Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU


1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

SANERGY SPINAL 5 mg/ml injekční roztok


2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml injekčního roztoku obsahuje bupivacaini hydrochloridum 5 mg.
Jedna ampulka (4 ml) obsahuje bupivacaini hydrochloridum 20 mg.

Pomocná látka se známým účinkem: jedna ampulka (4 ml) obsahuje 12,59 mg sodíku.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.


3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční roztok.

Čirý, bezbarvý roztok, prakticky bez viditelných částic.
pH roztoku je 5,0-6,5.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Subarachnoidální anestezie v chirurgii.

Sanergy Spinal 5 mg/ml injekční roztok je indikován k chirurgickým výkonům na dolních
končetinách, včetně kyčelního kloubu, které trvají 1,5-4 hodiny.
Tento léčivý přípravek je určen pro dospělé a děti všech věkových skupin.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí a dospívající starší než 12 let
Následující doporučení je třeba chápat jako návod pro použití u průměrného dospělého pacienta. Při
rozhodování o potřebné dávce je třeba vzít v úvahu fyzický stav pacienta a jinou souběžnou léčbu. Má
být použita nejnižší dávka anestetika potřebná k dosažení adekvátní hloubky anestezie. Doba trvání
anestezie závisí na podané dávce. Může být obtížné předpovědět hloubku anestezie, zejména při
použití izobarického injekčního roztoku.

Dávku je třeba snížit u starších pacientů a pacientek v pokročilém stadiu těhotenství (viz bod 4.4).

Následující tabulka 1 shrnuje doporučené dávkování pro navození účinné blokády u průměrného
dospělého pacienta. Pokud jde o hloubku anestezie a dobu trvání účinku, existují značné
interindividuální rozdíly.

Tabulka 1 Doporučené dávkování u dospělých


Indikace Koncentrace Objem Dávka Nástup
účinku
Trvání
účinku
mg/ml ml mg min hod
Chirurgické výkony
na dolních
končetinách, včetně
kyčelního kloubu
5,0 2-4 10-20 5-8 1,5-
Pediatrická populace

Novorozenci, kojenci a děti do 40 kg
Jedním z rozdílů mezi malými dětmi a dospělými je relativně velký objem CSF (cerebrospinální
tekutiny) u novorozenců a velmi malých dětí, a proto ve srovnání s dospělými je k dosažení stejné
úrovně nervové blokády potřeba relativně vyšší dávka (vyjádřeno jako dávka/kg tělesné hmotnosti).

Procedury regionální anestezie u dětí má provádět kvalifikovaný lékař obeznámený s touto populací
pacientů a technikami.

Dávky uvedené v tabulce 2 je třeba považovat jako doporučené pro použití u pediatrické populace.
Existují individuální odchylky. Faktory ovlivňující jednotlivé nervové blokády jsou popsány
v odborných učebnicích. Má být použita nejnižší dávka potřebná k dosažení adekvátní anestezie.

Tabulka 2 Doporučené dávky u novorozenců, kojenců a dětí

Tělesná hmotnost (kg) Dávka (mg/kg)
<5 0,40-0,5 až 15 0,30-0,15 až 40 0,25-0,
Způsob podání

Intratekální podání.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 nebo
na lokální anestetika amidového typu;
- akutní aktivní onemocnění centrální nervové soustavy, např. meningitida, tumory, poliomyelitida
a kraniální krvácení;
- spinální stenóza a aktivní onemocnění (např. spondylitida, tuberkulóza, tumor) nebo nedávné
trauma (např. fraktura) páteře;
- sepse;
- perniciózní anémie komplikovaná subakutní degenerací míchy;
- pyogenní infekce kůže v místě punkce nebo v nejbližším okolí;
- kardiogenní a hypovolemický šok;
- poruchy koagulace nebo probíhající antikoagulační léčba.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Subarachnoidální anestezii je možné provádět pouze na pracovištích s dostatečným personálním
a materiálním vybavením, tj. na úplně vybavených operačních sálech, kde je k dispozici zařízení
k resuscitaci a potřebná léčiva.

