Botox

Dávkování

Jednotky botulotoxinů nejsou mezi jednotlivými výrobky navzájem zaměnitelné.
Dávky v jednotkách používaných společností Allergan se liší od jiných přípravků s botulotoxinem.

Starší pacienti
U starších pacientů není potřebná žádná úprava dávky. Počáteční dávkování má začít na nejnižší
doporučené dávce pro konkrétní indikaci. U starších pacientů, kteří mají významné zdravotní potíže
v anamnéze a kteří souběžně užívají jiné léky, je při léčbě třeba dbát zvýšené opatrnosti. Jsou dostupné
omezené údaje o léčbě spasticity horní a dolní končetiny související s cévní mozkovou příhodou
přípravkem BOTOX u pacientů ve věku nad 65 let. Pro další informace viz body 4.4, 4.8 a 5.1.
O použití přípravku BOTOX k léčbě glabelárních vrásek u pacientů starších 65 let jsou k dispozici jen
omezené údaje z klinických studií fáze 3 (viz bod 5.1). Než bude provedeno více studií u této věkové
skupiny, použití přípravku BOTOX k léčbě glabelárních vrásek u pacientů starších 65 let se
nedoporučuje.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku BOTOX pro pediatrickou populaci u jiných indikací než těch
uvedených v bodě 4.1, nebyla stanovena. Nelze uvést žádná doporučení týkající se dávkování
přípravku pro jiné indikace než pro indikaci „fokální spasticita spojená s dětskou mozkovou obrnou‟.
V současné době dostupné údaje pro indikaci jsou popsány v bodech 4.2, 4.4, 4.8 a 5, viz následující
tabulka.

BOTOX mají podávat pouze lékaři se zkušenostmi v hodnocení a léčbě fokální spasticity
u pediatrických pacientů jako součásti strukturovaného programu rehabilitace.

Blefarospasmus, hemifaciální spasmus 12 let (viz body 4.4 a 4.8)
Cervikální dystonie 12 let (viz body 4.4 a 4.8)
Fokální spasticita u pediatrických pacientů 2 roky (viz body 4.2, 4.4 a 4.8)
Primární hyperhidróza axil 12 let
(jsou omezené zkušenosti u dospívajících ve
věku 12 až 17 let, viz body 4.4, 4.8 a 5.1)
Glabelární vrásky patrné při maximálním zamračení
a/nebo vějířkovité vrásky, které jsou patrné při
širokém úsměvu a/nebo vrásky na čele patrné při
maximálně zvednutém obočí
18 let

Důležité jsou následující informace:

Používají-li se při aplikaci injekcí různé velikosti injekčních lahviček přípravku BOTOX, je
třeba dbát na to, aby se při rekonstituci na příslušný počet jednotek na 0,1 ml používal správný
objem rozpouštědla. Každá injekční stříkačka musí být řádně označena.

K rekonstituci přípravku BOTOX se používá pouze sterilní fyziologický roztok bez konzervačních
látek (0,9% injekční roztok chloridu sodného). Do stříkačky je třeba natáhnout odpovídající objem
rozpouštědla (viz tabulka ředění níže).

Tento přípravek je určen k jednorázovému použití a jakýkoli nepoužitý roztok je třeba zlikvidovat.

Pokyny ohledně použití, zacházení s přípravkem a likvidace lahviček viz bod 6.6.

Tabulka ředění přípravku BOTOX pro všechny indikace s výjimkou poruch močového měchýře

Lahvička 100 jednotek
Výsledná dávka
(jednotky na 0,1 ml)
Množství rozpouštědla
(sterilní fyziologický roztok bez konzervačních látek (0,9% injekční roztok
chloridu sodného)) přidaného do lahvičky o obsahu 100 jednotek
20 jednotek 0,5 ml
10 jednotek 1 ml
jednotek 2 ml
jednotky 2,5 ml
2,5 jednotky 4 ml
1,25 jednotky 8 ml

Hyperaktivní močový měchýř idiopatické etiologie:
Pro usnadnění rekonstituce se doporučuje použít lahvičku o obsahu 100 jednotek.

BOTOX (100 jednotek v jedné injekční lahvičce, použití 1 injekční lahvičky)
• Proveďte rekonstituci jedné injekční lahvičky přípravku BOTOX o obsahu 100 U, do injekční
lahvičky přidejte 10 ml sterilního fyziologického roztoku bez konzervačních látek (0,9%
injekční roztok chloridu sodného) a jemně promíchejte.
• Z injekční lahvičky natáhněte 10 ml do injekční stříkačky o velikosti 10 ml.
Výsledkem bude jedna 10 ml injekční stříkačka s celkovým obsahem 100 jednotek rekonstituovaného
přípravku BOTOX. Přípravek se musí použít neprodleně po rekonstituci v injekční stříkačce.
Nepoužitý roztok znehodnoťte.

