1/16
sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
DICLOFENAC AL 25 mg enterosolventní tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna enterosolventní tableta obsahuje diclofenacum natricum 25 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: jedna enterosolventní tableta obsahuje 1,81 mg sodíku a
23,75 mg laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.
3. LÉKOVÁ FORMA
Enterosolventní tableta
Popis přípravku: světle hnědé kulaté bikonvexní potahované enterosolventní tablety
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Symptomatická léčba bolesti a zánětu při
- akutní artritidě (včetně akutních ataků dny)
- chronické artritidě, zvláště revmatoidní artritidě
- ankylosující spondylitidě (Bechtěrevova choroba) a dalších spondylartritidách
- bolestivých stavech vyvolaných degenerativním onemocněním kloubů a páteře
(osteoartróza a spondylartróza)
- revmatismu měkkých tkání (mimokloubní revmatismus)
- poúrazových bolestivých otocích nebo zánětech
Přípravek je určen k léčbě dospělých a dospívajících nad 15 let věku.
Uvolňování léku a nástup účinku u přípravku Diclofenac AL 25 mg enterosolventní tablety
může být pomalejší. Diclofenac AL 25 mg enterosolventní tablety by proto neměl být užíván
v těch případech, kdy je zapotřebí rychlý nástup účinku.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávka diklofenaku závisí na závažnosti onemocnění. Doporučený rozsah dávkování pro
dospělé a dospívající od 15 let věku je mezi 50 mg až 150 mg sodné soli diklofenaku za den,
rozděleno do 2 - 3 samostatných dávek.
Věk Jednotlivá dávka Celková denní dávka
2/16
Dospívající ve věku
od 15 let a dospělí
1-2 tablety Diclofenac AL
(odpovídá 25-50 mg
diclofenacum natricum)
2-6 tablet Diclofenac AL
(odpovídá 50-150 mg
diclofenacum natricum)
Poznámka:
Pokud je potřeba celková denní dávka až do 150 mg diclofenacum natricum, lze po poradě s
lékařem použít další léčivé přípravky s obsahem diklofenaku 50 mg.
Pediatrická populace
Použití přípravku Diclofenac AL u dětí a dospívajících ve věku do 15 let se nedoporučuje,
protože nejsou dostatečné zkušenosti s použitím diklofenaku v této věkové skupině (viz také
bod 5.1).
Starší pacienti
Není nutná žádná úprava dávkování. Vzhledem k profilu možných nežádoucích účinků je
zapotřebí starší pacienty obzvláště pečlivě kontrolovat.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku snižovat
(pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin viz bod 4.3).
Pacienti s poruchou funkce jater (viz také bod 5.2)
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater není třeba žádná úprava
dávkování (pacienti se závažnou poruchou funkce jater viz bod 4.3)
Způsob podání
Diclofenac AL se užívá celý bez rozkousání, zapíjí se tekutinou (1 sklenice neperlivé vody),
nalačno 1-2 hodiny před jídlem.
Poznámka:
Pacienti upoutaní na lůžko by neměli užívat enterosolventní tablety, neboť může být
zpomalena gastrointestinální motilita. Pro tyto pacienty jsou k dispozici jiné lékové formy.
Trvání léčby
Délku trvání léčby stanoví lékař.
U revmatických onemocnění může být nutné užívání přípravku Diclofenac AL po delší dobu.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě
6.1
- Jestliže byly již dříve při podání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných nesteroidních
protizánětlivých léčivých přípravků zaznamenány reakce jako jsou bronchospasmus,
astma, rhinitis nebo kopřivka
- Nevysvětlené poruchy hematopoezy nebo krevní srážlivosti
- Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod
prokázané ulcerace nebo krvácení)
- Anamnestické gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky
3/16
- Cerebrovaskulární krvácení nebo jiné aktivní krvácení
- Závažné srdeční selhání
- Závažná porucha funkce jater nebo ledvin
- Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní
arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění
- Poslední trimestr gravidity (viz bod 4.6).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Všeobecné
Nežádoucí účinky lze minimalizovat podáváním nejmenší účinné dávky po co nejkratší dobu
nutnou k léčbě příznaků (viz bod 4.2 a rovněž gastrointestinální a kardiovaskulární rizika
níže).
Přípravek Diclofenac AL nemá být podáván společně s jinými systémovými nesteroidními
antirevmatiky včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 vzhledem k absenci důkazů
prokazujících synergický účinek a pro potenciál aditivních nežádoucích účinků (viz bod 4.5).
Stejně jako u jiných nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků, i při použití
diklofenaku se mohou ve vzácných případech objevit alergické reakce včetně
anafylaktické/anafylaktoidní reakce i bez předchozího podání léčivého přípravku.
Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická
reakce, která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na
hrudi spolu s výskytem alergické reakce na diklofenak.
Při prvním příznaku hypersenzitivní reakce po podání přípravku Diclofenac AL musí být
léčba ihned ukončena. V závislosti na příznacích musí specializovaný personál přijmout
všechna nezbytná léčebná opatření.
Tak jako ostatní NSAID i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým
vlastnostem maskovat příznaky a projevy infekčních onemocnění.
Pokud se známky nebo symptomy zánětu v průběhu léčby Diclofenakem AL zhorší, pacienti
musí být poučeni, aby okamžitě informovali svého lékaře. Lékař zváží nutnost nasazení
antimikrobiální/antibiotické léčby.
Dlouhodobé užívání vysokých dávek analgetik může vyvolat bolest hlavy, která nesmí být
léčena zvýšením dávek analgetik.
Během užívání NSAID mohou být nežádoucí účinky těchto léčivých přípravků (a to
obzvláště ty, které postihují gastrointestinální trakt nebo nervový systém) umocněny
současným požíváním alkoholu.
Starší pacienti
U starších pacientů je na základě lékařských znalostí potřeba opatrnost. Tito pacienti by měli
zahajovat léčbu nejnižší možnou dávkou stejně tak jako pacienti s nízkou tělesnou hmotností.
U starších pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálního
krvácení a perforací, které mohou být fatální (viz bod 4.8).
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u
všech nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku a mohou se objevit kdykoli během
4/16
léčby, s varujícími příznaky, ale i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných
gastrointestinálních příhod.
U starších pacientů mívají vážnější následky. Jestliže se u pacientů užívajících diklofenak
objeví gastrointestinální krvácení nebo ulcerace, musí být léčivý přípravek ihned vysazen.
Stejně jako u ostatních nesteroidních antirevmatik, včetně diklofenaku, je nutný pečlivý
lékařský dohled a zvláště je nutná opatrnost při předepisování diklofenaku pacientům s
příznaky ukazujícími na gastrointestinální poruchy anebo s anamnézou svědčící o žaludeční
nebo střevní ulceraci, krvácení nebo perforaci (viz bod 4.8).
Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerací a perforací stoupá se zvyšující se dávkou
nesteroidních antirevmatik a u pacientů s anamnézou peptického vředu, zejména pokud byl
komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3). U starších osob je vyšší četnost
výskytu nežádoucích účinků nesteroidních antirevmatik zvláště gastrointestinálního krvácení
a perforace, které mohou být fatální.
Pro snížení rizika gastrointestinální toxicity u pacientů s anamnézou peptického vředu,
zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací, a u starších pacientů by měla být
léčba zahajována a vedena nejnižší účinnou dávkou.
U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, mezi něž patří i pacienti dlouhodobě
léčení acetylsalicylovou kyselinou v antiagregačních dávkách nebo jinými léky zvyšujícími
gastrointestinální riziko (viz dále a bod 4.5), je vhodné zvážit současně podávání
protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, obzvláště ve starším věku, musí být poučeni,
aby včas hlásili všechny neobvyklé gastrointestinální příznaky (zejména gastrointestinální
krvácení), především na počátku léčby.
Obzvláštní opatrnost je doporučována u pacientů užívajících konkomitantní léčbu, která by
mohla zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení (např. orálně podávané kortikosteroidy,
antikoagulancia jako warfarin, SSRI nebo antiagregancia jako kyselina acetylsalicylová (viz
bod 4.5).
Nesteroidní antirevmatika musí být podávána s opatrností pacientům s gastrointestinálními
chorobami v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože jejich stav se může
touto léčbou zhoršit (viz bod 4.8).
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální
operaci se doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.
Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je Diclofenac AL předepsán pacientům se
zhoršenou jaterní funkcí, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně tak jako u jiných NSAID včetně diklofenaku může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo
více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem
Diclofenac Al pravidelně monitorovat jaterní funkce. Diclofenac AL je nutné vysadit v
případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se
známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako
např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout bez prodromálních příznaků.
Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají Diclofenac AL, protože
5/16
léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSAID hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba věnovat
zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních funkcí,
hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou
významně poškodit funkci ledvin, a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci
extracelulární tekutiny, např. před a po větších chirurgických výkonech (viz bod 4.3). V
těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po
přerušení léčby následuje návrat do stavu před léčbou.
Pravidelné užívání analgetik, zvláště kombinací analgetik, může vyvolat trvalé poškození
ledvin s nebezpečím selhání ledvin (analgetiky indukovaná nefropatie).
Jestliže je Diclofenac AL podáván po delší dobu, je nutné pravidelně sledovat funkce ledvin.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní
reakce, z nichž některé byly fatální, včetně Stevens-Johnosova syndromu a toxické
epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíc ohroženi pacienti na
počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby.
Diclofenac AL musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí
nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky:
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně
těžkého srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny případy
retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku obzvláště
ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu může souviset s mírným zvýšením
rizika arteriálních trombotických příhod (např. IM nebo iktů).
Podávání diklofenaku je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí,
kongestivním srdečním selháním, ICHS, onemocněním periferních tepen a/nebo
cerebrovaskulárním onemocněním.
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např.
hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po
pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je
nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu
symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod
(např. bolest na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez
varování. Pacienti musí být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.
Hematologické účinky
6/16
Užívání tablet obsahujících diklofenak se doporučuje pouze pro krátkodobou léčbu.
Během dlouhodobé léčby přípravkem Diclofenac AL je nutné (stejně tak jako i u jiných
NSAID) kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSAID, tak i Diclofenac AL může přechodně inhibovat agregaci krevních destiček.
Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.
Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím astmatem, sezónní alergickou
rhinitidou, zduřením nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí
nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými
alergické rhinitidě), reakcemi na NSAID jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické
astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u
ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou
pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
Systémový lupus erythematodes a smíšené onemocnění pojiva (MCTD)
U pacientů se systémovým lupus erythematodes nebo smíšeným onemocněním pojiva
(MCTD) se smí Diclofenac AL použít pouze po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika
(viz bod 4.8).
Vrozené poruchy metabolizmu porfyrinů
U pacientů s vrozenými poruchami metabolizmu porfyrinů (např. akutní intermitentní
porfyrie) se smí Diclofenac AL použít pouze po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika
(viz bod 4.8).
Plodnost u žen
Viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení.
Pomocné látky
Sodík: Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné
enterosolventní tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
Laktóza: Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Další NSAID, včetně salicylátů
Současné podávání většiny NSAID může následkem synergistického efektu zvýšit riziko
gastrointestinálních ulcerací a krvácení. Proto je třeba vyvarovat se současného užívání
ibuprofenu a dalších NSAID (viz bod 4.4).
Silné inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C(jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických
hladin a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.
Lithium
Současné podávání diklofenaku může zvýšit plazmatické koncentrace lithia. Doporučuje se
sledování hladiny lithia v séru.
7/16
Digoxin
Současné podávání diklofenaku může zvýšit plazmatické koncentrace digoxinu. Doporučuje
se sledování hladiny digoxinu v séru.
Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSAID současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy
(např. betablokátory, ACE inhibitory, antagonisté angiotensinu II) může snížit jejich
antihypertenzní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům,
zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti
musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení
léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika
nefrotoxicity.
Přípravky působící hyperkalémii
Současné užívání Diclofenacu AL a kalium šetřících diuretik, cyklosporinu, takrolimu nebo
trimetoprimu by mohlo vyvolat hyperkalemii. Proto je třeba sledovat hladiny kalia v séru (viz
bod 4.4).
Kortikoidy
Kortikoidy zvyšují riziko gastrointestinálních ulcerací a krvácení (viz bod 4.4).
Antikoagulancia a antiagregancia: Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože
současné podávání může zvýšit riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by
diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u
pacientů léčených současně diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé
monitorování těchto pacientů.
Inhibitory zpětného selektivního vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání antiagregačních látek nebo SSRI zvyšuje riziko gastrointestinálního
krvácení (viz bod 4.4).
Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními
antidiabetiky bez ovlivnění jejich klinické účinnosti. Nicméně existují jednotlivá hlášení jak
hypoglemického tak hyperglykemického účinku vyžadujícího nutnou změnu v dávce
antidiabetických léčiv během léčby diklofenakem. Z toho důvodu je nutno monitorovat
hladinu glukózy v krvi při souběžném podávání těchto léků jako preventivní opatření.
Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu a tím zvýšit hladiny
metotrexátu. Doporučuje se opatrnost, pokud jsou NSAID včetně diklofenaku podávána
méně než 24 hodin před podáním nebo po podání metotrexátu, protože mohou být zvýšeny
koncentrace methotrexátu v krvi a toxické účinky metotrexátu.
Cyklosporin
Diklofenak stejně jako ostatní NSAID může zvýšit renální toxicitu cyklosporinu kvůli účinku
na renální prostaglandiny. Proto se musí podávat dávky nižší než dávky používané u
pacientů, kteří neužívají cyklosporin.
Chinolonové antibakteriální přípravky
8/16
Byly popsány ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáním
chinolonů a NSAID.
Fenytoin
Při současném podávání s diklofenakem se doporučuje monitorovat plazmatické koncentrace
fenytoinu pro předpokládané zvýšení expozice fenytoinu.
Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou vyvolat opožděné nebo snížené vstřebávání diklofenaku. Proto se
doporučuje podávat diklofenak nejméně 1 hodinu před anebo 4-6 hodin po podání
cholestipolu/chloestyraminu.
Probenecid
Přípravky obsahující probenecid mohou prodloužit exkreci diklofenaku.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů, kardiálních
malformací a rozštěpů žaludku po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku
těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na
přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie.
U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a
postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence
různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů
zvířatům v průběhu organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku
poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím
ukončení tento stav obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny
případy konstrikce ductus arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla. Z těchto
důvodů nemá být diklofenak podán v průběhu prvního a druhého trimestru, pokud to není
zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět, nebo v prvním a druhém
trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší. Při podávání
diklofenaku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit předporodní
monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus arteriosus. V
případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání
diklofenaku ukončeno.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou
vystavovat plod:
-kardiopulmonální toxicitě (předčasná konstrikce/uzávěr ductus arteriosus a
pulmonální hypertenze)
-renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání
s oligohydramniem
9/16
vystavovat matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení (antiagregační účinek na trombocyty, který se
může objevit i při velmi nízkých dávkách)
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.
Kojení:
Stejně jako ostatní NSAID, diklofenak je v malém množství vylučován do mateřského mléka.
Proto se diklofenak nemá podávat během kojení, aby se zabránilo nežádoucím účinkům na
kojence.
Fertilita
Stejně jako ostatní NSAID, může diklofenak ovlivnit plodnost, a proto není doporučen
ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají problémy s otěhotněním nebo podstupují
vyšetření pro neplodnost, se doporučuje přestat s užíváním tohoto přípravku.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pacienti, kteří pozorují poruchy vidění, závratě, ospalost anebo jiné poruchy centrálního
nervového systému při užívání přípravku Diclofenac AL, zejména při vyšších dávkách, nesmí
řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky postihují gastrointestinální trakt. Mohou se objevit
peptické vředy, perforace nebo gastrointestinální krvácení, někdy fatální, zejména u starších
osob (viz bod 4.4). Byly hlášeny nauzea, zvracení, průjem, nadýmání, zácpa, poruchy
zažívání, bolest břicha, dehtovitá stolice, hemateméza, ulcerózní stomatitida, zhoršení
ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby (viz bod 4.4). Méně často byla hlášena gastritida.
Ve spojení s léčbou NSAID byly hlášeny otoky, vysoký krevní tlak a srdeční nedostatečnost.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s
užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě
(viz body 4.3 a 4.4).
Četnost nežádoucích účinků je definována následovně:
velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné
(≥1/10 000 až <1/1000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze
určit).
Je třeba vzít do úvahy, že následující nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a liší se u
jednotlivých pacientů.
Infekce a infestace
Velmi vzácné: Zhoršení zánětů infekčního původu (např. vznik nekrotizující fasciitidy)
v časové souvislosti se systémovým užíváním nesteroidních antirevmatik. Tyto příhody
mohly být způsobeny mechanismem účinku nesteroidních antirevmatik.
