Truvada Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pacienti s HIV-1 obsahujícím mutace

Pacienti s HIV-1 obsahujícím mutaci K65R, kteří již byli léčeni antiretrovirotiky, nemají
přípravek Truvada užívat
Celková strategie prevence infekce HIV-
Přípravek Truvada není vždy účinný při prevenci HIV-1. Doba nástupu ochrany po zahájení užívání
přípravku Truvada není známa.

Přípravek Truvada má být používán k preexpoziční profylaxi pouze jako součást celkové strategie
prevence infekce HIV-1, včetně použití jiných preventivních opatření proti HIV-1 správné používání kondomů, znalost stavu HIV-1, pravidelné testování jiných sexuálně přenosných
infekcí
Riziko rezistence u pacientů s nezjištěnou infekcí HIV-1:
Přípravek Truvada se má používat pouze ke snížení rizika získání infekce HIV-1 u jedinců, u kterých
bylo potvrzeno, že jsou HIV negativní profylaxi je nutné jedince v pravidelných intervalech opakovaně testovat na negativitu HIV jednou za 3 měsíce
Přípravek Truvada samotný nepředstavuje kompletní režim léčby infekce HIV-1 a u osob s
nezjištěnou infekcí HIV-1, kteří užívají pouze přípravek Truvada, se objevily HIV-1 rezistentní
mutace.

Existují-li klinické symptomy odpovídající akutní virové infekci a podezření na nedávnou expozici
virem HIV-1 zahájením preexpoziční profylaxe přípravkem Truvada je nutné znovu ověřit stav HIV-1.

Význam dodržování dávkování:
Účinnost přípravku Truvada při snižování rizika nákazy HIV-1 silně souvisí s dodržováním
dávkování, jak bylo prokázáno na základě měřitelné hladiny léčiva v krvi Jedinci, kteří nejsou infikovaní HIV-1, mají být v častých intervalech poučeni, že musí přesně
dodržovat denní doporučené dávkovací schéma přípravku Truvada.

Pacienti infikováni virem hepatitidy B nebo C

U pacientů infikovaných HIV-1s chronickou hepatitidou B nebo C, kteří užívají antiretrovirovou
terapii, existuje zvýšené riziko vzniku těžkých a případně i fatálních jaterních nežádoucích účinků.
Lékaři mají vzít v úvahu současné pokyny pro léčbu HIV infekce u pacientů souběžně infikovaných
virem hepatitidy B
U pacientů s infekcí HBV nebo HCV nebyla stanovena bezpečnost a účinnost přípravku Truvada
pro preexpoziční profylaxi.

V případě souběžné antivirové terapie hepatitidy B nebo C si přečtěte také příslušné souhrny údajů
o přípravcích pro tyto léčivé přípravky. Přečtěte si také část Použití s ledipasvirem a sofosbuvirem
nebo sofosbuvirem a velpatasvirem níže.

Tenofovir-disoproxil je indikován k léčbě HBV a emtricitabin prokázal účinnost proti HBV ve
farmakodynamických studiích, ale bezpečnost a účinnost přípravku Truvada nebyla specificky
stanovena u pacientů s chronickou infekcí HBV.

Přerušení léčby přípravkem Truvada může být u pacientů infikovaných HBV spojeno se závažnou
akutní exacerbací hepatitidy. Pacienti infikovaní HBV, kteří přeruší léčbu přípravkem Truvada, musí
být pozornĕ klinicky i laboratorně sledováni po dobu několika měsíců po ukončení léčby. Pokud je to
vhodné, je možné obnovit léčbu hepatitidy B. U pacientů s pokročilým jaterním onemocněním nebo
cirhózou jater se přerušení léčby nedoporučuje, protože exacerbace hepatitidy po ukončení léčby může
vést k dekompenzaci jater.

