Velaxin Užívání po expiraci, upozornění a varování

Sebevražda/sebevražedné myšlenky a klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem myšlenek na sebevraždu, sebepoškození a sebevraždy (příhody
související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává až do dosažení signifikantní remise. Vzhledem k tomu,
že se zlepšení nemusí projevit během prvních týdnů léčby nebo i delší doby, mají být pacienti pečlivě
sledování až do dosažení klinického zlepšení. Podle obecných klinických zkušeností se riziko sebevraždy
může zvýšit v raných stádiích uzdravování.
Další psychiatrická onemocnění, u nichž se venlafaxin předepisuje, mohou být rovněž spojena se zvýšeným
rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc tato onemocnění mohou být kombinována s depresivní
poruchou. Při léčení ostatních psychiatrických poruch mají být proto dodržována stejná preventivní opatření
jako u pacientů s depresivní poruchou.

Je známo, že u pacientů s anamnézou příhod souvisejících se sebevraždou nebo u pacientů se signifikantním
stupněm sebevražedných představ před zahájením léčení je vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo
sebevražedných pokusů a tito pacienti mají být v průběhu léčení pečlivě sledováni. Souhrnná analýza
placebem kontrolovaných klinických studií antidepresiv podávaných dospělým pacientům
s psychiatrickými poruchami ukázala, že antidepresiva zvyšují riziko sebevražedného chování v porovnání
s placebem u pacientů mladších 25 let.
Terapie má být doprovázena přísným sledováním pacientů, hlavně těch, u kterých je riziko vysoké, a to
zvláště na začátku léčby a při zvyšování dávky. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na
nutnost sledovat, zda se neobjevují jakékoliv známky klinického zhoršení, sebevražedné chování nebo
myšlenky a neobvyklé změny v chování, a v případě přítomnosti těchto symptomů vyhledat ihned lékařskou
pomoc.

Pediatrická populace
Velaxin tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním se nemá podávat dětem a dospívajícím do 18 let.
V klinických studiích s antidepresivy u dětí a dospívajících bylo sebevražedné chování (sebevražedné
pokusy a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, protichůdné chování a zlost) častěji
pozorováno ve skupině pacientů léčených antidepresivy než ve skupině, která dostávala placebo. Pokud je
přesto, na základě klinické potřeby, léčba indikována, má být pacient pečlivě sledován, zda se u něj
neobjevují příznaky sebevražedného chování. U dětí a dospívajících navíc chybí dlouhodobé údaje o
bezpečnosti týkající se růstu, dospívání a kognitivního a behaviorálního vývoje.

Serotoninový syndrom
Podobně jako u jiných serotonergních látek se v průběhu léčby venlafaxinem mohou vyskytnout reakce
podobné potenciálně život ohrožujícímu serotoninovému syndromu nebo neuroleptickému malignímu
syndromu (NMS), zvláště při souběžném podávání jiných serotonergních látek (včetně triptanů, SSRI,
SNRI, amfetaminů, lithia, sibutraminu, třezalky tečkované (Hypericum perforatum), buprenorfinu (nebo
jeho kombinace s naloxonem), fentanylu a jeho analogů, tramadolu, dextrometorfanu, tapentadolu,
pethidinu, methadonu a pentazocinu) s léčivými přípravky, které zhoršují metabolismus serotoninu (jako
jsou inhibitory MAO, např. methylenová modř), s prekurzory serotoninu (jako jsou doplňky tryptofanu)
nebo s antipsychotiky a jinými antagonisty dopaminu (viz body 4.3 a 4.5).

Strana 5 (celkem 18)
Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny mentálního stavu (např. vzrušení,
halucinace, kóma), vegetativní labilitu (např. tachykardie, labilní krevní tlak, hypertermie),
neuromuskulární změny (např. hyperreflexie, nekoordinace) a/nebo gastrointestinální symptomy (např.
nauzea, zvracení, průjem). Serotoninový syndrom ve své nejzávažnější formě může připomínat NMS, což
zahrnuje hypertermii, svalovou ztuhlost, vegetativní labilitu s možnými rychlými změnami životních znaků
a změny mentálního stavu.

Pokud je klinicky oprávněná souběžná léčba venlafaxinem a dalšími léky, které mohou ovlivňovat
serotonergní a/nebo dopaminergní neurotransmiterové systémy, pacienti mají být v průběhu léčby pečlivě
sledováni, zvláště na začátku léčby a při zvyšování dávky. V případě podezření na serotoninový syndrom
je třeba v závislosti na závažnosti symptomů zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Užívání venlafaxinu souběžně s prekurzory serotoninu (jako například potravinové doplňky s obsahem
tryptofanu) se nedoporučuje.