Močová inkontinence způsobená neurogenní hyperaktivitou detruzoru:

Pro usnadnění rekonstituce se doporučuje použít dvě lahvičky o obsahu 100 jednotek.

BOTOX (100 jednotek v jedné injekční lahvičce, použití 2 injekčních lahviček)

• Proveďte rekonstituci dvou injekčních lahviček přípravku BOTOX o obsahu 100 U, do každé
injekční lahvičky přidejte 6 ml sterilního fyziologického roztoku bez konzervačních látek (0,9%
roztoku chloridu sodného pro injekce) a jemně promíchejte.
• Z jednotlivých injekčních lahviček natáhněte 4 ml do každé ze dvou 10 ml injekčních stříkaček.
• Natáhněte zbývající 2 ml z každé injekční lahvičky do třetí 10ml injekční stříkačky.
• Rekonstituci dokončete přidáním 6 ml sterilního fyziologického roztoku bez konzervačních
látek (0,9% injekční roztok chloridu sodného) do každé 10 ml injekční stříkačky a jemně
promíchejte.

Výsledkem budou tři 10 ml injekční stříkačky s celkovým obsahem 200 jednotek rekonstituovaného
přípravku BOTOX. Přípravek se musí použít neprodleně po rekonstituci v injekční stříkačce.
Nepoužitý roztok znehodnoťte.

Způsob podání

Viz specifická doporučení pro každou indikaci uvedená níže.
BOTOX musí aplikovat pouze lékaři s odpovídající kvalifikací a zkušenostmi s léčbou a s používáním
požadovaných pomůcek.

Obecně platná optimální dávka a počet míst aplikace ve svalu nebyly pro všechny indikace pevně
stanoveny. V těchto případech by proto měl lékař navrhnout individuální léčebný režim. Optimální
dávku je třeba stanovit titrací, přičemž maximální doporučená dávka nesmí být překročena.

NEUROLOGICKÉ PORUCHY:

Fokální spasticita dolních končetin u pediatrických pacientů

Doporučená jehla: Sterilní jehla přiměřené velikosti. Délka jehly se má zvolit na základě
polohy (místa aplikace) na svalu a hloubky vpichu.

Pokyny k podání: Doporučuje se lokalizace postižených svalů technikami jako jehlová
elektromyografie, nervová stimulace nebo ultrazvuk. Podle místních
doporučení lze před injekcí použít lokální anestezii nebo lokální
anestezii v kombinaci s minimální nebo střední sedací. Bezpečnost
a účinnost přípravku BOTOX v léčbě spasticity u dětí při celkové
anestezii nebo hluboké sedaci/analgezii nebyly hodnoceny.

Následující obrázek ukazuje místa injekce při spasticitě dolních
končetin u pediatrických pacientů.


Doporučená dávka: Doporučená dávka k léčbě spasticity dolních končetin u pediatrických
pacientů je 4 jednotky/kg až 8 jednotek/kg tělesné hmotnosti
rozděleno mezi postižené svaly.

mediální hlava
m.
gastrocnemius
laterální hlava
m.
gastrocnemius
m.
soleus
m. tibialis
posterior
Dávkování přípravku BOTOX pro jednotlivé svaly při spasticitě
dolních končetin u pediatrických pacientů:

Sval
BOTOX
jednotky/kg*
(maximum jednotek
pro každý sval)
BOTOX
jednotek/kg**
(maximum jednotek
pro každý sval)
Počet míst
injekce
Povinné svaly kotníku
Mediální hlava
m. gastrocnemius

jednotka/kg
(37,5 jednotek)

jednotky/kg
(75 jednotek) Laterální hlava
m. gastrocnemius
jednotka/kg
(37,5 jednotek)
jednotky/kg
(75 jednotek) m. soleus 1 jednotka/kg (37,5 jednotek) 2 jednotky/kg (75 jednotek) m. tibialis posterior 1 jednotka/kg (37,5 jednotek) 2 jednotky/kg (75 jednotek) * nebyla překročena celková dávka 150 jednotek
** nebyla překročena celková dávka 300 jednotek

Maximální celková dávka: Celková dávka přípravku BOTOX podaná při léčebném sezení (při
jednom ošetření) dolních končetin nemá překročit 8 jednotek/kg
tělesné hmotnosti nebo 300 jednotek podle toho, která hodnota je
nižší. Jestliže to ošetřující lékař považuje za vhodné, může se
u pacienta zvážit opakované podání po vymizení účinku předchozí
injekce, ne však dříve než za 12 týdnů od předcházející injekce. Při
léčbě obou dolních končetin celková dávka nemá přesáhnout
10 jednotek/kg tělesné hmotnosti nebo 340 jednotek (podle toho, co je
nižší hodnota) během 12týdenního intervalu.

