Jaxteran

Krevní/laboratorní testy
V klinických studiích byly u pacientů léčených dimethyl-fumarátem zjištěny změny hodnot
laboratorních vyšetření ledvin (viz bod 4.8). Klinický význam těchto změn není znám. Doporučuje
se provést kontrolu funkce ledvin (např. kreatinin, močovinový dusík v krvi a urinalýza) před
zahájením léčby, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6–12 měsíců a dle klinické indikace.

Léčba dimethyl-fumarátem může mít za následek poškození jater indukované užíváním léku,
zahrnující zvýšení hladin jaterních enzymů (≥ 3násobek horní hranice normálních hodnot (Upper
Limit of Normal, ULN)) a zvýšení hladin celkového bilirubinu (≥ 2násobek ULN). K nástupu může
dojít okamžitě, za několik týdnů nebo později. Po přerušení léčby byl pozorován ústup nežádoucích
účinků. Před zahájením léčby a v průběhu léčby, dle klinické indikace, se doporučuje stanovit
sérové hladiny aminotransferáz (např. alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy
(AST)) a celkového bilirubinu.

U pacientů léčených dimethyl-fumarátem může dojít k rozvoji lymfopenie (viz bod 4.8). Před
zahájením léčby dimethyl-fumarátem se musí provést aktuální celkový krevní obraz včetně
lymfocytů.



Pokud je zjištěný počet lymfocytů nižší, než je normální rozmezí, je před zahájením léčby tímto
léčivým přípravkem třeba důkladně zvážit možné příčiny. Dimethyl-fumarát nebyl hodnocen
u pacientů, kteří již před léčbou měli nízký počet lymfocytů, a při léčbě těchto pacientů je proto
nutno postupovat s opatrností. Léčba dimethyl-fumarátem se nemá zahajovat u pacientů s těžkou
lymfopenií (počet lymfocytů < 0,5 × 109/l).

Po zahájení terapie musí být každé 3 měsíce proveden celkový krevní obraz včetně lymfocytů.

U pacientů s lymfopenií se doporučuje dbát zvýšené ostražitosti vzhledem ke zvýšenému riziku
vzniku progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML):
- u pacientů s prolongovanou těžkou lymfopenií (počet lymfocytů < 0,5 × 109/l), jež
přetrvává více než 6 měsíců, je třeba léčbu dimethyl-fumarátem ukončit.
- u pacientů se setrvalým středně těžkým poklesem absolutního počtu lymfocytů na
≥ 0,5 × 109/l až < 0,8 × 109/l trvajícím déle než 6 měsíců je třeba znovu posoudit
poměr přínosů a rizik léčby dimethyl-fumarátem.
- u pacientů, u nichž je počet lymfocytů nižší než dolní hranice normálních hodnot
(LLN), definované referenčním rozmezím dané místní laboratoře, se doporučuje
pravidelně kontrolovat absolutní počet lymfocytů. Je potřeba zvážit další faktory, které
mohou ještě zvyšovat individuální riziko PML (viz podbod o PML níže).

Počet lymfocytů je třeba sledovat až do doby, kdy se jejich počet vrátí na normální hodnoty (viz
bod 5.1). Po návratu lymfocytů na normální hladiny je v případě, že nejsou k dispozici alternativní
terapeutické možnosti, třeba na základě klinického úsudku rozhodnout o tom, zda znovu zahájit
léčbu dimethyl-fumarátem či nikoli.

Vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR)

Před zahájením léčby dimethyl-fumarátem je třeba mít k dispozici výchozí, referenční MR
(obvykle ne starší než 3 měsíce). V souladu s národními a místními doporučeními je třeba zvážit,
zda je vhodné zařadit další MR vyšetření. U pacientů s vyšším rizikem PML lze zařazení MR
vyšetření zvážit jako součást vigilančního programu. V případě klinického podezření na PML je pro
diagnostické potřeby třeba okamžitě provést MR.

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML)

U pacientů léčených dimethyl-fumarátem byly hlášeny případy PML (viz bod 4.8). PML je
oportunní infekce způsobená virem Johna Cunninghama (JCV), která může být fatální nebo vést
k vážnému zdravotnímu postižení.

Případy PML se vyskytly u pacientů s lymfopenií (počet lymfocytů nižší než LLN), kteří byli léčeni
dimethyl-fumarátem a jinými léčivými přípravky obsahujícími fumaráty. Prolongovaná středně
těžká až těžká lymfopenie zřejmě zvyšuje riziko vzniku PML při léčbě dimethyl-fumarátem,
nicméně toto riziko nelze vyloučit ani u pacientů s lehkou lymfopenií.

