Sitagliptin teva Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: léky používané při diabetu inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4).
ATC kód: A10BH01.

Mechanismus účinku
Sitagliptin patří do skupiny perorálních antidiabetik označovaných jako inhibitory dipeptidyl
peptidázy 4 (DPP-4). Zlepšení kontroly glykemie pozorované při užívání tohoto léčivého přípravku
může být zprostředkováno zvýšením koncentrace aktivních inkretinových hormonů. Inkretinové
hormony včetně glukagonu podobného peptidu 1 (glucagon-like peptide-1, GLP-1) a na glukóze
dependentního inzulinotropního polypeptidu (GIP) jsou přes celý den uvolňovány střevy a jejich
koncentrace se v reakci na jídlo zvyšují. Inkretiny jsou součástí endogenního systému podílejícího se
na fyziologické regulaci glukózové homeostázy. Při normálních nebo zvýšených koncentracích
glukózy v krvi zvyšují GLP-1 a GIP syntézu inzulinu a jeho uvolňování z pankreatických beta-buněk
nitrobuněčnými signálními dráhami zahrnujícími cyklický AMP. U zvířecích modelů diabetu 2. typu
se ukázalo, že podávání GLP-1 nebo inhibitorů DPP-4 zlepšuje odpověď beta-buněk na glukózu a
podporuje biosyntézu a uvolňování inzulinu. Při vyšších koncentracích inzulinu se zvyšuje
vychytávání glukózy tkáněmi. Navíc GLP-1 snižuje sekreci glukagonu z alfa-buněk pankreatu.
Snížené koncentrace glukagonu spolu s vyššími koncentracemi inzulinu vedou ke snížení produkce
glukózy játry s výsledným poklesem koncentrace glukózy v krvi. Účinky GLP-1 a GIP jsou závislé na
glukóze, a to tak, že při nízkých koncentracích glukózy v krvi není stimulace uvolňování inzulinu ani
potlačování sekrece glukagonu ze strany GLP-1 pozorováno. Pro GLP-1 i GIP platí, že stimulace
uvolňování inzulinu je zesílena při vzestupu glukózy nad normální koncentrace. Dále platí, že GLP-neovlivňuje negativně normální odpověď glukagonu na hypoglykemii. Účinek GLP-1 a GIP je
omezován enzymem DPP-4, který rychle rozkládá inkretinové hormony za vzniku neúčinných
produktů. Sitagliptin zabraňuje hydrolýze inkretinových hormonů enzymem DPP-4 a zvyšuje tak
plazmatické koncentrace účinných forem GLP-1 a GIP. Zvyšováním koncentrací účinných inkretinů
zvyšuje sitagliptin uvolňování inzulinu a snižuje koncentrace glukagonu v závislosti na hodnotách
glukózy. U diabetiků 2. typu s hyperglykémií vedou tyto změny v koncentracích inzulinu a glukagonu
k nižším hodnotám hemoglobinu A1c (HbA1c) a nižším koncentracím glukózy nalačno i po jídle.
Glukózo-dependentní mechanismus sitagliptinu je odlišný od mechanismu účinku derivátů
sulfonylmočoviny, která zvyšuje sekreci inzulinu i při nízké koncentraci glukózy, a může tak u
pacientů s diabetem mellitus 2. typu a u zdravých jedinců způsobovat hypoglykemii. Sitagliptin je
silným a vysoce selektivním inhibitorem enzymu DPP-4, přičemž v terapeutických koncentracích
neinhibuje blízce příbuzné enzymy DPP-8 a DPP-9.

Ve dvoudenní studii na zdravých dobrovolnících sitagliptin samotný zvyšoval koncentrace aktivního
GLP-1, zatímco metformin samotný zvyšoval koncentrace aktivního a celkového GLP-1 podobnou
měrou. Současné podání sitagliptinu a metforminu mělo aditivní účinek na koncentrace aktivního
GLP-1. Sitagliptin, nikoli však metformin, zvyšoval koncentrace aktivního GIP.

