Zonisamid sandoz Užívání po expiraci, upozornění a varování

Nevysvětlitelná vyrážka

V souvislosti s léčbou zonisamidem se vyskytují závažné vyrážky, včetně případů Stevens-
Johnsonova syndromu.

Je nutno zvážit vysazení zonisamidu u pacientů, u nichž se objeví jinak nevysvětlitelný exantém.
Všichni pacienti, u nichž se objeví vyrážka během užívání zonisamidu, musí být pod pečlivým
dohledem a zvýšená pozornost a opatrnost musí být věnována těm pacientům, kteří užívají současně
jiná antiepileptika, jež mohou nezávisle (sama o sobě) vyvolávat kožní exantémy.



Záchvaty z vysazení
V souladu se současnou klinickou praxí se vysazení zonisamidu u pacientů s epilepsií musí provádět
postupným snižováním dávky, aby se snížila možnost záchvatů z vysazení přípravku. Neexistují
dostatečné údaje o vysazení doprovodných antiepileptických léků, jakmile bylo dosaženo kontroly
nad záchvaty pomocí zonisamidu v situaci, kdy k nim byl přidáván, aby bylo dosaženo monoterapie
zonisamidem. Proto se musí vysazení doprovodných antiepileptických léčivých přípravků provádět
opatrně.


Reakce na sulfonamid
Zonisamid je derivátem benzisoxazolu, který obsahuje sulfonamidovou skupinu. Závažné,
imunitně vzniklé nežádoucí reakce, které jsou spojovány s léčivými přípravky obsahujícími
sulfonamidovou skupinu, zahrnují exantém, alergickou reakci a závažné hematologické poruchy
včetně aplastické anémie, která může být ve velmi vzácných případech fatální.

Byly hlášeny případy agranulocytózy, trombocytopenie, leukopenie, aplastické anémie,
pancytopenie a leukocytózy. K posouzení případné souvislosti mezi dávkováním a dobou trvání
léčby a těmito účinky není dostatek informací.

Akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem
U dospělých a pediatrických pacientů, kterým byl podáván zonisamid, byl hlášen syndrom akutní
myopie provázený sekundárním glaukomem s uzavřeným úhlem. Příznaky zahrnují akutní nástup
snížené zrakové ostrosti a/nebo bolest oka. Oftalmologické nálezy mohou zahrnovat myopii, snižování
hloubky přední komory, oční hyperemii (zarudnutí) a zvýšený nitrooční tlak. Tento syndrom může
souviset se supraciliární efuzí, jejímž důsledkem je přední dislokace čočky a duhovky, a se
sekundárním glaukomem s uzavřeným úhlem. Příznaky se mohou vyskytnout v řádu hodin až týdnů
od začátku léčby. Léčba zahrnuje ukončení podávání zonisamidu tak rychle, jak je to dle úsudku
ošetřujícího lékaře možné, a příslušná opatření na snížení nitroočního tlaku. Neléčený zvýšený
nitrooční tlak jakéhokoliv původu může vést k závažným následkům, včetně trvalé ztráty zraku. Při
léčbě pacientů s poruchami oka v anamnéze je třeba při léčbě zonisamidem postupovat s opatrností.

Sebevražedné myšlenky a chování
U pacientů léčených antiepileptickými přípravky v různých indikacích byly hlášeny sebevražedné
myšlenky a chování. Rovněž metaanalýza randomizovaných placebem kontrolovaných studií
antiepileptických léčivých přípravků ukázala na mírně zvýšené riziko sebevražedných myšlenek a
chování. Mechanismus tohoto rizika není znám a dostupné údaje nevylučují možnost zvýšeného rizika
u zonisamidu.

Proto je nutné u pacientů monitorovat příznaky sebevražedných myšlenek a chování a zvážit vhodnou
léčbu. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) musí být poučeni o nutnosti vyhledat lékařskou péči, objeví-li se
známky sebevražedných myšlenek a chování.

Ledvinové kameny
U některých pacientů, zejména u pacientů s predispozicí k nefrolitiáze, může být zvýšené riziko tvorby
ledvinových kamenů a výskytu s tím spojených známek a příznaků, např. ledvinové koliky, bolesti ledvin
nebo bolesti v boku. Nefrolitiáza může vést k chronickému poškození ledvin. Mezi rizikové faktory
nefrolitiázy patří dřívější tvorba kamenů a nefrolitiáza a hyperkalciurie v rodinné anamnéze.
Žádný z těchto rizikových faktorů není spolehlivým prediktorem tvorby kamenů v průběhu léčby
zonisamidem. Dále mohou být vystaveni zvýšenému riziku pacienti užívající jiná léčiva spojovaná s
nefrolitiázou. Zvýšený příjem tekutin a výdej moči může napomoci při snížení rizika tvorby kamenů,
zejména u pacientů s predisponujícími rizikovými faktory.