Doplňující informace: Léčba přípravkem BOTOX není určena jako náhrada za obvyklý
režim rehabilitační péče. Klinické zlepšení obecně nastává během
prvních dvou týdnů po aplikaci. Pokud předchozí léčebný účinek
poklesne, aplikaci je třeba opakovat, ale ne častěji než každé tři
měsíce.

Fokální spasticita horní končetiny vzniklá na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 25, 27 nebo 30 G. Délka jehly má být určena na
základě umístění a hloubky svalu.

Pokyny k podání: K lokalizaci postižených svalů může být vhodné použít
elektromyografickou kontrolu nebo techniku nervové stimulace či
ultrazvuk. Aplikace injekcí přípravku BOTOX do více míst umožní
rovnoměrný kontakt s inervační oblastí svalu, což je zvláště užitečné
u velkých svalů.

Následující obrázek ukazuje místa injekce při spasticitě horních
končetin u dospělých pacientů:



Doporučená dávka: Doporučená dávka k léčbě spasticity horních končetin u dospělých
pacientů je až 240 jednotek rozdělených mezi postižené svaly,
uvedené v následující tabulce. Nejvyšší dávka pro jednu léčbu je
240 jednotek.

Velikost dávky a počet vpichů je třeba individuálně upravit na základě
velikosti, počtu a lokalizace postižených svalů, míry spasticity,
přítomnosti lokální svalové slabosti a pacientovy reakce na předchozí
léčbu.

Sval Doporučená dávka; počet míst
Předloktí
Pronator quadratus

10–50 jednotek; 1 místo
Zápěstí
Flexor carpi radialis
Flexor carpi ulnaris

15–60 jednotek; 1–2 místa
10–50 jednotek; 1–2 místa
Prsty/ruka
Flexor digitorum profundus
Flexor digitorum
sublimis/superficialis
Lumbricales*
Interossei*

15–50 jednotek; 1–2 místa
15–50 jednotek; 1–2 místa

5–10 jednotek; 1 místo
5–10 jednotek; 1 místo
Palec
Adductor pollicis
Flexor pollicis longus
Flexor pollicis brevis
Opponens pollicis

20 jednotek; 1–2 místa
20 jednotek; 1–2 místa
5–25 jednotek; 1 místo
5–25 jednotek; 1 místo
* Při podání do m. lumbricales a/nebo m. interossei je maximální doporučená
dávka 50 jednotek na jednu ruku.

Doplňující informace: V kontrolovaných klinických studiích byli pacienti po jednorázové
léčbě sledováni po dobu 12 týdnů. Zlepšení svalového napětí nastalo
během 2 týdnů s tím, že maximální účinek byl obvykle patrný během
4–6 týdnů. V otevřené pokračovací studii byla většině pacientů další
injekce aplikována po 12–16 týdnech, tedy ve chvíli, kdy účinek na
svalový tonus zeslábl. Těmto pacientům byly aplikovány až 4 injekce
s maximální celkovou dávkou až 960 jednotek během 54 týdnů. Uzná-
li to ošetřující lékař za vhodné, opakované dávky mohou být podány,
jakmile účinek předcházející injekce klesá, ne dříve než za 12 týdnů
od podání předchozí injekce. Stupeň a charakter svalové spasticity
v době podání opakované injekce může vést ke změně dávky
přípravku BOTOX. Je třeba použít nejnižší účinnou dávku.

Fokální spasticita dolní končetiny vzniklá na podkladě cévní mozkové příhody u dospělých

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 25, 27 nebo 30 G. Délka jehly má být určena na
základě umístění a hloubky svalu.

Pokyny k podání: K lokalizaci postižených svalů může být vhodné použít
elektromyografickou kontrolu nebo techniku nervové stimulace.
Aplikace injekcí přípravku BOTOX do více míst umožní rovnoměrný
kontakt s inervační oblastí svalu, což je zvláště užitečné u velkých
svalů.

Následující obrázek ukazuje místa vpichu injekce u dospělých se
spasticitou dolní končetiny:



Doporučená dávka: Doporučená dávka pro léčbu dospělých se spasticitou dolní končetiny
zahrnující kotník a nohu je 300 jednotek až 400 jednotek rozdělených
mezi 6 svalů, uvedených v následující tabulce. Nejvyšší doporučená
dávka pro jednu léčbu (jeden cyklus léčby) je 400 jednotek.