Klinická účinnost a bezpečnost
Celkově sitagliptin kompenzoval glykemii při užívání v monoterapii nebo při kombinované léčbě u
dospělých pacientů s diabetem 2. typu (viz Tabulka 2).

Byly provedeny dvě studie s cílem zhodnotit účinnost a bezpečnost sitagliptinu v monoterapii.
Podávání sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně v monoterapii vedlo ve dvou studiích, jedné
trvající 18 týdnů a druhé trvající 24 týdnů, ke statisticky významnému zlepšení hodnot HbA1c,
koncentrací glukózy v plazmě nalačno (fasting plasma glucose, FPG) a glukózy 2 hodiny po jídle
(PPG po 2 hodinách) oproti placebu. Bylo pozorováno zlepšení hodnot náhradních ukazatelů funkce
beta-buněk, včetně HOMA-beta (Homeostasis Model Assessment-beta), poměru proinzulinu a
inzulinu a měření odpovědi beta-buněk v testu tolerance jídla s častým odběrem vzorků (frequently-
sampled meal tolerance test). Zjištěný výskyt hypoglykemie u pacientů užívajících sitagliptin byl
podobný jako u placeba. V žádné z obou studií nedošlo při užívání sitagliptinu ke zvýšení tělesné
hmotnosti oproti výchozí hodnotě a to v porovnání s malým snížením pozorovaným u pacientů
užívajících placebo.

Ve dvou 24týdenních studiích sitagliptinu jako dodatečné léčby, jednou v kombinaci s metforminem a
jednou v kombinaci s pioglitazonem, poskytl sitagliptin v dávce 100 mg jednou denně v porovnání s
placebem významná zlepšení glykemických parametrů. Změna tělesné hmotnosti v porovnání s
výchozími hodnotami byla u pacientů léčených sitagliptinem podobná jako u pacientů s placebem. V
těchto studiích byla u pacientů léčených sitagliptinem a placebem podobná incidence hlášených
hyperglykemií.

Byla navržena 24týdenní placebem kontrolovaná studie k vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti
sitagliptinu (100 mg jednou denně) přidaného ke glimepiridu samotnému nebo ke glimepiridu v
kombinaci s metforminem. Přidání sitagliptinu buď ke glimepiridu samotnému nebo ke glimepiridu a
metforminu poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů. Pacienti léčení sitagliptinem
zaznamenali v porovnání s pacienty léčenými placebem mírné zvýšení tělesné hmotnosti.

Byla navržena 26týdenní placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost
sitagliptinu (100 mg jednou denně) přidaného ke kombinaci pioglitazonu a metforminu. Přidání
sitagliptinu k pioglitazonu a metforminu poskytlo významná zlepšení glykemických parametrů.
Změny výchozích hodnot tělesné hmotnosti byly u pacientů léčených sitagliptinem v porovnání s
pacienty léčenými placebem podobné. Incidence hypoglykemie byla u pacientů léčených sitagliptinem
nebo placebem rovněž podobná.

Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost
sitagliptinu (100 mg jednou denně) přidaného k inzulinu (v ustálené dávce po dobu nejméně 10 týdnů)
s metforminem nebo bez něj (nejméně 1500 mg). U pacientů užívajících premixovaný inzulin byla
průměrná denní dávka 70,9 U/den. U pacientů užívajících nepremixovaný inzulin (střednědobě /
dlouhodobě působící) byla průměrná dávka 44,3 U/den. Přidání sitagliptinu k inzulinu poskytlo
významná zlepšení glykemických parametrů. V žádné ze skupin nedošlo k významné změně
výchozích hodnot tělesné hmotnosti.

