Zoledronic acid medac Užívání po expiraci, upozornění a varování

Obecná
Před podáním kyseliny zoledronové musí být posouzen stav hydratace pacientů, a v případě potřeby
musí být hydratace adekvátně upravena.

U pacientů s rizikem srdečního selhání je nutné zabránit nadměrnému přívodu tekutin.

Po zahájení terapie kyselinou zoledronovou musí být pečlivě sledovány standardní metabolické
parametry související s hyperkalcemií, jako jsou sérové hladiny kalcia, fosfátu a magnesia. Pokud se
objeví hypokalcemie, hypofosfatemie nebo hypomagnesemie, může být nutná krátkodobá
suplementární léčba. Pacienti s neléčenou hyperkalcemií mají obvykle do jisté míry poškozenou
funkci ledvin, proto je nutné uvažovat o pečlivém sledování ledvinných funkcí.

Pro indikace osteoporózy a léčbu Pagetovy choroby kostí jsou k dispozici jiné léčivé přípravky
obsahující kyselinu zoledronovou jako léčivou látku. Pacienti léčení přípravkem Zoledronic acid
medac nemají být současně léčeni těmito léčivými přípravky nebo jinými bisfosfonáty, protože
kombinované účinky těchto látek nejsou známy.

Ledvinná nedostatečnost
U pacientů s TIH a se zjištěným zhoršováním funkcí ledvin musí být velmi dobře posouzen jejich stav
a zváženo, zda přínos léčby kyselinou zoledronovou převáží možné riziko léčby.

Při rozhodnutí léčit pacienty s kostními metastázami pro prevenci kostních příhod má být vzít v úvahu,
že nástup léčebného účinku je za 2 až 3 měsíce.

Léčba kyselinou zoledronovou byla spojena s hlášením poruch funkce ledvin. Mezi faktory, které
mohou zvyšovat riziko zhoršení ledvinných funkcí, patří dehydratace a již existující poškození funkce
ledvin, opakované cykly podávání kyseliny zoledronové nebo jiných bisfosfonátů, stejně jako jiných
nefrotoxických léčivých přípravků. Přestože je toto riziko sníženo při podávání kyseliny zoledronové
v dávce 4 mg po dobu delší než 15 minut, může se poškození ledvin přesto vyskytnout. Bylo hlášeno
zhoršení ledvinných funkcí a progrese do ledvinného selhání s nutností dialýzy u pacientů po úvodní
nebo jednorázové dávce 4 mg kyseliny zoledronové. Zvýšení kreatininu v séru se může u některých
pacientů vyskytnout po opakovaném podání kyseliny zoledronové v dávkách doporučených k prevenci
kostních příhod, i když méně často.

Před každou aplikací kyseliny zoledronové musí být pacientům stanovena hladina sérového kreatininu.
U pacientů s kostními metastázami a s mírným až středně závažným poškozením funkce ledvin se
doporučuje zahájit léčbu nižšími dávkami kyseliny zoledronové. U pacientů, u kterých bylo v průběhu
léčby kyselinou zoledronovou prokázáno zhoršení funkce ledvin, musí být léčba kyselinou
zoledronovou přerušena do doby, než se hladina sérového kreatininu vrátí na hodnoty, které se
nebudou lišit o více než 10 % od výchozí hodnoty. Léčba přípravkem Zoledronic acid medac má
pokračovat stejnou dávkou, jaká byla podávaná před přerušením léčby.

Vzhledem k možnému vlivu kyseliny zoledronové na funkci ledvin se pro nedostatek klinických údajů
o bezpečnosti podávání u pacientů se závažným poškozením funkce ledvin již před zahájením léčby klinických studiích definovaných hladinou kreatininu v séru ≥ 400 μmol/l nebo ≥ 4,5 mg/dl u pacientů
s TIH a ≥ 265 μmol/l nebo ≥ 3,0 mg/dl u pacientů s karcinomem a kostními metastázamiomezené množství farmakokinetických údajů u těchto pacientů podávání kyseliny zoledronové pacientům se závažným poškozením funkce ledvin nedoporučuje.

Jaterní nedostatečnost
U pacientů se závažnou jaterní insuficiencí je k dispozici jen omezené množství klinických údajů, a
proto nemohlo být dáno specifické doporučení pro tuto skupinu pacientů.

Osteonekróza
Osteonekróza čelisti
Méně často byly v klinických studiích a po uvedení přípravku na trh hlášeny případy osteonekrózy
čelisti trh a dostupná literatura naznačují různou frekvenci hlášení osteonekrózy čelisti v závislosti na typu
nádoru osteonekrózy čelisti byl vyšší u pacientů s mnohočetným myelomem v porovnání s ostatními nádory

Zahájení léčby nebo nového cyklu léčby se má odložit u pacientů s nezhojenými otevřenými lézemi
měkkých tkání v dutině ústní s výjimkou situací vyžadujících naléhavou lékařskou péči.

U pacientů s doprovodnými rizikovými faktory se před zahájením léčby bisfosfonáty doporučuje
stomatologické vyšetření spolu s vhodným preventivním ošetřením a individuální zhodnocení poměru
přínosů a rizik.

