Tri-regol Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění
Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, má být vhodnost přípravku
Tri-Regol s ženou prodiskutována.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů má být ženě
doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku Tri-Regol
ukončit.

Cirkulační poruchy
Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního tromboembolismu
(VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Rozhodnutí používat přípravek Tri-Regol má být učiněno po
diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravku Tri-Regol, rozumí, jak její současné
rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také
některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny
nebo déle.
U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku. U
každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových
faktorech (viz níže).
Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel se asi u 61 vyvine VTE
během jednoho roku.
Tento počet VTE za rok je menší než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po porodu.
VTE může být fatální v 1-2 % případů.


Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok


1Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání
přibližně 2,3 až 3,Stránka 6 z 18
Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.
Není žádná dohoda ohledně toho, zda výskyt těchto příhod souvisí s používáním CHC.


Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).
Přípravek Tri-Regol je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují
vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že
zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě má být zváženo její celkové
riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC předepisována (viz
bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další
rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický výkon, jakýkoli chirurgický
výkon na nohách a pánvi,
neurochirurgický výkon nebo větší
trauma.





Pozn.: dočasná imobilizace včetně
cestování letadlem trvající > 4 hodiny)
může být též rizikovým faktorem VTE,
zejména u žen s dalšími rizikovými
faktory
V těchto situacích je doporučeno ukončit užívání
pilulky (v případě plánovaného chirurgického výkonu
minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat užívání do
dvou týdnů po kompletní remobilizaci. Má se použít
další antikoncepční metoda pro zabránění
nechtěnému těhotenství.
Antitrombotická léčba má být zvážena, pokud přípravek
Tri-Regol nebyl předem vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u sourozence
nebo rodiče, zvláště v relativně nízkém
věku např. do 50 let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má být
žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes,
hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé
onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida) a srpkovitá anemie.
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.
Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro
informaci o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).



Stránka 7 z 18
Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc a informovala
lékaře, že užívá CHC.
Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
− jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
− bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
− zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.
Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
− náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
− náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
− ostrou bolest na hrudi;
− těžké točení hlavy nebo závrať;
− rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.
Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).
Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.
Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které
může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.


Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu
(infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková
příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.


Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se
zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Tri-Regol je kontraindikován, pokud má žena
jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální
trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je
vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě má být zváženo její celkové riziko. Pokud je
poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC předepisována (viz bod 4.3).


Tabulka: Rizikové faktory ATE

Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě má být doporučeno, aby nekouřila, pokud chce
používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které dále
kouří, má být důrazně doporučeno, aby používaly
jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko. Zvláště
důležité u žen s dalšími rizikovými
faktory.
Stránka 8 z 18
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, má být žena
odeslána k odborníkovi na konzultaci před
rozhodnutím o používání jakékoli CHC.
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem
okamžitého ukončení léčby.
Další onemocnění související s
nežádoucími cévními příhodami.
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemie, chlopenní
srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinemie a
systémový lupus erythematodes.

























Příznaky ATE
V případě příznaků má být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala lékaře,
že užívá CHC.
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
­ náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
­ náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
­ náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
­ náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
­ náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
­ ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.
Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).


Příznaky infarktu myokardu mohou zahrnovat:
­ bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod hrudní
kostí;
­ nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
­ pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
­ pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
­ extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
­ rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.


Nádory
Karcinom děložního hrdla
Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik karcinomu děložního hrdla je přetrvávající infekce
HPV (human papilloma virus).
Některé epidemiologické studie naznačily, že dlouhodobé užívání COC může dále přispívat k tomuto
zvýšenému riziku. Dosud však stále pokračují spory o tom, do jaké míry lze tento výsledek vztahovat k
dalším zjištěným faktorům, sexuálnímu chování a jiným faktorům jako je infekce human papilloma
virem (HPV).
Karcinom prsu

Stránka 9 z 18
Meta-analýza z 54 epidemiologických studií ukázala, že existuje mírně zvýšené relativní riziko (RR =
1,24) diagnózy karcinomu prsu u žen, které právě užívají COC. Toto zvýšené riziko postupně klesá
během 10 let po ukončení užívání COC. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let,
zvýšení počtu diagnostikovaných karcinomů prsu u současných a dřívějších uživatelek COC je malé ve
vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality.
Zvýšené riziko může být způsobeno časnější diagnózou karcinomu prsu u uživatelek COC, biologickými
účinky COC nebo kombinací obojího. Rakovina prsu diagnostikovaná u dlouhodobých uživatelek bývá
klinicky méně pokročilá, než u žen, které COC nikdy neužívaly.
Jaterní tumory
Ve vzácných případech byly u žen užívajících COC zaznamenány benigní jaterní tumory, a ještě vzácněji
maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech tyto tumory vedly k život ohrožujícímu nitrobřišnímu
krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo známky nitrobřišního krvácení u ženy
užívající COC, je třeba v diferenciální diagnóze vzít v úvahu možnost hepatálního tumoru.