Ve 24týdenní placebem kontrolované faktoriální studii, zahajovací léčby, sitagliptin 50 mg dvakrát
denně v kombinaci s metforminem (500 mg nebo 1000 mg dvakrát denně) poskytl v porovnání s
každou s terapií samotnou významná zlepšení glykemických parametrů. Pokles tělesné hmotnosti u
kombinace sitagliptinu a metforminu byl podobný poklesu pozorovanému u metforminu samotného
nebo u placeba; u pacientů na sitagliptinu samotném nedošlo v porovnání s výchozími hodnotami k
žádné změně. Incidence hypoglykemie byla ve všech léčebných skupinách podobná.

Tabulka 2: Výsledky HbA1c v placebem kontrolovaných studiích monoterapie a kombinované
léčby*

Studie Střední
hodnota
výchozí
hladiny
HbA1c
(%)
Střední hodnota
změny
oproti
výchozí
hladině
HbA1c
(%)†
Dle placeba korigovaná
střední hodnota
změny HbA1c (%)†
(95% interval
spolehlivosti)
Studie monoterapie
Sitagliptin 100 mg jednou
denně § (N=193)
8,0 -0,5 -0,6‡
(-0,8, -0,4)
Sitagliptin 100 mg jednou
denně ΙΙ (N=229)
8,0 -0,6 -0,8‡
(-1,0, -0,6)
Studie kombinované léčby
Sitagliptin 100 mg 1x denně
přidaný ke stávající léčbě
metforminem ΙΙ (N=453)
8,0 -0,7 -0,7‡
(-0,8, -0,5)
Sitagliptin 100 mg 1x denně
přidaný ke stávající léčbě
pioglitazonem ΙΙ (N=163)
8,1 -0,9 -0,7‡
(-0,9, -0,5)
Sitagliptin 100 mg 1x denně
přidaný ke stávající léčbě
glimepiridem ΙΙ (N=102)
8,4 -0,3 -0,6‡
(-0,8, -0,3)
Sitagliptin 100 mg 1x denně
přidaný ke stávající léčbě
glimepiridem + metforminem
ΙΙ (N=115)
8,3 -0,6 -0,9‡
(-1,1, -0,7)
Sitagliptin 100 mg 1x denně
přidaný ke stávající léčbě
pioglitazonem + metforminem
(N=152)
8,8 -1,2 -0,7‡
(-1,0, -0,5)
Zahajovací léčba (2x denně)ΙΙ
Sitagliptin 50 mg + metformin
500 mg (N=183)
8,8 -1,4 -1,6‡
(-1,8, -1,3)
Zahajovací léčba (2x denně)ΙΙ
Sitagliptin 50 mg + metformin
1000 mg (N=178)
8,8 -1,9 -2,1‡
(-2,3, -1,8)
Sitagliptin 100 mg 1x denně
přidaný ke stávající léčbě
inzulinem (+/- metformin)ΙΙ
8,7 -0,6¶ -0,6‡,¶
(-0,7, -0,4)
(N=305)


* Populace všech léčených pacientů (analýza záměru léčit (intention-to-treat analysis)).
† Střední hodnoty získané metodou nejmenších čtverců upravené s ohledem na stav před
antihyperglykemickou léčbou a na výchozí hodnotu.
‡ p < 0,001 v porovnání s placebem nebo placebem + kombinační léčbou.
§ HbA1c (%) v 18. týdnu.
ΙΙ HbA1c (%) ve 24. týdnu.
# HbA1c (%) v 26. týdnu.
¶ Střední hodnota získaná metodou nejmenších čtverců upravená podle používání metforminu při
Návštěvě 1 (ano/ne), inzulinu při Návštěvě 1 (premixovaný vs. nepremixovaný [střednědobě nebo
dlouhodobě působící]), a výchozí hodnota. Interakce podle strata léčby (používání metoforminu a
inzulinu) nebyly významné (p > 0,10).