Metabolická acidóza


S léčbou zonisamidem je spojena hyperchloremická non-anion gap metabolická acidóza (tj.
snížení sérových bikarbonátů pod normální referenční rozmezí při absenci chronické respirační
alkalózy).
Tato metabolická acidóza je způsobena ztrátou bikarbonátů ledvinami v důsledku inhibičního účinku
zonisamidu na karboanhydrázu. Taková nerovnováha elektrolytů byla pozorována při užívání
zonisamidu v placebem kontrolovaných klinických studiích a v postmarketingovém období.
Metabolická acidóza vyvolaná zonisamidem se zpravidla vyskytuje při počáteční léčbě, nicméně
objevit se může kdykoliv během léčby. Úbytky bikarbonátů jsou obvykle nízké až střední (průměrný
pokles zhruba 3,5 mEq/l při denních dávkách 300 mg u dospělých), vzácně se u pacientů mohou objevit
závažnější úbytky. Podmínky nebo terapie, které jsou predispozicí pro acidózu (jako onemocnění
ledvin, těžké respirační poruchy, status epilepticus, průjem, chirurgické zákroky, ketogenní dieta nebo
léčivé přípravky), mohou přispívat k účinku zonisamidu na snížení bikarbonátů.

Riziko metabolické acidózy způsobené zonisamidem se jeví jako častější a závažnější u mladších
pacientů. U pacientů léčených zonisamidem, u nichž jsou přítomny okolnosti, které mohou zvýšit
riziko acidózy, nebo u nichž existuje zvýšené riziko nežádoucích následků metabolické acidózy a u
pacientů s příznaky ukazujícími na metabolickou acidózu, je třeba provést patřičné vyšetření a
monitoring sérového bikarbonátu. Pokud se metabolická acidóza rozvine a přetrvává, je třeba zvážit
snížení dávky nebo přerušení léčby zonisamidem (za použití postupného vysazování nebo snižování
terapeutických dávek), protože by se mohla vyvinout osteopenie.

Pokud je učiněno rozhodnutí pokračovat u pacienta s léčbou zonisamidem navzdory
přetrvávající metabolické acidóze, je třeba zvážit alkalizující léčbu.

Metabolická acidóza může vést k hyperamonémii, která byla hlášena s encefalopatií nebo bez ní během
léčby zonisamidem. Riziko hyperamonémie může být zvýšeno u pacientů, kteří současně užívají jiné
léky, které mohou způsobit hyperamonémii (např. valproát), nebo u pacientů, kteří mají základní
poruchu močovinového cyklu nebo sníženou mitochondriální aktivitu v játrech. U pacientů, u kterých
se během léčby zonisamidem objeví nevysvětlitelná letargie nebo změny duševního stavu, se
doporučuje zvážit hyperamonemickou encefalopatii a sledovat hladiny amoniaku.

Při podávání zonisamidu dospělým pacientům, kteří jsou současně léčeni inhibitory
karboanhydrázy, například topiramátem nebo acetazolamidem, se má postupovat opatrně, protože
neexistuje dostatek údajů pro vyloučení farmakodynamické interakce (viz také bod 4.4 Pediatrická
populace a bod 4.5).

Úpal
Zvláště u pediatrických pacientů byly hlášeny případy sníženého pocení a zvýšené tělesné teploty (celé
upozornění je uvedeno v bodě 4.4 Pediatrická populace). U dospělých pacientů je nutné postupovat
opatrně v případě, kdy je zonisamid předepisován s jinými léčivými přípravky, které pacienty činí
náchylné k potížím spojeným s působením tepla; do této skupiny patří inhibitory karboanhydrázy a
léčivé přípravky s anticholinergní aktivitou (viz také bod 4.4 Pediatrická populace).

Pankreatitida
U pacientů užívajících zonisamid, u nichž se objevily klinické známky a příznaky pankreatitidy, se
doporučuje sledovat hladiny pankreatické lipázy a amylázy. Jestliže je pankreatitida zjevná, přičemž
neexistuje další zřejmá příčina, doporučuje se zvážit vysazení zonisamidu a zahájit příslušnou léčbu.

Rhabdomyolýza
U pacientů užívajících zonisamid, u nichž se objevují silné bolesti svalů a/nebo slabost za přítomnosti
či nepřítomnosti horečky, se doporučuje, aby byly vyhodnoceny markery poškození svalů, včetně
sérových hladin kreatinfosfokinázy a aldolázy. Jsou-li zvýšeny, přičemž neexistuje další zřejmá
příčina, například trauma nebo záchvaty grand mal, doporučuje se zvážit vysazení zonisamidu a
zahájit příslušnou léčbu.