Ostatní stavy
U žen, které trpí hypertriacylglycerolemií, nebo které mají toto onemocnění v rodinné anamnéze, může
být v průběhu užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC) zvýšené riziko pankreatitidy.
Přestože bylo u mnoha žen užívajících COC zaznamenáno lehké zvýšení krevního tlaku, klinicky
významný vzestup je vzácný. Pokud se však v průběhu užívání COC rozvine klinicky signifikantní
hypertenze, je lépe, když v rámci opatrnosti lékař kombinované perorální kontraceptivum vysadí a léčí
hypertenzi. Uzná-li lékař za vhodné, lze COC opět nasadit, pokud je antihypertenzní terapií dosaženo
normálních hodnot krevního tlaku.
O zhoršení nebo prvním projevu následujících stavů se hovoří v souvislosti jak s těhotenstvím, tak
užíváním COC, ale důkaz souvislosti s užíváním COC není přesvědčivý: žloutenka a/nebo pruritus
související s cholestázou, tvorba žlučových kamenů, porfyrie, systémový lupus erythematodes,
hemolyticko-uremický syndrom, Sydenhamova chorea, herpes gestationis, ztráta sluchu způsobená
otosklerózou.
Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.
Akutní nebo chronické poruchy funkce jater mohou vyžadovat přerušení užívání COC, dokud se markery
jaterních funkcí nevrátí k normálním hodnotám. Přerušení užívání COC rovněž vyžaduje recidiva
cholestatické žloutenky a/nebo pruritu souvisejícího s cholestázou, která se poprvé objevily v těhotenství
nebo během dřívějšího užívání pohlavních hormonů.

Přestože COC mohou mít vliv na periferní inzulínovou rezistenci a na glukózovou toleranci, neexistuje
důkaz, že u diabetiček užívajících nízkodávkovaná COC (obsahujících <0,05 mg ethinylestradiolu) je
nutné měnit terapeutický režim pro diabetes. V každém případě však diabetičky užívající COC musí být
pečlivě sledovány.
Při užívání COC bylo hlášeno zhoršení Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy.

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a sebevražd.
Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to
včetně období krátce po zahájení léčby.
Někdy se může objevit chloasma a to zvláště u žen, které mají v anamnéze chloasma gravidarum. Ženy,
které mají dispozici ke vzniku chloasmat, se mají během užívání COC vyhnout slunění a expozici
ultrafialovému záření.


Lékařské vyšetření a sledování
Před prvním nebo opakovaným zahájením užívání přípravku Tri-Regol je třeba sepsat s ženou kompletní
anamnézu (včetně rodinné anamnézy) a vyloučit těhotenství. Je nutné změřit krevní tlak a provést
fyzikální vyšetření s ohledem na kontraindikace (viz bod 4.3) a upozornění (viz bod 4.4). Je nutné ženu
poučit, aby si pečlivě pročetla příbalovou informaci a užívala přípravek v souladu s uvedenými radami.
Stránka 10 z 18
Frekvence a povaha vyšetření mají být založeny na zavedených praktických postupech a individuálně
přizpůsobeny každé ženě, a pokud lékař uzná za vhodné, má zahrnovat také vyšetření prsů, břicha a pánve
včetně cytologie děložního čípku.
Ženy je třeba upozornit, že perorální antikoncepce je nechrání před infekcí virem HIV (AIDS) ani
dalšími pohlavně přenosnými chorobami.

Snížení účinnosti
Účinnost COC může být snížena, je-li vynecháno užití tablet (viz bod 4.2), při zvracení nebo průjmu
(viz bod 4.2.) nebo jsou-li užívány současně další léky (viz bod 4.5).

Snížení kontroly cyklu
Při užívání každé COC se může objevit nepravidelné krvácení (špinění nebo krvácení z průniku), a to
především během prvních měsíců užívání. Z toho důvodu má hledání příčiny nepravidelného krvácení
smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů.
Pokud nepravidelné krvácení přetrvává nebo se objeví po období pravidelných cyklů, pak je třeba uvážit
možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo
těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž.
U některých žen nemusí dojít během intervalu bez užívání tablet ke krvácení z vysazení. Pokud bylo COC
užíváno podle pokynů popsaných v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná. Pokud však COC
nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením podle těchto pokynů nebo nedošlo-li ke krvácení z
vysazení dvakrát, je třeba před dalším užíváním COC vyloučit těhotenství.
Některé ženy se setkaly po ukončení užívání antikoncepčních tablet s amenoreou (pravděpodobně s
anovulací) nebo oligomenoreou, zvláště tehdy, pokud byl tento stav přítomný již dříve.

Informace o pomocných látkách
Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu a sacharosu.
Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy,
malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy
nebo sacharózo-isomaltázovou deficiencí nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.