Sojourn Užívání po expiraci, upozornění a varování

Sevofluran může způsobovat respirační depresi, což může být dále posilováno narkotickou
premedikací nebo dalšími látkami, které způsobují respirační depresi. Respirace má být monitorovaná
a v případě potřeby asistovaná.

Sevofluran smí podávat pouze osoby vyškolené v podávání celkové anestezie. K okamžité dispozici
musí být prostředky pro udržování průchodnosti dýchacích cest, pro umělou plicní ventilaci,
obohacování kyslíkem a pro oběhovou resuscitaci. Všichni pacienti uspávaní sevofluranem musí být
neustále monitorováni, sledován musí být mimo jiné jejich elektrokardiogram (EKG), krevní tlak
(TK), saturace kyslíkem a koncentrace oxidu uhličitého při výdechu (CO2).

Koncentrace sevofluranu podávaného z odpařovače musí být přesně známá. Jelikož těkavá anestetika
se liší svými fyzikálními vlastnostmi, musí se používat pouze odpařovače specificky kalibrované pro
sevofluran. Podávání celkové anestezie musí být individualizované na základě reakce pacienta.
Hypotenze a respirační deprese se zvyšují s prohlubující se anestezií.
Během používání halogenovaných inhalačních anestetik, jako je sevofluran, se v ojedinělých případech
může vyvinout AV junkční rytmus, zvláště pokud bylo předtím podáno vagolytické léčivo, jako je
atropin.

Probuzení doprovázené deliriem je asi 2-3krát častější u malých dětí do šesti let než u dospělých.
Agitovanost během probouzení z anestezie byla u malých dětí hlášena častěji u anestetik s krátkou
dobou probouzení jako je sevofluran, ve srovnání s některými jinými anestetiky s delší dobou
probouzení, jako je propofol a halotan. Rychlý nástup u dětí může být spojen s agitovaností a
nedostatkem spolupráce (asi ve 25 % případů).

Stejně jako u jiných halogenovaných inhalačních anestetik má sevofluran dilatační účinek na
systémový a koronární arteriální systém. Proto má být sevofluran používán s opatrností u pacientů s
ischemickou chorobou srdeční a je důležité udržovat normální hemodynamiku, aby se u těchto
pacientů zabránilo ischemii myokardu.

Maligní hypertermie
U citlivých jedinců může inhalace anestetických látek vést k hypermetabolickému stavu kosterní
svaloviny, který následně vede k vyšším požadavkům na kyslík a ke klinickému syndromu známému
jako maligní hypertermie. Tento klinický syndrom je signalizovaný hyperkapnií a může zahrnovat
rigiditu svalů, tachykardii, tachypnoe, cyanózu, arytmie a/nebo kolísavý krevní tlak. Některé z těchto
nespecifických příznaků se mohou rovněž objevit v průběhu lehké anestezie, akutní hypoxie,
hyperkapnie a hypovolemie.

V klinických studiích byl hlášen jeden případ maligní hypertermie. Hlášení po uvedení na trh navíc
také uváděla případy maligní hypertermie. Některá z těchto hlášení byla fatální.

Léčba zahrnuje ukončení podávání spouštěcích látek (např. sevofluranu), podávání intravenózního
dantrolenu sodného (dodatečné informace k ošetřování pacienta naleznete v informacích
k předepisování intravenózní sodné soli dantrolenu) a aplikaci podpůrné léčby. Taková léčba zahrnuje
energickou snahu o obnovení tělesné teploty na normální hodnotu, respirační a oběhovou podporu dle
indikace a upravení odchylek od tekutinové, elektrolytické a acidobazické rovnováhy. Později se
může objevit selhání ledvin. Je třeba sledovat objem vylučované moči a udržovat ho. Použití
inhalačních anestetik bylo spojeno s vzácným zvýšením sérových hladin draslíku, které vedly
k srdečním arytmiím a smrti u pediatrických pacientů během pooperačního období.

Perioperační hyperkalémie
Použití inhalačních anestetických látek je spojováno se vzácnými případy zvýšení hladin draslíku v
séru, které vedlo k srdečním arytmiím a smrti u pediatrických pacientů během pooperačního období.
Nejvíce citliví se zdají být pacienti s latentním i s vyvinutým neuromuskulárním onemocněním,
obzvláště Duchennovou svalovou dystrofií. Většina případů, ne však všechny, byla spojena se
souběžným užíváním sukcinylcholinu. Tito pacienti rovněž vykazovali významné nárůsty hladin
sérové kreatinkinázy a v některých případech změny v moči odpovídající myoglobinurii. I přes
podobnost s obrazem maligní hypertermie nevykazoval žádný z těchto pacientů známky nebo
příznaky svalové rigidity nebo hypermetabolického stavu. Doporučuje se časná a agresivní intervence
v podobě léčby hyperkalémie a rezistentních arytmií a následné vyšetření na latentní neuromuskulární
onemocnění. Při podezření na neuromuskulární onemocnění má proběhnout další hodnocení.

