Tibolon aristo Užívání po expiraci, upozornění a varování

Léčba postmenopauzálních symptomů tibolonem má být zahájena pouze tehdy, pokud symptomy
nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech je třeba podrobně zvážit rizika a přínosy léčby, a
to alespoň jednou za rok, a pokračovat v podávání tibolonu pouze tehdy, pokud přínosy převažují nad
riziky.

Rizika cévní mozkové příhody, karcinomu prsu a u žen s intaktní dělohou karcinomu endometria (viz níže
a bod 4.8) mají být pro každou ženu pečlivě zvážena s ohledem na jednotlivé rizikové faktory a mají se
vzít v úvahu frekvence a charakteristika obou typů karcinomů a cévní mozkové příhody, jejich odpověď
na léčbu, morbidita a mortalita.
Údaje týkající se rizik souvisejících s HRT nebo s tibolonem v léčbě předčasné menopauzy jsou omezené.
Vzhledem k nízké úrovni absolutního rizika u mladších žen však může být poměr přínosů a rizik u těchto
žen příznivější než u starších žen.

/
Lékařské vyšetření/kontroly
Před zahájením nebo obnovením HRT nebo užíváním tibolonu je nutno zjistit kompletní osobní a
rodinnou zdravotní anamnézu. Lékařské vyšetření (včetně vyšetření pánve a prsů) se má řídit
informacemi vycházejícími z anamnézy, kontraindikacemi a upozorněními pro použití HRT. V průběhu
léčby se doporučuje provádět pravidelná kontrolní vyšetření, jejichž frekvence a charakter jsou
individuální s ohledem na stav každé pacientky. Ženy je třeba poučit, jaké změny v prsech mají hlásit
svému lékaři (viz níže „Karcinom prsu“). Vyšetření, včetně vhodných zobrazovacích metod, např.
mamografie, je třeba provádět v souladu s aktuálně přijímanou screeningovou praxí, upravenou s
ohledem na klinické potřeby jednotlivých pacientek.

Stavy, které vyžadují sledování
Pokud je přítomen jakýkoliv z následujících stavů, nebo se vyskytl v minulosti a/nebo se zhoršil
v průběhu těhotenství či předchozí hormonální léčby, je třeba pacientku bedlivě sledovat. Je nutno vzít
v úvahu, že tyto stavy se mohou vyskytnout opakovaně nebo se mohou během léčby přípravkem Tibolon
Aristo zhoršit. Jedná se především o tyto stavy:
• Leiomyom (děložní fibroidy) nebo endometrióza
• Rizikové faktory tromboembolických poruch (viz níže)
• Rizikové faktory estrogenně podmíněných tumorů, např. dědičná zátěž ke karcinomu prsu
z přímé linie
• Hypertenze
• Jaterní poruchy (např. adenom jater)
• Diabetes mellitus s vaskulárním postižením nebo bez něj
• Cholelitiáza
• Migréna nebo (těžké) bolesti hlavy
• Systémový lupus erythematodes
• Hyperplazie endometria v anamnéze (viz níže)
• Epilepsie
• Astma
• Otoskleróza

Důvody pro okamžité ukončení léčby
Léčba musí být ukončena, pokud se objeví kontraindikace a v následujících situacích:
• Žloutenka nebo zhoršení jaterních funkcí
• Významné zvýšení krevního tlaku
• Nový výskyt migrenózních bolestí hlavy

Hyperlazie a karcinom endometria
• Údaje dostupné z randomizované kontrolované studie jsou nejednoznačné; nicméně observační
studie shodně prokázaly, že u žen, kterým je předepsán tibolon v běžné klinické praxi, existuje
zvýšené riziko karcinomu endometria (viz také bod 4.8). V těchto studiích se riziko zvyšovalo s
délkou užívání. Tibolon zvyšuje tloušťku stěny endometria, což bylo naměřeno transvaginálním
ultrazvukem.
• V prvních měsících léčby se může objevit krvácení z průniku a špinění (viz bod 5.1). Ženy mají být
poučeny, aby se o jakémkoliv krvácení z průniku a špinění zmínily svému lékaři, pokud stále
přetrvává po 6 měsících léčby, pokud začne až po této době nebo pokud pokračuje i po ukončení
léčby. Ženy mají podstoupit gynekologické vyšetření, což může zahrnovat i biopsii endometria
k vyloučení malignity endometria.