Podobně jako jiná anestetika může bupivakain vyvolat centrální a kardiovaskulární projevy akutní
toxicity, pokud dojde v důsledku použité techniky k vzestupu plazmatických koncentrací anestetika.
To je zvláště významné v případě náhodné intravaskulární aplikace nebo injekce do vysoce
vaskularizovaných oblastí těla. V souvislosti s vysokými plazmatickými koncentracemi bupivakainu

byly hlášeny případy komorové arytmie, fibrilace komor, náhlého kardiovaskulárního kolapsu a úmrtí.
Avšak není pravděpodobné, že v dávkovém rozmezí obvykle používaném pro subarachnoidální
anestezii bude dosaženo vysokých plazmatických koncentrací.

Před aplikací lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru musí být zajištěn intravenózní
přístup.

Lékař-anesteziolog zodpovědný za vedení anestezie musí postupovat tak, aby nedošlo
k intravaskulární aplikaci přípravku, a musí být obeznámen s postupy diagnostiky a léčby projevů
nežádoucích účinků, systémové toxicity a jiných komplikací. Pokud se objeví známky toxicity nebo
totální spinální blokády, je nutné aplikaci přípravku ihned přerušit (viz body 4.8 a 4.9).

Ačkoli je regionální anestezie často považována za optimální anestetickou techniku, někteří pacienti
vyžadují zvláštní pozornost, aby se snížilo riziko závažných nežádoucích účinků:
- starší pacienti a pacienti v celkově špatném zdravotním stavu;
- pacientky v pokročilém stádiu těhotenství;
- pacienti s částečnou nebo kompletní blokádou převodního systému, protože lokální anestetika
mohou zpomalovat srdeční vedení;
- pacienti s pokročilým onemocněním jater nebo těžkou poruchou funkce ledvin;
- pacienti s hypovolemií, protože se během subarachnoidální anestezie může náhle vyvinout
hypotenze bez ohledu na použité anestetikum. Hypotenze pozorovaná po intratekální aplikaci
u dospělých je u dětí ve věku do 8 let vzácná.
- pacienti léčení antiarytmiky třídy III (např. amiodaron) mají být pečlivě sledováni (včetně
monitorování EKG), protože účinky bupivakainu na srdce mohou být aditivní (viz bod 4.5).

Spinální anestezie může vyvolat hypotenzi a bradykardii. Riziko těchto komplikací lze snížit
injekčním podáním vazokostrikčních látek. Urgentně lze hypotenzi zvládnout intravenózním podáním
sympatomimetik, a to i opakovaně, pokud je třeba.

Vzácnou, avšak závažnou komplikací spinální anestezie je vysoká nebo totální spinální blokáda, která
má za následek útlum srdeční činnosti a dýchání. Kardiovaskulární deprese je způsobena extenzivní
blokádou sympatiku vedoucí k významné hypotenzi a bradykardii a někdy až k srdeční zástavě.
Respirační deprese je podporována blokádou nervů inervujících dýchací svaly, včetně bránice.

U starších pacientů a žen v pokročilém stádiu těhotenství existuje riziko vysoké či totální spinální
blokády. U těchto pacientů je potřebné snížit dávku (viz bod 4.2).

Bez ohledu na použité lokální anestetikum je v průběhu subarachnoidální anestezie nutno počítat
s možností rozvoje významné hypotenze.

Vzácným následkem subarachnoidální anestezie je neurologické poškození projevující se parestezií,
anestezií, motorickou slabostí a paralýzou. Občas mají tato postižení trvalý charakter.