Onemocnění jater

Bezpečnost a účinnost přípravku Truvada nebyla stanovena u pacientů s významnou poruchou jater.
Farmakokinetika tenofoviru byla studována u pacientů s poruchou funkce jater a úprava dávkování
není nutná. Farmakokinetika emtricitabinu nebyla studována u pacientů s poruchou funkce jater. Na
základě minimálního jaterního metabolismu emtricitabinu a jeho vylučování ledvinami je
nepravděpodobné, že by u pacientů s poruchou funkce jater byla nutná úprava dávkování přípravku
Truvada
U pacientů infikovaných HIV-1 s preexistující dysfunkcí jater, včetně chronické aktivní hepatitidy, se
při kombinované antiretrovirové terapii zvýšená četnost abnormalit funkce jater a tyto pacienty je třeba sledovat obvyklým způsobem.
Prokáže-li se u těchto pacientů zhoršení jaterního onemocnění, musí být zváženo přerušení nebo
vysazení léčby.

Účinky na funkci ledvin a na kosti u dospělých

Účinky na funkci ledvin
Emtricitabin a tenofovir jsou vylučovány primárně ledvinami kombinací glomerulární filtrace
a aktivní tubulární sekrece. V souvislosti s používáním tenofovir-disoproxilu bylo hlášeno selhání
ledvin, poruchy funkce ledvin, zvýšení hladiny kreatininu, hypofosfatemie a proximální tubulopatie

Sledování funkce ledvin
Před začátkem léčby nebo před preexpoziční profylaxí přípravkem Truvada se doporučuje provést
výpočet clearance kreatininu u všech osob.

U osob bez renálních rizikových faktorů se doporučuje sledovat funkci ledvin a hladina sérových fosfátůaž šest měsíců.

U osob s rizikem onemocnění ledvin je nutné častější sledování funkce ledvin.

Přečtěte si také část Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky níže.

Postup při renálních abnormalitách u pacientů infikovaných HIV-Je-li u pacientů užívajících přípravek Truvada hladina sérových fosfátů < 1,5 mg/dl nebo je-li clearance kreatininu snížena na < 50 ml/min, má se do jednoho týdne znovu vyhodnotit
funkce ledvin, včetně stanovení koncentrace glukosy a draslíku v krvi a koncentrace glukosy v moči
nebo hladina sérových fosfátů klesla pod 1,0 mg/dl přípravkem Truvada. Přerušení léčby přípravkem Truvada se má také zvážit v případě progresivního
poklesu funkce ledvin, když nebyla identifikována žádná jiná příčina.

Renální bezpečnost přípravku Truvada byla u pacientů s poruchou funkce ledvin < 80 ml/min30–49 ml/min se doporučuje upravit interval mezi dávkami z klinických studií naznačuje, že prodloužený interval mezi dávkami není optimální a může mít za
následek zvýšenou toxicitu a možnou neadekvátní odpověď. V další malé klinické studii podskupina
pacientů s clearance kreatininu mezi 50 a 60 ml/min, kteří užívali tenofovir-disoproxil v kombinaci s
emtricitabinem každých 24 hodin, měli 2–4krát vyšší expozici tenofoviru a zhoršení funkce ledvin bod 5.2< 60 ml/min pečlivě vyhodnotit přínosy a rizika léčby a je nutné pozorně sledovat funkci ledvin. Dále
je nutné pozorně sledovat klinickou odpověď na léčbu u pacientů užívajících přípravek Truvada v
prodloužených intervalech mezi dávkami. Užívání přípravku Truvada se nedoporučuje u pacientů s
těžkou poruchou funkce ledvin hemodialýzu, protože odpovídající redukce dávky nelze dosáhnout pomocí kombinované tablety body 4.2 a 5.2
Postup při renálních abnormalitách u preexpoziční profylaxe
Přípravek Truvada nebyl studován u jedinců, kteří nejsou infikovaní HIV-1 a mají clearance kreatininu
< 60 ml/min, a proto se jeho podávání u této populace nedoporučuje. Je-li u osob užívajících přípravek
Truvada za účelem preexpoziční profylaxe hladina sérových fosfátů < 1,5 mg/dl je-li clearance kreatininu snížena na < 60 ml/min, má se do jednoho týdne znovu vyhodnotit funkce
ledvin, včetně stanovení koncentrace glukosy a draslíku v krvi a koncentrace glukosy v moči bod 4.8, proximální tubulopatiehladiny sérových fosfátů klesly < 1,0 mg/dl přípravkem Truvada. Přerušení léčby přípravkem Truvada se má také zvážit v případě progresivního
poklesu funkce ledvin, když nebyla identifikována žádná jiná příčina.

