Sandimmun neoral Užívání po expiraci, upozornění a varování

Lékařský dohled
Sandimmun Neoral mohou předepisovat pouze lékaři se zkušeností s imunosupresivní léčbou, kteří
mohou náležitě sledovat nemocného, včetně pravidelného celkového fyzikálního vyšetření, měření
krevního tlaku a kontroly laboratorních bezpečnostních parametrů. Nemocní po transplantaci mají být
léčeni v zařízeních s náležitým laboratorním vybavením a dalším pomocným zdravotnickým
vybavením. Lékař odpovědný za udržovací léčbu musí dostat úplné informace potřebné pro sledování
nemocného.

Lymfomy a jiné malignity
Podobně jako jiná imunosupresiva zvyšuje cyklosporin riziko vzniku lymfomů a jiných malignit
postihujících zejména kůži. Zdá se, že zvýšené riziko souvisí spíše s mírou a délkou imunosuprese než
s určitým použitým přípravkem.

Z tohoto důvodu je nutné opatrně používat léčebný režim s kombinací více imunosupresiv (včetně
cyklosporinu), protože může vést ke vzniku lymfoproliferativních onemocnění nebo nádorových
onemocnění solidních orgánů, z nichž některé, jak bylo zaznamenáno, skončily fatálně.

S ohledem na potenciální riziko malignit kůže by pacienti léčení přípravkem Sandimmun Neoral,
zejména léčení pro psoriázu nebo atopickou dermatitidu, měli být upozorněni, že se nemají vystavovat
přímému slunečnímu záření a nesmí být současně léčeni UVB ozařováním nebo PUVA
fotochemoterapií.

Infekce
Podobně jako u jiných imunosupresiv predisponuje léčba cyklosporinem pacienty k rozvoji různých
bakteriálních, mykotických, parazitárních a virových infekcí, často oportunními patogeny. U pacientů
užívajících cyklosporin byla zjištěna aktivace latentních polyomavirových infekcí, které mohou vést
k polyomavirové nefropatii (PVAN), zejména BK virus nefropatii (BKVN) nebo JC virové
progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML). Tyto stavy jsou často spojené s vysokou celkovou
imunosupresivní zátěží a měly by být brány v potaz při diferenciální diagnostice imunosuprimovaných
pacientů se zhoršenou funkcí ledvin nebo neurologickými příznaky. Byly hlášené vážné a/nebo fatální
následky. Proto musí být, zejména u nemocných dlouhodobě užívajících kombinovanou
imunosupresivní léčbu, učiněna efektivní preventivní a léčebná opatření.

Renální toxicita
Jako častá a potenciálně závažná komplikace se může během léčby přípravkem Sandimmun Neoral
vyskytnout zvýšení sérového kreatininu a močoviny. Tyto funkční změny jsou závislé na dávce a jsou
zpočátku reverzibilní, obvykle reagují na snížení dávky. Během dlouhodobé léčby mohou u některých
nemocných nastat strukturální změny ledvin (např. intersticiální fibróza), které musí být u nemocných
po transplantaci ledvin odlišeny od změn vzniklých v důsledku chronických rejekcí. Je proto nutné
v této souvislosti pravidelně kontrolovat renální funkce v souladu s místními předpisy (viz body 4.2 a
4.8).

Hepatotoxicita
Sandimmun Neoral může také v závislosti na dávce způsobit reverzibilní zvýšení sérového bilirubinu
a jaterních enzymů (viz bod 4.8). U pacientů léčených cyklosporinem došlo v období po registraci
k vyžádaným a spontánním hlášením hepatotoxicity a poškození jater, které zahrnovaly cholestázu,
žloutenku, hepatitidu a selhání jater. Nejvíce případů bylo u pacientů s významnými komorbiditami,
základními onemocněními a dalšími ovlivňujícími faktory včetně komplikací infekcemi a současné
léčby léky s hepatotoxickým potenciálem. V některých případech, především u transplantovaných
pacientů, byly hlášeny fatální následky (viz bod 4.8). Je třeba pečlivě sledovat hodnoty vyšetření

funkčních hepatálních testů. Při abnormálních hodnotách může být nutné snížit dávkování (viz body
4.2 a 5.2).

Starší pacienti (65 let a více)
U starších pacientů je nutno zvláště pečlivě monitorovat funkci ledvin.

