Sandimmun neoral Dávkování a způsob podání

Dávkování
Dané dávkovací rozmezí pro perorální podání slouží pouze jako doporučení.

Denní dávka přípravku Sandimmun Neoral by měla být rozdělena do dvou dávek rovnoměrně
podaných během dne. Doporučuje se, aby byl Sandimmun Neoral podáván v pevném režimu
s ohledem na denní dobu a vztah k jídlu.

Sandimmun Neoral může být předepsán pouze lékařem se zkušeností s imunosupresivní terapií a/nebo
transplantací orgánů nebo v úzké spolupráci s ním.

Transplantace
Transplantace parenchymatózních orgánů
Léčba přípravkem Sandimmun Neoral musí být zahájena nejpozději 12 hodin před operací dávkou 15 mg/kg/den rozdělenou do dvou dílčích dávek. Tato dávka se podává denně po dobu 1-2 týdnů po
operaci a dále se dávka postupně snižuje podle hladin cyklosporinu v krvi a v souladu s místním
imunosupresivním protokolem až na udržovací dávku asi 2-6 mg/kg rozdělenou do dvou dílčích
dávek.

Pokud je Sandimmun Neoral podáván s jinými imunosupresivy (např. kortikosteroidy nebo jako
součást troj- nebo čtyřkombinace), mohou být použity pro zahájení terapie nižší dávky (např. 3 až
mg/kg/den podávané opět rozdělené do 2 dílčích dávek pro zahajovací léčbu).

Transplantace kostní dřeně
Počáteční dávka se podává den před transplantací. Ve většině případů se dává přednost intravenózní
infuzi (Sandimmun koncentrát pro infuzní roztok). Doporučená intravenózní dávka cyklosporinu je 5 mg/kg/den. V této dávce se pokračuje formou infuzí během bezprostředního období po transplantaci
po dobu až dvou týdnů, než se přejde na perorální udržovací léčbu přípravkem Sandimmun Neoral v
denní dávce asi 12,5 mg/kg rozdělenou do dvou dílčích dávek.

V udržovací léčbě se pokračuje po dobu alespoň 3 měsíců (raději 6 měsíců), než se dávka postupně
sníží během jednoho roku po transplantaci na nulu.

Jestliže se k zahájení terapie použije Sandimmun Neoral, doporučuje se den před transplantací podat
denní dávku 12,5-15 mg/kg rozdělenou do dvou dílčích dávek.


Při gastrointestinálních obtížích, které mohou snížit vstřebávání, může být nutné podávat vyšší
perorální dávky přípravku Sandimmun Neoral nebo použít intravenózní léčbu (Sandimmun koncentrát
pro infuzní roztok).

U některých nemocných dojde po vynechání léčby cyklosporinem k rozvoji choroby z reakce mezi
transplantátem a příjemcem (GVHD), ale odpověď na opětovné zavedení léčby je obvykle příznivá.
V takových případech je zahajovací perorální dávka 10-12,5 mg/kg/den s následným denním
podáváním udržovací perorální dávky, která prokázala při předchozím podání dostatečnou účinnost. K
léčbě mírné chronické GVHD je možné podávat nízké dávky přípravku Sandimmun Neoral.

Dávkování u jiných indikací než transplantací
Pokud se Sandimmun Neoral používá u jiných indikací než transplantací, je nutné dodržovat
následující obecná pravidla:

Před zahájením léčby je nutné stanovit výchozí hodnotu renálních funkcí, a to pomocí minimálně dvou
měření. Pro odhad glomerulární filtrace (eGFR) u dospělých pacientů se může použít rovnice MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease), u pediatrických pacientů by měl být k odhadu eGFR použit
vzorec vhodný pro děti. Vzhledem k tomu, že Sandimmun Neoral může zhoršit renální funkce, je třeba
tyto funkce často kontrolovat. Pokud eGFR klesne o více než 25 % pod výchozí hodnotu při více než
jednom měření, musí se dávka přípravku Sandimmun Neoral snížit o 25-50 %. Pokud eGFR klesne
pod výchozí hodnotu o více než 35 %, je nutné zvážit další redukci dávky přípravku Sandimmun
Neoral. Tato doporučení platí i tehdy, jsou-li hodnoty kreatininu ještě v normálním laboratorním
rozmezí. Pokud snížení dávky není dostačující a eGFR se nezlepší během jednoho měsíce, měla by být
léčba přípravkem Sandimmun Neoral přerušena (viz bod 4.4).

Je nutné pravidelné sledování krevního tlaku.