Další faktory, které mohou přispívat ke zvýšenému riziku PML v souvislosti s lymfopenií jsou:
- trvání léčby dimethyl-fumarátem. Případy PML se objevily přibližně po 1 až 5 letech léčby,
ačkoli přesný vztah s trváním léčby není znám,
- výrazný pokles počtu CD4+ a zvláště CD8+ T-lymfocytů, které jsou důležité pro
obranyschopnost (viz bod 4.8), a


fumarátu a provést příslušná diagnostická vyšetření, včetně stanovení JCV DNA v mozkomíšním
moku (cerebrospinal fluid, CSF) metodou kvantitativní polymerázové řetězové reakce (PCR).
Příznaky PML mohou být podobné relapsu roztroušené sklerózy. Typické příznaky související
s PML jsou různorodé, rozvíjejí se po dobu dnů až týdnů a zahrnují progresivní slabost na jedné
straně těla, nemotornost končetin, poruchy zraku a změny v myšlení, paměti a orientaci vedoucí ke
zmatenosti a změnám osobnosti. Zvláštní pozornost má přitom lékař věnovat těm příznakům
naznačujícím přítomnost PML, kterých si pacient nemusí všimnout. Pacienty je rovněž třeba poučit,
aby o své léčbě informovali svého partnera/partnerku či pečovatele, neboť ti si mohou všimnout
příznaků, jichž si pacient nebude vědom.

PML se může vyskytnout pouze v přítomnosti infekce JCV. Je třeba vzít v úvahu, že vliv
lymfopenie na přesnost stanovení protilátek proti JCV v séru nebyl zkoumán u pacientů léčených
dimethyl-fumarátem. Dále je třeba poznamenat, že negativní výsledek stanovení protilátek proti
JCV (při normálním počtu lymfocytů) možnost následné infekce JCV nevylučuje.

Dojde-li u pacienta k rozvoji PML, musí být podávání dimethyl-fumarátu trvale ukončeno.
Předchozí léčba imunosupresivy nebo imunomodulační terapií
Nebyly provedeny žádné studie, které by hodnotily účinnost a bezpečnost dimethyl-fumarátu
u pacientů přecházejících z jiných terapií modifikujících průběh onemocnění na dimethyl-fumarát.
Je možné, že k rozvoji PML u pacientů léčených dimethyl-fumarátem přispívá i předchozí
imunosupresivní terapie.

Případy PML se vyskytly u pacientů dříve léčených natalizumabem, u nějž PML představuje jedno
ze stanovených rizik. Lékaři si mají být vědomi toho, že případy PML, které se vyskytnou po
nedávném vysazení natalizumabu, nemusí být provázeny lymfopenií.

Kromě toho se většina potvrzených případů PML při léčbě dimethyl-fumarátem vyskytla u pacientů
dříve léčených imunomodulátory.

Při přechodu pacientů z jiné terapie modifikující průběh onemocnění na dimethyl-fumarát musí být
brán v potaz poločas a mechanismus účinku jiné terapie, aby se předešlo aditivnímu účinku na
imunitní systém a zároveň se snížilo riziko reaktivace RS. Před zahájením léčby dimethyl-fumarátem
a pravidelně během léčby je doporučeno provádět celkový krevní obraz (viz Krevní/laboratorní testy
výše).

Těžká porucha funkce ledvin a jater
Dimethyl-fumarát nebyl hodnocen u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin a jater, a proto je při
léčbě těchto pacientů nutno postupovat s opatrností (viz bod 4.2).

Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění
Dimethyl-fumarát nebyl hodnocen u pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním
onemocněním, a proto je při léčbě těchto pacientů nutno postupovat obezřetně.

Zrudnutí (návaly horka)
V klinických studiích uvádělo 34 % pacientů léčených dimethyl-fumarátem, že pociťují zrudnutí
(návaly horka). Většina pacientů, kteří zrudnutí (návaly horka) pociťovali, uváděla, že návaly jsou
mírného nebo středně závažného charakteru. Údaje ze studií se zdravými dobrovolníky naznačují,
že zrudnutí (návaly horka) v souvislosti s dimethyl-fumarátem jsou pravděpodobně
zprostředkovaná prostaglandinem. U pacientů s neúnosnými návaly zrudnutí může být prospěšná
krátkodobá léčba 75 mg kyseliny acetylsalicylové bez enterosolventního potahu (viz bod 4.5). Ve
dvou studiích se zdravými dobrovolníky se výskyt a závažnost zrudnutí (návalů horka) v průběhu
léčebného období snížily.

V klinických studiích uváděli 3 pacienti z celkového počtu 2 560 pacientů léčených dimethyl-
fumarátem, že pociťují závažné návaly horka, které pravděpodobně představují hypersenzitivní či
anafylaktoidní reakci. Tyto příhody nebyly život ohrožující, ale měly za následek hospitalizaci.


Lékaři i pacienti si mají být v případně závažných návalů horka této možnosti vědomi (viz body
4.2,