Ženy ve fertilním věku
Ženy ve fertilním věku musí během léčby zonisamidem a ještě po dobu jednoho měsíce po ukončení
terapie používat účinnou antikoncepci (viz bod 4.6). Zonisamid smí být podáván ženám ve fertilním
věku, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pouze pokud je to nezbytně nutné, a pouze v případě,
kdy se potenciální prospěch považuje za takový, aby ospravedlnil riziko pro plod. Ženy ve fertilním
věku léčené zonisamidem mají být poučeny odborným lékařem. Ženy mají být plně informovány a
rozumět možným účinkům zonisamidu na plod a před započetím léčby mají být s pacientkou
projednána tato rizika v poměru k výhodám. Před zahájením léčby přípravkem Zonisamid Sandoz u
ženy ve fertilním věku je třeba zvážit provedení těhotenského testu. Ženy, které plánují otěhotnět,
mají navštívit svého odborného lékaře, aby přehodnotil léčbu zonisamidem a zvážil jiné možnosti
léčby před početím a před vysazením antikoncepce. Ženy ve fertilním věku mají být poučeny, aby
okamžitě kontaktovaly svého lékaře, pokud otěhotní nebo si myslí, že by mohly být těhotné a užívají
Zonisamid Sandoz. Lékaři, kteří léčí pacientky zonisamidem, mají zajistit, aby byly tyto pacientky
plně informovány o nutnosti používat odpovídající účinnou antikoncepci, a na základě svého
klinického úsudku rozhodnout, zda jsou perorální kontraceptiva vhodná nebo složky perorálních
kontraceptiv vhodné pro klinický stav každé pacientky.

Tělesná hmotnost
Zonisamid může způsobit pokles tělesné hmotnosti. Jestliže pacient ztrácí tělesnou hmotnost nebo má
podváhu během užívání tohoto léku, je možné uvažovat o potravinovém doplňku nebo zvýšení příjmu
potravy. Pokud dojde k podstatnému nežádoucímu úbytku tělesné hmotnosti, má se zvážit vysazení
zonisamidu. Pokles tělesné hmotnosti je potenciálně závažnější u dětí (viz bod 4.4 Pediatrická
populace).

Pediatrická populace
Upozornění a opatření uvedená výše lze uplatnit také u dospívajících a pediatrických pacientů.
Upozornění a opatření uvedená níže jsou důležitější pro pediatrické a dospívající pacienty.

Úpal a dehydratace

Prevence přehřátí a dehydratace u dětí

Zonisamid může u dětí způsobovat snížené pocení a přehřátí. Pokud se tento stav neléčí, může vést k
poškození mozku a úmrtí dítěte. Děti jsou nejvíce ohroženy zvláště za horkého počasí.

Jestliže dítě užívá zonisamid:
• Dítě je třeba ochlazovat, zvláště za horkého počasí.
• Dítě se musí vyvarovat velké fyzické zátěže, zvláště za horkého počasí.
• Dítě musí pít velké množství studené vody.
• Dítě nesmí užívat žádné z těchto léků:
inhibitory karboanhydrázy (např. topiramát a acetazolamid) a anticholinergní látky (např.
klomipramin, hydroxyzin, difenhydramin, haloperidol, imipramin, oxybutynin).

JESTLIŽE SE U DÍTĚTE VYSKYTNE KTERÝKOLI Z NÍŽE UVEDENÝCH PŘÍZNAKŮ, JE
NUTNÉ OKAMŽITĚ VYHLEDAT LÉKAŘSKOU PÉČI
Kůže je na dotek velmi horká a dítě se potí málo nebo vůbec, nebo dítě začne být zmatené, má svalové
křeče, rychleji mu tluče srdce nebo zrychleně dýchá.

• Odveďte dítě na chladné, stinné místo
• Chlaďte kůži dítěte vodou.
• Dejte dítěti napít studené vody.



Zvláště u pediatrických pacientů byly hlášeny případy sníženého pocení a zvýšené tělesné teploty. V
některých případech byl diagnostikován úpal vyžadující hospitalizaci. Byl hlášen úpal vyžadující
hospitalizaci s následkem smrti. Většina těchto případů byla hlášena v obdobích teplého počasí. Lékaři
musí pacienty a jejich pečovatele informovat o potenciální závažnosti úpalu, o situacích, v nichž může
k přehřátí dojít, a také o krocích, které je nutné podniknout v případě výskytu jakýchkoli známek či
příznaků. Je nutné varovat pacienty nebo osoby, jež o ně pečují, aby udržovali hydrataci organismu,
vyvarovali se působení nadměrných teplot a namáhavé fyzické činnosti v závislosti na stavu pacienta.
Lékaři, kteří lék předepisují, mají upozornit pediatrické pacienty a jejich rodiče/pečovatele na pokyny
uvedené v příbalové informaci, týkající se prevence úpalu a přehřátí u dětí. V případě známek nebo
příznaků dehydratace, oligohidrózy nebo zvýšené tělesné teploty je nutné zvážit vysazení zonisamidu.

