Zetovar Užívání po expiraci, upozornění a varování

Myopatie/rabdomyolýza
V rámci zkušeností s ezetimibem po jeho uvedení na trh byly hlášeny případy myopatie a
rabdomyolýzy. Většina pacientů, u nichž došlo k rozvoji rabdomyolýzy, užívala statin současně s
ezetimibem. Rabdomyolýza byla nicméně velmi vzácně hlášena při monoterapii ezetimibem a velmi
vzácně při přidání ezetimibu k jiným látkám, o nichž je známo, že jsou spojeny s vyšším rizikem
rabdomyolýzy.

Atorvastatin, stejně jako jiné inhibitory HMG-CoA reduktázy, může ve vzácných případech mít
vliv na kosterní svalstvo a způsobovat myalgii, myositidu a myopatii, která může progredovat do
rabdomyolýzy, což je potenciálně život ohrožující stav vyznačující se výrazně zvýšenými
hladinami kreatinkinázy (CPK) (> 10násobek ULN), myoglobinemií a myoglobinurií, což může
vést k selhání ledvin. Během nebo po léčbě některými statiny, byla hlášena imunitně
zprostředkovaná nekrotizující myopatie (IMNM). IMNM je klinicky charakterizována perzistentní
proximální svalovou slabostí a zvýšenou sérovou kreatinkinázou, která přetrvává i přes přerušení
léčby statiny.

Před léčbou
U pacientů s predispozicí k rabdomyolýze je nutno předepisovat přípravek Zetovar opatrně. Hladinu
CPK je nutno před zahájením léčby změřit v následujících situacích:
• porucha funkce ledvin,
• hypotyreóza,
• dědičné svalové poruchy v osobní nebo rodinné anamnéze,
• svalová toxicita při užití statinu nebo fibrátu v anamnéze,
• jaterní onemocnění a/nebo značná konzumace alkoholu v anamnéze,
• starší pacient (věk > 70 let), je nutno zvážit nezbytnost takového měření a to na
základě přítomnosti dalších faktorů predisponujících k rabdomyolýze,
• situace, kde může dojít ke zvýšení plazmatických hladin, jako jsou interakce (viz bod
4.5) a zvláštní populace, včetně genetických subpopulací (viz bod 5.2).

V takových situacích je nutno riziko uvážit ve vztahu k případnému přínosu, přičemž se doporučuje
klinické sledování.

Pokud jsou při výchozím vyšetření hladiny CPK významně zvýšeny (> 5násobek ULN), léčba se
nemá zahajovat.

Měření kreatinfosfokinázy
Koncentrace kreatinfosfokinázy (CPK) se nesmí měřit po namáhavém fyzickém zatížení nebo při
jakékoli jiné věrohodné příčině zvýšení CPK, protože se tak ztěžuje interpretace hodnot. Pokud
jsou koncentrace CPK významně zvýšené při výchozím vyšetření (> 5násobek ULN), je nutno
k potvrzení výsledků stanovit koncentrace znovu za 5 až 7 dní.

Monitorování během léčby
• Pacienty je nutno požádat, aby neprodleně hlásili svalovou bolest, křeče nebo svalovou
slabost, zvláště pokud jsou doprovázeny malátností nebo horečkou nebo pokud svalové
známky
a příznaky přetrvávají po vysazení přípravku Zetovar.
• Pokud se takové příznaky objeví během léčby přípravkem Zetovar, je nutno u pacienta
změřit hladiny CPK. Pokud se zjistí, že tyto hladiny jsou významně zvýšeny (> 5násobek
ULN), musí se léčba ukončit.
• Pokud jsou svalové příznaky závažné a způsobují každodenní dyskomfort, i když jsou
hladiny CPK zvýšeny ≤ 5násobek ULN, je nutno zvážit vysazení léčby.
• Pokud příznaky vymizí a hladiny CPK se vrátí k normálu, lze zvážit opětovné nasazení
přípravku Zetovar nebo nasazení jiného přípravku obsahujícího statin v nejnižší dávce a za

pečlivého sledování.
• Přípravek Zetovar se musí vysadit, pokud dojde ke klinicky významnému zvýšení hladin
CPK (> 10násobek ULN) nebo pokud je diagnostikována rabdomyolýza nebo je na ni
podezření.

Současná léčba s jinými přípravky
Kvůli atorvastatinové složce přípravku Zetovar je riziko rabdomyolýzy zvýšeno, pokud se
atorvastatin podává současně s jistými léčivými přípravky, které mohou zvyšovat plazmatické
koncentrace atorvastatinu, jako jsou silné inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např.
cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol,
itrakonazol, posakonazol, letermovir a inhibitory HIV proteázy včetně ritonaviru, lopinaviru,
atazanaviru, indinaviru, darunaviru, tipranaviru/ritonaviru atd.). Riziko myopatie může rovněž být
zvýšeno při současném podávání gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, antivirotik na
hepatitidu C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru, ledipasviru/sofosbuviru),
erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu. Pokud je to možné, má se namísto těchto léčivých
přípravků zvážit jiná léčba, při které k interakcím nedochází.