Byla zaznamenána ojedinělá hlášení prodloužení intervalu QT, velmi vzácně spojená s torsade de
pointes (ve výjimečných případech fatální). Při podávání sevofluranu citlivým pacientům je třeba dbát
opatrnosti.

U pediatrických pacientů s Pompeho chorobou byly hlášeny ojedinělé případy ventrikulární arytmie.

Při podávání celkové anestezie, včetně sevofluranové, pacientům s mitochondriálními onemocněními
je třeba dbát opatrnosti.

Jaterní poruchy
Po uvedení na trh byly velmi vzácně hlášeny případy mírné, střední a těžké pooperační dysfunkce
jater nebo hepatitidy, se žloutenkou nebo bez ní.

Použití sevofluranu u pacientů s prodělávaným jaterním onemocněním a u pacientů ošetřovaných léky
se známým účinkem působícím jaterní dysfunkci se má provádět na základě klinického úsudku.
U pacientů, u nichž došlo k poškození jater, žloutence, nevysvětlené teplotě nebo eosinofilii po
podání dalších inhalačních anestetik, se doporučuje vyhýbat se podávání sevofluranu, pokud je možná
anestezie s použitím nitrožilních léčivých přípravků nebo regionální anestezie (viz bod 4.8).

Pacienti s opakovanou expozicí během relativně krátkého intervalu vůči halogenovaným
uhlovodíkům, včetně sevofluranu, mohou mít zvýšené riziko poranění jater.

Všeobecné informace
Při udržování anestezie vede zvyšování koncentrace sevofluranu ke snížení krevního tlaku v závislosti
na dávce. Nadměrný pokles krevního tlaku může být spojen s hloubkou anestezie, v takových
případech může být tento pokles upraven snížením vdechované koncentrace sevofluranu. V důsledku
nerozpustnosti sevofluranu v krvi se mohou objevit rychleji hemodynamické změny, než u některých
jiných těkavých anestetik. Zvláštní pozornost je nutno věnovat výběru dávky u hypovolemických
a hypotenzních pacientů, čili pacientů, kteří jsou nějakým způsobem hemodynamicky narušení,
například z důvodu souběžné medikace.

Jako u všech anestetik je udržování hemodynamické stability důležité k předcházení ischemie
myokardu u pacientů s onemocněním koronárních tepen.

Pozornost je třeba věnovat při použití sevofluranu v porodnické anestezii, protože relaxační účinek na
dělohu může zvýšit riziko děložního krvácení (viz bod 4.6).

Před propuštěním z pooperačního pokoje je nutno pečlivě vyhodnotit probuzení pacienta z celkové
anestezie. Se sevofluranem obvykle dochází k rychlému probuzení pacienta z narkózy, takže může
být potřeba časné pooperační léčby bolesti. Ačkoli obnova vědomí po podání sevofluranu obecně
probíhá v řádu minut, vliv narkózy na intelektuální funkce po dobu následujících dvou až tří dnů
nebyl studován. Stejně jako u jiných anestetik mohou po dobu několika dní po podání přetrvávat malé
změny v náladě (viz bod 4.7).

Výměna vysušeného absorbentu CO2:
Byly hlášeny vzácné případy nadměrné tvorby tepla, kouře a/nebo spontánního požáru v anestetickém
zařízení při použití sevofluranu spolu s vysušeným absorbentem CO2, specificky s absorbenty, které
obsahují hydroxid draselný (např. Baralyme). Neobvykle opožděný nárůst či neočekávaný pokles
koncentrace vdechovaného sevofluranu v porovnání s nastavením odpařovače může být spojen s
nadměrným zahříváním nádoby pro absorpci CO2.

Když dojde k vyschnutí absorbentu CO2, například po delší době průtoku suchého plynu přes nádobu
pro absorpci CO2, může nastat exotermická reakce s urychlenou degradací sevofluranu za vzniku
degradačních produktů. Degradační produkty sevofluranu (methanol, formaldehyd, oxid uhelnatý a
sloučeniny A, B, C a D) byly zaznamenány v respiračním obvodu experimentálního anestetického
přístroje používajícího vysušené absorbenty CO2 a maximální koncentrace sevofluranu (8 %) po delší
dobu (≥ 2 hodiny). Koncentrace formaldehydu, zaznamenané v anesteziologickém respiračním
obvodu (s použitím absorbentu obsahujícího hydroxid sodný), byly konzistentní s hladinami, o
kterých je známo, že působí mírné podráždění dýchacího systému. Klinický význam degradačních
produktů zaznamenaných v tomto extrémním experimentálním modelu není znám.

