnou expozici jako u dospělých, účinně
nesnižoval krevní tlak. V této studii a v 1leté studii pediatrické bezpečnosti u 149 subjektů (ve věku od
do 17 let) byl bezpečnostní profil podobný tomu u dospělých. Eplerenon nebyl zkoumán u subjektů
s hypertenzí mladších 4 let, protože studie u starších pediatrických subjektů prokázala nedostatek
účinnosti (viz bod 4.2).

Jakýkoliv (dlouhodobý) účinek na hormonální stav u pediatrických pacientů nebyl zjišťován.