Účinky na kosti
Kostní abnormality, jako je osteomalacie, které se mohou projevit jako přetrvávající nebo zhoršující se
bolest kostí a které mohou občas přispívat ke vzniku zlomenin, mohou souviset s proximální renální
tubulopatií vyvolanou tenofovir-disoproxilem
Tenofovir-disoproxil může také způsobit snížení kostní hustoty
Existuje-li podezření na kostní abnormality nebo jsou zjištěny kostní abnormality, má být zajištěna
příslušná konzultace.

Léčba infekce HIV-V kontrolované klinické studii se stavudinem v kombinaci s lamivudinem a efavirenzem, byl u pacientů dosud neléčených
antiretrovirotiky pozorován malý pokles BMD v celkovém proximálním femuru a v páteři u obou
léčených skupin. Ve 144. týdnu byly pokles BMD v páteři a změny kostních biomarkerů ve srovnání
s výchozími hodnotami významně vyšší ve skupině léčené tenofovir-disoproxilem. Pokles BMD
v celkovém proximálním femuru byl významně vyšší v této skupině do 96. týdne. Nicméně zvýšené
riziko vzniku fraktur nebo známky vzniku klinicky významných kostních abnormalit se v průběhu
144 týdnů v této studii neprojevily.

V jiných studiích léčených tenofovir-disoproxilem v rámci léčebného režimu obsahujícího potencovaný inhibitor
proteázy. Celkově s ohledem na kostní abnormality spojené s tenofovir-disoproxilem a omezení
dlouhodobých údajů o dopadu tenofovir-disoproxilu na zdraví kostí a riziko zlomenin mají být u
pacientů s osteoporózou, kteří mají vyšší riziko vzniku fraktur, zváženy jiné dostupné terapeutické
režimy.

Preexpoziční profylaxe
V klinických studiích s jedinci, kteří nejsou infikováni HIV-1, byl pozorován mírný pokles BMD. Ve
studii s 498 muži se změny v BMD ve srovnání s výchozími hodnotami pohybovaly od -0,4 % do
-1,0 % v celkovém proximálním femuru, páteři, krčku a trochanteru femuru u mužů užívajících denně
profylakticky přípravek Truvada
Účinky na funkci ledvin a na kosti u pediatrické populace

Dlouhodobé účinky tenofovir-disoproxilu na ledviny a kosti během léčby infekce HIV-1 u pediatrické
populace a údaje o dlouhodobých účincích přípravku Truvada na ledviny a kosti při použití pro
preexpoziční profylaxi u neinfikovaných dospívajících nejsou zcela jasné nelze plně zaručit reverzibilitu renální toxicity po ukončení podávání tenofovir-disoproxilu k léčbě
infekce HIV-1 nebo po ukončení podávání přípravku Truvada pro preexpoziční profylaxi.

Pro zvážení poměru přínosu/rizika použití přípravku Truvada při léčbě infekce HIV-1 nebo při
preexpoziční profylaxi u jednotlivých případů, rozhodnutí o vhodném sledování během léčby rozhodnutí ukončit léčbu
Při použití přípravku Truvada pro preexpoziční profylaxi se má při každé návštěvě znovu posoudit
stav pacientů, aby bylo jisté, že jsou i nadále ohroženi vysokým rizikem infekce HIV-1. Riziko infekce
HIV-1 má být zváženo s ohledem na možné účinky dlouhodobého užívání přípravku Truvada na
ledviny a na kosti.

Účinky na funkci ledvin
V klinické studii GS-US-104-0352 byly hlášeny nežádoucí účinky odpovídající proximální renální
tubulopatii u pediatrických pacientů infikovaných HIV-1 ve věku 2 až < 12 let
Sledování funkce ledvin
Funkce ledvin podávání přípravku Truvada pro léčbu infekce HIV-1 nebo pro preexpoziční profylaxi a během léčby
má být sledována stejně jako u dospělých
Postup při renálních abnormalitách
Je-li u pediatrických pacientů užívajících přípravek Truvada hladina sérových fosfátů < 3,0 mg/dl
glukosy a draslíku v krvi a koncentrace glukosy v moči Vznikne-li podezření na abnormální funkci ledvin nebo je zjištěna abnormální funkce ledvin, má být
zajištěna konzultace s nefrologem a má se zvážit přerušení užívání přípravku Truvada. Přerušení
užívání přípravku Truvada se má také zvážit v případě progresivního zhoršení funkce ledvin, když
nebyla identifikována žádná jiná příčina.