Byla navržena 24týdenní aktivním komparátorem (metformin) kontrolovaná studie k vyhodnocení
účinnosti a bezpečnosti sitagliptinu v dávce 100 mg jednou denně (N = 528) v porovnání s
metforminem (N = 522) u pacientů s nedostatečnou kontrolou glykemie pomocí úpravy stravy a
cvičení a neléčených antidiabetiky (neléčeni po dobu alespoň 4 měsíců). Střední hodnota dávky
metforminu byla přibližně 1900 mg za den. Snížení HbA1c ze střední hodnoty výchozích hodnot 7,2%
bylo -0,43% u sitagliptinu a -0,57% u metforminu (analýza skupiny léčené dle protokolu - Per
Protocol Analysis). Celková incidence gastrointestinálních nežádoucích účinků považovaných za
související s léčivem u pacientů léčených sitagliptinem byla 2,7% v porovnání s 12,6% u pacientů
léčených metforminem. Incidence hypoglykemie nebyla mezi léčenými skupinami významně odlišná
(sitagliptin 1,3%; metformin 1,9%). V obou skupinách došlo k poklesu tělesné hmotnosti z výchozích
hodnot (sitagliptin, -0,6 kg; metformin -1,9 kg).

Ve studii porovnávající účinnost a bezpečnost přidání sitagliptinu 100 mg jednou denně nebo glipizidu
(derivát sulfonylmočoviny) u pacientů s nedostatečnou kontrolou glykemie léčených metforminem v
monoterapii byl při snižování HbA1c sitagliptin podobný glipizidu. Střední hodnota použité dávky
glipizidu ve srovnávací skupině byla během studie 10 mg za den s přibližně 40% pacientů, kteří
vyžadovali dávku glipizidu <= 5 mg/den. Ve skupině léčené sitagliptinem však léčbu kvůli
nedostatečné účinnosti ukončilo více pacientů než ve skupině léčené glipizidem. Pacienti léčení
sitagliptinem vykazovali významnou střední hodnotu poklesu tělesné hmotnosti oproti jejím výchozím
hodnotám, zatímco u pacientů léčených glipizidem došlo k významnému zvýšení tělesné hmotnosti (-
1,5 oproti +1,1 kg). V této studii byl poměr proinzulinu k inzulinu, což je marker účinnosti syntézy a
uvolňování inzulinu, zlepšen u léčby sitagliptinem a zhoršen u léčby glipizidem. Incidence
hypoglykemie ve skupině léčené sitagliptinem (4,9%) byla významně nižší než ve skupině léčené
glipizidem (32,0%).

Byla navržena 24týdenní, placebem kontrolovaná studie zahrnující 660 pacientů s cílem vyhodnotit
inzulin šetřící účinnost a bezpečnost sitagliptinu (100 mg jedenkrát denně) přidaného k inzulinu
glargin s metforminem (nejméně 1500 mg) nebo bez něj v průběhu intenzifikace inzulinové terapie.
Výchozí hodnota HbA1c byla 8,74% a základní dávka inzulinu byla 37 IU/den. Pacienti byli
instruováni, aby titrovali svou dávku inzulinu glargin na základě hodnot glukózy nalačno získaných z
testů krve odebrané z prstu. Ve 24. týdnu bylo zvýšení denní dávky inzulinu o 19 IU/den u pacientů
léčených sitagliptinem a o 24 IU/den u pacientů léčených placebem. Snížení HbA1c u pacientů
léčených sitagliptinem a inzulinem (s metforminem nebo bez něj) bylo -1,31% v porovnání s -0,87% u
pacientů léčených placebem a inzulinem (s metforminem nebo bez něj), což je rozdíl o -0,45% [95%
interval spolehlivosti: -0,60, -0,29]. Incidence hypoglykemie byla 25,2% u pacientů léčených
sitagliptinem a inzulinem (s metforminem nebo bez něj) a 36,8% u pacientů léčených placebem a
inzulinem (s metforminem nebo bez něj). Rozdíl byl způsoben především vyšším procentem pacientů
ve skupině užívající placebo, kteří zaznamenali 3 a více případů hypoglykemie (9,4 versus 19,1%).
Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu závažné hypoglykemie.

U pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin byla provedena studie porovnávající
sitagliptin v dávce 25 nebo 50 mg jednou denně s glipizidem v dávce 2,5 až 20 mg/den. Tato studie
zahrnovala 423 pacientů s chronickou poruchou funkce ledvin (odhadovaná rychlost glomerulární
filtrace < 50 ml/min). Po 54 týdnech byla střední hodnota snížení výchozích hodnot HbA1c -0,76% u
sitagliptinu a -0,64% u glipizidu (analýza pacientů dokončivších studii dle protokolu (Per-Protocol
Analysis)). V této studii byl profil účinnosti a bezpečnosti sitagliptinu v dávce 25 nebo 50 mg jednou
denně obecně podobný profilu pozorovanému v jiných studiích monoterapie u pacientů s normální
funkcí ledvin. Incidence hypoglykemie ve skupině léčené sitagliptinem (6,2%) byla významně nižší,
než ve skupině léčené glipizidem (17,0%). Rovněž zde byl významný rozdíl mezi skupinami pokud
jde o změnu výchozí tělesné hmotnosti (sitagliptin -0,6 kg; glipizid +1,2 kg).

Jiná studie porovnávající sitagliptin v dávce 25 mg jednou denně s glipizidem v dávce 2,5 až mg/den byla provedena u 129 pacientů s terminálním onemocněním ledvin, kteří byli na dialýze. Po
54 týdnech byla střední hodnota snížení výchozích hodnot HbA1c -0,72% u sitagliptinu a -0,87% u
glipizidu V této studii byl profil účinnosti a bezpečnosti sitagliptinu v dávce 25 mg jednou denně
obecně podobný profilu pozorovanému v jiných studiích monoterapie u pacientů s normální funkcí
ledvin. Incidence hypoglykemie se mezi léčenými skupinami významně nelišila (sitagliptin, 6,3%;
glipizid, 10,8%).

V další studii zahrnující 91 pacientů s diabetem typu 2 a chronickou poruchou funkce ledvin
(clearance kreatininu < 50 ml/min) byla bezpečnost a snášenlivost léčby sitagliptinem v dávce 25 nebo
50 mg jednou denně obecně podobná jako u placeba. Navíc po 12 týdnech byly střední hodnoty
snížení HbA1c (sitagliptin -0,59%; placebo -0,18%) a FPG (sitagliptin -25,5 mg/dl; placebo -3,mg/dl) obecně podobné jako u jiných studií monoterapie u pacientů s normální funkcí ledvin (viz bod
5.2).

Studie TECOS byla randomizovaná studie, do níž bylo celkem zařazeno 14 671 pacientů s HbA1c
mezi 6,5 % a 8,0 % a s potvrzeným kardiovaskulárním onemocněním. Pacientům byl podáván
sitagliptin (7 332 pacientů) v dávce 100 mg denně (nebo 50 mg denně, pokud počáteční hodnota eGFR
byla ≥ 30 a < 50 ml/min/1,73 m2) nebo placebo (7 339 pacientů) navíc k běžné léčbě se zaměřením na
standardní hladiny HbA1c a na kardiovaskulární rizikové faktory. Pacienti s eGFR < 30 ml/min/1,m2 do studie nemohli být zařazeni. Populace zařazená do studie zahrnovala 2 004 pacientů ve věku ≥
75 let a 3 324 pacientů s poruchou funkce ledvin (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2).

V průběhu studie byl celkový odhadovaný průměrný rozdíl v HbA1c mezi skupinami se sitagliptinem
a placebem 0,29 % (0,01), 95% CI (-0,32; -0,27), p < 0,001.

Primární složený kardiovaskulární cíl byl první výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt
myokardu, nefatální cévní mozková příhoda nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris.
Sekundární kardiovaskulární cíle zahrnovaly první výskyt kardiovaskulárního úmrtí, nefatální infarkt
myokardu, nefatální cévní mozkovou příhodu; první výskyt jednotlivých složek primárního složeného
cíle; jakékoli úmrtí; hospitalizaci pro městnavé srdeční selhání.