Jestliže má zdravotnický pracovník podezření, že došlo k vyschnutí absorbentu CO2, musí ho vyměnit
před dalším použitím těkavého anestetika (jako je sevofluran). Je třeba vzít v úvahu, že barva
indikátoru se nemusí vždy v důsledku vysušení změnit. Nepřítomnost významné změny barvy nelze
proto chápat jako potvrzení adekvátní hydratace. Absorbenty CO2 se mají rutinně vyměňovat bez
ohledu na stav barevného indikátoru (viz bod 6.6).

Porucha funkce ledvin:
I když jsou údaje z kontrolovaných klinických studií s nízkým průtokem omezené, nálezy u pacientů
a ze studií na zvířatech ukazují, že existuje potenciál poškození ledvin, který je pravděpodobně
důsledkem působení sloučeniny A. Sevofluran se proto má u pacientů s ledvinovou nedostatečností
používat opatrně. Studie provedené na zvířatech a u lidí ukazují, že sevofluran podávaný v dávce
vyšší než 2 MAC hodiny při průtoku čerstvého plynu < 2 l/min může být spojen s proteinurií
a glykosurií. Viz rovněž bod 5.1.

V některých klinických studiích na potkanech byla u zvířat vystavených hladinám sloučeniny A
(pentafluoroisopropenyl fluoromethyl ether (PIFE)) pozorována nefrotoxicita vyšší, než při rutinní
klinické praxi. U lidí je třeba vzít v úvahu všechny faktory vedoucí k expozici sloučeninou A,
obzvláště dobu expozice, průtok čerstvého plynu a koncentraci sevofluranu.

Koncentrace vdechovaného sevofluranu a čerstvého plynu se má upravit tak, aby byla
minimalizována expozice sloučenině A. Expozice sevofluranem nemá překročit 2 MAC hodiny při
průtoku čerstvého plynu 1 až < 2 l/min. Průtok čerstvého plynu < 1 l/min se nedoporučuje.

Mechanismus této renální toxicity u potkanů není znám a její relevance u člověka nebyla stanovena.
(Viz bod 5.3, Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti, kde jsou uvedeny další podrobnosti.)

Sevofluran je třeba podávat s opatrností pacientům s poruchou funkce ledvin (GFR ≤ 60 ml/min).
Pooperačně se má sledovat funkce ledvin.

Neurochirurgie a neuromuskulární poruchy:
U pacientů s rizikem zvýšení intrakraniálního tlaku je třeba dbát na opatrné podávání sevofluranu ve
spojení s postupy pro snížení intrakraniálního tlaku (např. hyperventilace).

Záchvaty (křeče):
Ve spojení s použitím sevofluranu byly vzácně hlášeny případy záchvatů.
Použití sevofluranu bylo spojeno se záchvaty u dětí, dospívajících i dospělých s predisponujícími
rizikovými faktory i bez nich. Před použitím sevofluranu u pacientů s rizikem záchvatů je nutné
klinické vyhodnocení. U dětí je třeba omezit hloubku anestezie. EEG může umožnit optimalizaci
dávky sevofluranu a pomoci zabránit vývoji záchvatové aktivity u pacientů s predispozicí k
záchvatům (viz bod 4.4, Pediatrická populace).

Pediatrická populace:
Použití sevofluranu je spojováno se záchvaty. K mnoha z nich došlo u dětí i dospívajících, s
počátkem ve věku 2 měsíců, přičemž většina z nich neměla predispoziční rizikové faktory. U pacientů
s rizikem záchvatů se má při použití sevofluranu postupovat na základě klinického úsudku (viz bod
4.4, Záchvaty).

U dětí byly pozorovány dystonické pohyby (viz bod 4.8).

Downův syndrom
Významně vyšší prevalence a stupeň bradykardie byly hlášeny u dětí s Downovým syndromem
během a po indukci sevofluranem.

Zkušenosti s opakovanou expozicí sevofluranu jsou velmi omezené. Nevyskytly se však žádné zjevné
rozdíly v nežádoucích příhodách mezi první a následnou expozicí.

Sevofluran se má používat s opatrností u pacientů s myastenia gravis.

Podobně jako další halogenovaná anestetika může sevofluran během indukce způsobovat kašel.

Sevofluran může způsobovat prodloužení QTc intervalu. V klinické praxi to vzácně vede k torsade
des pointes. Sevofluran se má podávat s opatrností rizikovým pacientům, jako jsou starší osoby
a pacienti s diagnózou kongenitálního prodloužení QTc.