Glaukom s úzkým úhlem
Při podávání venlafaxinu byla pozorována mydriáza. Doporučuje se pečlivě monitorovat pacienty se
zvýšeným nitroočním tlakem a pacienty s rizikem glaukomu s úzkým úhlem (glaukom s uzavřeným
komorovým úhlem).

Krevní tlak
Po podávání venlafaxinu bylo často pozorováno zvýšení krevního tlaku, závislé na dávce. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny některé případy těžké hypertenze, které vyžadovaly okamžitou léčbu. Všichni
pacienti mají být pečlivě vyšetřeni na vysoký krevní tlak, preexistující hypertenze má být upravena před
zahájením podávání venlafaxinu. Pacientům má být pravidelně měřen krevní tlak, po zahájení léčby a po
každém zvýšení dávky. Opatrnosti je třeba u pacientů, u kterých by zvýšení krevního tlaku mohlo zhoršit
jejich současný zdravotní stav, např. u pacientů s poruchou srdeční funkce.

Srdeční frekvence
Zvláště po vyšších dávkách se může vyskytnout zvýšená srdeční frekvence. Opatrnosti je třeba u pacientů,
u kterých by zvýšení srdeční frekvence mohlo zhoršit jejich současný zdravotní stav.

Kardiovaskulární choroba a riziko arytmie
Venlafaxin nebyl hodnocen u pacientů s nedávno prodělaným infarktem myokardu ani s nestabilní srdeční
chorobou. Proto při jeho použití u těchto pacientů je třeba opatrnosti.

Po uvedení přípravku na trh byly při podávání venlafaxinu, zvláště při jeho předávkování nebo u pacientů
s jinými rizikovými faktory pro prodloužení QTc nebo TdP, zjištěny případy prodloužení QTc, Torsade de
Pointes (TdP), ventrikulární tachykardie a fatální srdeční arytmie. U pacientů s vysokým rizikem závažné
srdeční arytmie nebo prodloužení QTc je proto třeba před předepsáním venlafaxinu zvážit rizika a přínosy
terapie (viz bod 5.1).

Křeče
V průběhu léčby venlafaxinem se mohou vyskytnout křeče. Podobně jako jiná antidepresiva má být
venlafaxin podáván s opatrností u pacientů s křečemi v anamnéze a tito pacienti mají být pečlivě sledováni.
U každého pacienta, u něhož se vyskytnou křeče, má být léčení ukončeno.

Hyponatrémie
Při podávání venlafaxinu se mohou vyskytnout případy hyponatrémie a/nebo syndromu nepřiměřené
sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Tyto případy byly nejčastěji hlášeny u pacientů trpících
objemovou deplecí, nebo u dehydratovaných pacientů. Vyšší riziko této příhody může být u starších
pacientů, pacientů užívajících diuretika a pacientů s objemovou deplecí.

Strana 6 (celkem 18)
Abnormální krvácení
Léčivé přípravky, které snižují zpětné vychytávání serotoninu, mohou vést ke snížené funkci krevních
destiček. Krvácivé příhody spojené s užitím SSRI a SNRI zahrnovaly stavy od ekchymóz, hematomů,
epistaxe a petechií až po gastrointestinální a život ohrožující krvácení. U pacientů užívajících venlafaxin
může být zvýšené riziko krvácení. Podobně jako jiné inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, má být i
venlafaxin podáván s opatrností pacientům predisponovaným ke krvácení, včetně pacientů léčených
antikoagulancii a inhibitory krevních destiček.

SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).

Hladina cholesterolu v séru
U 5,3 % pacientů léčených venlafaxinem a u 0,0 % pacientů léčených placebem bylo zaznamenáno klinicky
významné zvýšení hladiny cholesterolu v séru v minimálně 3měsíčních placebem kontrolovaných
klinických studiích. V průběhu dlouhodobé léčby je třeba pamatovat na měření hladin cholesterolu v séru.

Současné podávání s látkami snižujícími tělesnou hmotnost
Bezpečnost a účinnost venlafaxinu v kombinaci s látkami snižujícími tělesnou hmotnost včetně fenterminu
nebyla stanovena. Souběžné podávání venlafaxinu a látek snižujících tělesnou hmotnost se nedoporučuje.
Venlafaxin není určen ke snižování tělesné hmotnosti ani samotný ani v kombinaci s jinými přípravky.