Po mediánu následného sledování 3 roky sitagliptin přidaný k běžné léčbě nezvýšil ve srovnání s
běžnou léčbou bez sitagliptinu u pacientů s diabetes mellitus 2. typu riziko závažných
kardiovaskulárních nežádoucích účinků nebo riziko hospitalizace kvůli srdečnímu selhání (Tabulka 3).

Tabulka 3: Výskyt příhod složeného kardiovaskulárního cíle a klíčových sekundárních cílů

Sitagliptin 100 mg Placebo

Hazard
ratio
(95%CI)



p-hodnota†


N (%)

Incidence
na paciento-
roků*


N (%)

Incidence
na paciento-
roků*
Analýza v populaci všech zařazených pacientů
Počet pacientů 7 332 7 339
Primární složený cíl
(Kardiovaskulární úmrtí,
nefatální infarkt


















myokardu,
nefatální cévní mozková
příhoda nebo hospitalizace
pro nestabilní anginu
pectoris)




(11,4)





4,



(11,6)





4,



0,(0,89–1,08)





< 0,Sekundární složený cíl
(Kardiovaskulární úmrtí,
nefatální infarkt myokardu
nebo nefatální cévní
mozková příhoda)





(10,2)






3,




(10,2)






3,




0,(0,89-1,10)






< 0,
Sekundární příhody
Kardiovaskulární úmrtí 380 (5,2) 1,7 366 (5,0) 1,7 1,(0,89-1,19)
0,Každý infarkt myokardu
(fatální i nefatální)
300 (4,1) 1,4 316 (4,3) 1,5 0,(0,89-1,11)
0,Každá cévní mozková
příhoda (fatální i
nefatální)
178 (2,4) 0,8 183(2,5) 0,9 0,(0,79-1,19)
0,Hospitalizace pro
nestabilní
anginu pectoris
116 (1,6) 0,5 129 (1,8) 0,6 0,(0,70-1,16)
0,Úmrtí z jakékoli příčiny 547 (7,5) 2,5 537 (7,3) 2,5 1,(0,90-1,14)
0,Hospitalizace pro srdeční
selhání‡
228 (3,1) 1,1 229 (3,1) 1,1 1,(0,83-1,20)
0,
* Incidence na 100 paciento-roků je počítána: 100 × (celkový počet pacientů s ≥ 1 příhodou během určitého
období expozice na celkový počet paciento-roků následného sledování).
† Na základě Coxova modelu stratifikovaného po regionech. Pro složené cíle odpovídají p-hodnoty testu non-
inferiority, který měl ukázat, že hazard ratio je nižší než 1,3. Pro všechny ostatní cíle odpovídá p-hodnota testu
rozdílů v hazard ratio.
‡ Analýza hospitalizace pro srdeční selhání byla upravena pro anamnézu srdečního selhání při zahájení studie.

Pediatrická populace
Byla provedena 54týdenní, dvojitě zaslepená studie, aby byla vyhodnocena účinnost a bezpečnost
sitagliptinu podávaného v dávce 100 mg jednou denně u dětských pacientů (ve věku 10 až 17 let) s
diabetem 2. typu, kteří nebyli léčeni antihyperglykemické terapií po dobu nejméně 12 týdnů (s HbA1c
6,5 % až 10 %) nebo byli léčeni stabilní dávkou inzulínu po dobu alespoň 12 týdnů (s HbA1c 7 % až
10 %). Pacienti byli randomizováni do léčebných skupin užívajících sitagliptin 100 mg jednou denně
nebo placebo po dobu 20 týdnů.
Střední hodnota výchozí hladiny HbA1c byla 7,5 %. Léčba sitagliptinem 100 mg neposkytla
významné zlepšení HbA1c po 20 týdnech. Snížení HbA1c u pacientů léčených sitagliptinem (N = 95)
bylo 0,0 % ve srovnání s 0,2 % u pacientů léčených placebem (N = 95), což je rozdíl -0,2 % (95% CI:
-0,7, 0,3). Viz bod 4.2.