Monitorování hladin cyklosporinu (viz bod 4.2)
U pacientů po transplantaci, kteří užívají Sandimmun Neoral, je rutinní monitorování hladin
cyklosporinu důležitým bezpečnostním opatřením. K monitorování hladin cyklosporinu v plné krvi se
dává přednost metodám používajícím specifických monoklonálních protilátek (měření hladin
původního léku). Ke stejnému účelu (měření hladiny původního léku) lze použít i metody
vysokoúčinné kapalinové chromatografie (HPLC). Při použití plazmy nebo séra je nezbytné dodržovat
standardní protokol separace (čas a teplotu). Počáteční monitorování pacientů po transplantaci jater je
možné provádět buď specifickými monoklonálními protilátkami, nebo současným hodnocením jak
specifickými, tak i nespecifickými monoklonálními protilátkami, aby bylo stanoveno dávkování
zajišťující adekvátní imunosupresi.

U jiných indikací než transplantací se doporučuje občasné sledování hladin cyklosporinu v krvi, např.
pokud je Sandimmun Neoral podáván současně s látkami, které mohou ovlivnit farmakokinetiku
cyklosporinu nebo v případě neobvyklé klinické odpovědi (např. nízká účinnost nebo vyšší intolerance
při renální dysfunkci).

Koncentrace cyklosporinu v krvi, plazmě a séru je pouze jedním z mnoha faktorů určujících klinický
stav nemocného, a proto jsou tyto výsledky v souvislosti s jinými klinickými a laboratorními
parametry pouze vodítkem při úpravě dávkování.

Hypertenze
Při léčbě přípravkem Sandimmun Neoral je nutné pravidelné sledování krevního tlaku, pokud se
vyvine hypertenze, musí být zahájena vhodná antihypertenzní léčba. Přednost by měla mít
antihypertenziva, která nenarušují farmakokinetiku cyklosporinu, např. isradipin (viz bod 4.5).

Zvýšené krevní lipidy
Vzhledem k tomu, že v ojedinělých případech bylo popsáno, že Sandimmun Neoral působí nepatrné
reverzibilní zvýšení krevních lipidů, doporučuje se před léčbou a po prvním měsíci léčby stanovit
hladinu lipidů v krvi. Dojde-li k jejich zvýšení, je třeba zvážit možnost zahájení diety s omezením
tuků, případně by měla být zvážena redukce dávky cyklosporinu.

Hyperkalémie
Cyklosporin zvyšuje riziko hyperkalémie, zejména u nemocných s poruchou funkce ledvin. Zvýšená
opatrnost je nutná při současném podávání cyklosporinu a kalium šetřících léků (např. kalium šetřících
diuretik, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), blokátorů receptorů angiotenzinu II),
léků obsahujících kalium, jakož i u pacientů, kteří jsou na dietě s vysokým obsahem kalia. V těchto
případech se doporučuje kontrolovat kalémii.

Hypomagnezémie
Cyklosporin zvyšuje vylučování hořčíku. To může vést k symptomatické hypomagnezémii, zejména
v období kolem transplantace. Doporučuje se proto v peritransplantačním období kontrolovat sérové
hladiny hořčíku, zejména u nemocných s přítomností neurologických symptomů. Je-li to považováno
za nutné, měl by být podán hořčík jako doplňková léčba.

Hyperurikémie
Zvýšená opatrnost je vyžadována při léčbě nemocných s hyperurikémií.

Živé atenuované vakcíny
Během léčby cyklosporinem může být vakcinace méně účinná; je nutné se vyvarovat očkování živou
atenuovanou vakcínou (viz bod 4.5).


Interakce
Pozornost je třeba věnovat současnému podávání cyklosporinu s léky, které podstatně zvyšují nebo
snižují hladiny cyklosporinu v plazmě inhibicí nebo indukcí CYP3A4 a/nebo P-gp (viz bod 4.5).

Při zahájení souběžného užívání cyklosporinu s aktivními látkami, které zvyšují hladiny cyklosporinu
nebo s látkami se synergickým nefrotoxickým účinkem, je nutno monitorovat renální toxicitu (viz bod
4.5). Je třeba pečlivě sledovat klinický stav pacienta. Může být nutné monitorovat hladinu
cyklosporinu v krvi a upravit jeho dávku.

Cyklosporin a takrolimus nemají být užívány současně (viz bod 4.5).

