Tritazide Užívání po expiraci, upozornění a varování

Zvláštní skupiny pacientů

• Těhotenství: v těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory, jako je např. ramipril, ani
antagonisty receptoru pro angiotenzin II (AIIRA). Pokud se pokračování léčby ACE
inhibitory/antagonisty AIIR nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek
plánujících otěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným
bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka
těhotná, musí být léčba ACE inhibitory/antagonisty AIIR okamžitě ukončena a, pokud je to
vhodné, musí být zahájena alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).

• Pacienti s mimořádným rizikem hypotenze

- Pacienti s výrazně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem
U pacientů s výrazně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem existuje riziko
akutního výrazného poklesu krevního tlaku a zhoršení funkce ledvin v důsledku ACE inhibice,
především pokud je ACE inhibitor anebo diuretikum jako doprovodná léčba podáván poprvé, anebo
pokud se podává poprvé zvýšená dávka.
Předpokládat významnou aktivaci renin-angiotenzin-aldosteronového systému a počítat s lékařským
dohledem včetně sledování krevního tlaku je nezbytné například u těchto pacientů:
- Pacienti se závažnou hypertenzí
- Pacienti s dekompenzovaným městnavým selháním srdce
- Pacienti s hemodynamicky relevantní přítokovou nebo odtokovou překážkou v levé komoře
(např. stenóza aortální anebo mitrální chlopně)
- Pacienti s unilaterální renální arteriální stenózou, přičemž druhá ledvina je funkční
- Pacienti, kteří mají, anebo u nichž může vzniknout nedostatek tekutin nebo solí (včetně
pacientů užívajících diuretika)
- Pacienti s cirhózou jater a/nebo s ascitem
- Pacienti podstupující velkou operaci nebo během anestezie látkami, které navozují hypotenzi.
Všeobecně se doporučuje před zahájením léčby upravit dehydrataci, hypovolemii nebo depleci solí (u
pacientů se srdečním selháním se však úprava musí důkladně uvážit s ohledem na riziko objemového
přeplnění).

- Pacienti s rizikem srdeční anebo mozkové ischemie v případě akutní hypotenze
Úvodní fáze léčby vyžaduje zvláštní lékařský dohled.

• Primární hyperaldosteronismus
Kombinace ramiprilu a hydrochlorothiazidu není lékem volby pro léčbu primárního
hyperaldosteronismu. Jestliže ramipril + hydrochlorothiazid užívají pacienti s primárním
hyperaldosteronismem, je nutné monitorovat plazmatickou hladinu draslíku.

• Starší pacienti
Viz bod 4.2.

• Pacienti s poruchou funkce jater
Poruchy elektrolytů způsobené diuretickou léčbou, včetně léčby hydrochlorothiazidem, mohou u
pacientů s onemocněním jater navodit jaterní encefalopatii.

Operace
Tam, kde je to možné, se doporučuje ukončit léčbu inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu,
jako je např. ramipril, jeden den před operací.

Sledování renálních funkcí
Před zahájením léčby a po dobu léčby, především v počátečních týdnech, musí být sledovány funkce
ledvin a popřípadě upraveno dávkování. Zvláště důkladné sledování je nutné u pacientů s poruchou
funkce ledvin (viz bod 4.2). Riziko zhoršení funkce ledvin existuje hlavně u pacientů s městnavým
selháním srdce, po transplantaci ledviny nebo renovaskulárním onemocněním včetně pacientů
s hemodynamicky relevantní jednostrannou stenózou renální tepny.

Poruchy funkce ledvin
U pacientů s onemocněním ledvin mohou thiazidy urychlit uremii. U pacientů s poruchou funkce
ledvin se mohou rozvinout kumulativní účinky léčivého přípravku. Jestliže se prokáže progredující
zhoršení funkce ledvin, které je indikované zvýšením hladiny neproteinového dusíku, je nutné
důkladně přehodnotit léčbu a uvážit vysazení diuretické léčby (viz bod 4.3).