Karcinom prsu
• Metaanalýza epidemiologických studií zahrnující studii Million Woman Study (MWS)
identifikovala signifikantní nárůst rizika karcinomu prsu spojený s užíváním dávky 2,5 mg. Toto
/
riziko se projevilo během 3 let užívání a zvyšuje se s jeho délkou , viz bod 4.8. Po ukončení léčby
dodatečné riziko v průběhu času klesá a doba potřebná k navrácení na výchozí hodnotu závisí na
délce předchozího užívání HRT. Pokud byla HRT užívána déle než 5 let, riziko může přetrvávat
10 let i déle.
Údaje o přetrvávání rizika po ukončení léčby nejsou u tibolonu k dispozici, nelze však vyloučit
podobný vzorec.

HRT, zvláště estrogen-gestagenní kombinovaná léčba, zvyšuje denzitu prsní tkáně při mamografickém
zobrazení, což může v některých případech nepříznivě ovlivnit radiologickou detekci rakoviny prsu.

Karcinom ovarií
Karcinom ovarií je mnohem vzácnější než karcinom prsu.
Epidemiologické důkazy z rozsáhlé metaanalýzy naznačují mírně zvýšené riziko karcinomu ovarií u žen,
které užívají HRT obsahující samotný estrogen či kombinaci estrogen - gestagen. Toto riziko se projeví
během 5 let užívání a po vysazení léčby se postupně snižuje.
Některé další studie, včetně studie Women's Health Initiative (WHI), naznačují, že užívání kombinované
HRT může být spojeno s podobným nebo o něco nižším rizikem (viz bod 4.8). Závěry studie Million
Woman Study ukazují, že relativní riziko karcinomu ovarií je u tibolonu podobné jako riziko spojené
s užíváním jiných typů HRT.

Riziko žilního tromboembolismu
• HRT obsahující samotný estrogen či kombinaci estrogen-gestagen je spojována s 1,3 -
3násobným rizikem vzniku žilního tromboembolismu (VTE), tj. trombózy hlubokých žil nebo
plicní embolie. Výskyt takové příhody je mnohem pravděpodobnější v prvním roce užívání HRT
než později (viz bod 4.8). V epidemiologické studii využívající britskou databázi bylo riziko VTE
spojené s užíváním tibolonu nižší než riziko spojené s užíváním konvenční HRT, ale pouze malá
část zařazených žen užívala v průběhu konání studie tibolon a malý nárůst rizika v porovnání s
ženami, které tibolon neužívaly, není možné vyloučit.
• U pacientek se známými trombofilními stavy je zvýšené riziko vzniku VTE. Hormonální
substituční terapie nebo užívání tibolonu může toto riziko dále zvyšovat. U těchto pacientek je
proto HRT kontraindikována (viz bod 4.3).
• Obecně uznávané rizikové faktory vzniku VTE zahrnují užívání estrogenů, vyšší věk, velké
operace, delší imobilizaci, obezitu (BMI > 30 kg/m2), těhotenství/poporodní období, systémový
lupus erythematodes (SLE) a onkologická onemocnění. V otázce, jakou roli mohou mít ve VTE
varikózní žíly, neexistuje shoda.
Jako u všech pacientů po operaci je třeba zvážit preventivní opatření, aby se zabránilo vzniku
pooperační VTE. Pokud po plánované operaci bude nutná delší imobilizace, doporučuje se
dočasně HRT nebo tibolon vysadit 4 až 6 týdnů před touto operací. Léčba se nemá obnovit dříve,
než bude žena opět plně pohyblivá.
• U žen, které nemají VTE v osobní anamnéze, ale mají příbuzného v přímé linii, který trpěl
trombózou v mladém věku, lze nabídnout screening po pečlivém vysvětlení jeho omezení
(screening zachytí pouze část trombofilních poruch). Pokud je zjištěn trombofilní defekt, který je
spojován s trombózou členů rodiny, nebo pokud se jedná o „závažný“ defekt (např. deficience
antithrombinu, proteinu S nebo proteinu C nebo kombinace defektů), je HRT kontraindikována.
• U žen, které jsou již dlouhodobě léčeny antikoagulačními přípravky, je nutno pečlivě zvážit
poměr přínosů a rizik léčby HRT nebo tibolonem.
• Pokud po zahájení léčby dojde ke vzniku VTE, je třeba přípravek vysadit. Pacientky je třeba
upozornit, aby se na svého lékaře obrátily, jakmile si budou vědomy nástupu některého
potenciálního symptomu tromboembolismu (např. bolestivé otoky dolních končetin, náhlá
bolest na hrudi, dyspnoe).