Neurologická postižení, např. roztroušená skleróza, hemiplegie, paraplegie a neuromuskulární poruchy
nejsou subarachnoidální anestezií negativně ovlivněny, ale je třeba jim věnovat pozornost. Před
rozhodnutím pro anestezii je třeba zvážit přínosy a rizika pro pacienta.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (12,59 mg) sodíku v jedné ampulce, to znamená, že
je v podstatě „bez sodíku.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podávání bupivakainu a jiných lokálních anestetik nebo léčiv strukturálně podobných
lokálním anestetikům amidového typu, např. některá antiarytmika – lidokain, mexiletin a tokainid –
může vést k zesílení systémových toxických účinků, které jsou v tomto případě aditivní. Specifické
interakční studie s bupivakainem a antiarytmiky třídy III, např. amiodaronem, nebyly provedeny, ale
v tomto případě je potřebná zvýšená pozornost (viz bod 4.4).


4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Je třeba poznamenat, že bupivakain byl podáván velkému počtu těhotných žen a ženám ve fertilním
věku. Při podávání bupivakainu nebylo zaznamenáno žádné specifické poškození reprodukčních
funkcí žen ve fertilním věku ani vývoj malformací u těhotných žen (viz bod 5.3). Dávka anestetika má
být v pokročilých stádiích těhotenství snížena (viz bod 4.4).

Kojení
Bupivakain se do mateřského mléka vylučuje v malém množství a perorálně se špatně vstřebává, proto
se u kojených dětí nežádoucí účinky neočekávají. Proto je po anestezii s bupivakainem možné kojit.
Na základě nejnovějších údajů z literatury mohou matky dětí narozených v řádném termínu a starších
dětí obecně pokračovat v kojení jakmile jsou vzhůru, jsou ve stabilizovaném stavu a bdělé. Je však
třeba věnovat pozornost předčasně narozeným dětem a dětem s rizikem apnoe, hypotonie nebo
hypotenze, které by mohly být citlivější na malá množství bupivakainu, a proto mají být pečlivě
sledovány, zejména během prvních 24 hodin po aplikaci bupivakainu matce.

Fertilita
Nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu bupivakain-hydrochloridu na lidskou fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Vedle přímého anestetického účinku mohou mít lokální anestetika velmi mírný vliv na duševní funkce
a koordinaci pohybů a mohou dočasně zhoršit mobilitu a schopnost soustředění.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu
Profil nežádoucích účinků tohoto přípravku je podobný jako u dlouhodobě působících lokálních
anestetik podávaných subarachnoidálně. Nežádoucí účinky vyvolané přípravkem je nesnadné odlišit
od fyziologických projevů nervové blokády (např. snížení krevního tlaku, bradykardie, dočasná
retence moči), nežádoucích účinků způsobených přímo (např. hematom v míšním kanálu) nebo
nepřímo (např. meningitida, epidurální absces) hypodermickou jehlou či nežádoucími účinky
souvisejícími s únikem CSF (např. bolest hlavy po punkci dura mater).

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky jsou uvedeny v tabulce 3 podle tříd orgánových systémů MedDRA a konvence
frekvencí MedDRA: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100),
vzácné (≥1/10000 až <1/1000).

Tabulka 3 Nežádoucí účinky

Poruchy imunitního systému
Vzácné Alergické reakce, anafylaktický šok
Poruchy nervového systému
Časté Bolest hlavy
Méně časté Parestezie, paréza, dysestezie
Vzácné Paraplegie, paralýza, neuropatie, neinfekční arachnoiditida
Srdeční poruchy
Velmi časté Hypotenze, bradykardie
Vzácné Srdeční zástava
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Vzácné Respirační deprese
Gastrointestinální poruchy
Velmi časté Nauzea
Časté Zvracení

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně
Méně časté Svalová slabost, bolest zad
Poruchy ledvin a močových cest
Časté Retence moči, močová inkontinence

Popis vybraných nežádoucích účinků
Akutní systémová toxicita
Při doporučeném použití přípravku je nepravděpodobné, že by došlo k dosažení toxických
systémových koncentrací léčivé látky. Je-li však současně podáván s jinými lokálními anestetiky,
toxické účinky jsou aditivní a mohou způsobit systémové toxické reakce.