10/16
Pokud se známky nebo symptomy zánětu v průběhu léčby Diclofenacem AL zhorší, pacienti
musí být poučeni, aby okamžitě informovali svého lékaře. Lékař zváží nutnost nasazení
antimikrobiální/antibiotické léčby.
Velmi vzácné: Příznaky aseptické meningitidy zahrnující ztuhnutí šíje, bolest hlavy, nauzeu,
zvracení, horečku a zastřené vědomí. Pacienti s autoimunitními chorobami (systémový lupus
erythematodes, kombinovaná onemocnění pojivových tkání) jsou náchylnější k těmto
nežádoucím reakcím.
Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, anemie (včetně hemolytické a aplastické
anemie), pancytopenie, agranulocytóza.
Časné symptomy mohou být: horečka, bolest v krku, povrchové léze v ústech,
pseudochřipkové příznaky, těžké vyčerpání, epistaxe a kožní hemoragie (ekchymózy).
Dlouhodobé užívání přípravku vyžaduje pravidelné kontroly krevního obrazu.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Závažná celková reakce z přecitlivělosti (anafylaktická a anafylaktoidní reakce).
Velmi vzácné: Angioedém (včetně otoku tváře, otoku jazyka, otoku hrdla se zúžením
dýchacích cest), dušnost, tachykardie, hypotenze s prohlubováním stavu až k život
ohrožujícímu šoku.
Pokud se objeví některý z těchto příznaků, což se může stát již při prvním použití, nesmí se
Diclofenac AL dále podávat a je nutná neodkladná lékařská pomoc.
Velmi vzácné: Alergická vaskulitida a pneumonitida.
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné: Psychotické poruchy, deprese, úzkost, noční děsy, nespavost, dezorientace.
Poruchy nervového systému
Časté: Bolesti hlavy, závratě, excitace, dráždivost, únava, ospalost
Velmi vzácné: Poruchy čití (parestézie), poruchy chuti, poruchy paměti, křeče, třes, úzkost,
aseptická meningitida, cévní mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy vizu (amblyopie a diplopie)
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závratě
Velmi vzácné: Tinitus a přechodná porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté: Palpitace, bolesti na hrudi, otok, srdeční nedostatečnost, infarkt myokardu.
(Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami 150 mg/den).
Není známo: Kounisův syndrom
Cévní poruchy
11/16
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma (včetně dušnosti)
Velmi vzácné: Pneumonie
Gastrointestinální poruchy
Velmi časté: Nauzea, zvracení, průjem, malé krvácení do zažívacího traktu, které může ve
výjimečných případech způsobit anemii.
Časté: dyspepsie, flatulence, abdominální bolest, abdominální křeče, ztráta chuti k jídlu
(anorexie), gastrointestinální vředy (bez anebo s krvácením a perforací).
Méně časté: Zvracení krve, meléna nebo krvavé průjmy
Vzácné: Gastritida
Velmi vzácné: Stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida, jícnové léze, obtíže
v dolní části gastrointestinálního traktu - kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy), obstipace, pankreatitida, intestinální striktury
(diafragma-like)
Není známo: Ischemická kolitida
Pacienti musí být poučeni o nezbytnosti okamžitě přestat užívat diklofenak a vyhledat
lékařskou pomoc, pokud se objeví abdominální bolesti, zvracení krve nebo krvavé průjmy.
Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hladin transamináz v séru.
Méně časté: Poškození jater zvláště při dlouhodobé léčbě, akutní hepatitis (ikterická nebo
anikterická), velmi vzácně i s fulminantním průběhem dokonce bez prodromálních příznaků.
Velmi vzácné: Jaterní nekróza, jaterní selhání.
Z uvedených údajů vyplývá nutnost pravidelných kontrol jaterních funkcí při dlouhodobé
léčbě.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Hypersenzitivní reakce jako svědění a kožní vyrážky
Pacient musí být poučen, že v těchto případech musí přestat užívat Diclofenac AL a ihned
vyhledat lékaře.
Méně časté: Alopecie, kopřivka
Velmi vzácné: Vyrážka, ekzém, erytém, multiformní erytém, exfoliativní dermatitida,
fotosenzibilizace, purpura (včetně alergické), Henoch-Schonleinova purpura a bulózní kožní
reakce jako je Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza (Lyellův
syndrom), svědění.
Poruchy ledvin a močových cest
12/16
Méně časté: Otoky, zvláště u pacientů se zvýšeným krevním tlakem nebo poruchami funkce
ledvin.
Velmi vzácné: Poškození renální tkáně (tubulointersticiální nefritida, nekrózy renálních
papil), které může být doprovázeno akutním renálním selháním, proteinurií a /nebo hematurií.
Nefrotický syndrom.
Z uvedených údajů vyplývá nutnost pravidelných kontrol funkcí ledvin.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Vzácné: Edém
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.
Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme
zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
Neexistuje žádný typický klinický obraz jako následek předávkování diklofenakem.
Předávkování může vyvolat příznaky, jako jsou bolesti hlavy, závratě, malátnost a porucha
vědomí (u dětí rovněž myoklonus), bolesti břicha, nauzea a zvracení, gastrointestinální
krvácení, průjem, tinnitus nebo křeče.
Může se rovněž objevit hypotenze, útlum dýchání a cyanóza.
V případech významné intoxikace je možné akutní selhání jater a /nebo ledvin.
Léčebné postupy
Léčba akutní intoxikace NSAID, včetně diklofenaku, sestává z podpůrných opatření a
symptomatické léčby. Podpůrná opatření a symptomatická léčba mají potlačit vzniklé
komplikace jako je hypotenze, selhání ledvin, křeče, poruchy zažívacího traktu a útlum
dýchání.
Specializovaná opatření, jako je forsírovaná diuréza, hemodialýza nebo hemoperfuze,
pravděpodobně neposkytují žádnou pomoc při eliminaci NSAID včetně diklofenaku, pro
vysokou míru vazby na bílkoviny a extenzivní metabolizmus těchto látek.
Po požití potenciálně toxické vysoké dávky může být zváženo co nejrychlejší podání
aktivního uhlí a odstranění obsahu žaludku (zvracení, výplach žaludku).
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
13/16
Farmakoterapeutická skupina – nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty
kyseliny octové a příbuzná léčiva
ATC kód – M01AB
Diklofenak patří mezi nesteroidní antiflogistika. Na zvířecím modelu byl prokázán
protizánětlivý účinek inhibicí syntézy prostaglandinů. U člověka diklofenak snižuje bolest,
zmenšuje otoky a snižuje horečku vzhledem k protizánětlivému působení. Navíc diklofenak
inhibuje ADP a kolagenem indukovanou agregaci krevních destiček.
Pediatrická populace
Jsou pouze omezené zkušenosti s použitím diklofenaku při léčbě juvenilní idiopatické
artritidy (JIA) v pediatrické populaci. V randomizované, dvojitě zaslepené, 2-týdenní studii s
paralelními skupinami dětí ve věku 3-15 roků s JIA byla hodnocena účinnost a bezpečnost
diklofenaku (dávka 2-3 mg/kg tělesné hmotnosti/den) v porovnání s kyselinou
acetylsalicylovou (ASS, dávka 50 - 100 mg/kg tělesné hmotnosti/den) a s placebem - pacientů v každé skupině. V celkovém hodnocení prokázalo statisticky významné zlepšení z 15 pacientů ve skupině užívající diklofenak, 6 z 12 pacientů ve skupině užívající ASS a 4 z
15 pacientů ve skupině užívající placebo (p<0,05). Počet postižených kloubů se snížil ve
skupinách užívajících diklofenak a ASS, ale zvýšil se ve skupině užívající placebo. Ve druhé
randomizované, dvojitě zaslepené, 6-týdenní studii s paralelními skupinami dětí ve věku 4-let s JIA, byla účinnost diklofenaku (denní dávka 2-3 mg/kg/den, n=22) porovnatelná s
účinností indometacinu (denní dávka 2-3 mg/kg/den, n=23).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po perorálním podání se diklofenak z enterosolventní tablety kompletně absorbuje
z gastrointestinálního traktu distálně od žaludku. Vrcholu plasmatické koncentrace je
dosaženo v rozpětí 1-16 hodin v závislosti na pasáži žaludkem a střední tmax je 2-3 hodiny,
po intramuskulárním podání je tmax 10-20 minut a tmax po rektálním podání je přibližně minut. Perorální podání diklofenaku je vystaveno výraznému first pass efektu, pouze 35-70%
absorbované dávky dosahuje posthepatické cirkulace nezměněno.