Riziko ischemické choroby srdeční
/
• Randomizované, kontrolované studie neposkytla žádný důkaz ochrany proti infarktu myokardu u
žen se stávající ICHS nebo bez ní, které užívaly kombinovanou léčbu estrogenem a gestagenem
nebo HRT obsahující samotný estrogen. V epidemiologické studii využívající databázi GPRD
nebyly nalezeny důkazy svědčící, že by užívání tibolonu chránilo postmenopauzální ženy před
infarktem myokardu.

Ischemická cévní mozková příhoda
• Tibolon zvyšuje riziko cévní mozkové příhody od prvního roku léčby (viz bod 4.8). Základní riziko
cévní mozkové příhody je silně závislé na věku a účinek tibolonu se tak s věkem zvyšuje.

Další stavy
• Přípravek Tibolon Aristo není určen k užití jako kontracepce.
• Léčba přípravkem Tibolon Aristo má za následek na dávce závislé snížení hladin HDL
cholesterolu, (od -16,7 % s dávkou 1,25 mg do -21,8 % s dávkou 2,5 mg za 2 roky). Hladiny
celkových triacylglycerolů a lipoproteinů se rovněž snížily. Snížení hladiny celkového
cholesterolu a VLDL cholesterolu nebylo závislé na podané dávce. Hladiny LDL cholesterolu
zůstaly nezměněné. Klinické důsledky těchto nálezů nejsou známy.
• Estrogeny mohou způsobit retenci tekutin, a proto je třeba pečlivě sledovat pacientky trpící
srdeční či renální dysfunkcí.
• Ženy s preexistující hypertriglyceridemií je třeba v průběhu estrogenové či kombinované
hormonální substituční léčby pečlivě sledovat, neboť při estrogenové léčbě pacientek s tímto
stavem byly zaznamenány vzácné případy výrazného zvýšení triacylglycerolů v plazmě, což vedlo
k pankreatitidě.
• Léčba přípravkem Tibolon Aristo má za následek velmi mírné snížení hladiny globulinu, který
váže hormony štítné žlázy (tyroxin vázající globulin, TBG) a celkového T4. Hladiny celkového Tzůstávají nezměněny. Přípravek Tibolon Aristo snižuje hladinu globulinu vážícího pohlavní
hormony (SHBG), zatímco hladiny globulinu vážícího kortikoidy (CBG) a volného kortizolu jsou
nezměněny.
• Užíváním HRT nedochází ke zlepšení kognitivních funkcí. Existují určité údaje týkající se
zvýšeného rizika pravděpodobné demence u žen, které začínají užívat kontinuální
kombinovanou HRT nebo HRT obsahující samotný estrogen ve věku vyšším než 65 let.

Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.