Cyklosporin je inhibitor CYP3A4, efluxního transportního systému P-gp mnoha léků a transportních
proteinů organických aniontů (OATP) a může zvýšit plazmatické hladiny současně podávaných látek,
které jsou substráty tohoto enzymu a/nebo transportéru. Při současném podávání cyklosporinu
s takovými léky je třeba opatrnosti nebo by současné užívání mělo být vyloučeno (viz bod 4.5).
Cyklosporin zvyšuje expozici inhibitorů HMG-CoA reduktázy (statiny). Pokud jsou statiny souběžně
podávány s cyklosporinem, měla by být jejich dávka snížena nebo by se současnému užití s určitými
statiny mělo zabránit podle doporučení uvedených v jejich informacích o přípravku. U pacientů
s příznaky nebo projevy myopatie, nebo u těch se zvýšenými rizikovými faktory s predispozicí
k závažnému poškození ledvin, včetně renálního selhání způsobeného rhabdomyolýzou, je nutné léčbu
statiny dočasně vysadit nebo přerušit (viz bod 4.5).

Při současném užívání cyklosporinu a lerkandipinu došlo k 3násobnému zvýšení AUC lerkandipinu a
AUC cyklosporinu se zvýšila o 21 %. Proto by se cyklosporin neměl užívat ve stejnou dobu s
lerkandipinem. Podání cyklosporinu 3 hodiny po lerkandipinu nezpůsobilo změnu AUC lerkandipinu,
ale AUC cyklosporinu vzrostla o 27 %. Tuto kombinaci je proto třeba podávat opatrně a s intervalem
mezi podáním lerkandipinu a cyklosporinu minimálně 3 hodiny.

Upozornění pro jiné indikace než transplantace
Pacienti s poruchou funkce ledvin (vyjma nefrotického syndromu s přijatelným stupněm poškození
ledvin), nekontrolovanou hypertenzí, nekontrolovanými infekcemi nebo zhoubnými nádory nesmějí
dostávat cyklosporin.

Před zahájením léčby je nutné stanovit výchozí hodnotu renálních funkcí, a to pomocí minimálně dvou
měření eGFR. Renální funkce musí být kontrolovány opakovaně během léčby, aby bylo možné
upravovat dávku (viz bod 4.2).

Upozornění při léčbě endogenní uveitidy
Sandimmun Neoral by měl být podáván s opatrností u pacientů s neurologickou manifestací
Behçetova syndromu. Neurologický stav těchto pacientů musí být pečlivě sledován.

S použitím přípravku Sandimmun Neoral u dětí s endogenní uveitidou jsou pouze omezené zkušenosti.

Upozornění při léčbě nefrotického syndromu
U pacientů s abnormálními hodnotami renálních funkcí již před zahájením léčby by měla být léčba
zahájena dávkou 2,5 mg/kg/den. Tito pacienti musejí být velmi pečlivě monitorováni.

U některých pacientů může být obtížné odlišit renální dysfunkci vyvolanou přípravkem Sandimmun
Neoral od změn souvisejících se samotným nefrotickým syndromem. To vysvětluje, proč byly ve
vzácných případech popsány při léčbě přípravkem Sandimmun Neoral strukturální změny v ledvinách,
při nichž nedošlo ke zvýšení sérového kreatininu. U pacientů se steroid-dependentní nefropatií s
minimálními změnami, kteří užívají Sandimmun Neoral déle než jeden rok, je nutné zvážit biopsii
ledvin.

U pacientů s nefrotickým syndromem léčených imunosupresivy (včetně cyklosporinu) byl ojediněle
popsán výskyt malignit (včetně Hodgkinova lymfomu).


Upozornění při léčbě revmatoidní artritidy
Po 6 měsících léčby je třeba kontrolovat renální funkce v intervalu 4-8 týdnů, v závislosti na stabilitě
onemocnění, dalších souběžných onemocněních a souběžně užívaných lécích. Častější kontroly jsou
nezbytné, pokud se zvýší dávka přípravku Sandimmun Neoral nebo při zahájení souběžného podávání
nesteroidních antiflogistik či zvýšení jejich dávky.

Přerušení léčby je nezbytné i tehdy, pokud nelze hypertenzi vzniklou během léčby přípravkem
Sandimmun Neoral upravit vhodnou antihypertenzní léčbou.

Stejně jako při dlouhodobé léčbě jinými imunosupresivy je nutno mít na paměti zvýšené riziko
výskytu lymfoproliferativních onemocnění. Zvýšenou opatrnost je třeba dodržovat při kombinované
léčbě přípravkem Sandimmun Neoral a methotrexátem, a to z důvodu synergického nefrotoxického
účinku.