Před zahájením terapie je nutné stanovit sérový bilirubin a parametry, které určují funkci jater, a
během léčby je nutné tyto hodnoty pečlivě sledovat. Před zahájením léčby a pravidelně během léčby
se rovněž doporučuje stanovit a sledovat sérové lipidy, draslík, hořčík a kyselinu močovou.

U jiných indikací než transplantací je vhodné občas sledovat hladinu cyklosporinu v krvi, např. pokud
je Sandimmun Neoral podáván současně s látkami, které mohou ovlivnit farmakokinetiku
cyklosporinu nebo v případě neobvyklé klinické odpovědi (např. nízká účinnost nebo vyšší intolerance
při renální dysfunkci).

Obvyklý způsob podání je ústy. Pokud je používán koncentrát pro přípravu infuzního roztoku, je třeba
věnovat velkou pozornost podání adekvátní intravenózní dávky odpovídající perorální dávce.
Doporučuje se konzultovat lékaře zkušeného v podávání cyklosporinu.

Celková denní dávka nesmí nikdy přesáhnout 5 mg/kg, s výjimkou pacientů se zrak ohrožující
endogenní uveitidou a dětí s nefrotickým syndromem.

Pro udržovací léčbu musí být individuálně stanovena nejnižší účinná a dobře tolerovaná dávka.

U pacientů, u kterých není během stanovené doby (bližší informace viz níže) dosaženo uspokojivého
zlepšení nebo účinná dávka není v souladu se stanovenými bezpečnostními doporučeními, by měla být
léčba přípravkem Sandimmun Neoral přerušena.

Endogenní uveitida
K navození remise se doporučuje podávat perorálně dávku 5 mg/kg/den rozdělenou do dvou dávek, a
to až do dosažení remise aktivního uveálního zánětu a zlepšení ostrosti zraku. U refrakterních případů
může být dávka po omezenou dobu zvýšena až na 7 mg/kg/den.

Jestliže se onemocnění nepodařilo zvládnout dostatečně samotným přípravkem Sandimmun Neoral,
lze k dosažení remise nebo k překonání zánětlivých očních příhod přidat systémovou léčbu

kortikosteroidy v denních dávkách 0,2-0,6 mg/kg prednisonu nebo jeho ekvivalentu. Po třech měsících
může být dávka kortikosteroidů snížena na nejnižší účinnou dávku.

Při udržovací léčbě musí být dávky postupně sníženy na nejnižší účinné množství, které v období
remise nesmí přesáhnout 5 mg/kg/den.

Před použitím imunosupresiv musí být vyloučena infekční příčina uveitidy.

Nefrotický syndrom
K navození remise se doporučuje denní dávku rozdělit do dvou dílčích dávek perorálně.

Jsou-li (s výjimkou proteinurie) renální funkce v normě, doporučená denní dávka je:
- dospělí: 5 mg/kg,
- děti: 6 mg/kg.

U nemocných se zhoršenými renálními funkcemi nesmí počáteční dávka přesáhnout 2,5 mg/kg/den.

Není-li účinek samotného přípravku Sandimmun Neoral dostatečný, zejména u steroid-rezistentních
pacientů, doporučuje se kombinace přípravku Sandimmun Neoral s nízkými perorálními dávkami
kortikosteroidů.

Doba do zlepšení se pohybuje od 3 do 6 měsíců v závislosti na typu glomerulopatie. Není-li po této
době dosaženo uspokojivého terapeutického účinku, musí být léčba přípravkem Sandimmun Neoral
ukončena.

Dávkování je nutné individuálně upravit dle účinnosti (proteinurie) a bezpečnosti. Dávky by však
neměly u dospělých překročit 5 mg/kg za den, u dětí 6 mg/kg za den.

Pro udržovací léčbu musí být dávka pozvolna snižována až na nejnižší účinnou dávku.

Revmatoidní artritida
Po dobu prvních 6 týdnů léčby se doporučuje dávka 3 mg/kg/den rozdělená do dvou dílčích dávek.
Pokud není během této doby účinek léčby dostatečný, je možné denní dávku postupně zvyšovat podle
individuální tolerance nemocného, nesmí však přesáhnout 5 mg/kg. K dosažení plné účinnosti může
léčba přípravkem Sandimmun Neoral vyžadovat až 12 týdnů.

Pro udržovací léčbu musí být dávka individuálně titrována podle snášenlivosti až na nejnižší účinnou
dávku.

Sandimmun Neoral lze podávat v kombinaci s nízkou dávkou kortikosteroidů a/nebo nesteroidních
antiflogistik (NSAID; viz bod 4.4). Sandimmun Neoral je možné podávat v kombinaci s nízkou
týdenní dávkou methotrexátu pacientům, jejichž terapeutická odpověď na samotný methotrexát není
dostatečná. V takových případech se podává počáteční dávka přípravku Sandimmun Neoral
2,5 mg/kg/den rozdělená do dvou dávek. Toto množství lze podle snášenlivosti zvýšit.