Dávky přípravku BOTOX do svalu u dospělých se spasticitou dolní
končetiny:

Sval Doporučená dávka
Celková dávka; Počet míst
Gastrocnemius
Mediální hlava
Laterální hlava

75 jednotek; 3 místa
75 jednotek; 3 místa
Soleus 75 jednotek; 3 místa
Tibialis posterior 75 jednotek; 3 místa
Flexor hallucis longus 50 jednotek; 2 místa
Flexor digitorum longus 50 jednotek; 2 místa
Flexor digitorum brevis 25 jednotek; 1 místo

Doplňující informace: Pokud se zmenší klinický efekt injekce a považuje-li lékař za vhodné,
může být u pacienta zvážena opakovaná aplikace injekce, ale ne dříve
než za 12 týdnů po předchozí injekci.

Blefarospasmus/hemifaciální spasmus

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 27–30 G/0,40–0,30 mm.

Pokyny k podání: Aplikaci není nutno provádět pod elektromyografickou kontrolou.

Doporučená dávka: Úvodní doporučená dávka je 1,25–2,5 jednotek aplikovaných do
orbicularis oculi, mediálně a laterálně na horním víčku a pouze
laterálně na dolním víčku. Může se aplikovat také do oblasti obočí, do
m. orbicularis lateralis nebo do horní části tváře, pokud zde spasmy
ruší vidění.

Maximální celková dávka: Počáteční dávka by neměla překročit 25 jednotek na každé oko.
Celková dávka při léčbě blefarospasmu by neměla překročit jednotek každých 12 týdnů.

Doplňující informace: Komplikace spojené s ptózou mohou být sníženy, pokud injekce není
aplikována do blízkosti m. levator palpebrae superioris. Diplopii
můžeme předejít, pokud se vyhneme aplikaci do mediální části
dolního víčka, čímž se sníží difuze do m. inferior obliquus.

Následující obrázky znázorňují možná místa aplikace:



Efekt bývá obvykle patrný do tří dnů, maxima dosahuje za 1–2 týdny
po podání. Účinnost každé aplikace trvá asi 3 měsíce, a poté lze léčbu
podle potřeby opakovat. Pokud je odpověď na úvodní léčbu
nedostatečná, může být při opakovaném sezení dávka zvýšena až na
dvojnásobek. Zvyšování dávky nad 5,0 jednotek do každého
aplikačního místa je však málo přínosné. Léčba, která je prováděna
častěji než každé 3 měsíce, nepřináší obvykle další výhody.
U pacientů s hemifaciálním spasmem nebo poruchami inervace n.VII
se postupuje jako u unilaterálního blefarospasmu, injekce se aplikuje
dle potřeby.

Cervikální dystonie

Doporučená jehla: Jehla přiměřené velikosti (obvykle 25–30 G/0,50–0,30 mm).

Pokyny k podání: Léčba cervikální dystonie v klinických studiích většinou
představovala aplikaci injekce přípravku BOTOX do m.
sternocleidomastoideus, levator scapulae, scalenae, splenius capitis,
semispinalis, longissimus a/nebo trapezius.
Tento seznam není úplný a nezahrnuje všechny svaly zodpovědné za
polohu hlavy, které může být třeba léčit.

Při výběru vhodné dávky je třeba zohlednit objem svalové hmoty
a stupeň hypertrofie nebo atrofie. Vzorce svalové aktivity u cervikální
dystonie se mohou samovolně změnit bez změn v klinických
projevech dystonie.

V případě potíží při lokalizaci jednotlivých svalů je třeba injekce
aplikovat pod elektromyografickou kontrolou.

Doporučená dávka: V první léčebné kúře se nesmí aplikovat více než 200 jednotek
a úprava následujících dávek závisí na prvotní reakci pacienta.

V úvodních kontrolovaných klinických studiích ke stanovení
bezpečnosti a účinnosti u cervikální dystonie se dávky
rekonstituovaného přípravku BOTOX pohybovaly v rozmezí od do 280 jednotek. V novějších studiích se dávky pohybovaly v rozmezí
od 95 do 360 jednotek (s průměrem přibližně 240 jednotek). Úvodní
dávka u nových pacientů, stejně jako u každé jiné léčby, se má zahájit
nejnižší účinnou dávkou. Do žádného místa by nemělo být podáno
více než 50 jednotek. Do m. sternocleidomastoideus by nemělo být
podáno více než 100 jednotek. Pro snížení incidence dysfagie se
injekce nesmí aplikovat do m. sternocleidomastoideus oboustranně.