Zonisamid se u pediatrických pacientů nesmí používat jako souběžná medikace s jinými
léčivými přípravky, které predisponují pacienta k poruchám souvisejícím s teplem; mezi takové
léky patří inhibitory karboanhydrázy a léčivé přípravky s anticholinergní aktivitou.

Tělesná hmotnost
Pokles tělesné hmotnosti vedoucí ke zhoršení celkového stavu a selhání antiepileptické léčby byl spojen
s fatálním průběhem (viz bod 4.8). Zonisamid se nedoporučuje u pediatrických pacientů, kteří mají
podváhu (definice BMI kategorií dle WHO, upravené podle věku) nebo mají sníženou chuť k jídlu.

Výskyt poklesu tělesné hmotnosti je stejný napříč věkovými skupinami (viz bod 4.8); vzhledem k
potenciální závažnosti poklesu tělesné hmotnosti u dětí je však nutné sledovat u této populace
hmotnost. Pokud se tělesná hmotnost pacienta nezvyšuje v souladu s růstovými grafy, je nutné zvážit
použití doplňků stravy nebo zvýšení příjmu potravy; jinak je nutné zonisamid vysadit.

Klinické studie poskytují omezené údaje o pacientech s tělesnou hmotností nižší než 20 kg. Proto se
děti ve věku 6 let a starší s tělesnou hmotností nižší než 20 kg mají léčit opatrně. Dlouhodobý účinek
poklesu tělesné hmotnosti na růst a vývoj v pediatrické populaci není znám.

Metabolická acidóza
Zdá se, že riziko metabolické acidózy indukované zonisamidem je častější a závažnější u pediatrických
a dospívajících pacientů. V této populaci se má provádět příslušné hodnocení a sledování hladin
sérového bikarbonátu (celé upozornění je uvedeno v bodě 4.4 – Metabolická acidóza; informace o
výskytu nízkého bikarbonátu jsou uvedeny v bodě 4.8). Dlouhodobý účinek nízkých hladin bikarbonátu
na růst a vývoj není znám.

Zonisamid se u pediatrických pacientů nesmí používat jako souběžná medikace s jinými
inhibitory karboanhydrázy, jako je topiramát a acetazolamid (viz bod 4.5).

Ledvinové kameny
U pediatrických pacientů se objevily ledvinové kameny (celé upozornění je uvedeno v bodě 4.Ledvinové kameny).
U některých pacientů, zejména u pacientů s predispozicí k nefrolitiáze, může být zvýšené riziko tvorby
ledvinových kamenů a výskytu s tím spojených známek a příznaků, např. ledvinové koliky, bolesti
ledvin nebo bolesti v boku. Nefrolitiáza může vést k chronickému poškození ledvin. Mezi rizikové
faktory nefrolitiázy patří dřívější tvorba kamenů a nefrolitiáza a hyperkalciurie v rodinné anamnéze.
Žádný z těchto rizikových faktorů není spolehlivým prediktorem tvorby kamenů v průběhu léčby
zonisamidem.
Zvýšený příjem tekutin a výdej moči může napomoci při snížení rizika tvorby kamenů, zejména u
pacientů s predisponujícími rizikovými faktory. Vyšetření ledvin ultrazvukem se má provádět dle
uvážení lékaře. V případě, že se zjistí přítomnost ledvinových kamenů, je nutné zonisamid vysadit.

Porucha funkce jater


U pediatrických a dospívajících pacientů se objevily zvýšené hladiny hepatobiliárních
parametrů, např. alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST),
gamaglutamyltransferázy (GGT) a bilirubinu. U pozorovaných hodnot nad horní hranicí normálu
nebyla nalezena žádná souvislost. Pokud však existuje podezření na jaterní příhodu, je nutné
zhodnotit funkci jater a zvážit vysazení zonisamidu.

Kognitivní funkce
Kognitivní porucha byla u pacientů trpících epilepsií spojena se skrytou patologií a/nebo s podáváním
antiepileptické léčby. V placebem kontrolované studii zonisamidu provedené u pediatrických a
dospívajících pacientů byla část pacientů s kognitivní poruchou numericky větší ve skupině se
zonisamidem než ve skupině s placebem.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tobolce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.