Alkeran

Vysoké dávky injekčního přípravku Alkeran ve spojení s autologní transplantací kostní dřeně
byly použity u dětí s neuroblastomem; v této situaci se používají dávkovací schémata
vycházející z plochy tělesného povrchu. (Viz výše Pokročilý neuroblastom v dětském věku.)

Alkeran v konvenčním dávkovém rozmezí je jen zřídkakdy indikován u dětí. Přesné pokyny
pro dávkování u dětí nelze poskytnout.

Starší pacienti
Třebaže Alkeran v konvenčním dávkování bývá často aplikován starším pacientům, specifické
informace týkající se jeho podávání této skupině pacientů nejsou k dispozici.

Zkušenosti s podáváním přípravku Alkeran u starších pacientů jsou omezené. Před aplikací
vysoké dávky injekčního přípravku Alkeran starším pacientům je třeba věnovat pozornost
zajištění adekvátního celkového stavu nemocného a dostatečných funkcí orgánů. Při hodnocení
farmakokinetiky melfalanu nebyl prokázán vztah mezi věkem pacienta a clearance melfalanu
nebo terminálním eliminačním poločasem melfalanu. Na základě omezených údajů, které jsou
k dispozici, není u starších pacientů dostávajících melfalan v intravenózní formě nutná žádná
specifická úprava dávkování a je doporučena běžná současná praxe úpravy dávkování na
základě celkového stavu pacienta a podle stupně vyvolané myelosuprese.

Porucha funkce ledvin
Při renální dysfunkci klesá clearance melfalanu, i když je sama o sobě variabilní (viz také
bod 4.4.).
Používá-li se přípravek Alkeran v konvenčním i.v. dávkování (od 8 do 40 mg/m2 tělesného
povrchu), doporučuje se u pacientů se středně těžkou až těžkou renální dysfunkcí snížit úvodní
dávku o 50 % a další dávkování stanovit podle stupně myelosuprese.

U vysokých i.v. dávek přípravku Alkeran (od 100 do 240 mg/m2 tělesného povrchu) závisí
potřeba redukce dávky na stupni renální dysfunkce, na tom, zda bude prováděna autologní
transplantace kmenových buněk kostní dřeně, a na terapeutických požadavcích. Jako vodítko
lze uvést, že při středně těžké až těžké renální dysfunkci {při hodnotě clearance 51Cr-EDTA
(chromii[51Cr] edetas) od 50 do 30 ml/min} bývá obvyklé snížení dávky o 50 %. Nezbytná je
rovněž adekvátní hydratace a forsírovaná diuréza. U pacientů s ještě těžší renální dysfunkcí
{při hodnotě clearance 51Cr-EDTA (chromii[51Cr] edetas) nižší než 30 ml/min} se vysoké
dávky přípravku Alkeran nedoporučují.

Způsob podání

Injekce/infuze
Návod k rekonstituci tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.


4.3 Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou
v bodě 6.1.
• Kojení.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Přípravek Alkeran je účinné cytotoxické léčivo určené k použití pod dozorem lékařů majících
zkušenosti s podáváním takovýchto léčiv.

Imunizace živými vakcínami může u imunokomprimovaných pacientů potenciálně způsobit
infekci. Imunizace živými vakcínami se proto u pacientů léčených přípravkem Alkeran
nedoporučuje.

Kdyby byl injekční roztok Alkeran podán paravenózně, mohl by způsobit lokální poškození
tkáně, a proto se nemá podávat přímou injekcí do periferní žíly.

Aplikace vysokých dávek injekčního přípravku Alkeran - vzhledem k rizikům, jež obnáší, a
k vysokým požadavkům na podpůrnou péči - má být vyhrazena specializovaným pracovištím,
vybaveným odpovídajícím zařízením, a mají ji provádět jen zkušení lékaři.

U pacientů, jimž se podává vysoká dávka injekčního přípravku Alkeran, se má zvážit
profylaktická aplikace antibiotik a podle potřeby podání krevních produktů. V období
bezprostředně následujícím po podání vysoké dávky tohoto přípravku se má udržovat vysoká
diuréza vydatnou hydratací a forsírovanou diurézou.

Před podáním vysoké dávky injekčního přípravku Alkeran je třeba věnovat pozornost zajištění
adekvátního celkového stavu nemocného a dostatečných funkcí orgánů.

Tromboembolické příhody
Léčba melfalanem v kombinaci s lenalidomidem a prednisonem, nebo thalidomidem a
prednisonem, nebo dexamethasonem je spojena se zvýšeným rizikem žilního
tromboembolismu, tromboprofylaxe má být podávána nejméně po dobu prvních 5 měsíců
léčby, a to zejména u pacientů s dalšími rizikovými trombotickými faktory. Rozhodnutí
o užívání antitrombotických profylaktických opatření by mělo následovat po pečlivém
zhodnocení skrytých rizikových faktorů u jednotlivých pacientů (viz body 4.4 a 4.8).