Maximální celková dávka: Při jedné aplikaci by nikdy neměla být překročena celková dávka jednotek. Optimální počet míst vpichu závisí na velikosti svalu. Kratší
interval léčby než 10 týdnů se nedoporučuje.

Doplňující informace: Klinické zlepšení obecně nastává během prvních dvou týdnů po
aplikaci. Maximální efekt většinou nastane za 6 týdnů po aplikaci.
V klinických studiích existovala značná variabilita v délce účinku (od
do 33 týdnů) s typickou dobou účinnosti přibližně 12 týdnů.

Chronická migréna

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G, doporučená délka 12–15 mm.

Pokyny k podání: Injekce mají být rozděleny do 7 specifických svalových oblastí na
hlavě/krku tak, jak je uvedeno v tabulce níže. U pacientů s extrémně
silnými krčními svaly může být v oblasti krku použita delší jehla.
S výjimkou m. procerus, který je aplikován v jednom bodě
(uprostřed), by všechny ostatní svaly měly být injikovány bilaterálně –
polovina aplikačních míst má být na levé a polovina na pravé straně
hlavy a krku. Pokud existuje/existují převažující lokalizace bolesti,
pak mohou být podávány další injekce na jednu nebo obě strany až do
specifických svalů (M.occipitalis, M.temporalis a M.trapezius), a to
až do maximální dávky na sval, jak je uvedeno v tabulce níže.



Následující schémata znázorňují aplikační místa injekce:



Následující schémata znázorňují doporučené svalové skupiny pro
volitelné další injekce:



Doporučená dávka: 155–195 jednotek aplikovaných intramuskulárně (i.m.), a to
v injekcích po 0,1 ml (5 U) do 31 až 39 injekčních bodů.

Dávkování přípravku BOTOX pro jednotlivé svaly v indikaci
prevence chronické migrény:

Doporučená dávka
Oblast hlavy a krku Celkový počet jednotek (U) (počet míst*)
M. corrugator** 10 jednotek (2 místa)
M. procerus 5 jednotek (1 místo)
M. frontalis** 20 jednotek (4 místa)
M. temporalis** 40 jednotek (8 míst) až 50 jednotek (10 míst)
M. occipitalis** 30 jednotek (6 míst) až 40 jednotek (8 míst)
Cervikální paraspinální skupina svalů** 20 jednotek (4 místa)
M. trapezius** 30 jednotek (6 míst) až 50 jednotek (10 míst)
Rozmezí celkové dávky: 155 U až 195 U
31 až 39 injekčních míst
* 1 i.m. injekční místo = 0,1 ml = 5 jednotek (U) přípravku BOTOX (ředění 2ml).
** Dávka rozdělena bilaterálně.

Doplňující informace: Doporučené schéma následných aplikací je každých 12 týdnů. Použití
přípravku BOTOX v indikaci prevence bolestí hlavy u dospělých
s chronickou migrénou bylo posouzeno pro 5 cyklů nad 56 týdnů.
Nejsou dostupné žádné dlouhodobé údaje o bezpečnosti a účinnosti po
cyklech léčby. Potřeba další léčby má být určena lékařem na základě
individuální odpovědi pacienta.

PORUCHY MOČOVÉHO MĚCHÝŘE:

Pacienti by v době léčby neměli trpět infekcí močových cest.

Pacientům by se měla podat profylaktická antibiotika 1–3 dny před léčbou, v den léčby a 1–3 dny po
léčbě.

Doporučuje se, aby pacienti přerušili antiagregační terapii nejpozději 3 dny před aplikací injekce.
U pacientů podstupujících antikoagulační terapii je nutno podniknout příslušná opatření na snížení
rizika krvácení.

Léčba dysfunkce močového měchýře za použití přípravku BOTOX má být provedena lékařem, který
má zkušenosti s diagnostikou a léčbou tohoto onemocnění (tj. urolog, urogynekolog).

Hyperaktivní močový měchýř:

Doporučená jehla: Může být použit flexibilní nebo rigidní cystoskop. Před zahájením
aplikace injekce je třeba do injekční jehly natáhnout přibližně 1 ml
rekonstituovaného přípravku BOTOX (podle délky jehly) kvůli
odstranění veškerého vzduchu.

Pokyny k podání: Před injekcí lze dle místních obvyklých postupů provést intravesikální
instilaci zředěného anestetika s obsahem sedativ nebo bez nich. Pokud
se provádí instilace anestetik, močový měchýř by se měl před dalšími
kroky injekční aplikace odsát a vypláchnout sterilním fyziologickým
roztokem.