Léčba akutní toxicity
Pokud se objeví známky akutní systémové toxicity nebo totální spinální blokády, je třeba ihned
přerušit aplikaci anestetika a adekvátně léčit kardiovaskulární a neurologické projevy toxicity (křeče,
deprese CNS).

Pokud dojde k oběhové zástavě, zahajuje se okamžitě kardiopulmonální resuscitace podle platných
doporučení. Zásadní význam zde hrají optimalizace ventilace, podpora cirkulace a léčba acidózy,
protože hypoxie a acidóza zvyšují systémovou toxicitu lokálních anestetik.

Objeví-li se symptomy akutní systémové toxicity nebo totální subarachnoidální blokády, je třeba ihned
přerušit další podávání lokálního anestetika a bezodkladně léčit příznaky toxicity CNS (křeče, útlum)
zajištěním průchodnosti dýchacích cest, adekvátní ventilací a podáním antikonvulziv (např. thiopental
1-3 mg/kg, diazepam či midazolam i.v.). Podávání svalových relaxancií je možné až po navození
dostatečné poruchy vědomí, přičemž možnost tracheální intubace a umělé plicní ventilace jsou
předpokladem pro jejich použití.

Dojde-li k respirační zástavě, má se zahájit kardiopulmonální resuscitace podle platných doporučení.
Zásadní význam při léčbě toxicity má optimalizace oxygenace a ventilace (aby se zabránilo hypoxii
a/nebo hyperkapnii) a podpora oběhu, tj. úprava obsahu oběhového systému (nastolení euvolemie)
a léčba acidózy, protože hypoxie a acidóza zvyšují systémovou toxicitu lokálních anestetik. Dojde-li
k hypotenzi a/nebo bradykardii, je vhodná léčba podáváním intravenózních roztoků, vazopresorů
a/nebo pozitivně inotropních látek. Dětem se mají podávat dávky odpovídající jejich věku a tělesné
hmotnosti.

Pediatrická populace
Nežádoucí účinky u dětí jsou podobné těm u dospělých, avšak u dětí může být obtížné rozpoznat
časné projevy toxicity, zejména v případech, kdy je nervová blokáda prováděna v průběhu sedace
nebo celkové anestezie.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Při doporučeném použití přípravku je nepravděpodobné, že by došlo k dosažení toxických
systémových koncentrací léčivé látky. Jsou-li však současně podávána jiná lokální anestetika, dochází
k sumaci toxických účinků a mohou se objevit systémové toxické reakce (viz body 4.8.2 a 4.8.3).


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI


5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: lokální anestetika, amidy
ATC kód: N01BB
Bupivakain je lokálním anestetikem amidového typu. Po subarachnoidálním podání má rychlý nástup
účinku a středně dlouhý až dlouhodobý účinek. Doba účinku závisí na dávce.
Bupivakain, podobně jako jiná lokální anestetika, vyvolává reverzibilní blokádu propagace impulzů
nervovým vláknem zabráněním influxu sodíkových iontů přes membránu nervového vlákna.
Tento přípravek je ve srovnání s CSF při 20 °C mírně hyperbarický a při 37 °C mírně hypobarický.
Z praktického hlediska lze přípravek pokládat za izobarický roztok a jeho distribuce je pouze
minimálně ovlivněna polohou těla.
Roztoky bez obsahu glukosy (izobarické) vykazují méně reprodukovatelnou úroveň blokády, ale delší
účinek ve srovnání s hyperbarickými roztoky.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Bupivakain má hodnotu disociační konstanty (pKa) rovnu 8,2 a hodnotu rozdělovacího koeficientu (D)
rovnu 346; 25 °C n-oktanol/fosfátový pufr pH 7,4. Aktivita metabolitů bupivakainu je nižší než
aktivita bupivakainu.