Pokud u pacienta dojde k jakékoli tromboembolické příhodě, je nutné léčbu přerušit a zahájit
standardní antikoagulační léčbu. Po stabilizaci pacienta na antikoagulační léčbě a zvládnutí
případných komplikací tromboembolické příhody může být znovu zahájeno podávání
melfalanu v kombinaci s lenalidomidem a prednisonem, nebo thalidomidem a prednisonem,
nebo dexamethasonem v původní dávce a léčebném režimu. V průběhu léčby melfalanem má
pacient pokračovat v antikoagulační léčbě.

Sledování
Protože Alkeran působí silně myelosupresivně, je nezbytné provádět časté pravidelné kontroly
krevního obrazu, aby se předešlo možnosti nadměrné myelosuprese a riziku ireverzibilní
aplazie kostní dřeně.

Pokles počtu krevních elementů může pokračovat i po zastavení aplikace přípravku Alkeran, a
proto je jeho aplikaci nutné dočasně přerušit hned po zjištění prvních známek abnormálně
velkého poklesu počtu leukocytů nebo trombocytů.


U pacientů, kteří nedávno podstoupili jinou chemoterapii nebo radioterapii, je při použití
přípravku Alkeran nutná zvláštní opatrnost s ohledem na zvýšenou myelotoxicitu.

Porucha funkce ledvin
U pacientů s renální dysfunkcí, kteří mohou mít i uremickou supresi kostní dřeně, může být
snížena clearance melfalanu, což si může vynutit redukci dávek přípravku Alkeran (viz
bod 4.2.) Tyto pacienty je nutné pečlivě sledovat.

U pacientů s mnohočetným myelomem a poruchou funkce ledvin byl v počátečních stadiích
terapie melfalanem pozorován přechodný významný vzestup koncentrace močoviny v krvi.

Mutagenita
U pacientů léčených tímto přípravkem byly pozorovány chromozomální aberace.

Kancerogenita (druhá primární malignita)
‒ Akutní myeloidní leukémie (AML) a myelodysplastické syndromy (MDS)

U melfalanu, stejně jako ostatních alkylačních činidel, byly hlášeny leukemogenní účinky,
zejména u starších pacientů po dlouhodobé kombinované terapii nebo radioterapii. Po
melfalanové terapii amyloidózy, maligního melanomu, mnohočetného myelomu,
makroglobulinémie, syndromu chladových aglutininů a ovariálního karcinomu byly hlášeny
případy akutní leukemie.

Porovnáním souboru pacientek s ovariálním karcinomem léčených alkylačními léčivy se
souborem pacientek se stejnou diagnózou, které ale nebyly léčeny tímto typem léčiv, bylo
zjištěno, že použití alkylačních léčiv (včetně melfalanu) významně zvýšilo výskyt akutní
leukemie.

Před zahájením léčby musí být leukemogenní rizika (AML a MDS) v rovnováze
s potenciálním terapeutickým přínosem, a to zejména v případě, zvažuje-li se užívání
melfalanu v kombinaci s thalidomidem nebo lenalidomidem a prednisonem, neboť bylo
prokázáno, že tyto kombinace zvyšují leukemogenní riziko.

‒ Solidní tumory
Použití alkylačních látek bylo spojeno s vývojem druhé primární malignity (DPM). Zejména
užívání melfalanu v kombinaci s lenalidomidem a prednisonem a v menší míře
s thalidomidem a prednisonem bylo spojeno se zvýšeným rizikem solidní DPM u starších
pacientů s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem.

Charakteristika pacientů (např. věk, etnická příslušnost), primární indikace a způsoby léčby
(např. radiační terapie, transplantace), stejně jako rizikové faktory životního stylu (např.
užívání tabáku) musí být zhodnoceny před podáním melfalanu.

Antikoncepce
Vzhledem ke zvýšenému riziku žilního tromboembolismu u pacientů podstupujících léčbu
melfalanem v kombinaci s lenalidomidem a prednisonem nebo v kombinaci s thalidomidem a
prednisonem nebo dexamethasonem se nedoporučuje užívání kombinované perorální
antikoncepce. Jestliže pacientka v současné době užívá kombinovanou perorální antikoncepci,
měla by přejít na jinou vhodnou antikoncepci (např. antikoncepci obsahující výhradně
progesteron, který inhibuje ovulaci (desogestrel), bariérové metody, atd.). Riziko žilní
tromboembolie trvá po dobu 4-6 týdnů po vysazení kombinované perorální antikoncepce.

Tento léčivý přípravek obsahuje 2,32 mmol (53,4 mg) sodíku v injekční lahvičce. Nutno vzít v
úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku.


Tento léčivý přípravek obsahuje 5 % obj. alkoholu, což odpovídá 10 ml piva nebo 4,2 ml vína.
Je škodlivý pro alkoholiky. Je nutno vzít v úvahu u těhotných a kojících žen, dětí a vysoce
rizikových skupin, jako jsou pacienti s jaterním onemocněním nebo epilepsií.

Tento léčivý přípravek obsahuje propylenglykol. Může způsobit příznaky opilosti.