Distribuce
Diklofenak je vázán z 99,7% na plazmatické bílkoviny, hlavně albumin (99,4%). Distribuční
objem je 0,12-0,17 l/kg.
Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které byly naměřeny nejvyšší koncentrace za až 4 hodiny po dosažení maximálních koncentrací v plazmě. Poločas eliminace ze synoviální
tekutiny je 3-6 hodin. Dvě hodiny po dosažení maximálních plazmatických hladin je
koncentrace v synoviální tekutině již vyšší než plazmatická a zůstává zvýšena 12 hodin.
Diklofenak byl v nízké koncentraci (100ng/ml) nalezen v mateřském mléce jedné z kojících
matek (po dávce 150 mg diklofenaku/den). Odhadované množství požité kojencem
prostřednictvím mateřského mléka je ekvivalentní dávce 0,03 mg/kg/den. U jedné matky po
dávce diklofenaku 50 mg i.m. a u šesti matek užívajících 100 mg/den p.o. po dobu jednoho
týdne byla hladina diklofenaku ve všech vzorcích mléka pod limitem detekce (<100 μg/l,
resp. 10 μg/l).
Biotransformace
14/16
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavně
jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací. Výsledkem celého procesu je
vytvoření několika fenolických metabolitů (3'-hydroxy, 4'-hydroxy-, 5-hydroxy-, 4',dihydroxy- a 3'-hydroxy-4'-methoxy diklofenaku), z nichž je většina následně přeměněna na
glukuronidové konjugáty. Dva z těchto fenolických metabolitů jsou biologicky aktivní, ale v
mnohem menší míře než diklofenak.
Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263 ± 56 ml/min. (průměrná hodnota ±
SD).
Konečný plazmatický poločas je 1-2 hodiny. Čtyři z metabolitů, včetně dvou aktivních, mají
také krátký poločas vylučování 1 až 3 hodiny. Jeden metabolit, 3'-hydroxy-4'-methoxy
diklofenak, má mnohem delší poločas vylučování. Avšak tento metabolit je farakologicky
neúčinný. Asi 60% podané dávky je vyloučeno močí jako glukuronid konjugát intaktní
molekuly a jako metabolity, z nichž je většina rovněž konvertována na glukuronid konjugát.
Méně než 1% je vyloučeno v nezměněné formě. Zbytek dávky je vyloučen ve formě
metabolitů žlučí do stolice.
Linearita/nelinearita
Absorbované množství je přímo úměrné podané dávce.
Zvláštní populace
Nebyly pozorovány žádné na věku závislé významné rozdíly v absorpci, metabolizmu a
vylučování látky. Nicméně, u několika starších pacientů se po 15minutové intravenózní
infúzi objevily plazmatické koncentrace o 50% vyšší, než bylo očekáváno podle údajů od
mladých zdravých dobrovolníků.
U pacientů s poškozením ledvin nelze s kinetiky jednorázové dávky usuzovat na kumulaci
nezměněné léčivé látky, pokud je použito obvyklé dávkovací schéma. Při clearance
kreatininu menší než 10 ml/min jsou teoretické ustálené plazmatické hladiny
hydroxymetabolitů asi čtyřikrát vyšší než u zdravých jedinců.
Nicméně metabolity jsou nakonec vyloučeny žlučí.
U pacientů s chronickou hepatitidou nebo nedekompenzovanou cirhózou jsou kinetika a
metabolizmus diklofenaku stejné jako u pacientů bez jaterního onemocnění.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti,
genotoxicity a hodnocení kancerogenního potenciálu neodhalily žádné zvláštní riziko pro
člověka s výjimkou rizik popsaných v předchozích bodech Souhrnu údajů o přípravku.
Chronická toxicita byla studována na zvířecích experimentech a projevovala se především
lézemi a ulceracemi gastrointestinálního traktu. Ve 2leté studii toxicity u potkanů byl popsán
na dávce závislý vyšší počet trombotických uzávěrů srdečních tepen u potkanů, kterým byl
podáván diklofenak.
Ve zvířecích studiích reprodukční toxicity vedl diklofenak k inhibici ovulace u králíků a k
poruchám implantace a časného embryonálního vývoje u potkanů a u březích potkanů vedl k
předčasnému uzávěru ductus arteriosus. Při podávání diklofenaku bylo prodlouženo gestační
období a doba porodní.
15/16
Embryotoxický potenciál diklofenaku byl studován na třech živočišných druzích (potkan,
myš, králík). Dávky toxické pro matku byly spojeny se smrtí plodu a s retardací růstu. Na
základě dostupných údajů je diklofenak považován za neteratogenní.
Dávky pro matku subtoxické neměly žádný účinek na postnatální vývoj potomků.
Mírný účinek diklofenaku na reprodukční ukazatele a porod stejně tak jako na uzávěr ductus
arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem této třídy inhibitorů syntézy
prostaglandinů (viz bod 4.3 a 4.6).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Mikrokrystalická celulosa, monohydrát laktózy, makrogol 400, makrogol 6000, magnesium-
stearát, kukuřičný škrob, hypromelosa, povidon K30, disperze methakrylátového kopolymeru
L 30%, koloidní bezvodý oxid křemičitý, acetyltriethyl-citrát, mastek, oxid titaničitý, žlutý
oxid železitý, červený oxid železitý.
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
let
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Blistr PVC/PVDC/Al, krabička.
Velikost balení:
20, 30, 50 a 100 enterosolventních tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Stada Arzneimittel AG
Stadastrasse 2-61118 Bad Vilbel
16/16
Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/473/93 - C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
16. 6. 1993 / 13. 4.
10. DATUM REVIZE TEXTU
6. 12.
sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
DICLOFENAC AL 25 mg enterosolventní tablety
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna enterosolventní tableta obsahuje diclofenacum natricum 25 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: jedna enterosolventní tableta obsahuje 1,81 mg sodíku a
23,75 mg laktózy.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.
3. LÉKOVÁ FORMA
Enterosolventní tableta
Popis přípravku: světle hnědé kulaté bikonvexní potahované enterosolventní tablety
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Symptomatická léčba bolesti a zánětu při
- akutní artritidě (včetně akutních ataků dny)
- chronické artritidě, zvláště revmatoidní artritidě
- ankylosující spondylitidě (Bechtěrevova choroba) a dalších spondylartritidách
- bolestivých stavech vyvolaných degenerativním onemocněním kloubů a páteře
(osteoartróza a spondylartróza)
- revmatismu měkkých tkání (mimokloubní revmatismus)
- poúrazových bolestivých otocích nebo zánětech
Přípravek je určen k léčbě dospělých a dospívajících nad 15 let věku.
Uvolňování léku a nástup účinku u přípravku Diclofenac AL 25 mg enterosolventní tablety
může být pomalejší. Diclofenac AL 25 mg enterosolventní tablety by proto neměl být užíván
v těch případech, kdy je zapotřebí rychlý nástup účinku.
4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování
Dávka diklofenaku závisí na závažnosti onemocnění. Doporučený rozsah dávkování pro
dospělé a dospívající od 15 let věku je mezi 50 mg až 150 mg sodné soli diklofenaku za den,
rozděleno do 2 - 3 samostatných dávek.
Věk Jednotlivá dávka Celková denní dávka
2/16
Dospívající ve věku
od 15 let a dospělí
1-2 tablety Diclofenac AL
(odpovídá 25-50 mg
diclofenacum natricum)
2-6 tablet Diclofenac AL
(odpovídá 50-150 mg
diclofenacum natricum)
Poznámka:
Pokud je potřeba celková denní dávka až do 150 mg diclofenacum natricum, lze po poradě s
lékařem použít další léčivé přípravky s obsahem diklofenaku 50 mg.
Pediatrická populace
Použití přípravku Diclofenac AL u dětí a dospívajících ve věku do 15 let se nedoporučuje,
protože nejsou dostatečné zkušenosti s použitím diklofenaku v této věkové skupině (viz také
bod 5.1).
Starší pacienti
Není nutná žádná úprava dávkování. Vzhledem k profilu možných nežádoucích účinků je
zapotřebí starší pacienty obzvláště pečlivě kontrolovat.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba dávku snižovat
(pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin viz bod 4.3).
Pacienti s poruchou funkce jater (viz také bod 5.2)
U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater není třeba žádná úprava
dávkování (pacienti se závažnou poruchou funkce jater viz bod 4.3)
Způsob podání
Diclofenac AL se užívá celý bez rozkousání, zapíjí se tekutinou (1 sklenice neperlivé vody),
nalačno 1-2 hodiny před jídlem.
