Lirien

Přípravek Lirien je indikován pouze po menarche.

Starší ženy
Neuplatňuje se. Přípravek Lirien není indikován po menopauze.

Ženy s poruchou funkce jater
Přípravek Lirien je kontraindikován u žen s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).

Ženy s poruchou funkce ledvin
Použití přípravku Lirien u žen s poruchou funkce ledvin nebylo sledováno. Dostupná data
nenaznačují nutnost změny v užívání u této populace.

4.3 Kontraindikace


Kombinovaná perorální kontraceptiva (COC) se nesmí podávat ženám v případech uvedených
níže. Pokud se některý z následujících uvedených případů poprvé objeví během užívání COC,
užívání přípravku musí být ihned přerušeno.

• Přítomnost nebo riziko žilního tromboembolismu (VTE)
o žilní tromboembolismus - současný žilní tromboembolismus (léčený pomocí
antikoagulancií) nebo anamnéza VTE (např. hluboká žilní trombóza [DVT] nebo
plicní embolie [PE])
o známá dědičná nebo získaná predispozice pro žilní tromboembolismus, jako je
rezistence na APC (včetně faktoru V Leiden), deficit antitrombinu III, deficit proteinu
C, deficit proteinu S
o velký chirurgický výkon s déletrvající imobilizací (viz bod 4.4)
o vysoké riziko žilního tromboembolismu v důsledku přítomnosti více rizikových
faktorů (viz bod 4.4);

• Přítomnost nebo riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
o arteriální tromboembolismus - současný arteriální tromboembolismus, anamnéza
arteriálního tromboembolismu (např. infarkt myokardu) nebo prodromální stav (např.
angina pectoris);
o cerebrovaskulární onemocnění - současná cévní mozková příhoda, anamnéza cévní
mozkové příhody nebo prodromálního stavu (např. tranzitorní ischemická ataka,
TIA);
o známá hereditární nebo získaná predispozice k arteriálnímu tromboembolismu, jako
je hyperhomocysteinemie a antifosfolipidové protilátky (antikardiolipinové
protilátky, lupus antikoagulans);
o anamnéza migrény s fokálními neurologickými příznaky;
o vysoké riziko arteriálního tromboembolismu v důsledku vícečetných rizikových
faktorů (viz bod 4.4) nebo přítomnosti jednoho závažného rizikového faktoru, jako
je:
• diabetes mellitus s cévními příznaky;
• závažná hypertenze;
• závažná dyslipoproteinemie.

• Těžké jaterní onemocnění právě probíhající nebo v anamnéze až do navrácení hodnot
jaterních funkcí k normálním hodnotám.
• Existující jaterní tumory nebo jejich výskyt v anamnéze (benigní či maligní).
• Přítomnost pohlavními steroidy ovlivnitelných malignit (pohlavních orgánů nebo prsů)
nebo podezření na ně.
• Vaginální krvácení s nediagnostikovanou příčinou.
• Amenorea s nediagnostikovanou příčinou
• Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
• Přípravek Lirien je kontraindikovaný při současném užívání léčivých přípravků
obsahujících ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, dasabuvir, léčivých přípravků obsahujících
glekaprevir/pibrentasvir nebo sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (viz bod 4.5).


4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Upozornění


Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, má být
vhodnost přípravku Lirien s ženou prodiskutována.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů,
žena musí kontaktovat svého lékaře. Lékař rozhodne, zda má být užívání přípravku Lirien
ukončeno.

• Cirkulační poruchy

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Rozhodnutí používat přípravek
Lirien má být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u
přípravku Lirien, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že
riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko
je zvýšené, když je COC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.

U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho
roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích
základních rizikových faktorech (viz níže).

Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel se asi u 61 vyvine
VTE během jednoho roku.
Tento počet VTE za rok je menší, než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po
porodu.
VTE může být fatální v 1-2 % případů.



