Warfarin orion Dávkování a způsob podání

Cílové terapeutické rozmezí INR u perorálně aplikované antikoagulační léčby:

Profylaxe tromboembolických komplikací u pacientů s náhradou srdeční chlopně: INR 2,5 - 3,5.
Ostatní indikace: INR 2,0-3,0.

Dospělí:

Hospitalizovaným pacientům s normální hmotností a se spontánními hodnotami INR pod 1,2 se
podává 10 mg warfarinu během tří po sobě jdoucích dnů. V dávkování se pokračuje podle níže
uvedené tabulky na základě hodnot INR naměřených čtvrtý den.

U propuštěných pacientů a u pacientů s dědičným nedostatkem proteinu C nebo proteinu S (viz bod
4.4 a 4.8), se doporučuje podávat zahajovací dávku 5 mg warfarinu (*) během tří po sobě jdoucích
dnů. V dávkování se pokračuje podle níže uvedené tabulky na základě hodnot INR naměřených čtvrtý
den.

U starších pacientů, pacientů malého vzrůstu, pacientů u nichž je spontánní INR nad 1,2 nebo
pacientů, kteří mají nějaké onemocnění (viz bod 4.4) nebo užívají léky (viz bod 4.5) ovlivňují účinnost
antikoagulační léčby, se doporučuje počáteční dávka 5 mg warfarinu (*) ve dvou po sobě jdoucích
dnech. V dávkování se pokračuje podle níže uvedené tabulky na základě hodnot INR naměřených třetí
den.

Den INR Dávka warfarinu v mg/den
1. - 10 (5*)
2. - 10 (5*)
3. <2,2,0 až 2,2,5 až 2,3,0 až 3,>4,10 (5*)
2,vynechat jeden den
4.-6. <1,1,4 až 1,2,0 až 2,2,5 až 2,3,0 až 3,4,0 až 4,>4,10
7,4,vynechat jeden den, poté 1,vynechat dva dny, poté 1,7.-
1,1 až 1,1,5 až 1,2,0 až 3,3,1 až 4,>4,Týdenní dávka warfarinu
zvýšit o 20%
zvýšit o 10%
zachovat dávkování
snížit dávku o 10%
vynechat, až do INR<4,5, poté
pokračovat dávkou sníženou o 20%

Měření INR se provádí denně, dokud není dosažena stabilní cílová hodnota, obvykle to trvá 5 až 6 dnů
od zahájení léčby. Intervaly mezi jednotlivými měřeními INR se poté prodlužují z týdenních na
cílovou 4-týdenní frekvenci měření. Jestliže se v hodnotách INR objeví velké výkyvy nebo pacient trpí
jaterním nebo jiným onemocněním ovlivňujícím absorpci vitaminu K, interval mezi jednotlivými
měřeními musí být kratší než 4 týdny. Zařazení nového léku nebo vysazení léku starého vyžaduje
častější stanovení hodnoty INR. Při dlouhodobé terapii se týdenní dávka warfarinu upravuje podle
výše uvedené tabulky. Je-li potřebné upravit dávkování, další měření INR se provádí za 1 až 2 týdny
po úpravě dávky. Poté lze interval měření opět rozšířit na cílový, 4-týdenní.

Děti:

U dětí provádí stanovení počáteční dávky a další sledování antikoagulační léčby pediatr. Dávkování
lze upravovat podle níže uvedené tabulky.

I Den 1. Je-li základní hodnota INR 1,0 až 1,3 zaváděcí dávka = 0,mg/kg p.o.
II 2.-4. zaváděcí den, je-li hodnota
INR:
1,1 až 1,1,4 až 1,2,0 až 3,3,1 až 3,>3,Postup
Zopakovat zaváděcí dávku
50% zaváděcí dávky
50% zaváděcí dávky
25% zaváděcí dávky
Zachovat dávkování, dokud nebude INR<3,5, poté znovu
zahájit s dávkou o 50% nižší než byla předchozí dávka
III Udržovací dávka, je-li hodnota INR:
1,1 až 1,1,5 až 1,2,0 až 3,3,1 až 3,>3,Postup (týdenní dávka)
Zvýšit dávku o 20%
Zvýšit dávku o 10%
Beze změny
Snížit dávku o 10%
Zachovat dávkování, dokud nebude INR<3,5, poté znovu
zahájit s dávkou o 20% nižší než byla předchozí dávka

Elektivní chirurgie

Preoperační, perioperační a pooperační antikoagulační léčbu je možné provádět podle následujícího
rozpisu (je-li potřeba urgentně zrušit účinek perorálních antikoagulancií, viz bod 4.9).

INR se stanovuje týden před plánovaným chirurgickým zákrokem.

Warfarin se vysazuje 1 až 5 dnů před chirurgickým zákrokem. U pacientů se zjištěným vysokým
rizikem trombózy se jako profylaxe používá subkutánně aplikovaný nízkomolekulární heparin.

Délka přerušení léčby warfarinem závisí na hodnotě INR. Warfarin se vysazuje
• 5 dnů před chirurgickým zákrokem, je-li INR > 4,• 3 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR = 3,0 až 4,• 2 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR = 2,0 až 3,0.

INR se stanovuje večer před chirurgickým zákrokem a podává se 0,5 až 1 mg vitaminu K perorálně
nebo intravenózně je-li hodnota INR > 1,8.

V den operace je třeba zvážit nutnost podání infuze nefrakcionovaného heparinu nebo profylakticky
nízkomolekulárního heparinu.

Následujících 5 až 7 dnů po chirurgickém zákroku se pokračuje v subkutánní aplikaci
nízkomolekulárního heparinu souběžně se znovu zavedením léčby warfarinem.

V podávání warfarinu se pokračuje běžnou udržovací dávkou večer po menším chirurgickém zákroku
a ode dne, kdy je pacientovi poprvé aplikována parenterální výživa, po velkém chirurgickém zákroku.

Starší pacienti: U starších pacientů jsou potřeba nižší dávky než u pacientů mladších. Farmakokinetika
warfarinu není ovlivněna věkem. Potřeba nižší dávky je způsobena farmakodynamickými změnami.