Rekonstituovaný BOTOX (100 jednotek/10 ml) se aplikuje injekcí do
svalu detruzoru mimo oblast trigona a fundu pomocí flexibilního nebo
rigidního cytoskopu. Močový měchýř má být instilován dostatečným
množstvím fyziologického roztoku, aby se dosáhlo odpovídající
vizualizace pro aplikaci injekce, nemělo by však dojít k nadměrnému
roztažení.

Jehla se zavádí přibližně 2 mm do detruzoru a 20 injekcí, každá
o objemu 0,5 ml (celkový objem 10 ml) se aplikuje přibližně ve
vzdálenosti 1 cm od sebe (viz nákres níže). V poslední injekci se
aplikuje přibližně 1 ml sterilního fyziologického roztoku, aby byla
podána celková dávka. Po podání injekce by se fyziologický roztok
použitý na vizualizaci stěny močového měchýře neměl odsávat, tak
aby pacienti před odchodem z kliniky mohli prokázat svou schopnost
močit. Pacienta je nutno sledovat nejméně 30 minut po aplikaci
injekce a dále dokud se sám spontánně nevymočí.


Doporučená dávka: Doporučená dávka je 100 jednotek přípravku BOTOX ve formě
injekcí o objemu 0,5 ml (5 jednotek) do 20 míst detruzoru.

Doplňující informace: Klinické zlepšení nastává během 2 týdnů. Když u pacientů vymizí
klinický účinek předchozí dávky, mělo by se uvažovat o podání další
injekce (medián délky působení přípravku ve 3. fázi klinické studie
byl 166 dní, přibližně 24 týdnů na základě žádosti pacienta
o opakování léčby), ne však dříve než po uplynutí 3 měsíců od
předchozí injekce do močového měchýře.

Močová inkontinence způsobená neurogenní hyperaktivitou detruzoru

Doporučená jehla: Může být použit flexibilní nebo rigidní cystoskop. Před zahájením
aplikace injekce je třeba do injekční jehly natáhnout přibližně 1 ml
roztoku (podle délky jehly) kvůli odstranění veškerého vzduchu.

Pokyny k podání: Před injekcí lze dle místních obvyklých postupů provést buď
intravesikální instilaci zředěného anestetika (s obsahem sedativ nebo
bez nich), nebo celkovou anestezii. Pokud se provádí instilace
anestetik, močový měchýř by se měl před dalšími kroky injekční
aplikace odsát a vypláchnout sterilním fyziologickým roztokem.

Rekonstituovaný BOTOX (200 jednotek/30 ml) se aplikuje injekcí do
svalu detruzoru mimo oblast trigona a fundu pomocí flexibilního nebo
rigidního cystoskopu. Močový měchýř má být instilován dostatečným
množstvím fyziologického roztoku, aby se dosáhlo odpovídající
vizualizace pro aplikaci injekce, nemělo by však dojít k nadměrnému
roztažení.

Jehla se zavádí přibližně 2 mm do detruzoru a 30 injekcí, každá
o objemu 1 ml (celkový objem 30 ml) se aplikuje přibližně ve
vzdálenosti 1 cm od sebe (viz nákres výše). V poslední injekci se
aplikuje přibližně 1 ml sterilního fyziologického roztoku, aby byla
podána celková dávka. Po podání injekcí se odsaje fyziologický
roztok použitý na vizualizaci stěny močového měchýře. Pacienta je
nutno sledovat nejméně 30 minut po aplikaci injekce.

Doporučená dávka: Doporučená dávka je 200 jednotek přípravku BOTOX ve formě
injekcí o objemu 1 ml (přibližně 6,7 jednotek) do 30 míst detruzoru.

Doplňující informace: Klinické zlepšení obecně nastává během 2 týdnů. Když u pacientů
vymizí klinický účinek předchozí dávky, mělo by se uvažovat
o podání další injekce (medián délky působení přípravku BOTOX jednotek ve 3. fázi klinické studie byl 256–295 dní (~36–42 týdnů)) na
základě požadavku pacienta o opakování léčby, ne však dříve než po
uplynutí 3 měsíců od předchozí injekce do močového měchýře.

PORUCHY KŮŽE A PODKOŽÍ:

Primární hyperhidróza axil

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G.

Pokyny k podání: Hyperhidrotická oblast může být stanovena použitím standardních
barvicích technik, jako je např. Minorův jodo-škrobový test.

Doporučená dávka: Aplikuje se 50 jednotek přípravku BOTOX intradermálně,
v rovnoměrně rozdělených dávkách do více míst, která se nacházejí 2 cm od sebe v hyperhidrotické oblasti každé axily.