Souběžné podávání a riziko renální toxicity
Platí stejná doporučení jako u dospělých
Porucha funkce ledvin
Používání přípravku Truvada u jedinců mladších než 18 let s poruchou funkce ledvin se nedoporučuje
funkce ledvin a má být přerušena u pediatrických pacientů, u kterých se objeví porucha funkce ledvin
během užívání přípravku Truvada.

Účinky na kosti
Použití tenofovir-disoproxilu může způsobit snížení BMD. Účinky změn BMD, ke kterým došlo
v souvislosti s podáváním tenofovir-disoproxilu, na dlouhodobý stav kostí a riziko zlomenin
v budoucnosti jsou nejisté
Pokud byly u jakýchkoli pediatrických pacientů během užívání přípravku Truvada zjištěny kostní
abnormality nebo existuje-li podezření na kostní abnormality, má být zajištěna konzultace s
endokrinologem a/nebo nefrologem.

Tělesná hmotnost a metabolické parametry

V průběhu antiretrovirové léčby se může vyskytnout zvýšení tělesné hmotnosti a hladin lipidů
a glukózy v krvi. Tyto změny mohou být částečně spojeny s kontrolou onemocnění a životním stylem.
U lipidů existuje v některých případech důkaz účinku léčby, zatímco u přírůstku tělesné hmotnosti
není významný průkaz spojení s touto léčbou. Při monitorování hladin lipidů a glukózy v krvi je třeba
dodržovat zavedené pokyny pro léčbu HIV. Poruchy lipidů je třeba léčit podle klinické potřeby.

Mitochondriální dysfunkce po expozici in utero

Nukleosidová a nukleotidová analoga mohou různým způsobem ovlivnit mitochondriální funkci, což
je nejvýraznější u stavudinu, didanosinu a zidovudinu. Existují zprávy o mitochondriální dysfunkci u
HIV negativních dětí, které byly vystaveny in utero a/nebo postnatálně působení analog nukleosidů; ty
se hlavně týkaly léčby s režimy zahrnujícími zidovudin. Nejdůležitějšími hlášenými nežádoucími
účinky jsou hematologické poruchy hyperlipázemies pozdním nástupem takové neurologické poruchy přechodné nebo stálé. Tato zjištění mají být zvážena u každého dítěte,
které bylo in utero vystaveno působení analog nukleosidů nebo nukleotidů a které má závažné klinické
nálezy neznámé etiologie, zvláště neurologické. Tyto nálezy nemají vliv na současná národní
doporučení užívat antiretrovirovou léčbu u těhotných žen, aby se zamezilo vertikálnímu přenosu HIV.

Syndrom imunitní reaktivace

Při zahájení CART se u pacientů infikovaných HIV s těžkou imunodeficiencí může vyskytnout
zánětlivá reakce na asymptomatické nebo reziduální oportunní patogeny, která může způsobit klinicky
závažné stavy nebo zhoršení příznaků onemocnění. Takové reakce byly nejčastěji pozorovány během
několika prvních týdnů či měsíců po zahájení CART. Jedná se například o cytomegalovirovou
retinitidu, generalizované a/nebo fokální mykobakteriální infekce a pneumonii způsobenou
Pneumocystis jirovecii. Jakékoli příznaky zánětu mají být vyhodnoceny a v případě potřeby má být
zahájena příslušná léčba. Při imunitní reaktivaci byl také hlášen výskyt autoimunitních onemocnění
velmi různá. Tyto stavy se mohou objevit mnoho měsíců po zahájení léčby.

Oportunní infekce

U pacientů, kterým je podáván přípravek Truvada nebo kteří podstupují jinou antiretrovirovou terapii,
se mohou i nadále vyvíjet oportunní infekce nebo mohou nastat jiné komplikace HIV infekce. Proto
mají být pod klinickým dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou pacientů s nemocemi
souvisejícími s HIV.