Absorpce
Bupivakain vykazuje úplnou bifazickou absorpci ze subarachnoidálního prostoru s poločasy absorpce
50 minut, resp. 408 minut. Pomalejší fáze absorpce je limitujícím faktorem pro eliminaci bupivakainu.
Zdánlivý eliminační biologický poločas je delší než eliminační poločas po intravenózní aplikaci.
Plazmatické koncentrace po intratekální aplikaci jsou nízké ve srovnání s jinými postupy regionální
anestezie, což je dáno nízkou dávkou potřebnou pro subarachnoidální anestezii. Obecně platí, že
na každých 100 mg aplikovaného léčiva dochází ke zvýšení plazmatické koncentrace o 0,4 mg/l.
Tudíž po podání 20 mg je plazmatická koncentrace asi 0,1 mg/l.

Biotransformace
Bupivakain má po intravenózním podání hodnotu celkové plazmatické clearance (Clp) 0,58 l/min,
hodnotu distribučního objemu v ustáleném stavu (Vd ss) 73 l, eliminační biologický poločas (t1/2)
2,7 hodin a střední hepatální extrakční poměr (EH) 0,38. Je z 96 % vázán na plazmatické proteiny,
zejména na kyselý α-l-glykoprotein. Clearance bupivakainu je téměř úplně zprostředkována jaterním
metabolismem a je závislá spíše na aktivitě jaterních enzymů než na průtoku krve játry.
Bupivakain snadno prochází placentární bariérou a brzy je dosaženo rovnovážné koncentrace volné
frakce. Stupeň vazby na plazmatické proteiny je u plodu menší, což má za následek celkové nižší
plazmatické koncentrace u plodu.
Bupivakain se vylučuje do mateřského mléka, nicméně toto množství nepředstavuje u kojených dětí
žádné riziko.
Bupivakain je intenzivně metabolizován v játrech, především aromatickou hydroxylací na hydroxybupivakain a N-dealkylací na pipekolylxylidin (PPX). Obě reakce jsou zprostředkovány
izoenzymy 3A4 cytochromu P450.

Eliminace
V průběhu 24 hodin se asi 1 % podané dávky bupivakainu vyloučí do moči v nezměněné formě a asi
% jako N-desalkylovaný metabolit PPX. Plazmatické koncentrace PPX a 4-hydroxybupivakainu
v průběhu kontinuálního podávání jsou ve srovnání s bupivakainem nízké.

Pediatrická populace
Farmakokinetika bupivakainu u dětí je podobná té u dospělých.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti


Na základě farmakologických studií, studií akutní a chronické toxicity, reprodukční toxicity, studií
mutagenního potenciálu a lokální toxicity nebyla odhalena žádná rizika pro člověka kromě
farmakodynamických účinků, které je možné očekávat po podání vysokých dávek bupivakainu (např.
symptomy centrální toxicity a kardiotoxicity).


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Chlorid sodný
Hydroxid sodný nebo koncentrovaná kyselina chlorovodíková (na úpravu pH)
Voda pro injekci

6.2 Inkompatibility

Obecně se nedoporučuje kombinovat jiné látky s injekčními roztoky pro subarachnoidální anestezii.

6.3 Doba použitelnosti

let

Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Chraňte před mrazem.

6.5 Druh obalu a obsah balení

ml injekčního roztoku v ampulce z bezbarvého borosilikátového skla hydrolytické třídy I o objemu
ml, s linkou nebo bodem zlomu.
ampulek je uloženo v PVC vložce.
vložka je zabalena v kartonové krabičce.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Roztok neobsahuje konzervační látky a je určen pouze k jednorázovému použití. Použijte okamžitě po
otevření! Veškerý nepoužitý roztok zlikvidujte-

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.


7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

AS GRINDEKS.
Krustpils iela 53, Rīga, LV-1057, Lotyšsko
Tel: +371 67083 Fax: +371 67083 E-mail: grindeks@grindeks.lv


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

01/671/16-C



9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 25. 10.

10. DATUM REVIZE TEXTU

15. 1.