Při vyhodnocení individuálního rizika vzniku OČ mají být zvažovány následující rizikové faktory:
• Potenciál bisfosfonátů parenterální podání• Maligní nádorové onemocnění, přidružená onemocnění kouření.
• Současné terapie: chemoterapie, inhibitory angiogeneze kortikosteroidy.
• Stomatologická onemocnění v anamnéze, špatná ústní hygiena, periodontální onemocnění,
invazivní stomatologické zákroky
Všem pacientům je třeba doporučit, aby při léčbě přípravkem Zoledronic acid medac prováděli
správnou ústní hygienu, podstupovali pravidelné kontroly u zubního lékaře a okamžitě oznámili
jakékoli příznaky v dutině ústní, například pohyblivost zubů, bolest nebo otok, nehojící se vředy nebo
výtok. V průběhu léčby se mají invazivní stomatologické výkony provádět pouze po pečlivém uvážení
a nemají se provádět v době blízké podání kyseliny zoledronové.
U pacientů, kde se osteonekróza čelisti vyvine během bisfosfonátové léčby, může stomatologický
výkon zhoršit stav. Neexistují data, která by dokládala, že vysazení bisfosfonátové léčby snižuje u
pacientů vyžadujících stomatologický výkon riziko osteonekrózy čelisti.

Plán léčby pacientů, u nichž se rozvine OČ, se má stanovit v úzké spolupráci ošetřujícího lékaře
a stomatologa nebo stomatochirurga s odbornými znalostmi o OČ.

Má se zvážit dočasné přerušení léčby kyselinou zoledronovou, pokud možno až do vyléčení
onemocnění a zmírnění rizikových faktorů přispívajících k onemocnění.

Osteonekróza lokalizovaná v jiných částech těla
V souvislosti s léčbou bisfosfonáty byla hlášena osteonekróza zevního zvukovodu, zejména při
dlouhodobém podávání. Mezi možné rizikové faktory osteonekrózy zevního zvukovodu patří
používání steroidů a chemoterapie a/nebo lokální rizikové faktory, jako například infekce nebo
trauma. Možnost vzniku osteonekrózy zevního zvukovodu je třeba zvážit u pacientů léčených
bisfosfonáty, kteří mají ušní symptomy včetně chronických infekcí ucha.

Navíc došlo ke sporadickým hlášením osteonekrózy jiných částí skeletu, zahrnující osteonekrózu
kyčle a stehenní kosti, hlášených převážně u dospělých pacientů s nádorem léčených přípravkem
Zoledronic acid medac.

Bolesti muskuloskeletálního systému
Z postmarketingových zkušeností byly hlášeny silné bolesti kostí, kloubů a/nebo svalů občas
zneschopňující pacienty používající bisfosfonáty, včetně kyseliny zoledronové. Nicméně tato hlášení
byla řídká. Doba do počátku nástupu projevů nežádoucích účinků od zahájení léčby je rozličná, od
jednoho dne až po několik měsíců. Jakmile byla léčba přerušena, většině pacientů se od příznaků
ulevilo. Podskupina pacientů zaznamenala opětovný návrat symptomů poté, co byla znovu léčena
kyselinou zoledronovou nebo jiným bisfosfonátem.

Atypické zlomeniny femuru
V souvislosti s léčbou bisfosfonáty byly hlášeny atypické subtrochanterické a diafyzární zlomeniny
femuru, zejména u pacientů dlouhodobě léčených pro osteoporózu. Tyto příčné nebo krátké šikmé
zlomeniny se mohou objevit kdekoli v celé délce femuru od oblasti těsně pod malým trochanterem až
do části těsně nad suprakondylickým rozšířením. Tyto zlomeniny se objevují po minimálním traumatu
nebo bez souvislosti s ním a u některých pacientů se mohou projevovat bolestí ve stehně nebo třísle,
často sdružené na zobrazovacích vyšetřeních s obrazem typickým pro stresové zlomeniny nízkotraumatické zlomeniny, v angličtině známé jako „insufficiency fractures“manifestací kompletní zlomeniny femuru. Zlomeniny jsou často oboustranné, proto je nutné u pacientů
léčených bisfosfonáty, kteří utrpěli zlomeninu diafýzy femuru, vyšetřit i kontralaterální femur. Rovněž
bylo zaznamenáno špatné hojení těchto zlomenin. U pacientů, u kterých je podezření na atypickou
zlomeninu femuru, je třeba při hodnocení jejich stavu zvážit i přerušení léčby bisfosfonáty, a to na
základě zhodnocení prospěchu a rizika léčby u jednotlivého pacienta.

Pacienty je třeba poučit, aby během léčby bisfosfonáty hlásili jakoukoli bolest v oblasti stehna, kyčle
nebo třísla, a všechny pacienty, u kterých se tyto příznaky objeví, je třeba vyšetřit s ohledem na
možnou inkompletní zlomeninu femuru.

Hypokalcémie
U pacientů léčených kyselinou zoledronovou byla hlášena hypokalcémie. Srdeční arytmie a
neurologické nežádoucí účinky hypokalcémie. Byly hlášeny případy závažné hypokalcémie vyžadující hospitalizaci. V některých
případech může být hypokalcémie život ohrožující Při podávání kyseliny zoledronové spolu s léčivými přípravky, které mohou způsobit hypokalcémii, je
nutné dbát opatrnosti, protože mohou mít synergní účinek vyúsťující v závažnou hypokalcémii bod