Poznámka:
Pacienti upoutaní na lůžko by neměli užívat enterosolventní tablety, neboť může být
zpomalena gastrointestinální motilita. Pro tyto pacienty jsou k dispozici jiné lékové formy.
Trvání léčby
Délku trvání léčby stanoví lékař.
U revmatických onemocnění může být nutné užívání přípravku Diclofenac AL po delší dobu.
4.3 Kontraindikace
- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě
6.1
- Jestliže byly již dříve při podání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných nesteroidních
protizánětlivých léčivých přípravků zaznamenány reakce jako jsou bronchospasmus,
astma, rhinitis nebo kopřivka
- Nevysvětlené poruchy hematopoezy nebo krevní srážlivosti
- Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod
prokázané ulcerace nebo krvácení)
- Anamnestické gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě
nesteroidními antirevmatiky
3/16
- Cerebrovaskulární krvácení nebo jiné aktivní krvácení
- Závažné srdeční selhání
- Závažná porucha funkce jater nebo ledvin
- Stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní
arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění
- Poslední trimestr gravidity (viz bod 4.6).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Všeobecné
Nežádoucí účinky lze minimalizovat podáváním nejmenší účinné dávky po co nejkratší dobu
nutnou k léčbě příznaků (viz bod 4.2 a rovněž gastrointestinální a kardiovaskulární rizika
níže).
Přípravek Diclofenac AL nemá být podáván společně s jinými systémovými nesteroidními
antirevmatiky včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 vzhledem k absenci důkazů
prokazujících synergický účinek a pro potenciál aditivních nežádoucích účinků (viz bod 4.5).
Stejně jako u jiných nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků, i při použití
diklofenaku se mohou ve vzácných případech objevit alergické reakce včetně
anafylaktické/anafylaktoidní reakce i bez předchozího podání léčivého přípravku.
Hypersenzitivní reakce může rovněž přejít do Kounisova syndromu, což je závažná alergická
reakce, která může vést k infarktu myokardu. Mezi symptomy takové reakce patří bolest na
hrudi spolu s výskytem alergické reakce na diklofenak.
Při prvním příznaku hypersenzitivní reakce po podání přípravku Diclofenac AL musí být
léčba ihned ukončena. V závislosti na příznacích musí specializovaný personál přijmout
všechna nezbytná léčebná opatření.
Tak jako ostatní NSAID i diklofenak může vzhledem ke svým farmakodynamickým
vlastnostem maskovat příznaky a projevy infekčních onemocnění.
Pokud se známky nebo symptomy zánětu v průběhu léčby Diclofenakem AL zhorší, pacienti
musí být poučeni, aby okamžitě informovali svého lékaře. Lékař zváží nutnost nasazení
antimikrobiální/antibiotické léčby.
Dlouhodobé užívání vysokých dávek analgetik může vyvolat bolest hlavy, která nesmí být
léčena zvýšením dávek analgetik.
Během užívání NSAID mohou být nežádoucí účinky těchto léčivých přípravků (a to
obzvláště ty, které postihují gastrointestinální trakt nebo nervový systém) umocněny
současným požíváním alkoholu.
Starší pacienti
U starších pacientů je na základě lékařských znalostí potřeba opatrnost. Tito pacienti by měli
zahajovat léčbu nejnižší možnou dávkou stejně tak jako pacienti s nízkou tělesnou hmotností.
U starších pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálního
krvácení a perforací, které mohou být fatální (viz bod 4.8).
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace
Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u
všech nesteroidních antirevmatik včetně diklofenaku a mohou se objevit kdykoli během
4/16
léčby, s varujícími příznaky, ale i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných
gastrointestinálních příhod.
U starších pacientů mívají vážnější následky. Jestliže se u pacientů užívajících diklofenak
objeví gastrointestinální krvácení nebo ulcerace, musí být léčivý přípravek ihned vysazen.
Stejně jako u ostatních nesteroidních antirevmatik, včetně diklofenaku, je nutný pečlivý
lékařský dohled a zvláště je nutná opatrnost při předepisování diklofenaku pacientům s
příznaky ukazujícími na gastrointestinální poruchy anebo s anamnézou svědčící o žaludeční
nebo střevní ulceraci, krvácení nebo perforaci (viz bod 4.8).
Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerací a perforací stoupá se zvyšující se dávkou
nesteroidních antirevmatik a u pacientů s anamnézou peptického vředu, zejména pokud byl
komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3). U starších osob je vyšší četnost
výskytu nežádoucích účinků nesteroidních antirevmatik zvláště gastrointestinálního krvácení
a perforace, které mohou být fatální.
Pro snížení rizika gastrointestinální toxicity u pacientů s anamnézou peptického vředu,
zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací, a u starších pacientů by měla být
léčba zahajována a vedena nejnižší účinnou dávkou.
U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, mezi něž patří i pacienti dlouhodobě
léčení acetylsalicylovou kyselinou v antiagregačních dávkách nebo jinými léky zvyšujícími
gastrointestinální riziko (viz dále a bod 4.5), je vhodné zvážit současně podávání
protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, obzvláště ve starším věku, musí být poučeni,
aby včas hlásili všechny neobvyklé gastrointestinální příznaky (zejména gastrointestinální
krvácení), především na počátku léčby.
Obzvláštní opatrnost je doporučována u pacientů užívajících konkomitantní léčbu, která by
mohla zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení (např. orálně podávané kortikosteroidy,
antikoagulancia jako warfarin, SSRI nebo antiagregancia jako kyselina acetylsalicylová (viz
bod 4.5).
Nesteroidní antirevmatika musí být podávána s opatrností pacientům s gastrointestinálními
chorobami v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože jejich stav se může
touto léčbou zhoršit (viz bod 4.8).
Nesteroidní antiflogistika včetně diklofenaku mohou být spojena se zvýšeným rizikem
gastrointestinálního anastomotického leaku. Při použití diklofenaku po gastrointestinální
operaci se doporučuje pečlivý lékařský dohled a obezřetnost.
Jaterní účinky
Přísný lékařský dohled je vyžadován, jestliže je Diclofenac AL předepsán pacientům se
zhoršenou jaterní funkcí, protože může dojít k exacerbaci tohoto onemocnění.
Stejně tak jako u jiných NSAID včetně diklofenaku může dojít ke zvýšení hodnot (jedné nebo
více) jaterních enzymů. Z bezpečnostních důvodů je nutné při delší léčbě přípravkem
Diclofenac Al pravidelně monitorovat jaterní funkce. Diclofenac AL je nutné vysadit v
případech, kdy přetrvávají nebo se zhoršují abnormální hodnoty jaterních testů, objeví se
známky a příznaky vznikajícího jaterního onemocnění nebo se objeví další příznaky (jako
např. eozinofilie, exantém). Hepatitida může vzniknout bez prodromálních příznaků.
Pozornost je třeba věnovat pacientům s jaterní porfyrií, kteří užívají Diclofenac AL, protože
5/16
léčbou u nich může dojít k vyvolání záchvatu.
Renální účinky
Jelikož byly u pacientů léčených NSAID hlášeny otoky a retence tekutin, je třeba věnovat
zvláštní pozornost a péči pacientům s poruchou srdeční, poruchou renálních funkcí,
hypertenzí, starším pacientům a těm, kteří jsou léčeni diuretiky nebo přípravky, které mohou
významně poškodit funkci ledvin, a pacientům, kde z jakéhokoliv důvodu dochází k depleci
extracelulární tekutiny, např. před a po větších chirurgických výkonech (viz bod 4.3). V
těchto případech je nutné z bezpečnostních důvodů monitorování renálních funkcí. Po
přerušení léčby následuje návrat do stavu před léčbou.
Pravidelné užívání analgetik, zvláště kombinací analgetik, může vyvolat trvalé poškození
ledvin s nebezpečím selhání ledvin (analgetiky indukovaná nefropatie).
Jestliže je Diclofenac AL podáván po delší dobu, je nutné pravidelně sledovat funkce ledvin.
Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní
reakce, z nichž některé byly fatální, včetně Stevens-Johnosova syndromu a toxické
epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíc ohroženi pacienti na
počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby.
Diclofenac AL musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí
nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity.
Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky:
Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně
těžkého srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny případy
retence tekutin a edémů.
Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku obzvláště
ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu může souviset s mírným zvýšením
rizika arteriálních trombotických příhod (např. IM nebo iktů).