Počet příhod VTE na 10 000 žen na rok


Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro COC obsahující
levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,


Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Není žádná dohoda ohledně toho, zda výskyt těchto příhod souvisí s používáním CHC.
8/116
Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně
zvyšovat u ženy, která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových
faktorů (viz tabulka).
Přípravek Lirien je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni
představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden
rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto
případě má být zváženo její celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován
za negativní, nemá být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE

Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny
další rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický výkon, jakýkoli
chirurgický výkon na dolních
končetinách a pánvi,
neurochirurgický výkon nebo větší
trauma.
Pozn.: dočasná imobilizace včetně
cestování letadlem trvající > hodiny) může být též rizikovým
faktorem VTE, zejména u žen
s dalšími rizikovými faktory
V těchto situacích je doporučeno ukončit užívání
pilulky (v případě plánovaného chirurgického
výkonu minimálně 4 týdny předem) a
nezahajovat užívání do dvou týdnů po kompletní
remobilizaci. Má se použít další antikoncepční
metoda pro zabránění nechtěnému těhotenství.
Antitrombotická léčba má být zvážena, pokud
nebylo užívání přípravku Lirien přerušeno včas.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má
být žena před rozhodnutím o používání jakékoli
CHC odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus
erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom,
chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova
choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá
anemie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
9/116


Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo
progresi žilní trombózy.
Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí musí být zváženo
(pro informaci o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6; viz také graf o riziku VTE).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou péči a
informovala lékaře, že užívá COC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok dolní končetiny a/nebo chodidla nebo podél žíly v dolní končetině;
- bolest nebo citlivost v dolní končetině, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže dolní končetiny.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).

Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení
končetin.

Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného
vidění, které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)

Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního
tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní
ischemická ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být
fatální.

Rizikové faktory ATE

Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u
uživatelekC se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Lirien je
kontraindikován, pokud má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů
ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než
jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v
tomto případě má být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za
negativní, nemá být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE


/
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě má být doporučeno, aby nekouřila, pokud
chce používat COC. Ženám ve věku nad 35 let,
které dále kouří, má být důrazně doporučeno, aby
používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými
faktory
Pozitivní rodinná anamnéza
(arteriální tromboembolismus
kdykoli u sourozence nebo rodiče,
zvláště v relativně nízkém věku
např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má
být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci
před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény
během používání CHC (což může být
prodromální známka cévní mozkové příhody)
může být důvodem okamžitého ukončení léčby
Další onemocnění související
s nežádoucími cévními
příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemie,
chlopenní srdeční vada a fibrilace síní,
dyslipoproteinemie a systémový lupus
erythematodes.


Příznaky ATE
V případě příznaků musí být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou péči a
informovala lékaře, že užívá CHC.

Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.
Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).
Příznaky infarktu myokardu mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod
hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.
/

Tumory

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro karcinom děložního hrdla je přetrvávající infekce
HPV (human papilloma virus). V některých epidemiologických studiích bylo naznačeno, že
dlouhodobé užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) může dále přispívat k
tomuto zvýšenému riziku. Dosud však stále pokračují spory o tom, do jaké míry lze tento
výsledek vztahovat k dalším zjištěným faktorům, např. skríningovému vyšetřování děložního
hrdla a sexuálnímu chování, včetně používání bariérové kontracepce.

Metaanalýza výsledků 54 epidemiologických studií prokazuje mírně zvýšené relativní riziko
(RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen užívajících COC. Zvýšené riziko postupně klesá v
průběhu 10 let po ukončení užívání. Protože karcinom prsu je u žen do 40 let věku vzácný,
převýšení počtu diagnostikovaných případů u žen, které užívají nebo užívaly COC je malé v
porovnání s celoživotním rizikem rozvoje karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují průkaz
kauzality.

Příčinou pozorovaného zvýšení rizika karcinomu prsu u uživatelek COC může být časnější
diagnóza, biologický účinek COC nebo kombinace obojího. Karcinom prsu diagnostikovaný u
současných nebo minulých uživatelek bývá klinicky méně pokročilý než u žen, které COC
nikdy neužívaly.