Maximální celková dávka: Dávky vyšší než 50 jednotek na axilu se nedoporučují.
Injekce se nemají opakovat častěji než za 16 týdnů. (Viz bod 5.1.)

Doplňující informace: Klinické zlepšení obecně nastává během prvního týdne po aplikaci.
Pokud účinek předcházející injekce klesá a uzná-li to ošetřující lékař
za vhodné, může být podána další dávka přípravku BOTOX.

Glabelární vrásky patrné při maximálním zamračení

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G.

Pokyny k podání: Před aplikací injekce je zapotřebí palec nebo ukazováček pevně
přitisknout pod okraj orbity, aby nedošlo k extravazaci pod okraj
orbity. Jehla by během aplikace měla směřovat nahoru a do středu.
Z důvodu snížení rizika ptózy není možné aplikovat injekce do oblasti
levator palpebrae superioris, zejména u pacientů s většími komplexy
obočí a depresoru (depressor supercilii). Injekce do musculus
corrugator je třeba aplikovat do centrální části tohoto svalu, alespoň
cm nad obloukem obočí.

Při injekční aplikaci přípravku BOTOX do svislých vrásek mezi
obočím, známých také jako glabelární vrásky, je třeba dbát na to, aby
nedošlo k aplikaci do krevní cévy, viz bod 4.4.

Glabelární vrásky vznikají zvýšenou aktivitou musculus corrugator
a musculus orbicularis oculi. Tyto svaly pohybují obočím mediálně.
Musculus procerus a musculus depresor supercilii táhnou obočí dolů.
Tím se vytváří zamračený nebo vrásčitý výraz.

Umístění, velikost a využívání svalů se individuálně značně liší.
Vrásky navozené výrazem tváře vznikají kolmo ke směru účinku
kontrahovaných obličejových svalů. Potřebná dávka pro odstranění



vrásek je určena celkovým pozorováním schopnosti pacienta aktivovat
povrchové svaly, do kterých má být injekce aplikována.

Obrázek 1:


Doporučená dávka: Do každého z 5 injekčních míst se aplikuje 0,1 ml (4 jednotky): (viz
Obrázek 1) 2 injekce do každého musculus corrugator a 1 injekce do
musculus procerus do celkové dávky 20 jednotek.

Doplňující informace: Ke zlepšení vzhledu svislých vrásek mezi obočím (glabelární vrásky)
dochází obecně do jednoho týdne po ošetření. Byla prokázána
účinnost po dobu až 4 měsíců. Intervaly mezi jednotlivými ošetřeními
by neměly být kratší než tři měsíce. V případě, že je léčba po
opakovaných injekcích neúspěšná nebo účinek nedostatečný je třeba
hledat alternativní metody léčby.

Účinnost a bezpečnost opakovaného podání přípravku BOTOX,
delšího než 12 měsíců, nebyla hodnocena.

Vějířkovité vrásky patrné při širokém úsměvu

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G

Pokyny k podání: Aby se snížilo riziko ptózy víčka, nesmí být překročena dávka jednotky do jednoho injekčního místa a rovněž tak nesmí být
překročen počet injekčních míst. Navíc by injekce měla být vedena
temporálně k okraji orbity tak, aby byla zajištěna bezpečná vzdálenost
od svalů, které jsou odpovědné za elevaci víčka.

Při aplikaci injekce držte zkosený hrot jehly směrem vzhůru a od oka.
První injekce (A) má být aplikována asi 1,5 až 2,0 cm temporálně do
laterálního očního koutku a temporálně do orbitální hrany. Následná
místa aplikace injekce budou záviset na tom, zda vrásky v oblasti
kolem očí jsou nad a pod laterálním očním koutkem (obrázek č. 2)
nebo primárně pod laterálním očním koutkem (obrázek č. 3).



Opatrnost je třeba věnovat zajištění toho, aby BOTOX nebyl
aplikován v injekci do krevní cévy během aplikace injekce
u vějířkovitých vrásek patrných při širokém úsměvu, viz bod 4.4.

Doporučená dávka: Objem 0,1 ml (4 U) se injekčně aplikuje do 3 míst na každé straně
(celkem 6 míst aplikace injekce) do laterálního m. orbicularis oculi
s celkovou dávkou 24 U v celkovém objemu 0,6 ml (12 U na každou
stranu).

Pro současnou léčbu s glabelárními vráskami patrnými při
maximálním zamračení je dávka 24 U pro vějířkovité vrásky kolem
očí, které jsou patrné při širokém úsměvu, a 20 U pro glabelární
vrásky (viz instrukce pro podávání u glabelárních vrásek a obrázek
č. 1) s celkovou dávkou 44 U v celkovém objemu 1,1 ml.