Upozornění při léčbě psoriázy
Přerušení léčby je nezbytné, pokud nelze hypertenzi vzniklou během léčby přípravkem Sandimmun
Neoral upravit vhodnou léčbou.

Starší pacienti by měli být léčeni pouze při invalidizující psoriáze a renální funkce by u nich měly být
kontrolovány zvlášť pečlivě.

S použitím přípravku Sandimmun Neoral u dětí s psoriázou jsou pouze omezené zkušenosti.

Při léčbě cyklosporinem, stejně jako při konvenční léčbě imunosupresivy, byl u nemocných
s psoriázou popsán výskyt malignit (zejména kožních). Při kožních lézích netypických pro lupenku
nebo při podezření na malignitu nebo premalignitu je nezbytné před zahájením léčby přípravkem
Sandimmun Neoral provést jejich bioptické vyšetření. Nemocní s maligními nebo premaligními
změnami kůže se smějí léčit přípravkem Sandimmun Neoral pouze po odpovídající léčbě těchto lézí a
pokud pro úspěšnou léčbu psoriázy neexistuje jiná možnost.

U několika nemocných s psoriázou léčených přípravkem Sandimmun Neoral se vyskytly
lymfoproliferativní poruchy. Reagovaly však příznivě na okamžité přerušení léčby.

Pacienti užívající Sandimmun Neoral nesmí být současně léčeni UVB ozařováním nebo PUVA
fotochemoterapií.

Upozornění při léčbě atopické dermatitidy
Přerušení léčby je nezbytné, pokud nelze hypertenzi vzniklou během léčby přípravkem Sandimmun
Neoral upravit vhodnou antihypertenzní léčbou.

Zkušenosti s použitím přípravku Sandimmun Neoral u dětí s atopickou dermatitidou jsou omezené.

Starší pacienti by měli být léčeni pouze při invalidizující atopické dermatitidě a renální funkce by
u nich měly být kontrolovány zvlášť pečlivě.

Exacerbace atopické dermatitidy jsou doprovázeny benigními lymfadenopatiemi, které vždy vymizí
spontánně nebo při celkovém zlepšení onemocnění.

Lymfadenopatie zjištěná při léčbě cyklosporinem by měla být pravidelně kontrolována.

Lymfadenopatie perzistující i při ústupu aktivity onemocnění by měla být preventivně biopticky
vyšetřena, aby bylo možné vyloučit lymfom.

Aktivní infekci Herpes simplex je vhodné nechat před zahájením léčby přípravkem Sandimmun
Neoral odeznít. Objeví-li se během podávání přípravku Sandimmun Neoral a pokud nejde o infekci se
závažným průběhem, není to nezbytný důvod k přerušení léčby.


Kožní infekce kmenem Staphylococcus aureus není absolutní kontraindikací pro léčbu přípravkem
Sandimmun Neoral, ale měla by být upravena vhodným antibiotikem. Perorální podávání
erytromycinu není vhodné, protože může vyvolat zvýšení koncentrace cyklosporinu v krvi (viz bod
4.5). Pokud není jiná alternativa léčby, doporučuje se pečlivě monitorovat hladinu cyklosporinu v krvi,
renální funkce a nežádoucí účinky cyklosporinu.

Pacienti užívající Sandimmun Neoral by neměli být současně léčeni UVB ozařováním nebo PUVA
fotochemoterapií.

Pediatrické užití při jiných indikacích než transplantačních
Odpovídající zkušenosti s použitím přípravku Sandimmun Neoral nejsou s výjimkou léčby
nefrotického syndromu dostupné; proto jeho použití u dětí mladších 16 let pro netransplantační
indikace s výjimkou nefrotického syndromu nelze doporučit.

Zvláštní pomocné látky: glyceromakrogol-hydroxystearát / hydrogenricinomakrogol Sandimmun Neoral obsahuje glyceromakrogol-hydroxystearát / hydrogenricinomakrogol 2000, který
může způsobit podráždění žaludku a průjem.

Zvláštní pomocné látky: ethanol
Tento léčivý přípravek obsahuje 94,70 mg alkoholu (ethanolu) v jednom ml, což odpovídá 12 % v/v.
Množství 500 mg alkoholu v dávce 500 mg tohoto léčivého přípravku odpovídá méně než 13 ml piva
nebo 5 ml vína. Takto malé množství alkoholu v tomto léčivém přípravku nemá žádné znatelné
účinky.