V případech, kdy je současné podávání těchto léčivých přípravků s přípravkem Zetovar nezbytné, je
nutno pečlivě zvážit přínosy a rizika současného podávání. Pokud pacienti dostávají léčivé
přípravky, které zvyšují plazmatické koncentrace atorvastatinu, doporučuje se nižší maximální
dávka přípravku Zetovar. V případě silných inhibitorů CYP3A4 je navíc nutno zvážit nižší
zahajovací dávku přípravku Zetovar a u těchto pacientů se doporučuje příslušné klinické sledování
(viz bod 4.5).

Přípravek Zetovar se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo
během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové podání
kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit
léčba statinem. Byly hlášeny případy rabdomyolýzy (včetně fatálních) u pacientů užívajících
současně kyselinu fusidovou a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je třeba poučit, aby ihned vyhledal
lékařskou pomoc, pokud se u něj objeví jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti
svalů.

Léčbu statinem je možné znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové.

Za výjimečných okolností, kdy je potřebné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např.
při léčbě závažných infekcí, lze v individuálních případech zvážit současné podávání přípravku
Zetovar a kyseliny fusidové pod pečlivým lékařským dohledem.

Jaterní enzymy
V kontrolovaných studiích souběžného podávání u pacientů léčených ezetimibem a atorvastatinem
byla pozorována po sobě jdoucí zvýšení transamináz (≥ 3násobek ULN) (viz bod 4.8.).

Testy jaterních funkcí je nutno provést před zahájením léčby a poté je nutno je provádět pravidelně.
Testy jaterních funkcí je nutno provést u pacientů, u kterých se vyvinou jakékoli známky nebo
příznaky poukazující na poškození jater. Pacienty, u kterých dojde ke zvýšení hladin transamináz,
je nutno sledovat, dokud abnormalita (abnormality) nevymizí. Pokud zvýšení transamináz o více
než 3násobek ULN přetrvává, doporučuje se snížení dávky nebo vysazení přípravku Zetovar.

Přípravek Zetovar se u pacientů, kteří požívají značná množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze
onemocnění jater, musí používat opatrně.

Jaterní nedostatečnost
Kvůli neznámému účinku zvýšené expozice ezetimibu se u pacientů se středně závažnou nebo
závažnou jaterní nedostatečností přípravek Zetovar nedoporučuje (viz bod 5.2).


Fibráty
Bezpečnost a účinnost ezetimibu podávaného s fibráty nebyla stanovena. Proto se současné
podávání přípravku Zetovar a fibrátů nedoporučuje (viz bod 4.5).

Cyklosporin
Při zahajování léčby přípravkem Zetovar u pacientů léčených cyklosporinem je nutno
postupovat opatrně. U pacientů léčených přípravkem Zetovar a cyklosporinem je nutno
sledovat koncentrace cyklosporinu (viz bod 4.5).

Antikoagulancia
Pokud se přípravek Zetovar přidává k warfarinu, jinému kumarinovému antikoagulanciu nebo
fluindionu, je nutno příslušným způsobem sledovat INR (International Normalised Ratio, INR)
(viz bod 4.5).

Prevence cévní mozkové příhody agresivním snížením hladin cholesterolu
V post-hoc analýze subtypů cévní mozkové příhody u pacientů bez ischemické choroby srdeční,
kteří nedávno prodělali cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku (TIA), byla v
porovnání s placebem zjištěna vyšší incidence hemoragické cévní mozkové příhody u pacientů,
kteří zahájili léčbu atorvastatinem v dávce 80 mg. Zvýšené riziko bylo zejména patrné u pacientů,
kteří při vstupu do studie měli předchozí hemoragickou cévní mozkovou příhodu nebo lakunární
infarkt. U pacientů s předchozí hemoragickou cévní mozkovou příhodou nebo lakunárním
infarktem je poměr rizik a přínosů atorvastatinu v dávce 80 mg nejistý, přičemž potenciální riziko
hemoragické cévní mozkové příhody je nutno před zahájením léčby pečlivě uvážit (viz bod 5.1).

Intersticiální plicní nemoc
U některých statinů byly hlášeny výjimečné případy intersticiální plicní nemoci, zvláště při
dlouhodobé léčbě (viz bod 4.8). Příznaky mohou zahrnovat dušnost, neproduktivní kašel a celkové
zhoršení zdravotního stavu (únava, úbytek tělesné hmotnosti a horečka). V případě podezření, že se u
pacienta vyvinula intersticiální plicní nemoc, musí být léčba statinem vysazena.

Diabetes mellitus
Některé důkazy naznačují, že statiny zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých pacientů,
s vysokým rizikem vzniku diabetu, mohou vyvolat hyperglykemii, která již vyžaduje
diabetologickou péči. Toto riziko je však převáženo redukcí kardiovaskulárního rizika a není proto
důvodem pro ukončení léčby statiny. Ohrožení pacienti (glukóza nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l, BMI >
30 kg/m2, zvýšené triglyceridy v krvi, hypertenze) musí být klinicky a biochemicky monitorováni
v souladu s národními doporučeními.

Pomocné látky
Přípravek Zetovar obsahuje laktózu
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s nesnášenlivostí galaktózy, úplným nedostatkem
laktázy nebo malabsorpcí glukózy-galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Přípravek Zetovar obsahuje sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že
je v podstatě „bez sodíku“.