Podávání diklofenaku je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí,
kongestivním srdečním selháním, ICHS, onemocněním periferních tepen a/nebo
cerebrovaskulárním onemocněním.
Pacienti s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např.
hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) smí být léčeni diklofenakem pouze po
pečlivém zvážení.
Protože se kardiovaskulární riziko diklofenaku může zvyšovat s dávkou a délkou léčby, je
nutno podávat nejnižší účinné dávky po nejkratší možnou dobu. Pacientovu potřebu
symptomatické úlevy a jeho odezvu na léčbu je nutné pravidelně vyhodnocovat.
Pacienti musí sledovat známky a příznaky závažných arteriálních trombotických příhod
(např. bolest na hrudi, dýchavičnost, slabost, špatná artikulace), které se mohou objevit bez
varování. Pacienti musí být poučeni, aby v takových případech neprodleně vyhledali lékaře.
Hematologické účinky
6/16
Užívání tablet obsahujících diklofenak se doporučuje pouze pro krátkodobou léčbu.
Během dlouhodobé léčby přípravkem Diclofenac AL je nutné (stejně tak jako i u jiných
NSAID) kontrolovat krevní obraz.
Jako jiná NSAID, tak i Diclofenac AL může přechodně inhibovat agregaci krevních destiček.
Pacienti s poruchami hemostázy musejí být pečlivě monitorováni.
Astma
Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím astmatem, sezónní alergickou
rhinitidou, zduřením nosní sliznice (např. nosní polypy), chronickou obstrukční plicní nemocí
nebo chronickou infekcí respiračního traktu (zvláště je-li spojena s příznaky podobnými
alergické rhinitidě), reakcemi na NSAID jako je exacerbace astmatu (takzvané analgetické
astma), Quinckeho edémem nebo kopřivkou, u kterých jsou tyto obtíže četnější než u
ostatních pacientů. Toto se vztahuje také na pacienty, kteří jsou alergičtí na některou
pomocnou látku projevující se např. kožní reakcí, pruritem nebo kopřivkou.
Systémový lupus erythematodes a smíšené onemocnění pojiva (MCTD)
U pacientů se systémovým lupus erythematodes nebo smíšeným onemocněním pojiva
(MCTD) se smí Diclofenac AL použít pouze po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika
(viz bod 4.8).
Vrozené poruchy metabolizmu porfyrinů
U pacientů s vrozenými poruchami metabolizmu porfyrinů (např. akutní intermitentní
porfyrie) se smí Diclofenac AL použít pouze po pečlivém zvážení poměru přínosu a rizika
(viz bod 4.8).
Plodnost u žen
Viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení.
Pomocné látky
Sodík: Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné
enterosolventní tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
Laktóza: Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Další NSAID, včetně salicylátů
Současné podávání většiny NSAID může následkem synergistického efektu zvýšit riziko
gastrointestinálních ulcerací a krvácení. Proto je třeba vyvarovat se současného užívání
ibuprofenu a dalších NSAID (viz bod 4.4).
Silné inhibitory CYP2COpatrnost je doporučena při současném podávání diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C(jako vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických
hladin a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku.
Lithium
Současné podávání diklofenaku může zvýšit plazmatické koncentrace lithia. Doporučuje se
sledování hladiny lithia v séru.
7/16
Digoxin
Současné podávání diklofenaku může zvýšit plazmatické koncentrace digoxinu. Doporučuje
se sledování hladiny digoxinu v séru.
Diuretika a antihypertenziva
Tak jako u jiných NSAID současné podávání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy
(např. betablokátory, ACE inhibitory, antagonisté angiotensinu II) může snížit jejich
antihypertenzní účinek. Z tohoto důvodu je potřebná opatrnost při podávání pacientům,
zejména starším osobám, a je třeba pravidelně provádět kontrolu krevního tlaku. Pacienti
musejí být přiměřeně hydratováni a je třeba zvážit sledování renálních funkcí po zahájení
léčby a v jejím průběhu, zvláště pak u diuretik a ACE inhibitorů z důvodů zvýšeného rizika
nefrotoxicity.
Přípravky působící hyperkalémii
Současné užívání Diclofenacu AL a kalium šetřících diuretik, cyklosporinu, takrolimu nebo
trimetoprimu by mohlo vyvolat hyperkalemii. Proto je třeba sledovat hladiny kalia v séru (viz
bod 4.4).
Kortikoidy
Kortikoidy zvyšují riziko gastrointestinálních ulcerací a krvácení (viz bod 4.4).
Antikoagulancia a antiagregancia: Při souběžném podávání se doporučuje opatrnost, protože
současné podávání může zvýšit riziko krvácení. I když klinická vyšetření nenaznačují, že by
diklofenak ovlivňoval účinek antikoagulancií, existují hlášení o zvýšeném riziku krvácení u
pacientů léčených současně diklofenakem a antikoagulancii. Doporučuje se proto pečlivé
monitorování těchto pacientů.
Inhibitory zpětného selektivního vychytávání serotoninu (SSRI)
Současné podávání antiagregačních látek nebo SSRI zvyšuje riziko gastrointestinálního
krvácení (viz bod 4.4).
Antidiabetika
Klinické studie prokázaly, že diklofenak může být podáván současně s perorálními
antidiabetiky bez ovlivnění jejich klinické účinnosti. Nicméně existují jednotlivá hlášení jak
hypoglemického tak hyperglykemického účinku vyžadujícího nutnou změnu v dávce
antidiabetických léčiv během léčby diklofenakem. Z toho důvodu je nutno monitorovat
hladinu glukózy v krvi při souběžném podávání těchto léků jako preventivní opatření.
Metotrexát
Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu a tím zvýšit hladiny
metotrexátu. Doporučuje se opatrnost, pokud jsou NSAID včetně diklofenaku podávána
méně než 24 hodin před podáním nebo po podání metotrexátu, protože mohou být zvýšeny
koncentrace methotrexátu v krvi a toxické účinky metotrexátu.
Cyklosporin
Diklofenak stejně jako ostatní NSAID může zvýšit renální toxicitu cyklosporinu kvůli účinku
na renální prostaglandiny. Proto se musí podávat dávky nižší než dávky používané u
pacientů, kteří neužívají cyklosporin.
Chinolonové antibakteriální přípravky
8/16
Byly popsány ojedinělé případy křečí, které mohly být způsobeny současným podáním
chinolonů a NSAID.
Fenytoin
Při současném podávání s diklofenakem se doporučuje monitorovat plazmatické koncentrace
fenytoinu pro předpokládané zvýšení expozice fenytoinu.
Cholestipol a cholestyramin
Tyto látky mohou vyvolat opožděné nebo snížené vstřebávání diklofenaku. Proto se
doporučuje podávat diklofenak nejméně 1 hodinu před anebo 4-6 hodin po podání
cholestipolu/chloestyraminu.
Probenecid
Přípravky obsahující probenecid mohou prodloužit exkreci diklofenaku.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální
vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů, kardiálních
malformací a rozštěpů žaludku po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku
těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na
přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie.
U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a
postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence
různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů
zvířatům v průběhu organogenetické periody.
Od 20. týdne těhotenství může užívání diklofenaku způsobit oligohydramnion v důsledku
poruchy funkce ledvin u plodu. K tomu může dojít krátce po zahájení léčby a po jejím
ukončení tento stav obvykle odezní. Kromě toho byly po léčbě ve druhém trimestru hlášeny
případy konstrikce ductus arteriosus, z nichž většina po ukončení léčby odezněla. Z těchto
důvodů nemá být diklofenak podán v průběhu prvního a druhého trimestru, pokud to není
zcela nezbytné.
Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět, nebo v prvním a druhém
trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší. Při podávání
diklofenaku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit předporodní
monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus arteriosus. V
případě nálezu oligohydramnia nebo konstrikce ductus arteriosus má být podávání
diklofenaku ukončeno.
Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou
vystavovat plod:
-kardiopulmonální toxicitě (předčasná konstrikce/uzávěr ductus arteriosus a
pulmonální hypertenze)
-renální dysfunkci (viz výše), která může progredovat v renální selhání
s oligohydramniem
9/16
vystavovat matku a novorozence na konci těhotenství:
- potenciálnímu prodloužení krvácení (antiagregační účinek na trombocyty, který se
může objevit i při velmi nízkých dávkách)
- inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu
Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství.
Kojení:
Stejně jako ostatní NSAID, diklofenak je v malém množství vylučován do mateřského mléka.
Proto se diklofenak nemá podávat během kojení, aby se zabránilo nežádoucím účinkům na
kojence.