Doplňující informace: Ke zlepšení závažnosti vějířkovitých vrásek kolem očí, patrných při
širokém úsměvu při hodnocení pacientem došlo během jednoho týdne
po léčbě. Efekt byl prokázán v průměru po dobu 4 měsíců po aplikaci
injekce.

Intervaly mezi jednotlivými ošetřeními by neměly být kratší než tři
měsíce.
Účinnost a bezpečnost opakovaného podání přípravku BOTOX,
delšího než 12 měsíců, nebyla hodnocena.

Vrásky na čele, patrné při maximálním zvednutí obočí

Doporučená jehla: Sterilní jehla velikosti 30 G

Pokyny k podání: K určení místa vhodného k aplikaci injekce do frontálního svalu
vyhodnoťte celkový vztah mezi velikostí čela pacienta a rozložením
aktivity frontálního svalu.

Následné horizontální léčebné řady lokalizujte lehkým pohmatem čela
v klidu a při maximálně zvednutém obočí:
• Horní okraj aktivity frontálního svalu: přibližně 1 cm nad
nejhořejším záhybem čela
• Dolní léčebná řada: uprostřed mezi horním okrajem aktivity
frontálního svalu a obočím, nejméně 2 cm nad obočím
Obrázek 2: Obrázek 3:

• Horní léčebná řada: uprostřed mezi horním okrajem aktivity
frontálního svalu a dolní léčebnou řadou

injekcí se má aplikovat do průsečíku horizontálních léčebných řad
s následujícími vertikálními body:
• V dolní léčebné řadě ve střední linii obličeje a 0,5–1,5 cm
mediálně od palpované temporální spojovací linie (temporální
hřeben); opakujte na druhé straně.
• V horní léčebné řadě, uprostřed mezi laterálním a mediálním
místem v dolní léčebné řadě; opakujte na druhé straně.

Obrázek 4:



Je zapotřebí opatrnost, aby se zajistilo, že BOTOX není podán do
krevní cévy, pokud je aplikován při vráskách na čele patrných při
maximálně zvednutém obočí (viz bod 4.4).

Doporučená dávka: Do každého z 5 míst podání ve frontálním svalu se aplikuje objem
0,1 ml (4 jednotky), s celkovou dávkou 20 jednotek v celkovém
objemu 0,5 ml (viz obrázek 4).

Celková dávka pro léčbu vrásek na čele (20 jednotek) ve spojení
s glabelárními vráskami (20 jednotek) je 40 jednotek/1,0 ml.

Pro současnou léčbu s glabelárními vráskami a vějířkovitými
vráskami je celková dávka 64 jednotek sestávající z 20 jednotek pro
vrásky na čele, 20 jednotek pro glabelární vrásky (viz Doporučená
dávka pro glabelární vrásky a obrázek 1) a 24 jednotek pro vějířkovité
vrásky (viz Doporučená dávka pro vějířkovité vrásky a obrázky 2 a 3).

Doplňující informace: Léčebné intervaly nemají být častější než každé 3 měsíce.

Účinnost a bezpečnost opakovaných injekcí přípravku BOTOX pro
léčbu vrásek na čele po dobu delší než 12 měsíců nebyla hodnocena.

VŠECHNY INDIKACE

V případě léčebného selhání po prvním sezení, např. nepřítomnost signifikantního klinického zlepšení
proti výchozímu stavu za měsíc po léčbě, je potřeba dodržet následující postup:
- klinické ověření účinku toxinu na příslušný sval, které může zahrnovat elektromyografické
vyšetření u specialisty;
- analýza příčin selhání, např. špatný výběr svalů, nedostatečná dávka, špatná injekční technika,
výskyt fixní kontraktury, příliš oslabený svalový antagonista, tvorba toxin-neutralizujících
protilátek;
- přehodnocení vhodnosti léčby botulotoxinem typu A;
- pokud první léčebná kúra nebyla spojena s výskytem nežádoucích účinků, zahajte další léčbu
podle následujícího doporučení: I) upravte dávku, přičemž vezměte v úvahu důvody selhání
předcházející léčby; II) použijte EMG a III) zachovejte tříměsíční interval mezi dvěma
léčebnými kúrami.

V případě léčebného selhání nebo oslabení účinku opakovaně podávaných injekcí se mají použít
alternativní léčebné metody.

Při léčbě dospělých pacientů, včetně současné léčby více indikací, maximální kumulativní dávka
nesmí přesáhnout 400 jednotek v průběhu 12týdenního intervalu.