Elektrolytová nerovnováha
Podobně jako u ostatních pacientů, kteří jsou léčeni diuretiky, je zapotřebí provádět v příslušných
intervalech pravidelné stanovení elektrolytů v séru. Thiazidy včetně hydrochlorothiazidu mohou
způsobit nerovnováhu tekutin a elektrolytů (hypokalemie, hyponatremie a hypochloremická alkalóza).
I když může při užívaní thiazidových diuretik vzniknout hypokalemie, souběžná léčba ramiprilem
může hypokalemii navozenou diuretiky snížit. Riziko hypokalemie je největší u pacientů s cirhózou
jater, u pacientů s velkou diurézou, u pacientů s nedostatečným příjmem elektrolytů a u pacientů
současně léčených kortikosteroidy nebo ACTH (viz bod 4.5). První měření plazmatické hladiny
draslíku je třeba provést v prvním týdnu po zahájení léčby. Jestliže se zjistí nízká hladina draslíku, je
vyžadována její úprava.
Může se vyskytnout diluční hyponatremie. Snížení hladiny sodíku může být na začátku
asymptomatické, a proto je nezbytně nutné pravidelně kontrolovat hladinu sodíku. U starších pacientů
a pacientů s cirhózou mají být kontroly častější.
Bylo prokázáno, že thiazidy zvyšují vylučování hořčíku močí, což může vést k hypomagnezemii.

Monitoring elektrolytů: hyperkalemie
U některých pacientů léčených ACE inhibitory včetně přípravku Tritazide byla pozorována
hyperkalemie. K pacientům s rizikem hyperkalemie patří pacienti s renální insuficiencí, starší pacienti
(více než 70 let), pacienti s nekontrolovaným diabetes mellitus nebo pacienti užívající draselné soli,
kalium šetřící diuretika a další léčivé přípravky zvyšující hladinu draslíku v plazmě a také onemocnění
jako např. dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolická acidóza. Jestliže je považováno
současné užívání výše uvedených přípravků za potřebné, doporučuje se pravidelně sledovat hladinu
draslíku v séru (viz bod 4.5).

Monitoring elektrolytů: hyponatremie
U některých pacientů léčených ramiprilem byl pozorován syndrom nepřiměřené sekrece
antidiuretického hormonu (SIADH) a následná hyponatremie. U starších pacientů a pacientů
s existujícím rizikem vzniku hyponatremie je doporučeno pravidelně monitorovat hladinu sodíku
v séru.

Hepatální encefalopatie
Poruchy elektrolytů způsobené diuretickou léčbou včetně léčby hydrochlorothiazidem mohou u
pacientů s onemocněním jater navodit hepatální encefalopatii. V případě hepatální encefalopatie musí
být léčba okamžitě ukončena.

Hyperkalcemie
Hydrochlorothiazid stimuluje renální reabsorpci kalcia a může způsobit hyperkalcemii. Rovněž může
interferovat při testování funkce příštítných tělísek.

Angioedém
U pacientů léčených ACE inhibitory včetně ramiprilu byl hlášen výskyt angioedému (viz bod 4.8).
Toto riziko angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka se zhoršením dýchání nebo bez něj),
může být zvýšeno u pacientů, kteří jsou současně léčeni léčivými přípravky, které mohou způsobit
angioedém, jako jsou mTOR (mammalian target of rapamycin) inhibitory (např. temsirolimus,
everolimus, sirolimus), vildagliptin nebo inhibitory neprilysinu (NEP) (jako např. racekadotril).
Kombinace ramiprilu se sakubitril/valsartanem je kontraindikována z důvodu zvýšeného rizika
angioedému (viz body 4.3 a 4.5).

V případě angioedému musí být léčba přípravkem Tritazide ukončena.
Musí být ihned zahájena neodkladná léčebná opatření. Pacient musí být monitorován nejméně 12 až
24 hodin a může být propuštěn až po úplném vymizení příznaků.

U pacientů léčených ACE inhibitory včetně přípravku Tritazide (viz bod 4.8) byl hlášen intestinální
angioedém, který se projevil bolestí břicha (s nauzeou nebo se zvracením anebo bez těchto příznaků).
Příznaky intestinálního angioedému odezní po vysazení ACE inhibitoru.

Anafylaktické reakce po dobu desenzibilizace
Pravděpodobnost a závažnost anafylaktických a anafylaktoidních reakcí na jed hmyzu a další alergeny
se v důsledku ACE inhibice zvyšuje. Před desenzibilizací je potřeba zvážit dočasné pozastavení léčby
přípravkem Tritazide.

Neutropenie/agranulocytóza
Vzácně se vyskytla neutropenie/agranulocytóza a rovněž byl hlášen útlum kostní dřeně. Doporučuje se
sledovat počet bílých krvinek, aby bylo možné odhalit možnou leukopenii. Častější sledování je
doporučeno v počátečních fázích léčby a u pacientů s poruchami funkce ledvin, u pacientů, kteří mají
současně poruchy kolagenu (např. lupus erythematodes nebo sklerodermii) a u pacientů léčených
jinými přípravky, které mohou navozovat změny krevního obrazu (viz body