Mánie/hypománie
Mánie/hypománie se může vyskytnout u malé části pacientů s poruchami nálady, léčených antidepresivy
včetně venlafaxinu. Podobně jako ostatní antidepresiva má být venlafaxin používán opatrně u pacientů
s bipolární poruchou v osobní nebo rodinné anamnéze.

Agrese
U malé části pacientů, kteří dostávali antidepresiva, včetně venlafaxinu, se může vyskytnout agrese. Ta byla
zjištěna po zahájení léčby, změnách dávky a po ukončení léčby. Podobně jako ostatní antidepresiva má být
venlafaxin používán opatrně u pacientů s agresí v anamnéze.

Ukončení léčby
Je známo, že se u antidepresiv objevují příznaky z vysazení, které někdy mohou být zdlouhavé a závažné.
Při změnách dávkovacího režimu včetně ukončení léčby byly u pacientů pozorovány případy
sebevraždy/sebevražedných myšlenek a agresivity. Proto je zapotřebí pacienty při snižování dávky nebo
ukončování léčby pečlivě monitorovat (viz výše v bodu 4.4 – Sebevražda/sebevražedné myšlenky a klinické
zhoršení a Agrese). Při ukončení léčby jsou příznaky z vysazení časté, zvláště pokud je ukončení podávání
náhlé (viz bod 4.8). V klinických studiích se nežádoucí účinky pozorované v souvislosti s ukončením léčby
(při postupném snižování dávek a poté) vyskytly u přibližně 31 % pacientů léčených venlafaxinem a u 17 %
pacientů užívajících placebo.

Riziko příznaků z vysazení může záviset na mnoha faktorech, včetně doby trvání léčby, podávané dávky a
rychlosti snižování dávek. Nejčastěji hlášenými příznaky z vysazení jsou závratě, poruchy smyslů (včetně
parestézií), poruchy spánku (včetně insomnie a intenzivních snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo
zvracení, tremor a bolest hlavy, poruchy vidění a hypertenze. Obecně jsou tyto symptomy mírné až střední
intenzity, u některých pacientů však mohou být závažné.
Obvykle se vyskytují během prvních několika dnů po přerušení léčby, ale existují velmi vzácná hlášení
těchto symptomů u pacientů, kteří neúmyslně vynechali dávku. Obecně tyto symptomy odezní samy, a to
obvykle do 2 týdnů, ačkoli u některých jedinců mohou přetrvávat (2-3 měsíce nebo déle). Proto se při
ukončování léčby doporučuje postupné snižování dávky venlafaxinu po dobu několika týdnů nebo měsíců,
podle potřeb pacienta (viz bod 4.2). U některých pacientů může vysazování trvat měsíce i déle.

Sexuální dysfunkce
Strana 7 (celkem 18)
Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu), (SNRI) mohou způsobit
příznaky sexuální dysfunkce (viz bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy
příznaky přetrvávaly i po přerušení léčby SNRI.

Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání venlafaxinu bylo spojeno s rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo
stresujícím neklidem a potřebou pohybu, která je často doprovázena neschopností sedět či stát v klidu. Tyto
příznaky se nejčastěji objevují během několika prvních týdnů léčby. U pacientů, kteří mají tyto symptomy,
může být zvýšení dávky škodlivé.

Sucho v ústech
U 10 % pacientů léčených venlafaxinem bylo hlášeno sucho v ústech. To může zvýšit riziko zubního kazu
a pacienti mají být upozorněni na důležitost dentální hygieny.

Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba SSRI nebo venlafaxinem ovlivnit kontrolu glykémie. Je možné, že bude
potřeba upravit dávky inzulinu a/nebo perorálních antidiabetik.

Ovlivnění výsledků laboratorních testů
U pacientů užívajících venlafaxin byly hlášeny falešně-pozitivní výsledky imunologických močových testů
na přítomnost fencyklidinu (PCP) a amfetaminu. Důvodem je nedostatečná přesnost těchto testů. Falešně-
pozitivní výsledky testů je možné očekávat po dobu několika dnů po ukončení léčby venlafaxinem. Pro
rozlišení venlafaxinu od fencyklidinu a amfetaminu je třeba použít konfirmačních testů, jako je plynová
chromatografie/hmotnostní spektrometrie.

Sodík
Jedna tvrdá tobolka přípravku Velaxin 37,5 mg a 75 mg tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním
obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg), to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
Jedna tvrdá tobolka přípravku Velaxin 150 mg tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním obsahuje
36 mg sodíku na tobolku, což odpovídá 1,8 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku
potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.