Fertilita
Stejně jako ostatní NSAID, může diklofenak ovlivnit plodnost, a proto není doporučen
ženám, které chtějí otěhotnět. U žen, které mají problémy s otěhotněním nebo podstupují
vyšetření pro neplodnost, se doporučuje přestat s užíváním tohoto přípravku.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pacienti, kteří pozorují poruchy vidění, závratě, ospalost anebo jiné poruchy centrálního
nervového systému při užívání přípravku Diclofenac AL, zejména při vyšších dávkách, nesmí
řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky postihují gastrointestinální trakt. Mohou se objevit
peptické vředy, perforace nebo gastrointestinální krvácení, někdy fatální, zejména u starších
osob (viz bod 4.4). Byly hlášeny nauzea, zvracení, průjem, nadýmání, zácpa, poruchy
zažívání, bolest břicha, dehtovitá stolice, hemateméza, ulcerózní stomatitida, zhoršení
ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby (viz bod 4.4). Méně často byla hlášena gastritida.
Ve spojení s léčbou NSAID byly hlášeny otoky, vysoký krevní tlak a srdeční nedostatečnost.
Klinické studie a epidemiologická data konzistentně poukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod (například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) spojené s
užíváním diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě
(viz body 4.3 a 4.4).
Četnost nežádoucích účinků je definována následovně:
velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné
(≥1/10 000 až <1/1000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze
určit).
Je třeba vzít do úvahy, že následující nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a liší se u
jednotlivých pacientů.
Infekce a infestace
Velmi vzácné: Zhoršení zánětů infekčního původu (např. vznik nekrotizující fasciitidy)
v časové souvislosti se systémovým užíváním nesteroidních antirevmatik. Tyto příhody
mohly být způsobeny mechanismem účinku nesteroidních antirevmatik.
10/16
Pokud se známky nebo symptomy zánětu v průběhu léčby Diclofenacem AL zhorší, pacienti
musí být poučeni, aby okamžitě informovali svého lékaře. Lékař zváží nutnost nasazení
antimikrobiální/antibiotické léčby.
Velmi vzácné: Příznaky aseptické meningitidy zahrnující ztuhnutí šíje, bolest hlavy, nauzeu,
zvracení, horečku a zastřené vědomí. Pacienti s autoimunitními chorobami (systémový lupus
erythematodes, kombinovaná onemocnění pojivových tkání) jsou náchylnější k těmto
nežádoucím reakcím.
Poruchy krve a lymfatického systému
Velmi vzácné: Trombocytopenie, leukopenie, anemie (včetně hemolytické a aplastické
anemie), pancytopenie, agranulocytóza.
Časné symptomy mohou být: horečka, bolest v krku, povrchové léze v ústech,
pseudochřipkové příznaky, těžké vyčerpání, epistaxe a kožní hemoragie (ekchymózy).
Dlouhodobé užívání přípravku vyžaduje pravidelné kontroly krevního obrazu.
Poruchy imunitního systému
Vzácné: Závažná celková reakce z přecitlivělosti (anafylaktická a anafylaktoidní reakce).
Velmi vzácné: Angioedém (včetně otoku tváře, otoku jazyka, otoku hrdla se zúžením
dýchacích cest), dušnost, tachykardie, hypotenze s prohlubováním stavu až k život
ohrožujícímu šoku.
Pokud se objeví některý z těchto příznaků, což se může stát již při prvním použití, nesmí se
Diclofenac AL dále podávat a je nutná neodkladná lékařská pomoc.
Velmi vzácné: Alergická vaskulitida a pneumonitida.
Psychiatrické poruchy
Velmi vzácné: Psychotické poruchy, deprese, úzkost, noční děsy, nespavost, dezorientace.
Poruchy nervového systému
Časté: Bolesti hlavy, závratě, excitace, dráždivost, únava, ospalost
Velmi vzácné: Poruchy čití (parestézie), poruchy chuti, poruchy paměti, křeče, třes, úzkost,
aseptická meningitida, cévní mozková příhoda.
Poruchy oka
Velmi vzácné: Poruchy vizu (amblyopie a diplopie)
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: Závratě
Velmi vzácné: Tinitus a přechodná porucha sluchu.
Srdeční poruchy
Méně časté: Palpitace, bolesti na hrudi, otok, srdeční nedostatečnost, infarkt myokardu.
(Četnost odpovídá údajům z dlouhodobé léčby vysokými dávkami 150 mg/den).
Není známo: Kounisův syndrom
Cévní poruchy
11/16
Velmi vzácné: Hypertenze, vaskulitida
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné: Astma (včetně dušnosti)
Velmi vzácné: Pneumonie
Gastrointestinální poruchy
Velmi časté: Nauzea, zvracení, průjem, malé krvácení do zažívacího traktu, které může ve
výjimečných případech způsobit anemii.
Časté: dyspepsie, flatulence, abdominální bolest, abdominální křeče, ztráta chuti k jídlu
(anorexie), gastrointestinální vředy (bez anebo s krvácením a perforací).
Méně časté: Zvracení krve, meléna nebo krvavé průjmy
Vzácné: Gastritida
Velmi vzácné: Stomatitida (včetně ulcerózní stomatitidy), glositida, jícnové léze, obtíže
v dolní části gastrointestinálního traktu - kolitida (včetně hemoragické kolitidy a exacerbace
Crohnovy choroby nebo ulcerózní kolitidy), obstipace, pankreatitida, intestinální striktury
(diafragma-like)
Není známo: Ischemická kolitida
Pacienti musí být poučeni o nezbytnosti okamžitě přestat užívat diklofenak a vyhledat
lékařskou pomoc, pokud se objeví abdominální bolesti, zvracení krve nebo krvavé průjmy.
Poruchy jater a žlučových cest
Časté: Zvýšení hladin transamináz v séru.
Méně časté: Poškození jater zvláště při dlouhodobé léčbě, akutní hepatitis (ikterická nebo
anikterická), velmi vzácně i s fulminantním průběhem dokonce bez prodromálních příznaků.
Velmi vzácné: Jaterní nekróza, jaterní selhání.
Z uvedených údajů vyplývá nutnost pravidelných kontrol jaterních funkcí při dlouhodobé
léčbě.
Poruchy kůže a podkožní tkáně
Časté: Hypersenzitivní reakce jako svědění a kožní vyrážky
Pacient musí být poučen, že v těchto případech musí přestat užívat Diclofenac AL a ihned
vyhledat lékaře.
Méně časté: Alopecie, kopřivka
Velmi vzácné: Vyrážka, ekzém, erytém, multiformní erytém, exfoliativní dermatitida,
fotosenzibilizace, purpura (včetně alergické), Henoch-Schonleinova purpura a bulózní kožní
reakce jako je Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza (Lyellův
syndrom), svědění.
Poruchy ledvin a močových cest
12/16
Méně časté: Otoky, zvláště u pacientů se zvýšeným krevním tlakem nebo poruchami funkce
ledvin.
Velmi vzácné: Poškození renální tkáně (tubulointersticiální nefritida, nekrózy renálních
papil), které může být doprovázeno akutním renálním selháním, proteinurií a /nebo hematurií.
Nefrotický syndrom.
Z uvedených údajů vyplývá nutnost pravidelných kontrol funkcí ledvin.
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace
Vzácné: Edém
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité.
Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme
zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Příznaky
Neexistuje žádný typický klinický obraz jako následek předávkování diklofenakem.
Předávkování může vyvolat příznaky, jako jsou bolesti hlavy, závratě, malátnost a porucha
vědomí (u dětí rovněž myoklonus), bolesti břicha, nauzea a zvracení, gastrointestinální
krvácení, průjem, tinnitus nebo křeče.
Může se rovněž objevit hypotenze, útlum dýchání a cyanóza.
V případech významné intoxikace je možné akutní selhání jater a /nebo ledvin.
Léčebné postupy
Léčba akutní intoxikace NSAID, včetně diklofenaku, sestává z podpůrných opatření a
symptomatické léčby. Podpůrná opatření a symptomatická léčba mají potlačit vzniklé
komplikace jako je hypotenze, selhání ledvin, křeče, poruchy zažívacího traktu a útlum
dýchání.
Specializovaná opatření, jako je forsírovaná diuréza, hemodialýza nebo hemoperfuze,
pravděpodobně neposkytují žádnou pomoc při eliminaci NSAID včetně diklofenaku, pro
vysokou míru vazby na bílkoviny a extenzivní metabolizmus těchto látek.
Po požití potenciálně toxické vysoké dávky může být zváženo co nejrychlejší podání
aktivního uhlí a odstranění obsahu žaludku (zvracení, výplach žaludku).