Osteonekróza

Ačkoli je etiologie považována za multifaktoriální alkoholu, těžkou imunosupresi a vyšší index tělesné hmotnostipředevším u pacientů s pokročilým onemocněním HIV a/nebo při dlouhodobé expozici CART.
Pacienti mají být poučeni, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud zaznamenají bolesti kloubů, ztuhlost
kloubů nebo pokud mají pohybové potíže.

Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky

Přípravek Truvada se nemá užívat současně nebo bezprostředně po užívání nefrotoxických léčivých
přípravků sledovat funkci ledvin každý týden.

U pacientů infikovaných HIV-1 užívajících tenofovir-disoproxil a s rizikovým faktorem pro renální
dysfunkci byly po zahájení léčby vysokými dávkami nesteroidních protizánětlivých léčiv nebo kombinací více NSAID pozorovány případy akutního renálního selhání. Pokud je přípravek
Truvada podáván současně s NSAID, je nutné odpovídajícím způsobem sledovat funkci ledvin.

U pacientů léčených tenofovir-disoproxilem v kombinaci s ritonavirem nebo kobicistatem
potencovanými inhibitory proteázy bylo hlášeno vyšší riziko poruchy funkce ledvin. U těchto pacientů
je nutné pečlivé sledování funkce ledvin rizikovými faktory má být souběžné podávání tenofovir-disoproxilu s potencovaným inhibitorem
proteázy pečlivě vyhodnoceno.

Přípravek Truvada nemá být podáván současně s jinými léčivými přípravky, které obsahují
emtricitabin, tenofovir-disoproxil, tenofovir-alafenamid nebo jiná cytidinová analoga, jako je
lamivudin
Použití s ledipasvirem a sofosbuvirem, sofosbuvirem a velpatasvirem nebo sofosbuvirem,
velpatasvirem a voxilaprevirem
Bylo prokázáno, že současné podávání tenofovir-disoproxilu a ledipasviru/sofosbuviru,
sofosbuviru/velpatasviru nebo sofosbuviru/velpatasviru/voxilapreviru má za následek zvýšení
plazmatických koncentrací tenofoviru, zejména pokud se používá současně s režimem léčby HIV
obsahující tenofovir-disoproxil a přípravek optimalizující farmakokinetiku
Bezpečnost tenofovir-disoproxilu při použití s ledipasvirem/sofosbuvirem,
sofosbuvirem/velpatasvirem nebo sofosbuvirem/velpatasvirem/voxilaprevirem a přípravkem
optimalizujícím farmakokinetiku nebyla stanovena. Je třeba zvážit možné přínosy a rizika související
se současným podáváním, zejména u pacientů se zvýšeným rizikem dysfunkce ledvin. Pacienti
užívající ledipasvir/sofosbuvir, sofosbuvir/velpatasvir nebo sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir a
současně tenofovir-disoproxil v kombinaci s potencovaným inhibitorem HIV proteázy mají být
sledováni z důvodu nežádoucích účinků souvisejících s tenofovir-disoproxilem.

Souběžné podávání tenofovir-disoproxilu a didanosinu
Souběžné podávání tenofovir-disoproxilu a didanosinu se nedoporučuje
Terapie trojicí nukleosidů

Existují údaje o vysoké míře virologického selhání a o výskytu rezistence, obojí v časném stadiu, když
byl tenofovir-disoproxil podáván současně s lamivudinem a abakavirem, stejně jako s lamivudinem a
didanosinem v dávkovacím režimu jednou denně. Lamivudin a emtricitabin si jsou strukturálně velmi
podobné a farmakokinetika a farmakodynamika těchto dvou látek je rovněž podobná. Proto mohou být
při podávání přípravku Truvada s třetím nukleosidovým analogem pozorovány stejné problémy.

Starší populace

Přípravek Truvada nebyl zkoumán u osob starších 65 let. Snížená funkce ledvin je u osob starších
65 let pravděpodobnější, proto je nutná zvýšená opatrnost při podávání přípravku Truvada starším
osobám.

Další složky

Přípravek Truvada obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy
s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají
tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol podstatě „bez sodíku“.