Psoriáza
Léčba přípravkem Sandimmun Neoral smí být zahájena pouze lékařem se zkušeností v diagnostice a
léčbě psoriázy. Léčba musí být individualizována tak, aby odpovídala variabilitě onemocnění.
K navození remise se doporučuje počáteční dávka 2,5 mg/kg/den rozdělená do dvou dílčích dávek.
Nedojde-li po jednom měsíci léčby ke zlepšení, je možné denní dávku postupně zvyšovat, ale neměla
by překročit 5 mg/kg/den. U nemocných, u nichž nebylo v průběhu 6 týdnů při dávce 5 mg/kg/den
dosaženo uspokojivého zlepšení psoriatických lézí, nebo u těch pacientů, u kterých není účinná dávka
v souladu s bezpečnostními doporučeními, by měla být léčba přípravkem Sandimmun Neoral
přerušena (viz bod 4.4).

U nemocných, jejichž stav vyžaduje rychlé zlepšení, je možné podávat počáteční dávky 5 mg/kg/den.
Jakmile je dosaženo uspokojivého léčebného efektu, je možné léčbu přípravkem Sandimmun Neoral

přerušit a v případě následného relapsu je možné léčbu přípravku Sandimmun Neoral znovu zahájit
dříve účinnou dávkou. U některých pacientů je však nezbytná kontinuální udržovací terapie.

Pro udržovací léčbu je nutné dávky individuálně titrovat na nejnižší účinnou dávku. Dávky nesmí
přesáhnout 5 mg/kg za den.

Atopická dermatitida
Léčba přípravkem Sandimmun Neoral smí být zahájena pouze lékařem se zkušeností v diagnostice a
léčbě atopické dermatitidy. Léčba musí být přísně individuální, odpovídající variabilitě onemocnění.
Doporučované denní dávky se pohybují v rozmezí mezi 2,5 mg-5,0 mg/kg/den a podávají se rozdělené
do dvou dílčích dávek. Pokud není počáteční dávkou 2,5 mg/kg/den dosaženo během dvou týdnů
uspokojivého léčebného efektu, je možné dávku rychle zvýšit na maximální dávku 5,0 mg/kg/den.
U zvlášť závažných případů je možné dosáhnout rychlého terapeutického účinku, pokud je terapie
zahájena hned dávkou 5,0 mg/kg/den. Po dosažení odpovídajícího terapeutického účinku by měla být
dávka postupně snižována, a pokud to stav onemocnění dovoluje, měl by být Sandimmun Neoral
úplně vysazen. Případný relaps je možné zvládnout další léčebnou kúrou přípravkem Sandimmun
Neoral.

Pro dosažení uspokojivého terapeutického účinku stačí někdy léčba po dobu 8 týdnů, ale pro dosažení
léčebného výsledku byla dobře tolerována i léčba trvající jeden rok (za předpokladu dodržení
doporučení pro monitorování hladin cyklosporinu v průběhu podávání přípravku Sandimmun Neoral,
viz výše).

Přechod z perorálních forem Sandimmunu na perorální formy Sandimmun Neoral
Dostupná data ukazují, že po převedení pacienta z perorálně podávaného Sandimmunu na Sandimmun
Neoral v poměru 1:1 jsou minimální koncentrace cyklosporinu v ustáleném stavu v plné krvi
srovnatelné. Přesto se mohou u mnoha pacientů vyskytnout vyšší vrcholové koncentrace (cmax) i
zvýšená expozice léku (AUC). U malého procenta pacientů mohou být tyto rozdíly výraznější a
mohou mít klinický význam. Navíc, ve srovnání s perorálně podávaným přípravkem Sandimmun, je
absorpce cyklosporinu z perorálního přípravku Sandimmun Neoral méně variabilní a korelace mezi
lékovou hladinou v krvi a expozicí (vyjádřeno v AUC) je mnohem větší.

Protože přechod z perorálně podávaného Sandimmunu na perorální Sandimmun Neoral může vyvolat
zvýšenou expozici léku, měla by být dodržována následující pravidla:

U pacientů po transplantaci by měla být počáteční dávka perorálního přípravku Sandimmun Neoral
stejná, jako byla dávka perorálně podávaného Sandimmunu. Minimální hladiny koncentrací
cyklosporinu v plné krvi by měly být monitorovány během 4-7 dnů od převedení na Sandimmun
Neoral. Navíc by v prvních 2 měsících po převedení na Sandimmun Neoral měly být sledovány
bezpečnostní parametry léčby (renální funkce a krevní tlak). Jestliže jsou minimální koncentrace
cyklosporinu v ustáleném stavu v krvi mimo terapeutické rozmezí a/nebo se zhorší klinické
bezpečnostní ukazatele léčby, je nutné odpovídajícím způsobem upravit dávku.