Užívání COC je spojeno v ojedinělých případech s benigním tumorem jater, a ještě vzácněji s
maligním tumorem. Vzácně byly tyto karcinomy příčinou život ohrožujícího nitrobřišního
krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního
krvácení u ženy užívající COC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost
hepatálního tumoru.
Maligní tumory mohou způsobit život ohrožující stav nebo dokonce končit fatálně.


Ostatní stavy

Ženy s hypertriacylglycerolemií nebo které mají toto onemocnění v rodinné anamnéze, může
být v průběhu užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) zvýšené riziko
pankreatitidy.

Ačkoliv bylo pozorováno malé zvýšení krevního tlaku u mnoha žen užívajících COC, klinicky
relevantní zvýšení je vzácné. Pokud se však v průběhu užívání COC rozvine klinicky
signifikantní hypertenze, je lépe, když v rámci opatrnosti lékař kombinované perorální
kontraceptivum vysadí a léčí hypertenzi. Uzná-li lékař za vhodné, lze COC opět nasadit, pokud
je antihypertenzní terapií dosaženo normálních hodnot krevního tlaku.

O zhoršení nebo prvním projevu následujících stavů se hovoří v souvislosti jak s těhotenstvím,
tak užíváním COC, ale důkaz souvislosti s užíváním COC není přesvědčivý: žloutenka a/nebo
pruritus související s cholestázou, tvorba žlučových kamenů, porfyrie, systémový lupus
erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis a
ztráta sluchu způsobená otosklerózou.

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

/
Akutní nebo chronické poruchy jaterních funkcí si mohou vynutit přerušení užívání COC,
dokud se markery jaterních funkcí nevrátí k normálním hodnotám. Recidiva cholestatické
žloutenky a/nebo pruritus související s cholestázou, které se vyskytly během těhotenství nebo
během dřívějšího užívání hormonální antikoncepce, vyžaduje přerušení užívání COC.

Ačkoliv COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a glukózovou toleranci,
neexistuje žádný důkaz o nutnosti změny léčebného režimu u žen s diabetem, které užívají nízké
dávky COC (obsahujících <0,05 mg ethinylestradiolu). Avšak ženy s diabetem mají být pečlivě
monitorovány.

S užíváním COC může mít souvislost Crohnova choroba a ulcerózní kolitida.

Příležitostně se může vyskytnout chloasma, především u žen s chloasma gravidarum v
anamnéze. Ženám s dispozicí ke vzniku chloasmat se během užívání COC doporučuje vyhnout
se přímému slunečnímu nebo ultrafialovému záření.

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální
antikoncepce (viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem
sebevražedného chování a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a
příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

Lékařské vyšetření/konzultace
Před zahájením užívání přípravku Lirien má být vypracována kompletní osobní anamnéza
(včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Má být změřen krevní tlak a
provedeno celkové vyšetření, zejména s ohledem na kontraindikace (viz bod 4.Kontraindikace) a zvláštní upozornění (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).
Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika
přípravku Lirien v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové
faktory a co má dělat v případě suspektní trombózy.

Ženy mají být také informovány o tom, aby si pečlivě přečetly příbalovou informaci a
dodržovaly uvedené pokyny. Četnost a povaha těchto vyšetření mají být založeny na
zavedených praktických postupech a přizpůsobeny individuálním potřebám každé ženy.

Ženy mají být poučeny, že perorální kontraceptiva nechrání před infekcí HIV (AIDS) ani před
dalšími pohlavně přenosnými chorobami.

Snížení účinnosti
Účinnost kombinovaných perorálních kontraceptiv může být snížena
o při vynechání tablety (viz bod 4.2 Postup při vynechání tablet),
o v případě gastrointestinálních poruch (viz bod 4.2 Postup v případě gastrointestinálních
obtíží),
o při současném užívání některých léků (viz bod