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
13/16
Farmakoterapeutická skupina – nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty
kyseliny octové a příbuzná léčiva
ATC kód – M01AB
Diklofenak patří mezi nesteroidní antiflogistika. Na zvířecím modelu byl prokázán
protizánětlivý účinek inhibicí syntézy prostaglandinů. U člověka diklofenak snižuje bolest,
zmenšuje otoky a snižuje horečku vzhledem k protizánětlivému působení. Navíc diklofenak
inhibuje ADP a kolagenem indukovanou agregaci krevních destiček.
Pediatrická populace
Jsou pouze omezené zkušenosti s použitím diklofenaku při léčbě juvenilní idiopatické
artritidy (JIA) v pediatrické populaci. V randomizované, dvojitě zaslepené, 2-týdenní studii s
paralelními skupinami dětí ve věku 3-15 roků s JIA byla hodnocena účinnost a bezpečnost
diklofenaku (dávka 2-3 mg/kg tělesné hmotnosti/den) v porovnání s kyselinou
acetylsalicylovou (ASS, dávka 50 - 100 mg/kg tělesné hmotnosti/den) a s placebem - pacientů v každé skupině. V celkovém hodnocení prokázalo statisticky významné zlepšení z 15 pacientů ve skupině užívající diklofenak, 6 z 12 pacientů ve skupině užívající ASS a 4 z
15 pacientů ve skupině užívající placebo (p<0,05). Počet postižených kloubů se snížil ve
skupinách užívajících diklofenak a ASS, ale zvýšil se ve skupině užívající placebo. Ve druhé
randomizované, dvojitě zaslepené, 6-týdenní studii s paralelními skupinami dětí ve věku 4-let s JIA, byla účinnost diklofenaku (denní dávka 2-3 mg/kg/den, n=22) porovnatelná s
účinností indometacinu (denní dávka 2-3 mg/kg/den, n=23).
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Po perorálním podání se diklofenak z enterosolventní tablety kompletně absorbuje
z gastrointestinálního traktu distálně od žaludku. Vrcholu plasmatické koncentrace je
dosaženo v rozpětí 1-16 hodin v závislosti na pasáži žaludkem a střední tmax je 2-3 hodiny,
po intramuskulárním podání je tmax 10-20 minut a tmax po rektálním podání je přibližně minut. Perorální podání diklofenaku je vystaveno výraznému first pass efektu, pouze 35-70%
absorbované dávky dosahuje posthepatické cirkulace nezměněno.
Distribuce
Diklofenak je vázán z 99,7% na plazmatické bílkoviny, hlavně albumin (99,4%). Distribuční
objem je 0,12-0,17 l/kg.
Diklofenak proniká do synoviální tekutiny, ve které byly naměřeny nejvyšší koncentrace za až 4 hodiny po dosažení maximálních koncentrací v plazmě. Poločas eliminace ze synoviální
tekutiny je 3-6 hodin. Dvě hodiny po dosažení maximálních plazmatických hladin je
koncentrace v synoviální tekutině již vyšší než plazmatická a zůstává zvýšena 12 hodin.
Diklofenak byl v nízké koncentraci (100ng/ml) nalezen v mateřském mléce jedné z kojících
matek (po dávce 150 mg diklofenaku/den). Odhadované množství požité kojencem
prostřednictvím mateřského mléka je ekvivalentní dávce 0,03 mg/kg/den. U jedné matky po
dávce diklofenaku 50 mg i.m. a u šesti matek užívajících 100 mg/den p.o. po dobu jednoho
týdne byla hladina diklofenaku ve všech vzorcích mléka pod limitem detekce (<100 μg/l,
resp. 10 μg/l).
Biotransformace
14/16
Biotransformace diklofenaku probíhá částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavně
jednorázovou a vícečetnou hydroxylací a methoxylací. Výsledkem celého procesu je
vytvoření několika fenolických metabolitů (3'-hydroxy, 4'-hydroxy-, 5-hydroxy-, 4',dihydroxy- a 3'-hydroxy-4'-methoxy diklofenaku), z nichž je většina následně přeměněna na
glukuronidové konjugáty. Dva z těchto fenolických metabolitů jsou biologicky aktivní, ale v
mnohem menší míře než diklofenak.
Eliminace
Celková systémová clearance diklofenaku z plazmy je 263 ± 56 ml/min. (průměrná hodnota ±
SD).
Konečný plazmatický poločas je 1-2 hodiny. Čtyři z metabolitů, včetně dvou aktivních, mají
také krátký poločas vylučování 1 až 3 hodiny. Jeden metabolit, 3'-hydroxy-4'-methoxy
diklofenak, má mnohem delší poločas vylučování. Avšak tento metabolit je farakologicky
neúčinný. Asi 60% podané dávky je vyloučeno močí jako glukuronid konjugát intaktní
molekuly a jako metabolity, z nichž je většina rovněž konvertována na glukuronid konjugát.
Méně než 1% je vyloučeno v nezměněné formě. Zbytek dávky je vyloučen ve formě
metabolitů žlučí do stolice.
Linearita/nelinearita
Absorbované množství je přímo úměrné podané dávce.
Zvláštní populace
Nebyly pozorovány žádné na věku závislé významné rozdíly v absorpci, metabolizmu a
vylučování látky. Nicméně, u několika starších pacientů se po 15minutové intravenózní
infúzi objevily plazmatické koncentrace o 50% vyšší, než bylo očekáváno podle údajů od
mladých zdravých dobrovolníků.
U pacientů s poškozením ledvin nelze s kinetiky jednorázové dávky usuzovat na kumulaci
nezměněné léčivé látky, pokud je použito obvyklé dávkovací schéma. Při clearance
kreatininu menší než 10 ml/min jsou teoretické ustálené plazmatické hladiny
hydroxymetabolitů asi čtyřikrát vyšší než u zdravých jedinců.
Nicméně metabolity jsou nakonec vyloučeny žlučí.
U pacientů s chronickou hepatitidou nebo nedekompenzovanou cirhózou jsou kinetika a
metabolizmus diklofenaku stejné jako u pacientů bez jaterního onemocnění.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti,
genotoxicity a hodnocení kancerogenního potenciálu neodhalily žádné zvláštní riziko pro
člověka s výjimkou rizik popsaných v předchozích bodech Souhrnu údajů o přípravku.
Chronická toxicita byla studována na zvířecích experimentech a projevovala se především
lézemi a ulceracemi gastrointestinálního traktu. Ve 2leté studii toxicity u potkanů byl popsán
na dávce závislý vyšší počet trombotických uzávěrů srdečních tepen u potkanů, kterým byl
podáván diklofenak.
Ve zvířecích studiích reprodukční toxicity vedl diklofenak k inhibici ovulace u králíků a k
poruchám implantace a časného embryonálního vývoje u potkanů a u březích potkanů vedl k
předčasnému uzávěru ductus arteriosus. Při podávání diklofenaku bylo prodlouženo gestační
období a doba porodní.
15/16
Embryotoxický potenciál diklofenaku byl studován na třech živočišných druzích (potkan,
myš, králík). Dávky toxické pro matku byly spojeny se smrtí plodu a s retardací růstu. Na
základě dostupných údajů je diklofenak považován za neteratogenní.
Dávky pro matku subtoxické neměly žádný účinek na postnatální vývoj potomků.
Mírný účinek diklofenaku na reprodukční ukazatele a porod stejně tak jako na uzávěr ductus
arteriosus in utero je farmakologickým důsledkem této třídy inhibitorů syntézy
prostaglandinů (viz bod 4.3 a 4.6).
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Mikrokrystalická celulosa, monohydrát laktózy, makrogol 400, makrogol 6000, magnesium-
stearát, kukuřičný škrob, hypromelosa, povidon K30, disperze methakrylátového kopolymeru
L 30%, koloidní bezvodý oxid křemičitý, acetyltriethyl-citrát, mastek, oxid titaničitý, žlutý
oxid železitý, červený oxid železitý.
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
let
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Blistr PVC/PVDC/Al, krabička.
Velikost balení:
20, 30, 50 a 100 enterosolventních tablet
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Stada Arzneimittel AG
Stadastrasse 2-61118 Bad Vilbel
16/16
Německo
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
29/473/93 - C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
16. 6. 1993 / 13. 4.
10. DATUM REVIZE TEXTU
6. 12.
Více o léku Diclofenac al
Diclofenac al
Similar or alternative products
|
In stock | Shipping from 29 CZK 170 CZK |