U pacientů léčených pro jiné indikace než jsou transplantace by měla být počáteční dávka přípravku
Sandimmun Neoral také stejná, jako byla dávka perorálně podávaného Sandimmunu. Druhý, čtvrtý a
osmý týden po převedení na Sandimmun Neoral by měly být sledovány renální funkce a měřen krevní
tlak. Jestliže krevní tlak výrazně překračuje hodnoty před konverzí nebo jestliže eGFR klesne o více
než 25 % pod hodnotu před zahájením léčby perorálně podávaným Sandimmunem při opakovaném
měření, měla by být dávka snížena (viz bod 4.4). V případě neočekávané toxicity léčivého přípravku
nebo neúčinné léčby musejí být hladiny cyklosporinu v krvi také monitorovány.

Přechod mezi perorálními formami cyklosporinu
Přechod z jedné perorální formy cyklosporinu na druhou by měl být proveden za dohledu lékaře,
včetně monitorování hladiny cyklosporinu v krvi u transplantovaných pacientů.

Zvláštní populace


Pacienti s poruchou funkce ledvin
Všechny indikace
Cyklosporin podléhá minimální renální eliminaci a jeho farmakokinetika není významně ovlivněna
poruchou funkce ledvin (viz bod 5.2). Avšak vzhledem k jeho nefrotoxickému potenciálu (viz bod
4.8), se doporučuje pečlivé monitorování renálních funkcí (viz bod 4.4).

Jiné indikace než transplantace
Pacienti s poruchou funkce ledvin (vyjma nefrotického syndromu) by neměli dostávat cyklosporin (viz
odstavec Upozornění pro jiné indikace než transplantace, bod 4.4). U pacientů s nefrotickým
syndromem a poruchou funkce ledvin by počáteční dávka neměla překročit 2,5 mg/kg/den.

Pacienti s poruchou funkce jater
Cyklosporin je extenzivně metabolizován v játrech. U pacientů s poruchou funkce jater může být
pozorováno přibližně 2-3násobné zvýšení expozice cyklosporinu. U pacientů se závažnou poruchou
funkce jater může být nutné snížení dávky k udržení hladin cyklosporinu v krvi v doporučeném
cílovém rozmezí (viz body 4.4 a 5.2) a doporučuje se hladiny cyklosporinu v krvi sledovat až do
dosažení stabilních hodnot.

Pediatrická populace
Klinických studií se účastnily děti starší 1 roku. V několika studiích vyžadovala léčba dětí vyšší dávky
na kg tělesné hmotnosti, než se používají u dospělých. Toto množství bylo přesto dobře tolerováno.

Použití přípravku Sandimmun Neoral u dětí pro netransplantační indikace jiné, než je nefrotický
syndrom se nedoporučuje (viz bod 4.4).

Starší pacienti (65 let a více)
U starších pacientů jsou s léčbou přípravkem Sandimmun Neoral omezené zkušenosti.

V klinických studiích u revmatoidní artritidy s perorálním cyklosporinem byla u pacientů ve věku let a starších větší pravděpodobnost, že se během léčby objeví systolická hypertenze, a po 3 až
měsících léčby bylo častěji pozorováno zvýšení sérového kreatininu o ≥ 50 % proti výchozí hodnotě.

Dávka pro starší pacienty by měla být stanovena opatrně, obvyklá počáteční dávka by měla být na
spodní hranici dávkového rozmezí, vzhledem k vyššímu výskytu snížení jaterních, renálních nebo
srdečních funkcí, souběžných onemocnění nebo podávání jiných léků a zvýšené náchylnosti
k infekcím.

Způsob podání
Perorální podání
Sandimmun Neoral perorální roztok se doporučuje přednostně ředit v pomerančové nebo jablečné
šťávě. Podle individuální chuti pacienta lze také použít i jiné nealkoholické nápoje. Těsně před
vypitím musí být perorální roztok dobře promíchán. Vzhledem k možné interferenci s enzymatickým
systémem P450 nesmí být k ředění používána grapefruitová šťáva (viz bod 4.5). Pipeta nesmí přijít do
styku s ředicím nápojem. Při čištění se pipeta nesmí vyplachovat, ale pouze zvenku otřít suchou látkou
(viz bod 6.6).

Opatření, která je nutno učinit před zacházením s léčivým přípravkem nebo před jeho podáním
Návod k ředění tohoto léčivého přípravku před jeho podáním je uveden v bodě 6.6.